Краплеподібний псоріаз

Псоріаз або лускатий лишай – це хронічне неінфекційне захворювання шкіри. Воно виглядає як запалені ділянки тіла, що складаються з окремих шкірних плям (папул), зливаючись, вони утворюють бляшки. Краплеподібний псоріаз – один з його численних різновидів. Він отримав свою назву за форму шкірних уражень. На шкірі папули краплеподібного псоріазу являють собою сухі блідо-рожеві, іноді червоні, іноді фіолетові кола, точки або краплі, що піднімаються над поверхнею здорових ділянок. Як правило, ці висипання покривають значну площу тіла.

Епідеміологія

Епідеміологія кропив'яного псоріазу вказує на його низьку поширеність (2-4% від загальної популяції). Однак серед усіх видів псоріазу він посідає друге місце. Особливої схильності до захворювання у жодної статі не виявлено. У третини хворих перші прояви виникають у віці 15-25 років, але можуть з'являтися і в інші періоди життя. У дорослому віці спалах кропив'яного псоріазу зазвичай виникає на тлі вульгарного псоріазу.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини краплеподібного псоріазу

Дослідження поки що не призвели до точного визначення причин виникнення крапчастого псоріазу. Передбачається, що початок захворювання пов'язаний з аутоімунним захворюванням організму, спровокованим підвищеним виробленням клітин-кілерів, які руйнують здорові клітини. Цей процес пов'язаний з наявністю інфекції в організмі. Доведено, що крапчастий псоріаз прогресує при загостренні інфекційної та вірусної інфекції. Аналіз мазка, взятого з папули в цей період, підтверджує наявність інфекційного агента. Часто захворювання вперше виникає після стрептококових інфекцій (тонзиліту та фарингіту).

[ 3 ], [ 4 ]

Фактори ризику

Серед можливих факторів ризику розвитку краплеподібного псоріазу називають як генетичні фактори, так і вплив навколишнього середовища пацієнта. Генетичний фактор домінує, про що свідчить велика кількість пацієнтів, чиї родичі мали подібне захворювання. Вивчаючи інші фактори, що впливають на виникнення або загострення захворювання, було виявлено кілька найпоширеніших:

• неврологічні розлади (49% нових хворих та 41% тих, у кого були загострення, пережили сильний стрес та нейропсихіатричну травму);
• інфекційні та вірусні захворювання (15% та 21% відповідно);
• травми шкіри (14% та 12% відповідно);
• гормональні порушення (по 6% у кожній групі);
• несприятливі кліматичні впливи (5% вперше захворілих та 4% із загостреннями);
• інтенсивне вживання ліків (3% та 6% відповідно);
• інші фактори (8% та 10% відповідно).

[ 5 ], [ 6 ]

Патогенез

Незважаючи на те, що псоріаз має складний і маловивчений патогенез з рецидивами, кропив'яний псоріаз є чи не єдиним з усіх його видів, який має науково доведений зв'язок із загостреннями хронічних інфекцій або перенесеними раніше інфекціями. Але всі теорії його походження, як і інших видів псоріазу, залишаються лише припущеннями, які досі не мають науково доведених доказів. Існує дві основні гіпотези, що пояснюють процеси, що призводять до захворювання. Перша стверджує, що псоріаз – це первинне захворювання шкіри, пов'язане з порушеннями на клітинному рівні. Відбувається надмірне ділення та ріст клітин, в результаті чого розрослі тканини запалюються і з'являється межа, що відділяє це ураження від сусідніх тканин. Порушуються функції епідермісу. Друга гіпотеза виникнення кропив'яного псоріазу пов'язана з впливом різних вірусних та бактеріальних інфекцій на імунну систему, а шкірні прояви вважаються вторинними. У будь-якому випадку, ця гіпотеза підтверджується тим фактом, що у 80% пацієнтів з кропив'яним псоріазом спостерігаються стрептококові інфекції. Відомо, що псоріаз – це генетичне захворювання. Люди, які мають родичів з псоріазом, знаходяться в групі високого ризику. Але причинно-наслідкові зв'язки цих генів з мікроорганізмами, що викликають спалах інфекції, ще не вивчені.

