Кетамін

Кетамін є єдиним з майже 200 похідних фенциклидина, який використовується в клініці. Решта були відхилені через велику кількість побічних псіхоміметіческіх ефектів. Кетамін випускається у вигляді слабокислого розчину зі стабілізатором бензетоніумом хлоридом.

[1], [2], [3], [4]

Кетамін: місце в терапії

Кетамін є особливим ЛЗ не тільки в сенсі унікальних гемодинамічних ефектів, але і тому, що може використовуватися для премедикації (у дітей), причому вводитися в / м. Застосування кетаміну для індукції анестезії найбільш переважно у пацієнтів з високим ризиком періопераційних ускладнень (вище III класу ASA), коли бажані симпатоміметичний і бронходілатірующєє дію кетаміну. Кетамін показаний для проведення анестезії у хворих з:

• гиповолемией;
• кардіоміопатією (без супутнього ураження коронарних артерій);
• геморагічним і інфекційно-токсичним шоком;
• тампонадой серця;
• видавлювання перикардиту;
• вродженим пороком серця з шунтом справа-наліво;
• бронхоспастичними захворюваннями
• дихальних шляхів (наприклад, астму).

Кетамін є ЛЗ вибору для проведення швидкої послідовної індукції і інтубації трахеї. Він може застосовуватися для знеболювання пологів. Пропофол, кетамін і етомідат безпечні у пацієнтів з ризиком злоякісної гіпертермії, гострої переміжної порфірії.

У всіх перерахованих вище випадках кетамін показаний для підтримки анестезії. Він може вводитися шляхом продовженої інфузії або болюси як моноанестетіка або в комбінації з іншими в / в або інгаляційними ЛЗ. Слід зазначити, що при використанні кетаміну без опадів при травматичних порожнинних операціях потрібні великі його дози, що істотно сповільнює відновлення. Кетамін є анестетиком вибору в акушерстві та гінекології, при короткочасних діагностичних і лікувальних втручаннях.

Комбінація з БД (мідазоламом, диазепамом) і / або опадами (алфентаніллом, реміфентаніллом) пом'якшує або усуває небажані тахікардію і гіпертензію. Це розширює показання для використання кетаміну у пацієнтів з клапанними і ішемічними ураженнями серця. Крім того, запобігають реакції пробудження. Можливість створення високих концентрацій кисню бажана в торакальної хірургії і у пацієнтів із супутньою ХОЗЛ.

Кетамін в комбінаціях з БД і / або опадами успішно використовується з метою седації під час провідникової та регіонарної анестезії, а також в післяопераційному періоді. Він довів свою виняткову корисність в педіатричній практиці. У дітей кетамін рідше викликає побічні псіхоміметіческіе реакції. Тому він застосовується не тільки для індукції, підтримки анестезії і седації, але також при виконанні регіонарних блокад і для забезпечення процедур поза операційної:

• ангіохірургіческіх, діагностичних і лікувальних втручань;
• радіологічних досліджень;
• обробки ран і зміни пов'язок;
• стоматологічних процедур;
• променевої терапії та ін.

При перев'язках зазвичай використовуються субанестетіческіе (анальгетические) дози кетаміну. Це, поряд з швидким відновленням свідомості, сприяє ранньому прийому їжі, що надзвичайно важливо для пацієнтів з опіками. Завдяки незначному пригнічення самостійного дихання і хорошою аналгезії кетамін незамінний у пацієнтів з опіками обличчя та дихальних шляхів.

При забезпеченні зондування порожнин серця у дітей при інтерпретації отриманих даних необхідно враховувати власні стимулюючі ефекти кетаміну.

Кетамін зазвичай вводиться в / в. У педіатрії він може призначатися в / м, всередину, інтраназально або ректально. При в / м введенні необхідні бйльшіе дози, що пояснюється ефектом першого проходження ЛЗ через печінку.

У ряді країн обмежене застосування знаходять епідуральний і субарахноїдальний шляху введення кетаміну. При цих шляхах введення аналгезия не супроводжується депресією дихання. Однак ефективність епідуральної анестезії кетаміном ставиться під сумнів, оскільки його спорідненість з опіоднимі рецепторами спинного мозку в тисячі разів менше, ніж у морфіну. Ймовірно, ЛС надає не тільки спинальні, але і системні ефекти. Інтратекально введення викликає вариабельную і короткочасну аналгезию. Додавання S - (+) ізомери кетаміну до бупівакаїном збільшує тривалість, але не інтенсивність епідуральної блокади.

