Хвороба Вільсона-Коновалова: діагностика

Кільце Кайзера-Флейшера легко виявляється при звичайному огляді (70%) або за допомогою щілинної лампи (97%). Специфічність цієї ознаки для гепатолентикулярной дегенерації становить понад 99%.

Найбільш точний лабораторний тест (за відсутності холестатичного ураження печінки, яке також може призводити до накопичення міді) - вимір вміст міді в біоптаті печінки. У нелікованих хворих цей показник повинен бути вище 200 мкг на 1 г сухого ваги. У нормі цей показник не перевищує 50 мкг на 1 г сухого ваги.

Вимірювання добової екскреції міді з сечею - простий тест, який зазвичай диференціює неуражених осіб від хворих з гепатолентикулярной дегенерацією. У нормі добова екскреція міді становить 20-45 мкг. При гепатолентикулярной дегенерації добова екскреція завжди перевищує 80 мкг. Показник добової екскреції міді, що перевищує 125 мкг - абсолютний діагностична ознака захворювання. Якщо цей показник знаходиться в діапазоні від 45 до 125 мкг, то пацієнт може бути або гетерозиготних, або гомозиготних по гену гепатолентикулярной дегенерації. Вимірювання екскреції міді за 2 доби може підвищити точність тесту.

Визначення рівня церулоплазміну в сироватці найчастіше використовується для діагностики гепатолентикулярной дегенерації. Однак в 10% випадків рівень церулоплазміну залишається нормальним (> 20 мг / дл). Але навіть у хворих з низьким рівнем церуплазміна (<20 мг / дл) він може підвищуватися на тому чи іншому відрізку захворювання внаслідок захворювання печінки, вагітності або призначення естрогенів. Зниження рівня церулоплазміну можливо і при інших захворюваннях, наприклад, при станах, що супроводжуються втратою білка, дефіцит міді, хвороби Менкеса, фульмінантному гепатиті, а також у осіб, гетерозиготних по гепатолентикулярной дегенерації.

Таким чином, якщо неврологічні і психічні симптоми дозволяють запідозрити у хворого гепатолентикулярной дегенерацію, його слід обстежити за допомогою щілинної лампи. Якщо при цьому буде виявлено кільця Кайзера-Флейшера, то діагноз практично не викликає сумнівів. Визначення рівня церулоплазміну, вміст міді в сироватці, добової екскреції міді з сечею проводять з метою підтвердження діагнозу та отримання вихідних орієнтирів для подальшого контролю за лікуванням. МРТ може принести важливу діагностичну інформацію, Якщо у хворого розвинулися неврологічні симптоми, то у нього, як правило, є зміни на МРТ. Хоча ген гепатолентикулярной дегенерації ідентифікований, в більшості сімейних випадків виявляється його унікальна мутація, що ускладнює встановлення діагнозу за допомогою молекулярно-генетичного дослідження в клінічній практиці. Однак з розвитком сучасної технології, вдосконаленням методики молекулярно-генетичного дослідження цей діагностичний метод стане доступним.

При хворобі Вільсона-Коновалова рівні церулоплазміну і міді в сироватці зазвичай знижені. Диференціальну діагностику хвороби Вільсона-Коновалова проводять з гострим і хронічним гепатитом, при якому рівень церулоплазміну може бути знижений через порушення його синтезу в печінці. Недоїдання також сприяє зниженню рівня церулоплазміну. При прийомі естрогенів, пероральних контрацептивів, при обструкції жовчних шляхів, при вагітності рівень церулоплазміну може підвищуватися.

Добова екскреція міді при хворобі Вільсона підвищена. Щоб уникнути спотворення результатів аналізу рекомендується збирати сечу в спеціальні пляшки з широким горлом з поліетиленовими пакетами-вкладишами одноразового користування, що не містять мідь.

При наявності протипоказань до біопсії печінки і при нормальному рівні церулоплазміну в сироватці захворювання можна діагностувати за ступенем включення в церулоплазмін перорально прийнятої радіоактивної міді.

1. Загальний аналіз крові: збільшення ШОЕ.
2. Аналіз сечі: можлива протеїнурія, аминоацидурия, підвищення екскреції міді більше 100 мкг / суг (норма - менше 70 мкг / добу).
3. Біохімічний аналіз крові: збільшення вмісту АлАТ, білірубіну, лужної фосфатази, у-глобулінів, незв'язаної з церулоплазміном міді в сироватці крові (300 мкг / л і більше), зниження або відсутність активності церулоплазміну в сироватці крові (зазвичай 0-200 мг / л при нормі 350 ± 100 мг / л).

Інструментальні дані

1. Ультразвукове і радіоізотопне сканування печінки: збільшення печінки, селезінки, дифузні зміни.
2. Біопсія печінки: картина хронічного активного гепатиту, цирозу печінки, надмірний вміст міді в тканині печінки. Незважаючи на нерівномірний відкладення міді в циротично зміненої печінки, необхідно визначати її кількісний вміст в біоптаті. Для цього можна використовувати тканину, залиту в парафіновий блок. У нормі вміст міді становить менше 55 мкг на 1 г сухої маси, а при хворобі Вільсона воно зазвичай перевищує 250 мкг на 1 г сухої маси. Високий вміст міді в печінці можна виявити навіть при нормальній гістологічної картині. При всіх формах тривало зберігається холестазу також виявляють високий вміст міді в печінці.
3. Сканування. Комп'ютерна томографія черепа, виконана ще до появи неврологічних симптомів може виявити збільшення шлуночків, а також інші зміни. Магнітно-резонансна томографія має більшу чутливість. Вона може виявити розширення III шлуночка, вогнища ураження в таламусі, шкаралупі і блідій кулі. Ці ураження зазвичай відповідають клінічними проявами захворювання.

Виявлення гомозигот з безсимптомним перебігом хвороби Вільсона-Коновалова

Брати і сестри хворого повинні бути обстежені. Про гомозиготности свідчать гепатомегалия, спленомегалія, судинні зірочки, невелике підвищення активності трансаміназ в сироватці. Кільце Кайзера-Флейшера виявляється не завжди. Рівень церулоплазміну в сироватці звичайно знижений до 0,20 г / л і менше. Біопсія печінки з визначенням змісту міді дозволяє підтвердити діагноз.

Відрізнити гомозигот від гетерозигот легко, хоча іноді можуть виникнути труднощі. У таких випадках проводять аналіз гаплотипів хворого і його братів і сестер. Гомозигот лікують пеніциліном, навіть якщо захворювання протікає безсимптомно. Гетерозиготі лікування не потрібно. При спостереженні за 39 клінічно здоровими гомозиготами, які отримують лікування, появи симптомів не відмічено, в той же час у 7 нелікованих гомозигот розвинулася хвороба Вільсона і 5 з них померли.