[ 7 ], [ 8 ]

Симптоми краплеподібного псоріазу

Перші ознаки крапчастого псоріазу характеризуються фактором раптовості. З'являється свербіж шкіри та дрібні плями у вигляді точок, крапельок, кіл (папули) з'являються на будь-якій ділянці тіла. Колір папул залежить від стадії захворювання та варіюється від блідо-рожевого до фіолетового. Вони підносяться над рештою поверхні та мають вигляд бляшок. До симптомів, характерних для цього захворювання, також належать великі ділянки ураження, які найчастіше локалізуються в області стегон, плечей та передпліч, шиї, спини та шкіри голови. Крапчастий псоріаз не вражає долоні, підошви ніг та нігті. До найбільш характерних симптомів крапчастого псоріазу належить нестабільність висипу. Папули можуть раптово зникнути та дати пацієнту надію на повне одужання. Через деякий час вони з'являються в зовсім іншому, несподіваному місці та з більшою інтенсивністю.

Каплеподібний псоріаз у дітей

За частотою захворювань серед хронічних дерматозів у дітей псоріаз посідає друге місце. Майже половина всіх діагностованих випадків псоріазу – це каплеподібний (постінфекційний) псоріаз. Це пояснюється частими інфекціями у дітей (респіраторні захворювання, вітряна віспа, кір, краснуха, ангіна, отит), поширеними в місцях скупчення дітей – дитячих садках, школах. Як правило, через 2-3 тижні після інфекційного захворювання на кінцівках, тулубі, голові в місцях оволосіння дитини з'являються краплеподібні папули. Їх висип супроводжується сильним свербінням. Бляшки можуть зберігатися тривалий час. Після їх зникнення настає ремісія, яка має різну тривалість, до десяти років. Початок нового спалаху непередбачуваний, оскільки немає точних механізмів виявлення захворювання.

Загострення каплеподібного псоріазу

Передбачити загострення краплеподібного псоріазу неможливо, але найчастіше воно пов'язане з попередніми інфекційними захворюваннями. Іноді під час загострення виникають важкі форми гострого псоріазу, при яких можливі серйозні ускладнення та перехід до іншого типу псоріазу. Еритродермія є однією з таких форм, вона вражає понад 90% поверхні шкіри та викликає високу температуру. Може виникнути пустульозний псоріаз (переважно у людей 45-50 років), який характеризується появою безлічі жовтих і білих пустул, високою температурою тіла, тахікардією. Пустульозний псоріаз у поєднанні з еритродермією призводить до появи псоріазу Цумбуша. У пацієнта розвивається м'язова слабкість, втрата ваги, затримка рідини в організмі. Часто при виникненні важких типів гострого псоріазу пацієнту потрібна госпіталізація.

[ 9 ]

Стадії

Існує кілька стадій розвитку каплеподібного псоріазу, які визначаються такими факторами:

• ділянки пошкодження шкіри;
• інтенсивність запалення (оцінюється колір папул, товщина бляшок, набряк, наявність свербіння та лущення);
• загальний стан (швидка стомлюваність, високий рівень сечової кислоти в крові, підвищення ШОЕ).

На початковій стадії захворювання на шкірі з'являються поодинокі висипання, а уражена ділянка незначна (менше 3%). Цю стадію псоріазу називають легким псоріазом. Поступово уражена ділянка збільшується і досягає 10%, інтенсивність кольору папул збільшується, шкіра в уражених ділянках потовщується. Лікарі визначають цей стан як псоріаз середньої тяжкості. При більш обширних ураженнях шкіри виникає важка форма псоріазу з лабораторним підтвердженням, погіршенням загального стану та якості життя пацієнта. При крапчастій формі неможливо передбачити стадію захворювання. Спалах може виникати кілька разів на рік, переважно у весняно-осінній період, коли активуються вірусні інфекції та слабшають захисні механізми організму. Розрізняють гострий крапчастий псоріаз, який може перейти в хронічну форму, та псоріаз у стадії ремісії. Тривалість ремісії непередбачувана і може тривати від кількох тижнів до кількох років.

Ускладнення і наслідки

Наслідки та ускладнення каплеподібного псоріазу пов'язані з ризиком розвитку супутніх захворювань.