Механізм дії і фармакологічні ефекти

Кетамін надає свої основні ефекти на таламокортікальную рівні. Складне його дію включає виборче пригнічення нейрональної передачі в корі головного мозку, особливо в асоціативних ділянках, і таламуса. Одночасно стимулюються частини лімбічної системи, включаючи гіпокамп. В результаті відбувається функціональна дезорганізація неспецифічних зв'язків в середньому мозку і таламусі. Крім того, пригнічується передача імпульсів в ретикулярної формації довгастого мозку, блокуються аферентні ноцицептивних стимули з спинного мозку до вищих мозкові центри

Передбачається, що гіпнотичний і аналгетичний механізми дії кетаміну обумовлені впливом на різні типи рецепторів. Общеанестетіческій і частково аналгетичний ефекти пов'язані з постсинаптичною неконкурентною блокадою НМДА-рецепторів, проникних для іонів Са2 +. Кетамін займає опіоїдні рецептори в головному і задніх рогах спинного мозку Він також вступає в антагоністичні стосунки з моноаминергических, мускариновими рецепторами і кальцієвими каналами. Антихолінергічні ефекти проявляються бронходилатацією, симпатомиметическим дією, делірієм і частково усуваються антіхолінестеразнимі ЛЗ. Ефекти кетаміну не пов'язують з впливом на ГАМК-рецептори і блокадою натрієвих каналів в ЦНС. Найбільша активність в відношенні кори, ніж таламуса, мабуть, пов'язана з нерівномірністю розподілу НМДА-рецепторів в ЦНС.

Вплив на центральну нервову систему

Анестезія кетаміном принципово відрізняється від спричиненої іншими анестетиками. Перш за все це стан, подібне каталептичного, відрізняється від нормального сну. Очі пацієнта можуть бути відкритими, зіниці помірно розширюються, спостерігається ністагм. Багато рефлекси зберігаються, але не повинні розглядатися як захисні. Так, чи не пригнічуються повністю рогівковий, кашльовий і ковтальний рефлекси. Типові підвищений тонус скелетних м'язів, сльозотеча і саливация. Можливі безконтрольні рухи кінцівок, тулуба і голови, незалежні від хірургічної стимуляції. Для забезпечення анестезії плазмові концентрації індивідуально варіабельні: від 0,6 до 2 мкг / мл для дорослих і від 0,8 до 4 мкг / мл для дітей.

Крім того, кетамін, на відміну від інших в / в седативно-гіпнотичних ЛЗ, викликає досить виражену аналгезию. Причому аналгезия спостерігається при значно менших концентраціях ЛЗ в плазмі, ніж втрата свідомості. Завдяки цьому знеболюючий ефект роблять субанестетіческіе дози, а також є значний період аналгезії після анестезії кетаміном. Аналгезії зачіпає більшою мірою соматический, ніж вісцеральний, компонент болю.

Після в / в введення індукційної дози кетаміну (2 мг / кг) пробудження настає через 10-20 хв. Однак повне відновлення орієнтації в особистості, місце і час відбувається через ще 15- 30 хв, іноді через 60-90 хв. Протягом зазначеного часу зберігається антероградна амнезія, але не настільки виражена, як у бензодіазепінів.

Вплив на мозковий кровотік

Кетамін є церебральним вазодилятатором, збільшує МК (приблизно на 60%), ПМО2 і підвищує внутрішньочерепний тиск. Чутливість судин мозку до углекислоте зберігається, тому гиперкапния послаблює викликане кетаміном збільшення внутрішньочерепного тиску. В даний час, однак, немає єдиної думки про здібності кетаміну підвищувати внутрішньочерепний тиск, зокрема, у пацієнтів з ушкодженнями головного та спинного мозку.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Електроенцефалографічну картина

При застосуванні кетаміну ЕЕГ багато в чому специфічна. При відсутності альфа-ритму домінує генералізована гіперсинхронних 9-активність, що відображає збудження ЦНС і епілептиформні активності в таламусі і лімбічної системи (але не в корі). Крім того, 6-хвилі свідчать про анальгетичної активності, тоді як альфа-хвилі - про її відсутність. Поява 5-активності збігається з втратою свідомості. У високих дозах кетамін здатний викликати спалахи супрессии. Визначення глибини кетаміновой анестезії на підставі аналізу ЕЕГ і її перетворень представляє певні труднощі внаслідок низької інформативності. Цьому також не сприяє можливість ністагму при його використанні. Кетамін збільшує амплітуду коркових відповідей ССВП і в меншій мірі їх латентність. Відповіді на стовбурові СВП придушуються.

