Інфаркт міокарда з набряком легень

Інфаркт міокарда з набряком легень – це загибель клітин у ділянці серцевого м’яза в результаті їх некрозу, що розвивається внаслідок різкого порушення внутрішньоклітинного метаболізму з критичним зниженням або повним припиненням кровообігу в коронарних артеріях (ішемія), що супроводжується накопиченням плазми крові, що вийшла з судин, в альвеолах і тканинах легень. Тобто гостра серцева недостатність у пацієнтів ускладнюється зниженням дихальних функцій легень.

Гострий інфаркт міокарда має код згідно з МКХ 10 (остання версія Міжнародної класифікації хвороб) – 121; його поточні ускладнення мають код I23. Гострий набряк легень при лівошлуночковій недостатності (серцева астма) кодується 150.1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини інфаркту міокарда з набряком легень

У клінічній кардіології патогенез інфаркту міокарда з набряком легень (кардіогенний набряк легень) пов'язаний не тільки з раптовою закупоркою або звуженням просвіту коронарної артерії внаслідок прогресуючого атеросклерозу, але й з підвищенням тиску в лівому шлуночку серця за наявності діастолічної дисфункції.

Серце перекачує кров циклами шляхом чергування ритмічних скорочень і розслаблень серцевого м'яза (міокарда) «насосних камер» – шлуночків. Під час розслаблення (діастоли) шлуночок повинен знову наповнитися кров'ю, щоб вивільнити її в кровотік під час наступного скорочення (систоли).

Під час інфаркту, а також ішемічної хвороби серця, високого кров'яного (артеріального) тиску, аортального стенозу, гіпертрофічних кардіоміопатій, шлуночки стають «ригідними», тобто не можуть повноцінно розслабитися під час діастоли. Це відбувається через патологічні зміни, а у випадку інфаркту міокарда – частковий вогнищевий некроз клітин м'язових волокон, які внаслідок ішемії втрачають глікоген, магній, калій, фосфор та одночасно накопичують ліпіди, натрій, кальцій та воду.

Кардіогенний набряк легень, як наслідок гострої декомпенсованої серцевої недостатності, виражається в застої крові в малому колі кровообігу та легеневих капілярах, підвищенні гідростатичного тиску в них, а також у проникненні та накопиченні плазми крові, «вичавленої» з судин, у тканинному та інтерстиціальному просторі легень. Це потенційно смертельна причина гострої дихальної недостатності загалом та інфаркту міокарда зокрема.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми інфаркту міокарда з набряком легень

Перші ознаки інфаркту міокарда з набряком легень, що відзначаються лікарями, проявляються у вигляді:

• сильний біль за грудиною, в області серця та під ложкою;
• порушення частоти серцевих скорочень аж до пароксизмальної шлуночкової тахікардії (180-200 і більше ударів за хвилину);
• наростаюча загальна слабкість;
• підвищений артеріальний тиск;
• утруднене дихання (відчуття задишки) у положенні лежачи;
• інспіраторна задишка (при вдиханні повітря);
• сухі, а потім вологі хрипи в легенях;
• кашель з виділенням мокротиння;
• поява холодного поту;
• синюватий колір слизових оболонок і шкіри (ціаноз).

Через кілька годин або добу у пацієнта підвищується температура тіла (не вище +38°C).

Коли екстравазація клітин крові та подальший набряк уражають всю тканину легень, що часто трапляється при гострій серцевій недостатності лівого шлуночка та інфаркті міокарда, задишка швидко наростає, а порушення альвеолярного газообміну розвивається в задуху.

Потім, з інтерстиціальних тканин, транссудат може проникнути безпосередньо в альвеолярну та бронхіальну порожнини. У цьому випадку альвеоли злипаються, і пацієнти відчувають сильні вологі хрипи в легенях; при видиху з рота з'являється рожеве пінисте мокротиння, яке може закупорити бронхи та спричинити гіпоксію з летальним результатом. І чим більше піни утворюється, тим більша ця загроза.