Ускладнення, що призводять до порушень обміну речовин, можна розділити на одну групу:

• інсулінозалежний цукровий діабет;
• ожиріння;
• серцево-судинні захворювання;
• гіпертензія;
• розвиток атеросклерозу через підвищення рівня «поганого» холестерину.

Також можливі такі діагнози:

• целіакія (порушення функції тонкого кишечника при вживанні глютену);
• рак (головним чином лімфома та шкіра);
• псоріатичний гепатит та артрит;
• захворювання нирок;
• дефіцит фолатів.

Також існують психологічні та соціальні аспекти наслідків захворювання. Часто висипання виникають на відкритих ділянках шкіри та пацієнти, боячись зіткнутися з настороженим, недовірливим, а іноді й огидним ставленням оточуючих до себе, боячись зараження, самоізолюються. Часто люди звільняються з роботи, не наважуються виходити на вулицю, обмежують своє коло спілкування. Весь цей психологічний тиск у поєднанні з фізичним дискомфортом може призвести до нервового зриву, депресії, а це загрожує новим спалахом загострення.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Діагностика краплеподібного псоріазу

Діагностика каплеподібного псоріазу базується на аналізі анамнезу (інформація про спадковість, перенесені захворювання, травми, операції, алергічні реакції, умови проживання тощо), загальному огляді пацієнта, а також клінічних та лабораторних дослідженнях. Псоріаз, як і інші шкірні захворювання, є компетенцією дерматолога. Іноді для визначення та розпізнавання захворювання достатньо візуального огляду. Якщо є сумніви, використовуються інші дослідження.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Тести

Щоб виключити наявність грибкової інфекції в організмі, проводиться тест з гідроксидом калію (KOH). Процедура нескладна. Лікар візьме зішкріб з ураженої ділянки шкіри за допомогою спеціального предметного скла. У лабораторії отримані тканини змішають з гідроксидом калію, який вбиває здорові клітини та не руйнує грибкові. Рідина з папул досліджується на наявність стафілококової та стрептококової інфекцій, які є супутниками каплеподібного псоріазу. Також береться мазок з горла для перевірки на фарингіт. Також використовуються аналізи крові та сечі (наприклад, для виявлення антитіл до інфекційних агентів). Можуть бути взяті зразки шкіри на наявність алергічних реакцій.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Інструментальна діагностика

Інструментальна діагностика кропив'яного псоріазу включає обстеження за допомогою дерматоскопа, який сканує фрагменти шкірних уражень, збільшує їх та відображає на екрані монітора. Оскільки перебіг захворювання може ускладнюватися серйозними наслідками, для виявлення порушень в інших органах використовуються ультразвукове дослідження (УЗД), комп'ютерна томографія (КТ), рентгенографія та магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика покликана відрізнити каплеподібний псоріаз від інших захворювань зі схожими симптомами: вторинний сифіліс, рожевий лишай, токсикодермія. Таким чином, рожевий лишай має схожі бляшки, але на відміну від каплеподібного псоріазу, він може з'являтися на долонях і підошвах ніг, крім того, це інфекційне захворювання і виявляється за допомогою певних тестів. Вторинний сифіліс також схожий за своїми проявами на каплеподібний псоріаз, але має висипання на підошвах ніг і долонях, крім того, його можна виявити за допомогою спеціального тесту (RPR-тест). Токсикодермія провокується алергеном, тому її визначають за допомогою лабораторних досліджень та бактеріальних посівів.

[ 19 ]