Кетамін не змінює судомний поріг у пацієнтів з епілепсією. Незважаючи на можливість міоклоній навіть у здорових пацієнтів, ЛС не володіє судомної активністю.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Вплив на серцево-судинну систему

Кетамін є унікальним в / в анестетиком щодо впливу на серцево-судинну систему. Його використання зазвичай супроводжується підвищенням артеріального тиску (в середньому на 25%), почастішанням ЧСС (в середньому на 20%) і СВ. Це супроводжується збільшенням роботи і споживання кисню міокардом. У здоровому серці підвищені потреби в кисні компенсуються збільшенням СВ і зниженням опору коронарних судин. Кетамін може помітно збільшувати тиск в легеневій артерії, легеневий судинний опір, внутрілегочний шунт.

Цікаво, що гемодинамічні ефекти кетаміну не залежить від використовуваної дози, а повторне введення препарату викликає менші або навіть протилежні ефекти. Кетамін надає аналогічне стимулюючий вплив на гемодинаміку і при захворюваннях серця. При початково підвищеному легеневій АТ (як при мітральному або деяких вроджених вадах) ступінь збільшення легеневого судинного опору вище, ніж системного.

Механізм стимулюючого ефекту кетаміну на кровообіг не ясний. Є підстави припускати, що це не периферичний, а, скоріше, центральне вплив через НМДА-рецептори в ядрах одиночного шляху. Таким чином, центральна симпатична стимуляція превалює над прямим негативним інотропним впливом кетаміну на міокард. Також відбувається симпато-нейрональної вивільнення адреналіну і норадреналіну.

Вплив на дихальну систему

Вплив кетаміну на чутливість дихального центру до вуглекислоті мінімально. Однак можливе тимчасове зниження МОД після індукційної дози. Надмірно високі дози, швидке введення або поєднане введення опіоїдів можуть викликати апное. У більшості випадків гази артеріальної крові значимо не змінюються (збільшення РаСО2 в межах 3 мм рт. Ст.). При одночасному використанні з іншими анестетиками або аналгетиками може спостерігатися виражена депресія дихання. У дітей пригнічуючий вплив кетаміну на дихання більш виражено.

Кетамін, подібно галотаном або енфлураном, розслаблює гладку мускулатуру бронхів, знижує легеневе опір, в субанестетіческіх дозах усуває бронхоспазм Він ефективний навіть при астматичному статусі. Механізм бронходілятуючого дії кетаміну точно не відомий. Передбачається, що він пов'язаний з симпатомиметическим ефектом катехоламінів, а також з прямим придушенням постсинаптических нікотинових, мускаринових або гістамінових рецепторів бронхів.

Важливо враховувати (особливо у дітей) підвищення салівації на тлі застосування кетаміну і пов'язаний з цим ризик обструкції дихальних шляхів і ларингоспазму. Крім того, є випадки непомітною аспірації під час кетаміновой анестезії, незважаючи на збереження глотательного, кашльового, чіхательного і блювотного рефлексів.

Вплив на шлунково-кишковий тракт і нирки

Кетамін не впливає на функцію печінки і нирок навіть після багаторазового введення. Хоча є дані про те, що кетамін знижує печінковий кровотік приблизно на 20%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Вплив на ендокринний відповідь

Ендокринні ефекти кетаміну багато в чому суперечливі. Гіпердінамію кровообігу приписували активації адренокортікальной системи, викиду ендогенного норадреналіну, адреналіну. Згодом з'явилося більше свідчень про центральному механізмі цих серцево-судинних реакцій. Після індукційного введення кетаміну реєструється також підвищення рівнів пролактину і лютеїнізуючого гормону.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Вплив на нейром'язову передачу

Кетамін збільшує м'язовий тонус. Але при цьому вважається, що він посилює дію недеполяризуючих м'язових релаксантів. Механізм такої взаємодії не встановлений. Передбачається його втручання в зв'язування з іонами кальцію або їх транспорт, а також зниження чутливості постсинаптичної мембрани до релаксантом. Тривалість апное, викликана суксаметонієм, збільшується, ймовірно відображаючи придушення кетаміном активності плазмової холінестерази.

