Хронічний тонзиліт: класифікація

В даний час все ще діє прийнята на VII Всесоюзному з'їзді оториноларингологів (1975) класифікація, запропонована на цьому з'їзді І.Б.Солдатовим, а також викладена в його Методичних рекомендаціях (1979), відповідно до якої численні патологоанатомічні типи хронічного тонзиліту зведені в дві клінічні форми - компенсований і декомпенсований хронічний тонзиліт. Зрозуміло, ця класифікація не має нічого спільного з принципами наукового классифицирования захворювань глотки і мигдалин, а в цілому, включаючи і гострі тонзиліти, являє собою лише перелік давно відомих причин і видів хвороб глотки, і зокрема піднебінних мигдалин. Кожна класифікація має виявляти сутнісні особливості классифицируемого об'єкта і містити інформацію про внутрішні процеси (етіологія і патогенез) і зовнішніх ознаках (симптоми, динаміка клінічного стану) тієї чи іншої нозологічної форми захворювання. На шляху розробки такої класифікації з відомих причин стоять великі труднощі. Коректно класифікуються мономодальні системи і явища, окреслені певним структурно-функціональним комплексом. Такі класифікації можуть відповідати справді науковим вимогам систематизації кількісних і якісних ознак досліджуваного явища, які полягають у фіксуванні закономірних зв'язків між елементами системи для визначення місця кожного з них в класифікується системі. У цьому сенсі класифікація, як підсумок цілого пласта науково-дослідних робіт в області конкретної медичної проблеми, служить «банком» ідентифікованої інформації, а в області існуючих внутрішніх зв'язків між елементами системи - засобом пошуку нових закономірностей, явищ і об'єктів, які розвивають цю проблему. Проте, повертаючись до класифікації І.Б.Солдатова, не можна не відзначити її практичне значення, оскільки вона пропонує альтернативне рішення у виборі способу лікування хронічного тонзиліту.

У 1978 р В.Т.Пальчун «реанімував» класифікацію хронічного тонзиліту Б.С.Преображенского (1954), дещо змінивши її і доповнивши. Відповідно до цієї класифікації, хронічний тонзиліт ділиться на просту і токсико-алергічну форми.

Просту форму автор характеризує місцевими ознаками хронічного тонзиліту і наявністю у 96% хворих ангін в анамнезі. У класифікації перераховані всі відомі ознаки хронічного тонзиліту. При цій формі можуть мати місце так звані супутні захворювання, які, по В.Т.Пальчуну, «не мають єдиної етіологічної основи з хронічним тонзилітом; патогенетична зв'язок здійснюється через спільний державний та місцеву резистентність ». У наведеному визначенні простої форми відсутня ключова фраза, а саме, що для цієї форми характерна відсутність метатонзіллярних ускладнень. У трактуванні автора «проста форма» ідентифікується з «компенсованій формою» І.Б.Солдатова такі «добавки», як перелік місцевих ознак хронічного тонзиліту і посилання на «супутні захворювання», туманно натякає на можливість потенціювання хронічного тонзиліту відповідними факторами ризику, віддаляє цю частина класифікації В.Т.Пальчуна від справжнього призначення цього визначення, як вичерпної класифікаційної дефініції і наближає його до схеми або переліку локальних симптомів хронічного тонзиліт .

Токсико-алергічна форма хронічного тонзиліту в її описовій частині ще більше нагадує конспект студента, зробленого на лекції про клінічні прояви хронічного тонзиліту. По суті, вона деталізує поняття «декомпенсованого хронічного тонзиліту», запропонованого І.Б.Солдатовим в 1975 р За В.Т.Пальчуну (1978), ця форма підрозділяється на I і II ступеня. Далі наводяться докладні відомості про тонзіллярних і загальних ознаках, характерних для ці форм хронічного тонзиліту. Без сумніву, класифікація хронічного тонзиліту Б.С.Преображенского і В.Т.Пальчуна має певне дидактичне значення, що сприяє розумінню хронічного тонзиліту як системного захворювання, деталізують його клінічні прояви, однак така форма викладу інформації більше підходить до понять схеми або переліку симптомів, ніж до поняття класифікації патологічного процесу як такого.