Лікування краплеподібного псоріазу

Лікування краплеподібного псоріазу передбачає комплексний підхід і залежить від стадії захворювання та стану пацієнта. Важливу роль у лікуванні відіграє дієта та відмова від шкідливих звичок. У раціоні повинні переважати рослинні продукти та до 1,5 літрів рідини на день. Слід виключити жирну та гостру їжу, а також куріння та алкоголь. Важливу роль відіграє психологічний стан пацієнта. Для його стабілізації використовуються седативні препарати, до яких належать пустирник, корінь валеріани. За необхідності призначаються транквілізатори та антидепресанти. Для розм'якшення ороговілих папул, зменшення запалення та свербіння використовуються зовнішні засоби для місцевого застосування. До цих засобів належать мазі, креми, спреї, гелі. Мазі бувають негормональні та гормональні. Останні більш ефективні, але їх слід використовувати обережно, дотримуючись рекомендацій лікаря. До слабких лікувальних ефектів належать гідрокортизонова та преднізолонова мазі, клобетазол та дермоват – сильні за своїм впливом на уражені ділянки шкіри. Ще один напрямок зовнішньої терапії – це використання кальціоптрилу (синтетичного вітаміну D3) у формі мазі, спрею, гелю, який пригнічує проліферацію клітин шкіри. До місцевої терапії також належить кріотерапія, суть якої полягає у впливі холоду (рідкого азоту) на вогнища захворювання. Ефективною в лікуванні каплеподібного псоріазу є фототерапія – ультрафіолетове опромінення уражених ділянок. Може бути використаний плазмаферез. Це процедура очищення крові, яка полягає у заборі крові, її очищенні від токсинів та поверненні назад у кровотік. У лікуванні захворювання також використовується вітамінотерапія, фізіотерапія та медикаментозна терапія.

Препарати

До ліків, що призначаються для лікування каплеподібного псоріазу, належать антигістамінні препарати, що блокують медіатори запалення: кларитин, діазолін, тавегіл, супрастин, телфаст.

Супрастин випускається у формі таблеток та ін'єкцій. Таблетки приймають після їжі в таких дозах: дорослим – 75-100 мг 3-4 рази на день; дітям 3-6 років – по пів таблетки 2 рази на день; дітям 6-14 років – по пів таблетки 2-3 рази на день. Добова доза для дітей не повинна перевищувати 2 мг на кілограм ваги дитини. Максимально допустима доза – 100 мг на добу.

Ін'єкції вводять внутрішньом'язово, але в особливих випадках їх також можна вводити внутрішньовенно. Дорослим вводять по 1-2 мл на добу, доза для дітей залежить від віку:

1-12 місяців — 0,25 мл; 1-6 років — 0,5 мл; 6-14 років — 0,5-1 мл. Тривалість лікування визначає лікар. Протипоказаний людям з гіперчутливістю до препаратів, що входять до складу препарату, при виразці шлунка, при аритмії. Рекомендується вживати запобіжних заходів при прийомі препарату людьми похилого віку, ослабленими людьми, вагітними та жінками, що годують грудьми, людьми з порушеннями функції печінки, водіями. Побічні ефекти включають седативний ефект, затуманення зору, втому, алергічні реакції, запаморочення, аритмію, тахікардію.

Телфаст – таблетки, рекомендовані дорослим та дітям старше 12 років, по одній таблетці в дозі 120 мг або 180 мг один раз на день. Прийом таблеток не залежить від прийому їжі та повинен супроводжуватися великою кількістю рідини. Важливо дотримуватися часових інтервалів між прийомами препарату (24 години). Серйозних побічних ефектів не відзначено, але вагітним жінкам та матерям, що годують грудьми, слід проконсультуватися з лікарем.

При важких формах каплеподібного псоріазу застосовують цитостатики та препарати, що пригнічують імунну відповідь організму (циклоспорин, меотрексат).

Метотрексат – це препарат, який випускається у формі таблеток та ін’єкцій. Для лікування псоріазу можуть призначатися таблетки по 2,5-5,0 мг 2-3 рази на день один раз на тиждень або 2,5 мг 3-4 рази на день протягом 5-7 днів з 3-денними перервами. Метотрексат може призначатися з пірогеналом. Побічні ефекти включають нудоту, діарею, стоматит, а в деяких випадках – анемію та токсичний гепатит. Препарат протипоказаний вагітним жінкам та людям із захворюваннями нирок, печінки та кісткового мозку.

Такої ж імуносупресивної спрямованості та препарати, що містять моноклональні тіла. Це нове високоефективне покоління препаратів, їхня дія спрямована на певну ділянку пошкодження, у випадку каплеподібного псоріазу – на надмірне розростання пошкоджених клітин шкіри та їх запалення. До таких препаратів належать інфліксімаб, устекінумаб, адалімумаб.

Адалімубаб – ін’єкції, вводяться підшкірно або в живіт, або в область стегна, по 40 мг один раз на 1-2 тижні. Побічні ефекти включають головний біль, запаморочення, безсоння, депресію, втрату апетиту, анемію, можливі набряки, глаукому, алергічні реакції. Протипоказаний вагітним та жінкам, що годують грудьми. Пацієнтам похилого віку слід вживати запобіжних заходів, відомі випадки розвитку гепатиту В, туберкульозу, лімфоми.