Наслідки

Якщо допомога надійшла вчасно та була надана правильно, можна уникнути раптової смерті, яка настає через фібриляцію (фібриляцію) передсердь шлуночків серця або асфіксію. А часто наслідки інфаркту міокарда з набряком легень проявляються поверненням сильного болю в грудях, гострою серцевою недостатністю та перебоями в роботі серця з тахікардією.

Внаслідок цього типу інфаркту міокарда можуть розвинутися:

• кардіогенний шок із падінням артеріального тиску, ниткоподібним пульсом та подальшою зупинкою серця;
• постінфарктний кардіосклероз – заміщення відмерлої тканини міокарда рубцевою тканиною;
• гострий фібринозний перикардит – це запалення фіброзно-серозної оболонки серця, яке може прогресувати до ексудативного перикардиту (витікання позаклітинної рідини в порожнину перикарда) і зрештою призвести до тампонади серця – накопичення надмірного об’єму рідини всередині перикарда;
• часткове порушення або повне припинення проведення внутрішньосерцевих електричних імпульсів (атріовентрикулярна блокада 2-3 ступеня);
• випинання пошкодженої ділянки стінки лівого шлуночка (постінфарктна аневризма) – виникає через кілька місяців приблизно у 15% випадків;
• легенева емболія або інфаркт легені – закупорка однієї з легеневих артерій, внаслідок чого припиняється нормальне кровопостачання легеневої тканини та відбувається їх некроз (при незначних ділянках пошкодження з часом відмерла тканина заміщується рубцевою);
• емболічний інфаркт головного мозку (кардіоемболічний інсульт).

Прогноз інфаркту міокарда з набряком легень, враховуючи його летальні наслідки у 25-30% випадків, не можна вважати сприятливим. Смерть настає в результаті зовнішніх та внутрішніх розривів тканини серцевого м'яза різної локалізації, які виникають при великих ділянках некрозу міокарда, дуже високому артеріальному тиску, несвоєчасній (або неефективній) медичній допомозі, а також у пацієнтів старшого віку.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Діагностика

У більшості випадків первинна діагностика інфаркту міокарда з набряком легень проводиться лікарями швидкої допомоги на основі досить вираженої клінічної картини цього захворювання (симптоми описані вище).

Апаратна або інструментальна діагностика інфаркту міокарда з набряком легень проводиться шляхом прослуховування серцевого ритму стетоскопом та зняття показників ЕКГ - електрокардіограми.

Після госпіталізації пацієнта (часто це відділення інтенсивної терапії кардіологічних захворювань) може бути проведена ехокардіографія (ультразвукове дослідження серця та легень) або рентген легень.

Аналізи на інфаркт міокарда з набряком легень допомагають визначити ступінь некротичного вогнища в міокарді та включають біохімічний аналіз крові, на основі якого лікарі визначають рівень лейкоцитів, тромбоцитів, фібриногену в крові, ШОЕ та pH. Визначається вміст специфічних білків: альбуміну, А2-, Y- та G-глобулінів, міоглобіну та тропонінів. Також визначається рівень креатинфосфокінази-МБ (МБ-КФК) у сироватці крові та трансаміназ: аспартатамінотрансферази (АСТ) та лактатдегідрогенази (ЛДГ).

Диференціальну діагностику інфаркту міокарда з набряком легень слід проводити з урахуванням схожості деяких симптомів при тяжкій внутрішній кровотечі, тромбоемболії легеневої артерії, розшаруванні аорти, пневмотораксі, гострому перикардиті, гострому нападі панкреатиту, перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лікування інфаркту міокарда з набряком легень

Слід враховувати, що лікування інфаркту міокарда з набряком легень є невідкладним, поєднуючи інтенсивну терапію за життєво важливими показаннями (indicatio vitalis) з одночасним застосуванням фармакологічних препаратів, що сприяють покращенню функціонування серцевого м'яза та систем кровообігу та дихання.

