Кератомікози: причини, симптоми, діагностика, лікування

Грибкові захворювання рогівки, які почастішали в останні роки та часто протікають тяжко та з поганим результатом, мають провідне значення в патології органу зору, спричиненій грибами. Їх діагностика та лікування є складними. У розвитку цих захворювань перше місце належить аспергілам, далі йдуть цефалоспоріоз, кандида, фузаріоз, пеніцил та інші гриби. У більшості пацієнтів грибковий кератит є первинним, оскільки паразит потрапляє ззовні, а його впровадженню часто сприяють незначні пошкодження рогівки рослинними та іншими шкідливими агентами.

Захворювання протікає легше та важче у людей зі зниженою опірністю організму внаслідок діабету, анемії, цирозу печінки, променевої терапії, лейкозу, а також при хронічному подразненні кон'юнктиви. Іноді грибкова інфекція нашарується на герпетичний кератит, весняний катар, інші захворювання рогівки, посилюючи їх тяжкість та ускладнюючи діагностику.

Клінічна картина мікотичних процесів, що відбуваються в рогівці, значною мірою залежить від виду збудника, який передував його впровадженню, стану ока та організму, їх реактивності та стадії захворювання.

Найпоширеніший і тому найвідоміший тип грибкової виразки рогівки викликається пліснявою та іншими грибами. Займаючи певну частину рогівки, найчастіше її центр або парацентральну область, така виразка починається з появи дископодібного жовтувато-сірого інфільтрату в субепітеліальних або глибших шарах строми, який швидко перетворюється на дископодібну, кільцеподібну або овальну виразку діаметром від 2-3 до 6-8 мм. Краї виразки підняті та виступають у вигляді сірувато-жовтого стрижня, а центр виглядає сірим, нерівним, сухим, іноді з насипом крихких частинок або білуватим сирнистим нальотом. При фарбуванні флуоресцеїном виявляється глибший дефект тканини по внутрішньому периметру стрижня, що оточує виразку. Іноді інфільтрат радіально розходиться від цього стрижня в усіх напрямках, надаючи виразці найбільш характерний вигляд. Однак частіше такого сяйва немає, і біомікроскопічно навколо виразки визначається напівпрозора зона внутрішньорогівкового інфільтрату, видно складки десцеметової оболонки та преципітати.

У 1/3-1/2 пацієнтів виразка супроводжується гіпопіоном. Подразнення очей виражене різко з самого початку захворювання, часто виникає серозно-пластичний або пластичний іридоцикліт. Пізніше виразка набуває хронічного перебігу, не схильна до спонтанного загоєння та не реагує на антибактеріальну терапію. У деяких випадках, як з таким лікуванням, так і без нього, виразка поширюється вглиб, перфорує рогівку та може закінчитися ендофтальмітом.

Досить довго захворювання протікає без вростання судин у рогівку, потім рано чи пізно, якщо не розпочати протигрибкову терапію, судини з'являються в різних шарах строми, оточують виразку та вростають у рогівку. Небезпека перфорації в таких випадках зменшується, але поступово формується васкуляризована лейкома.

Чутливість ураженої рогівки порушується досить рано, особливо навколо виразки, але зберігається і в здоровому оці, що відрізняє грибкову інфекцію від вірусної.

У деяких пацієнтів грибкова виразка рогівки з самого початку виглядає схожою на повзучу виразку: утворюється підритий інфільтрований край, дефект тканини швидко поширюється в ширину та глибину. Подібність із зміїною виразкою посилюється високою в'язкістю гіпопіона, різко вираженим подразненням ока.

Поверхневий кератомікоз, найчастіше спричинений Candida albicans, протікає легше та залишає менше слідів. За даними Г. Х. Кудоярова та М. К. Карімова (1973), у таких пацієнтів на рогівці розвиваються сірувато-білі інфільтрати, які піднімаються над епітелієм, нагадують частинки пилу, являють собою більші точки або являють собою пухкі грудочки химерних обрисів. Вони легко видаляються вологим ватним диском, але епітелій під ними стоншується або злущується. Подразнення очей помірне; без лікування інфільтрати швидко з'являються знову. Вони також можуть проявлятися у вигляді щільних білих бляшок, які ростуть углиб і некротизуються, утворюючи свищі рогівки.

У діагностиці кератомікозу велике значення мають анамнез та клінічна картина захворювання, його торпідність, стійкість до антибактеріальної та іншої терапії. Найточніше етнологія розпізнається на основі результатів мікроскопічного дослідження мазків, зіскрібків, біоптатів, трепанотопії під час кератопластики, посіву цього матеріалу на спеціальні середовища, інфікування тварин.