Антибіотики зазвичай не використовуються при лікуванні інших видів псоріазу, але загострення каплеподібного псоріазу часто пов'язане з наявністю стрептококової інфекції, тому таке лікування є доцільним. Найчастіше призначають так звані макролідні антибіотики, оскільки вони можуть мати інший позитивний ефект при лікуванні псоріазу, не пов'язаний з антибактеріальною дією. До них належать еритроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин.

Еритроміцин випускається у формі таблеток, ін'єкцій та мазі. Таблетки приймають за одну-півтори години до їди. Дозування для дорослих становить 250-500 мг 4 рази на день, але не більше 2 г. Дітям призначають залежно від віку: 1-3 роки – 400 мг на добу; 3-6 років – 500-750 мг; 6-8 років – 750 мг; 8-12 років – 1 г, розділений на 4 прийоми. Внутрішньовенно доза розраховується як 15-20 мг на кілограм ваги. Мазь наноситься на уражену ділянку.

Побічні ефекти включають нудоту, запаморочення, діарею та негативний вплив на печінку. Застереження: прийом препарату може супроводжуватися медикаментозним гепатитом.

Вітаміни

Клінічні дослідження показали, що коли пацієнти приймають харчові добавки або продукти, що містять вітаміни A, B, E, C, D, їхній стан покращується. Якщо пацієнт наразі проходить лікування, необхідно проконсультуватися з лікарем щодо доцільності прийому вітамінів та їх сумісності з іншими препаратами. Ліки, що містять кальципотрил та ретиноїди, не можна поєднувати з полівітамінами, але метотрексат рекомендується приймати з певними вітамінами, щоб зменшити побічні ефекти.

Фізіотерапевтичне лікування

Фізіотерапевтичне лікування кропив'янистого псоріазу або фізіотерапія полягає у використанні різних фізичних явищ, таких як холод (кріотерапія), електромагнітні поля, світло, ультрафіолетові промені та змінний електричний струм. Так, для зняття свербіння, посилення кровообігу в ураженій ділянці шкіри використовується дарсенвіль. Ця процедура заснована на використанні високочастотного струму. Її призначають дорослим та дітям старше 11 років. Застосування електрофорезу та гальванізації також посилює кровообіг, знімаючи біль. Дітям призначають двадцятихвилинні сеанси, дорослим – півгодинні. Не можна використовувати в гострих стадіях захворювання. Мікрохвильова терапія та УВЧ показані при запаленні вогнищ ураження. Електросон – вплив електричного струму на людину шляхом пригнічення процесів у корі головного мозку, посилює обмінні процеси організму, має заспокійливу дію на пацієнта.

Народні засоби

Поряд з традиційним лікуванням, використовується також народне лікування краплеподібного псоріазу. Воно полягає в приготуванні та використанні різних трав'яних настоїв і відварів для внутрішнього застосування, для приготування ванн та виготовлення мазей для зовнішнього застосування. Ось кілька рецептів приготування мазей:

• один яєчний білок змішують зі 100 г солідолу, 10 г чистотілу, 30 г золи кори дуба та подрібненими плодами шипшини. Все змішують і настоюють не менше двох тижнів. Змащують запалені ділянки кілька разів на день;
• змішайте 60 г меду та солідолу, додайте 2 г плауна та 5 г подрібненого чистотілу, наносьте отриману суміш кілька разів на день;
• Змішайте 50 г подрібненого прополісу з 0,5 кг розтопленого вершкового масла на водяній бані, добре перемішайте. Запалену ділянку потрібно протерти перекисом водню, висушити, потім нанести мазь і зафіксувати пов'язкою, не знімати протягом двох днів.

Для внутрішнього вживання можна використовувати такі рецепти приготування настоянок:

• дві столові ложки лаврового листа покладіть у півсклянки води, кип'ятіть 10 хвилин, дайте настоятися 1 годину, випийте протягом дня;
• Додайте 2 столові ложки подрібненого ячмінного солоду до літра окропу, дайте настоятися кілька годин, приймайте по півсклянки кілька разів на день, додаючи мед.