Кожен повинен знати, що до приїзду швидкої допомоги, при перших ознаках серцевого нападу, людину не слід укладати, а помістити в напівсидяче положення, а для розширення коронарних судин слід покласти під язик 1-2 таблетки Нітрогліцерину, роблячи це кожні 10-15 хвилин. Також необхідно прийняти перорально (обов’язково розжовувати!) не менше 150-160 мг Аспірину (ацетилсаліцилової кислоти).

Лікарі також починають надавати допомогу внутрішньовенним (струминним) введенням Нітрогліцерину (1% розчин, до 20 мкг за хвилину). Нітрогліцерин діє не тільки як судинорозширювальний засіб, але й сприяє зменшенню повернення венозної крові до серця та потреби серцевого м'яза в кисні, а також посилює його скорочення. Для знеболення внутрішньовенно вводять нейролептик з протишоковою, антиаритмічною та адренолітичною дією Дегідробензперидол (Дроперидол, Інапсин) у поєднанні з потужним анальгетиком Фентанілом (або їх готовою сумішшю - Таламоналом). Морфін і Промедол, що використовуються для знеболення, мають гнітючий вплив на дихання.

Полегшення набряку легень при інфаркті міокарда (після внутрішньовенного введення нітрогліцерину та наркотичних знеболювальних) продовжується подачею зволоженого кисню в дихальні шляхи пацієнта (за допомогою маски, назальної канюлі або шляхом інтубації). Для придушення утворення піни при набряку легень кисень подають через марлю, змочену медичним спиртом (60-70%); з цією ж метою використовують рідкий препарат Антифомсілан. А внутрішньовенне введення сечогінних засобів - Фуросеміду (Лазіксу), Буметаніду, Піретаміду або Урегіту - дозволяє зменшити об'єм рідини, що циркулює в організмі, але вони використовуються лише при високому артеріальному тиску.

У разі очевидної загрози або початку розвитку кардіогенного шоку, невідкладна терапія включає ін'єкції: Дофаміну або Добутаміну (стимулює скорочення міокарда, підтримуючи коронарний та загальний кровообіг), а також Метопрололу, Ізопротеренолу, Еналаприлу, Амринону - для підтримки ритму та провідності серця.

У реанімаційній кардіології при інфаркті міокарда з набряком легень використовуються такі ліки:

• Антикоагулянти (Гепарин, Неодикумарин, Синкумар) та тромболітики (Стрептокіназа, Аністреплаза, Альтеплаза, Урокіназа) – для зниження згортання крові, розчинення тромбу та відновлення кровотоку по коронарних судинах.
• Ганглоблокатори (Нітрогліцерин, Натрію нітропрусид, Пентамін, Бензогексоній) – для зменшення навантаження на легеневе кровообіг.
• Антиаритмічні препарати (знижують частоту серцевих скорочень) – Пропафенон, Мекситил, Прокаїнамід, а також анестетик Лідокаїн.

Бета-адреноблокатори (метопролол, пропранадол, аміодарон, атенолол, солатол) – також мають антиаритмічну дію.

• Глюкокортикостероїди (Преднізолон, Гідрокортизон) – для стабілізації клітинних та лізосомальних альвеолярно-капілярних мембран.
• АПФ (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту) – Еналаприл, Каптоприл, Лізиноприл, Раміприл – покращують кровотік до міокарда та зменшують серцеве навантаження.
• Антиагреганти (аспірин, варфарин) – для зменшення агрегації тромбоцитів та утворення тромбів.

Якщо вищезазначені ліки неефективні, проводиться дефібриляція – серцево-легенева реанімація за допомогою електричних імпульсів на серце.

Хірургічне лікування

Сьогодні хірургічне лікування інфаркту міокарда з набряком легень та лівошлуночковою недостатністю передбачає відкриття заблокованої кровоносної судини шляхом встановлення внутрішньоаортального балонного контрпульсатора (балонна коронарна ангіопластика).