[33], [34], [35], [36]

Толерантність і залежність

Хронічний прийом кетаміну стимулює ферментативну активність. Це частково пояснює розвиток толерантності до анальгетическому ефекту у пацієнтів, які отримують повторні дози ЛЗ. Подібний стан спостерігається, наприклад, у пацієнтів з опіками при частих перев'язках в умовах анестезії кетаміном. Достовірних даних про межах безпеки багаторазового використання кетаміну в даний час немає. Розвиток толерантності також узгоджується з повідомленнями про кетаміновой залежності. Кетамін відноситься до препаратів, щодо яких виникає зловживання в немедичних цілях.

Фармакокінетика

Фармакокінетика кетаміну вивчена не так ретельно, як багатьох інших у / в анестетиків. Кетамін має високу розчинність в жирах (в 5-10 разів більшу, ніж у тіопенталу натрію), що відбивається в досить великому обсязі розподілу (близько 3 л / кг). Завдяки своїй жирорастворимости і низькою молекулярною масою він легко проникає через гематоенцефалічний бар'єр і надає швидкий ефект. Пік плазмової концентрації досягається через 1 хв після в / в і через 20 хв після в / м введення. При прийомі всередину седативний ефект розвивається через 20-45 хв (залежно від дози). Зв'язування з білками плазми незначне.

Кінетика ЛЗ описується двухсекторной моделлю. Після болюсного введення відбувається швидке розподіл ЛЗ по органам і тканинам (за 11-16 хв). Метаболізм кетаміну відбувається в печінці за участю ферментів цитохрому Р450. При цьому утворюються кілька метаболітів Головним чином відбувається N-деметилювання з утворенням норкетаміна, який потім гідроксилюється до гідроксіноркетаміна. Норкетамін приблизно в 3-5 разів менш активний, ніж кетамін. Активність інших метаболітів (гідроксікетамінов) ще мало вивчена. Надалі у вигляді неактивних глюкуронідних похідних метаболіти виводяться нирками. Менше 4% незміненого кетаміну виводиться з сечею, менше 5% - з калом.

Загальний кліренс кетаміну з організму майже дорівнює печеночному кровотоку (1,4 л / хв). Тому зниження печінкового кровотоку тягне за собою зниження кліренсу кетаміну. Високий печінковий кліренс і великий обсяг розподілу пояснюють відносно короткий Т1 / 2 ЛЗ в фазі елімінації - від 2 до 3 год.

Протипоказання

Застосування рацемической суміші кетаміну і S-енантіомер протипоказано у пацієнтів з внутрішньочерепним пошкодженням і підвищеним ВЧД в зв'язку з небезпекою ще більшого його підвищення і апное. Через небезпеку гіпертензії, тахікардії і збільшення споживання кисню міокардом його не слід використовувати як єдиний анестетик у пацієнтів з ІХС, пароксизмальної шлуночкової тахікардією, у пацієнтів з аневризмами судин, артеріальною гіпертонією і симптоматичної гіпертензією, а також легеневою гіпертензією. Кетамін протипоказаний пацієнтам, у яких небажано підвищення внутрішньоочного тиску (зокрема, при відкритих пошкодженнях очей). Він протипоказаний також при психічних захворюваннях (наприклад, шизофренії), а також при несприятливої реакції на кетамін або на його аналоги в минулому. Небажано використовувати кетамін при ризику післяопераційного делірію (у алкоголіків, наркоманів), вірогідності травми голови, необхідності диференціальної оцінки психоневрологічного статусу.

[37], [38],

Переносимість та побічні ефекти

Є дані про нейротоксичності стабілізатора кетаміну хлорбутанолу при субарахноїдальному і епідуральної введенні. Вважається, що ймовірність подібної токсичності низька для S - (+) ізомери кетаміну.

Біль при введенні

При введенні кетаміну реакція з боку венозної стінки практично відсутня.

Під час індукції і навіть при підтримці анестезії кетаміном (без міорелаксантів) підвищується м'язовий тонус, можливі фібрилярніпосмикування скелетних м'язів і мимовільні рухи кінцівок. Найчастіше це є не ознакою неадекватної анестезії, а наслідком стимуляції лімбічної системи.

У порівнянні з іншими стероїдними анестетиками прегненолон не викликає збудження під час індукції.

