Індійський вісцеральний лейшманіоз

Індійський вісцеральний лейшманіоз (синоніми: чорна хвороба, лихоманка дум-дум, кала-азар).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія індійського вісцерального лейшманіозу

Кала-азар – це антропоноз. Джерелом інфекції є хвора людина, у якої збудник присутній на шкірі під час розвитку посткала-азарового шкірного лейшманоїду. Найвища захворюваність реєструється серед дітей віком 5-9 років. Другою за ураженням групою є підлітки.

Переносником є комар Phlebotomus (Euphlebotomus) argentipes. Окрім Індії, кала-азар зустрічається в Бангладеш, Непалі та, можливо, Пакистані. Вісцеральний лейшманіоз, клінічно подібний до індійського кала-азара, поширений на північному сході Китаю, де збудника переносять Ph. chinensis та Ph. longidudus. Антропонозний вісцеральний лейшманіоз, спричинений L. donovani, також зустрічається на Африканському континенті – у Кенії, Судані, Уганді та Ефіопії, де переносником є Ph. martini, та на Аравійському півострові – на південному заході Саудівської Аравії та в гірських районах Ємену (переносниками є Ph. arabicus та Ph. orientalis).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Що викликає індійський вісцеральний лейшманіоз?

Індійський вісцеральний лейшманіоз спричиняє Leishmania donovani, яка паразитує внутрішньоклітинно в організмі людини на стадії амастиготи (неджгутикового), а в організмі носія — на стадії промастиготи (джгутикового).

Кала-азар (у перекладі з санскриту – «чорна хвороба») вражає дорослих, і лише у 5-6% випадків – дітей та підлітків. При цьому типі лейшманіозу захворювання серед диких і домашніх тварин невідомі. Резервуаром збудника та джерелом зараження комарів є хвора людина. Передача збудника відбувається безпосередньо від хворої людини до здорової через укус комара.

Симптоми індійського вісцерального лейшманіозу

Клінічні симптоми кала-азара загалом подібні до симптомів вісцерального лейшманіозу, але є відмінності, що мають велике епідеміологічне значення. Поряд з ураженням внутрішніх органів, він характеризується появою на шкірі вторинних папул – лейшманоїдів з локалізацією в них паразитів, а також незначною циркуляцією лейшманій у шкірі.

Інкубаційний період кала-азар (вісцерального лейшманіозу) становить від 20 днів до 3-5 місяців. Відомі випадки, коли інкубаційний період подовжувався до 2 років. Захворювання розвивається повільно. Часто первинні симптоми індійського вісцерального лейшманіозу у інфікованих людей з'являються в результаті дії деяких провокуючих факторів (інфекційне захворювання, вагітність тощо). Одним з основних симптомів захворювання є лихоманка. Найчастіше температура тіла пацієнтів підвищується поступово, досягаючи 38-39°C. Рідше температура підвищується раптово після ознобу, температурна крива зазвичай хвилеподібна. Періоди лихоманки, що тривають від кількох днів до місяця і більше, чергуються з періодами ремісії, що протікають за нормальної температури. Протягом одного й того ж гарячкового періоду температура може бути постійною, субфебрильною, ремітуючою.

Шкіра може набувати темного кольору (індійський кала-азар), воскового відтінку або залишатися блідою. Темне забарвлення шкіри пояснюється гіпофункцією надниркових залоз, що пов'язано з ураженням їх кори лейшманіями.

У міру прогресування захворювання у пацієнтів розвивається кахексія. Вона супроводжується петехіальними або міліарними висипаннями, переважно на нижніх кінцівках, ламкістю волосся з утворенням дрібновогнищевої алопеції на голові.

Лімфатичні вузли можуть бути збільшені, але без вираженого періаденіту.

Внутрішньоклітинний паразитизм лейшманій спричиняє розвиток селезінково-печінкового синдрому. Селезінка значно збільшується в розмірах протягом перших 3-6 місяців захворювання; вона набуває щільної консистенції, її верхній край сягає 7-6 ребер; нижній край - до порожнини малого таза. Печінка також збільшується. Гепатоспленомегалія виражена у всіх пацієнтів з вісцеральним лейшманіозом і при сильному виснаженні призводить до помітного розширення вен на шкірі живота.

Зміни в серцево-судинній системі проявляються у вигляді міокардіодистрофії, зниження артеріального тиску. Значні зміни відбуваються в кровотворній системі, які призводять до тяжкої анемії. У цьому випадку спостерігаються лейкопенія, анеозинофілія, тромбоцитопенія, нейтропенія зі зсувом ліворуч, прискорюється ШОЕ (до 92 мм/год).