Дегтярні мазі широко використовуються для лікування каплеподібного псоріазу, часто в поєднанні з іншими компонентами (цинк, саліцилова кислота). Вони мають сильну протизапальну дію, пригнічують проліферацію уражених клітин шкіри. Негативним аспектом цього лікування є неприємний запах мазі, її слід з обережністю використовувати пацієнтам з хворими нирками.

Лікування травами

Для лікування кропив'янистого псоріазу активно використовуються трави з протизапальною та заспокійливою дією. Ось деякі з них: череда, ромашка, корінь валеріани, чистотіл, м'ята, меліса, обліпиха, календула, шавлія, хміль тощо. Трави використовуються для приготування настоїв та відварів для внутрішнього застосування та для ванн. Для ванн необхідно попередньо заварити траву в пропорції ложка аптечної або дві свіжі трави на склянку окропу та дати настоятися не менше півгодини. Отриманий настій виливають у ванну. Кількість трав залежить від об'єму ванни, але вода повинна повністю покривати уражену ділянку. Дуже ефективні ванни, приготовані з череди, ромашки, шавлії, березових бруньок та хвойних трав. Такі процедури слід приймати з обережністю пацієнтам з діабетом, гіпертонією, епілепсією та вагітним жінкам.

Для приготування настоїв та відварів для пиття можна використовувати такі рецепти:

• 4 ложки череди засипають у термос, додавши літр окропу, і настоюють 2 години. Охолоджений настій п'ють по 100 г 3 рази на день, додавши пів чайної ложки меду;
• трав'яний збір, що складається з однієї ложки кожного компонента: звіробій, череда, чистотіл, валеріана, алтея, залити літром окропу, дати настоятися кілька годин, пити по 100 мл двічі на день;
• взяти настоянку чистотілу з аптеки разом з елеутерококом (по 15 крапель кожного);
• Залийте 1 столову ложку суміші трав: шавлії, звіробою, пижма, філе діаманта та брусниці склянкою окропу, настоюйте півгодини, приймайте після їжі 2 рази на день не менше місяця.

Гомеопатія

Гомеопатія має арсенал засобів, які можуть допомогти в лікуванні кропив'янистого псоріазу. Наступні засоби довели свою ефективність у лікуванні цього захворювання:

• Carduum Marianus – його основу складають на основі розторопші, дія спрямована на очищення печінки. Має протиалергічну дію, покращує гормональну систему. Побічних ефектів не виявлено. Застосовується в 1, 3 та 6 розведеннях;
• Солідаго – містить компоненти тваринних організмів, рослин, мінерали. З рослин використовується золотарник. Він має антисептичну, протизапальну дію. Хворі добре переносять його, не призначають дітям до 6 років. Курс лікування – 4-6 тижнів;
• Хелідоній – створений на основі чистотілу, його дія спрямована на очищення печінки. Побічні ефекти включають розвиток жовтяниці в деяких випадках. Дітям рекомендується використовувати препарат з першого по шосте розведення, дорослим – з шостого по дванадцяте;
• сірка – сірка, впливає на вегетативну систему людини, використовується при різних ураженнях шкіри. Рекомендується починати прийом у слабких концентраціях (12 і вище), поступово збільшуючи до 6 і 3. Побічні ефекти залежать від індивідуальних особливостей організму, а також не рекомендується поєднувати з алкоголем.

Профілактика

Найкращими заходами профілактики кропив’янистого псоріазу є здоровий спосіб життя, виключення куріння та вживання алкоголю, а також уникнення стресових ситуацій. Також дуже важливо дотримуватися збалансованого харчування, в якому повинні переважати овочі та фрукти, а м’ясо, молочні та зернові продукти в раціоні пацієнта можуть займати не більше 20-30%. Також пацієнтам з кропив’яним псоріазом важливо пити багато рідини (1,5-2 літри на день). Не зайвим для профілактики захворювання також буде прийняття ванн, що містять різні трав’яні відвари та їх збори, які описані вище.

[ 20 ]

Прогноз

Прогноз лікування каплеподібного псоріазу, як і інших видів, несприятливий, але при своєчасному лікуванні та дотриманні всіх рекомендацій стадія ремісії може тривати тривалий час, до десяти років.

[ 21 ]