Спеціальний катетер, оснащений поліуретановим балоном, вводиться в аорту пацієнта через стегнову (або променеву) артерію, в область атеросклеротичного звуження просвіту. За допомогою насоса (який регулюється комп'ютером на основі показників ЕКГ) у балон (на діастолічній фазі скоротливого циклу серця) закачується гелій, балон надувається, і діастолічний тиск в аорті підвищується. Це збільшує коронарний кровотік, серце продовжує працювати, але зі значно меншим навантаженням.

Коли балон здувається, діастолічний та систолічний тиск, а також опір кровотоку знижуються. В результаті навантаження на лівий шлуночок та пошкоджений міокард значно зменшується, як і його потреба в кисні.

Щоб запобігти повторному звуженню просвіту судини після видалення балона, на пошкоджену ділянку судинної стінки встановлюють стент – металевий сітчастий «протез», який утримує судину зсередини, запобігаючи її звуженню.

Для створення нової судини замість заблокованої тромбом та відновлення коронарного кровотоку проводиться аортокоронарне шунтування (не пізніше 6-10 годин після інфаркту, до того, як відбудуться незворотні зміни в міокарді). Під час цієї операції навколо пошкодженої судини імплантується аутоімплантат – ділянка підшкірної вени з ноги пацієнта. Інший підхід – маммарно-коронарне шунтування, при якому як обхідний шлях використовується внутрішня молочна артерія (з лівого боку). Як зазначають кардіохірурги, у разі повної оклюзії судини встановлення стента іноді неможливе і тоді проводиться лише операція шунтування.

Рішення про проведення термінового хірургічного втручання приймається на основі клінічної картини інфаркту міокарда, даних ЕКГ та рентгенологічного дослідження пульсації серця (електрокімографії), а також з урахуванням показників біохімічного аналізу крові на сироваткові ферменти. Але вирішальним фактором кардіологи вважають результати рентгеноконтрастного дослідження серця (коронарографії), яке дає змогу оцінити стан усіх внутрішньосерцевих судин.

Будучи методом вибору, аортокоронарне шунтування не може бути виконане у випадках облітеруючого коронарного ендартеріїту (атеросклерозу кількох коронарних артерій), цукрового діабету, гострих запальних та онкологічних захворювань.

Народні засоби

З чого може складатися народне лікування інфаркту міокарда з набряком легень?

Коли людина перебуває у реанімації, часто на межі життя і смерті, лікування інфаркту міокарда з набряком легень без використання трав просто неможливе...

З часом, у постінфарктний період – але лише за рекомендацією лікаря – це допустимо. Як правило, у фітотерапії при кардіологічних проблемах використовуються відвари трави пустирника, кропиви дводомної, сушениці болотної, лікарської буркуни, плодів і квіток глоду, коренів оману. Народні цілителі радять пити морквяний сік, їсти горіхи з медом,

Як показує практика, гомеопатію не використовують при інфаркті міокарда з набряком легень.

Хоча його можна використовувати як допоміжний метод – знову ж таки, за рекомендацією досвідченого лікаря – під час традиційного медикаментозного лікування серцевих захворювань, наприклад, аритмії.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Профілактика

Якщо запитати будь-якого кардіолога, в чому полягає профілактика інфаркту міокарда з набряком легень, відповідь спеціаліста складатиметься з кількох простих пунктів:

• регулярна фізична активність,
• нормалізація маси тіла (тобто перегляд системи харчування та асортименту споживаних харчових продуктів),
• відмова від куріння та вживання алкоголю,
• своєчасне виявлення та лікування атеросклерозу, артеріальної гіпертензії, стенокардії, ниркової недостатності та інших захворювань.

Наприклад, літні американці приймають аспірин, щоб уникнути серцевих нападів, а закордонні лікарі стверджують, що це знижує ризик серцевих нападів майже на чверть.

Вони також вважають, що основним фактором серцево-судинного ризику є позитивний сімейний анамнез інфаркту міокарда (включаючи той, що супроводжується набряком легень). Хоча до сьогодні не вдалося ідентифікувати гени, відповідальні за спадковий компонент інфаркту. І багато дослідників зосередилися на пошуку нових підходів до профілактики та лікування інфаркту міокарда з набряком легень на основі доступної генетичної інформації.