Гістологічно мікози рогівки характеризуються ознаками хронічного запалення, зокрема переважно лімфоцитарною інфільтрацією між стромальними шарами, де також може бути виявлений грибковий міцелій. Найчастіше збудника виявляють, ідентифікують та перевіряють на чутливість до препаратів у зростаючих культурах, а інфікування тварин підтверджує його патогенез. Якщо такий діагноз неможливий, пробне лікування протигрибковими засобами може допомогти розпізнати грибкову інфекцію.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування мікозу кон'юнктиви

Лікування проводиться вищезгаданими фунгіцидними антибіотиками, йодом та іншими препаратами, які призначають місцево та перорально, рідше вводять парентерально. Для місцевої терапії підходять лише офтальмологічні форми цих препаратів, і при їх використанні можна дотримуватися різних схем. Наприклад, деякі офтальмологи рекомендують закапувати розчин ністатину (100 000 МО в 1 мл) кожні 2 години протягом дня, наносити 1% пімарицинову мазь ввечері та закапувати розчин антибіотика тричі на день для впливу на можливу супутню бактеріальну флору. При виділенні збудника використовуються засоби, до яких він чутливий. Однак слід пам'ятати, що виявлений грибок не завжди є вином захворювання очей; це може бути лише один із кон'юнктивальних сапрофітів, які тут зустрічаються досить часто. Так, Б. Аніей та ін. (1965) виявили такі сапрофіти у 27,9% пацієнтів, госпіталізованих для екстракції катаракти, та у 34,6% пацієнтів з немікотичними захворюваннями кон'юнктиви та рогівки.

Лікування кератомікозу

Лікування полягає в терапевтичному та іншому впливі на вогнища інфекції в рогівці та загальному призначенні мікостатиків. Вискоблювання грибкових виразок та інфільтратів або видалення їх іншими механічними методами, яке застосовується з початку століття, не втратило свого значення. Під час вишкрібання (видалення трепаном, тампоном тощо) очищену від мікотичного субстрату та некротичних мас ділянку рогівки змащують 5-10% спиртовим розчином йоду або йодоформу, припудрюваним порошком амфотерицину В. Іноді вдаються до припікання виразки. Вже перше змазування приносить полегшення хворому та зупиняє процес. Вискоблюванню передує та продовжується після закапування 0,15-0,3% розчину амфотерицину В у кон'юнктивальний мішок кожні 0,5-1 годину протягом перших 2-3 днів, потім 4 рази на день. Ністатин призначають перорально в дозі до 1 500 000-2 000 000 МО на добу, леворин. У важких випадках показано внутрішньовенне введення амфотерицину В. Старим, перевіреним засобом для лікування мікозів рогівки залишається йодид калію, від 2 до 10 г якого призначають перорально щодня. Можна вводити внутрішньовенно 10% розчин, чи не так? Можна закапувати 1-2% розчин у кон'юнктивальний мішок. Лікування проводиться в умовах стаціонару протягом 4-6 тижнів.

Проти актиноміцетів показані антибіотики широкого спектру дії та сульфаніламіди.

Ефективність місцевої терапії можна підвищити за допомогою електрофорезу мікостатиків, зокрема ністатину натрію та леворину натрію через ванночки (10 000 ОД в 1 мл, з катода при силі струму 0,5-4 мА, 10-15 хв, щодня, курсом 15 процедур). Як повідомляють М. К. Карімов та А. Р. Валіахметова (1980), які розробили та застосували цей метод лікування у 45 пацієнтів, він значно ефективніший за інстиляції тих самих засобів. При форезі більш помітні знеболювальний ефект, фунгіцидна дія, стимуляція імуногенезу, препарати глибше проникають у тканину рогівки. Окрім протигрибкової терапії, пацієнти з кератомікозом отримують симптоматичне лікування (мідріатики, кератопластичні засоби тощо). Тепло, а також гіпертонічні розчини хлориду натрію під кон'юнктиву показані лише у разі виражених проявів іридоцикліту, що ускладнює захворювання. Для усунення можливої бактеріальної флори антибіотики слід призначати в перший тиждень лікування. Терапевтичне або лікувальне в поєднанні з механічним лікуванням є найбільш успішним при поверхневих ураженнях рогівки грибками. Проникнення інфекції глибше за 2/3 її строми вимагає більш активних заходів. Як свідчать Л.К. Парфьонов та М.К. Карімов, Ф.М. Полак та ін., Г. Гюнтер та багато інших авторів, лише пошарова або проникаюча, часткова чи тотальна кератопластика може врятувати око від загибелі при глибокому мікозі рогівки за умови, що вона проведена своєчасно, проведена з повним усуненням уражень та в поєднанні з антимікотичною терапією. Рідше використовується кон'юнктивальне покриття рогівки або доповнюється кератопластикою.