Пригнічення дихання

Кетамін в більшості випадків надає короткочасне пригнічення дихання. Але при швидкому введенні, використанні великих доз, поєднанні з опадами, у ослаблених хворих зазвичай виникає необхідність в респіраторної підтримки. Важливі також опосередковані ефекти кетаміну - підвищення тонусу жувальних м'язів, западання кореня язика, гіперпродукція слини і бронхіального слизу. Для попередження пов'язаних з гіперсалівацією кашлю і ларингоспазму показано призначення гли-копірролата. Він краще атропіну або скополамина, які легко проникають через гематоенцефалічний бар'єр і можуть збільшити ймовірність виникнення делірію.

Гемодинамічні зрушення

Стимуляція серцево-судинної системи є побічним ефектом кетаміну і не завжди бажана. Подібні впливу найкраще запобігають БД, а також барбітуратами, дроперидолом, інгаляційними анестетиками. Ефективне застосування блокаторів (і альфа-, і бета-), клонідину або інших вазодилататорів. Крім того, менша тахікардія і гіпертензія спостерігається при інфузійної техніці введення кетаміну (з БД або без них).

Слід враховувати, що гипердинамический ефект кетаміну у пацієнтів з вираженою гіповолемією при несвоєчасному заповненні ОЦК і неадекватною протишокової терапії може призводити до виснаження компенсаторних можливостей міокарда. При затяжному перебігу шоку регуляція серцевої діяльності на рівні структур середнього і довгастого мозку порушується, тому на тлі застосування кетаміну стимуляції кровообігу не відбувається.

Алергічні реакції

Кетамін не є гістамінолібераторамі і зазвичай не викликає алергічних реакцій.

[39], [40], [41]

Синдром післяопераційної нудоти і блювоти

Кетамін і в меншій мірі натрію оксибат є Високоеметогенна ЛЗ.

Серед в / в седативно-гіпнотичних засобів по можливості провокувати Потро кетамін можна порівняти лише з етомідата. Однак цей ефект ЛЗ в більшості випадків можна запобігти відповідної профілактикою.

Реакції пробудження

Хоча, за даними літератури, частота реакцій пробудження при застосуванні кетаміну як єдиного або основного анестетика коливається в діапазоні від 3 до 100%, клінічно значущі реакції у дорослих пацієнтів зустрічаються в 10-30% випадків. На частоту реакцій пробудження впливають вік (старше 15 років), доза (> 2 мг / кг в / в), стать (частіше у жінок), психічна сприйнятливість, тип особистості та використання інших ЛЗ. Сновидіння більш імовірні в осіб, які зазвичай бачать яскраві сни. Музика під час анестезії не знижує частоту псіхоміметіческіх реакцій. У дітей обох статей реакції пробудження зустрічаються рідше. Психологічні зміни у дітей після застосування кетаміну та інгаляційних анестетиків не відрізняються. Виражені реакції пробудження зустрічаються рідше при повторних використань кетаміну. Наприклад, вони рідкісні після трьох кетаміновой анестезії і більш. Кетамін не має специфічних антагоністів. Для ослаблення і лікування реакцій пробудження використовувалися різні ЛЗ, включаючи барбітурати, антидепресанти, БД, нейролептики, хоча, за деякими даними, дроперидол може збільшувати ймовірність делірію. Найкращу ефективність показали БД, особливо мідазолам. Механізм цього впливу невідомий, але, ймовірно, воно відбувається завдяки седативного і амнестичного ефектів БД. Ефективною виявилася профілактика шляхом введення в кінці операції пирацетама.

Причиною виникнення реакцій пробудження вважають порушення сприйняття і / або інтерпретації слухових і зорових стимулів в результаті депресії слухових і зорових релейних ядер. Втрата шкірної і скелетно-м'язової чутливості знижує здатність відчувати гравітацію.

Вплив на імунітет

Кетамін не тільки не пригнічує імунітет, але навіть трохи збільшує вміст Т і В-лімфоцитів.

Взаємодія

Кетамін не рекомендується використовувати без інших ЛЗ для анестезії. По-перше, запобігають псіхоміметіческіе реакції при пробудженні. Це переважує незручності, пов'язані з деяким уповільненням періоду відновлення. По-друге, це сприяє зменшенню інших побічних ефектів кожного ЛЗ. По-третє, анальгетичної ефекту кетаміну недостатньо для виконання травматичних порожнинних втручань, а введення великих доз значно подовжує період відновлення.