Безліч інших класифікацій, запропонованих різними авторами, повторюють в різних термінах один одного або вносять незначні зміни в уже існуючі, однак всі вони не витримали випробування часом, і на сьогодні найбільш прийнятною класифікацією для практичного застосування залишається класифікація І.Б.Солдатова.

Класифікація захворювань піднебінних мигдалин

Гострі тонзиліти.

• Первинні: катаральна, лакунарна. Фолікулярна, виразково-пленчатая ангіни.
• вторинні:
  • при гострих інфекційних захворюваннях - дифтерії, скарлатині, туляремії, черевному тифі;
  • при захворюваннях системи крові - інфекційному мононуклеозі, агранулоцитозі, аліментарно-токсичної алейкії, лейкозах.

Хронічні тонзиліти.

• неспецифічні:
  • компенсована форма;
  • декомпенсированная форма.
• Специфічні: при інфекційних гранулемах - туберкульозі, сифілісі, склеромі.

Завершуючи «проблему» класифікації акад. І.Б.Солдатова, не можна не помітити її лаконічність і, на відміну від класифікації Преображенського - Пальчун, мале інформаційне наповнення.

За В.І.Воячеку: «Хронічні форми міндалікових захворювань діляться на дві основні:

1. дистрофії, головним чином гипертрофического типу, і
2. пов'язані із запальними та інфекційними процесами ».

Навіть в цій, здавалося б, простий класифікації вже фігурують два фундаментальних поняття - дистрофія і запально-інфекційний процес, «розшифровка» яких щодо хронічного тонзиліту як нозологічної форми дозволяє при необхідності створити струнку класифікацію цього захворювання, в яку органічно увійшли б такі облігатні чинники , як етіологія, патогенез, патоморфологія, клінічні форми і «інтеграл» - спосіб лікування.

Продовжуючи аналіз класифікації В.І.Воячека, необхідно нагадати про його концептуальному підході до виділених двома формами хронічного тонзиліту. Згідно В.І.Воячеку, перша форма є вираженням так званого міндалікового стереотипу - біологічної необхідності лімфоаденоїдну тканини до функціональної (фізіологічної) гіпертрофії для певних, генетично обумовлених функцій. І хоча про це В.І.Воячек не говорить, всі наступні дослідження в області проблеми хронічного тонзиліту показали, що фізіологічна гіпертрофія піднебінних мигдалин є відповідна тканинна імунна реакція на зовнішні антигени, глибинні механізми якої не обмежуються репликацией «кілерних» систем, але і утворенням так званих HLA-маркерів з безмежним числом їх взаємних поєднань, що зв'язують індивідуальні генетичні особливості людини з характером імунного реагування і клінічним поліморфізмом захворювань. Друга форма є поєднанням продуктивних і запальних процесів, які виникають на тлі поступової декомпенсації фізіологічної форми в зв'язку з ростом вірулентності мікробіоти і зниженням напруженості тканинного і системного імунітету. Таким чином, хоча і в інших словах, але відповідають викладеному змістом, В.І.Воячек, по суті, намітив шлях, але яким має йти розвиток вчення про хронічному тонзиліті і на якому повинна була складатися сучасна концепція (теорія) цього захворювання. Як складалася і складається ця концепція - предмет спеціальних дискусій і публікацій, що не входять в задачу даного керівництва, відзначимо лише, що деякі відомості з цього питання читач може знайти в рекомендованій нами літературі, і зокрема, в дуже помітною монографії В.Р.Гофмана і співавт. (1998) «Клінічна імунологія хронічного тонзиліту».

[1], [2], [3], [4], [5], [6]