При вісцеральному лейшманіозі зміни зачіпають і органи дихання, але найчастіше вони викликані ускладненнями захворювання, спричиненими патогенною мікрофлорою.

У деяких країнах жаркого клімату (Індія, Судан, Східна Африка, Китай) у 5-10% пацієнтів через 1-2 роки після видимого одужання розвиваються посткала-азарні шкірні лейшманоїди, які можуть зберігатися протягом кількох років. Шкірні лейшманоїди спочатку проявляються як гіпопігментовані або еритематозні плями; пізніше спостерігаються вузликові висипання розміром з сочевицю. У цих ураженнях шкіри можуть бути виявлені лейшманії.

Таким чином, лейшманоїди є джерелами зараження москіт лейшманіями, а самі люди, які мають шкірні лейшманоїди, служать резервуарами кала-азарової інфекції.

Діагностика індійського вісцерального лейшманіозу

Дещо мінливі симптоми індійського вісцерального лейшманіозу зазвичай підтверджуються лейкопенією, високим рівнем гамма-глобуліну в крові, що виявляється за допомогою паперового електрофорезу, та позитивною формаліновою пробою (остання проводиться шляхом додавання 1 мл сироватки пацієнта). У позитивному випадку сироватка стає густою та непрозорою через 20 хвилин після додавання формаліну.

Можна провести реакцію зв'язування комплементу. Також розроблено імунолюмінесцентний метод, який використовується в ранній діагностиці до розвитку основних симптомів захворювання. L. donovani можна виявити в забарвлених препаратах з кісткового мозку, лімфатичних вузлів, селезінки та печінки. Джгутикові форми лейшманій можна отримати шляхом посіву зараженої крові або проколів на спеціальні середовища (NNN-arap) або вирощування в культурі тканин.

Кала-азар слід диференціювати від черевного тифу та бруцельозу, які діагностуються за допомогою аглютинації та посівів крові. Лейшманіоз диференціюють від малярії шляхом дослідження мазків крові. Кала-азар також слід диференціювати від шистосомозу, туберкульозу, лейкемії та ретикульозу. Будь-яка з цих інфекцій може виникати разом з кала-азаром, особливо в ендемічних районах.

Шкірні лейшманоїди після кала-азар слід диференціювати від прокази, фрамбезії, сифілісу, вульгарного вовчака, гіперчутливості до ліків та інших дерматозів.

Діагноз індійського вісцерального лейшманіозу та кала-азар, а також шкірного лейшманіозу, ґрунтується на анамнестичних, клінічних та лабораторних даних. Вирішальним фактором є паразитологічне дослідження – виявлення збудника в мазках з пункції кісткового мозку, рідше – з лімфатичних вузлів. Приготування мазків, фіксація, фарбування та мікроскопія аналогічні таким при шкірному лейшманіозі. Як додаткові методи діагностики використовується реакція імунофлуоресценції.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування індійського вісцерального лейшманіозу

Лікування індійського вісцерального лейшманіозу залежить від географічного регіону, в якому зустрічається захворювання. В Індії захворювання легко виліковується, тоді як у Судані та Східній Африці воно більш стійке.

Специфічними методами лікування вісцерального лейшманіозу та кала-азар є препарати п'ятивалентної сурми (антиманат меглюміну, стибоглюконат натрію). Курс триває 10-20 днів, залежно від ефективності терапії. Також широко використовуються додаткові методи лікування: вітаміни, протианемічні препарати, антибіотики, сульфаніламіди тощо. Рецидиви захворювання можливі протягом 6-10 місяців, тому диспансерне спостереження проводиться до 1 року.

Індійський вісцеральний лейшманіоз має сприятливий прогноз, якщо лікування розпочато своєчасно. Гострі важкі форми без лікування призводять до летального результату. У разі легких форм можливе спонтанне одужання.

Як запобігти індійському вісцеральному лейшманіозу?

Активне виявлення хворих та своєчасне їх лікування індійським вісцеральним лейшманіозом. Обов'язкове лікування осіб з посткала-азарським шкірним лейшманоїдом. Боротьба з комарами: знищення місць їх розмноження в населених пунктах та їх околицях; підтримання належного санітарного порядку в населених пунктах; обробка приміщень ефективними інсектицидами; використання захисних штор та сіток, оброблених інсектицидами.