Кетамін нівелює депрессорноє вплив тіопенталу натрію і пропофолу на гемодинаміку під час індукції і підтримання анестезії. До того ж він значно здешевлює пропофоловую анестезію. Їх взаємодія аддитивное, тому доза кожного ЛЗ повинна бути знижена приблизно наполовину.

Депресія ЦНС, що викликається інгаляційними анестетиками і БД, попереджає небажані центральні симпатичні впливи. Тому їх сумісне використання з кетаміном може супроводжуватися гіпотензією. Крім того, летючі анестетики самі по собі можуть викликати слухові, зорові, пропріочувствітельние галюцинації і сплутаність свідомості. Ймовірно, ризик виникнення реакцій пробудження збільшується. Тіопентал натрій і діазепам блокують викликане кетаміном збільшення МК. Одночасне використання кетаміну з атропіном може призводити до надмірної тахікардії та порушень ритму, особливо у літніх пацієнтів. Крім того, атропін може підвищувати ймовірність післяопераційного делірію. Панкуроній може посилювати кардіостімулірующее ефекти кетаміну. Верапаміл зменшує викликану кетаміном гіпертензію, але не урежаєт ЧСС.

Використання ЛЗ, що зменшують печінковий кровотік, може призводити до зниження кліренсу кетаміну. Такий ефект можуть надавати, зокрема, летючі анестетики. Діазепам і препарати літію також уповільнюють елімінацію кетаміну. Спільне використання кетаміну та еуфіліну знижує поріг виникнення судом. Змішування кетаміну та барбітуратів в одному шприці призводить до утворення осаду.

Застереження

Незважаючи на очевидні окремі переваги і відносну безпеку небарбітурового седативно-снодійних ЛЗ, необхідно враховувати такі фактори:

• вік. У пацієнтів похилого віку і виснажених хворих доцільно зменшення дозувань прегненолона і кетаміну, рекомендованих для дорослих. У дітей індукційні болюсні дози кетаміну можуть викликати депресію дихання і зажадати респіраторної підтримки;
• тривалість втручання. При тривалому втручанні на тлі кетаміновой анестезії можуть виникати труднощі в оцінці глибини анестезії та визначенні режиму дозування ЛЗ;
• супутні серцево-судинні захворювання. Кетамін має використовуватися з обережністю у пацієнтів з системної або легеневою гіпертензією через небезпеку ще більшого збільшення кров'яного тиску. Кардіодепрессорний ефект кетаміну може проявитися у пацієнтів з виснаженням запасів катехоламінів на тлі травматичного шоку або сепсису. У подібних випадках необхідна передопераційна підготовка з відшкодування ОЦК;
• супутні захворювання нирок істотно не змінюють фармакокінетику і режим дозування кетаміну;
• знеболення в пологах, вплив на плід, ГОМК нешкідливий для плода, не пригнічує скоротливу здатність матки, полегшує розкриття її шийки, тому може застосовуватися для знеболювання пологів. Кетамін вважається безпечним для плоду, якщо він витягується в межах 10 хв після індукції. Нейрофизиологический статус новонароджених після пологів через природні шляхи вище після застосування кетаміну в порівнянні з поєднанням тіопенталу натрію з дінітрогеном оксидом, хоча в обох випадках нижче, ніж після епідуральної анестезії. Дані про безпеку етомідата для плода відсутні. Поодинокі згадки свідчать про його протипоказання до застосування під час вагітності та лактації. Для знеболення під час пологів його застосування недоцільно через відсутність анальгетичної активності .;
• внутрішньочерепна патологія. Застосування кетаміну у пацієнтів з внутрішньочерепним пошкодженням і підвищеним внутрішньочерепним тиском вважається протипоказанням, слід мати на увазі, що багато ранні дослідження про вплив ЛЗ на ВЧД були виконані на тлі самостійного дихання пацієнтів. У цій же категорії пацієнтів застосування кетаміну на фоні ШВЛ супроводжується зниженням внутрішньочерепного тиску. Попереднє введення мідазоламу, діазепаму або тіопенталу натрію не призводить до вираженого збільшення внутрішньочерепного тиску і робить використання кетаміну ще більш безпечним;
• анестезія в амбулаторних умовах. Слід враховувати підвищений слюнообразованіе на тлі застосування кетаміну, а також ймовірність психічних реакцій при пробудженні;

[42], [43], [44], [45], [46]