Хвороба Вільсона-Коновалова - Діагностика

Кільце Кайзера-Флейшера легко виявляється за допомогою звичайного огляду (70%) або дослідження за допомогою щілинної лампи (97%). Специфічність цієї ознаки для гепатолентикулярної дегенерації перевищує 99%.

Найточнішим лабораторним дослідженням (за відсутності холестатичної хвороби печінки, яка також може призвести до накопичення міді) є вимірювання вмісту міді в біопсії печінки. У нелікованих пацієнтів цей показник повинен бути вище 200 мкг на 1 г сухої маси. У нормі цей показник не перевищує 50 мкг на 1 г сухої маси.

Вимірювання добової екскреції міді з сечею – це простий тест, який зазвичай дозволяє диференціювати здорових людей від пацієнтів з гепатолентикулярною дегенерацією. Зазвичай добова екскреція міді становить 20-45 мкг. При гепатолентикулярній дегенерації добова екскреція завжди перевищує 80 мкг. Значення добової екскреції міді, що перевищує 125 мкг, є абсолютною діагностичною ознакою захворювання. Якщо це значення знаходиться в діапазоні від 45 до 125 мкг, пацієнт може бути гетерозиготним або гомозиготним за геном гепатолентикулярної дегенерації. Вимірювання екскреції міді протягом 2 днів може підвищити точність тесту.

Рівень церулоплазміну в сироватці крові найчастіше використовується для діагностики гепатолентикулярної дегенерації. Однак у 10% пацієнтів рівень церулоплазміну нормальний (> 20 мг/дл). Однак навіть у пацієнтів з низьким рівнем церулоплазміну (< 20 мг/дл) він може підвищитися на певному етапі перебігу захворювання через захворювання печінки, вагітність або прийом естрогенів. Зниження рівня церулоплазміну може також спостерігатися при інших захворюваннях, таких як стани з втратою білка, дефіцит міді, хвороба Менкеса, фульмінантний гепатит, а також у осіб, гетерозиготних за гепатолентикулярною дегенерацією.

Таким чином, якщо неврологічні та психічні симптоми дозволяють запідозрити гепатолентикулярну дегенерацію у пацієнта, його слід обстежити за допомогою щілинної лампи. Якщо виявлено кільця Кайзера-Флейшера, діагноз майже безперечний. Визначення рівня церулоплазміну, вмісту міді в сироватці крові та добової екскреції міді з сечею проводиться для підтвердження діагнозу та отримання початкових рекомендацій для подальшого моніторингу лікування. МРТ може надати важливу діагностичну інформацію. Якщо у пацієнта розвинулися неврологічні симптоми, у нього зазвичай будуть зміни на МРТ. Хоча ген гепатолентикулярної дегенерації був ідентифікований, у більшості сімейних випадків виявляється його унікальна мутація, що ускладнює діагностику за допомогою молекулярно-генетичного тестування в клінічній практиці. Однак з розвитком сучасних технологій, удосконаленням методів молекулярно-генетичного тестування цей діагностичний метод стане доступним.

При хворобі Вільсона-Коновалова рівень церулоплазміну та міді в сироватці крові зазвичай знижений. Диференціальну діагностику хвороби Вільсона-Коновалова проводять з гострим та хронічним гепатитом, при якому рівень церулоплазміну може бути знижений через порушення синтезу в печінці. Недоїдання також сприяє зниженню рівня церулоплазміну. При прийомі естрогенів, пероральних контрацептивів, при обструкції жовчовивідних шляхів та під час вагітності рівень церулоплазміну може підвищуватися.

Добове виділення міді підвищене при хворобі Вільсона. Щоб уникнути спотворення результатів аналізу, рекомендується збирати сечу у спеціальні пляшки з широким горлом з одноразовими поліетиленовими пакетами-вкладишами, що не містять міді.

За наявності протипоказань до біопсії печінки та нормального рівня церулоплазміну в сироватці крові, захворювання можна діагностувати за ступенем включення перорально введеної радіоактивної міді в церулоплазмін.

1. Загальний аналіз крові: підвищена ШОЕ.
2. Аналіз сечі: можлива протеїнурія, аміноацидурія, підвищене виділення міді більше 100 мкг/добу (норма - менше 70 мкг/добу).
3. Біохімічний аналіз крові: підвищений рівень АЛТ, білірубіну, лужної фосфатази, гамма-глобулінів, незв'язаної міді церулоплазміну в сироватці крові (300 мкг/л і більше), знижена або відсутня активність церулоплазміну в сироватці крові (зазвичай 0-200 мг/л при нормі 350±100 мг/л).

Інструментальні дані

1. Ультразвукове та радіоізотопне сканування печінки: збільшення печінки, селезінки, дифузні зміни.
2. Біопсія печінки: картина хронічного активного гепатиту, цирозу печінки, надмірного вмісту міді в тканині печінки. Незважаючи на нерівномірне відкладення міді в циротичній печінці, необхідно визначити її кількісний вміст у біопсії. Для цього можна використовувати тканину, залиту в парафіновий блок. У нормі вміст міді становить менше 55 мкг на 1 г сухої маси, а при хворобі Вільсона зазвичай перевищує 250 мкг на 1 г сухої маси. Високий вміст міді в печінці можна виявити навіть при нормальній гістологічній картині. Високий вміст міді в печінці також виявляється при всіх формах тривалого холестазу.
3. Сканування. Комп'ютерна томографія черепа, виконана до появи неврологічних симптомів, може виявити збільшені шлуночки та інші зміни. Магнітно-резонансна томографія є більш чутливою. Вона може виявити збільшення третього шлуночка, ураження в таламусі, путамені та блідій кулі. Ці ураження зазвичай відповідають клінічним проявам захворювання.

Ідентифікація гомозигот з безсимптомною хворобою Вільсона-Коновалова

Слід обстежити братів і сестер пацієнта. Гомозиготність проявляється гепатомегалією, спленомегалією, судинними зірочками та незначним підвищенням активності трансаміназ у сироватці крові. Кільце Кайзера-Флейшера виявляється не завжди. Рівень церулоплазміну в сироватці крові зазвичай знижений до 0,20 г/л або менше. Біопсія печінки з визначенням міді може підтвердити діагноз.

Відрізнити гомозигот від гетерозигот легко, хоча іноді можуть виникати труднощі. У таких випадках проводиться гаплотипний аналіз пацієнта та його братів і сестер. Гомозигот лікують пеніциламіном, навіть якщо захворювання протікає безсимптомно. Гетерозиготи не потребують лікування. У дослідженні 39 клінічно здорових гомозигот, які отримували лікування, жодних симптомів не відзначалося, тоді як у 7 нелікованих гомозигот розвинулася хвороба Вільсона, і 5 з них померли.