Кетамін

Кетамін – єдиний із майже 200 похідних фенциклідину, який використовується клінічно. Інші були відхилені через велику кількість психоміметичних побічних ефектів. Кетамін доступний у вигляді слабокислого розчину зі стабілізатором бензетоній хлоридом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Кетамін: місце в терапії

Кетамін є особливим препаратом не лише з точки зору його унікальних гемодинамічних ефектів, але й тому, що його можна використовувати для премедикації (у дітей) та вводити внутрішньом'язово. Застосування кетаміну для індукції анестезії є найбільш бажаним у пацієнтів з високим ризиком періопераційних ускладнень (вище класу ASA III), коли бажані симпатоміметичні та бронходилатаційні ефекти кетаміну. Кетамін показаний для анестезії пацієнтам з:

• гіповолемія;
• кардіоміопатія (без супутньої хвороби коронарних артерій);
• геморагічний та інфекційно-токсичний шок;
• тампонада серця;
• компресійний перикардит;
• вроджений порок серця з шунтом справа наліво;
• бронхоспастичні захворювання
• дихальних шляхів (наприклад, астма).

Кетамін є препаратом вибору для швидкої послідовної індукції пологів та інтубації трахеї. Його можна використовувати для полегшення болю під час пологів. Пропофол, кетамін та етомідат безпечні для пацієнтів з ризиком злоякісної гіпертермії та гострої інтермітуючої порфірії.

У всіх вищезазначених випадках кетамін показаний для підтримки анестезії. Його можна вводити шляхом тривалої інфузії або болюсів як моноанестетик або в поєднанні з іншими внутрішньовенними чи інгаляційними препаратами. Слід зазначити, що при застосуванні кетаміну без опіоїдів при травматичних операціях на черевній порожнині потрібні великі дози, що значно уповільнює відновлення. Кетамін є анестетиком вибору в акушерстві та гінекології, для короткочасних діагностичних та терапевтичних втручань.

Комбінація з БД (мідазолам, діазепам) та/або опіоїдами (альфентаніл, реміфентаніл) полегшує або усуває небажану тахікардію та гіпертензію. Це розширює показання до застосування кетаміну у пацієнтів з клапанною та ішемічною хворобою серця. Крім того, запобігається реакціям пробудження. Здатність створювати високі концентрації кисню є бажаною в торакальній хірургії та у пацієнтів із супутнім ХОЗЛ.

Кетамін у поєднанні з БД та/або опіоїдами успішно використовується для седації під час провідникової та регіональної анестезії, а також у післяопераційному періоді. Він довів свою виняткову корисність у педіатричній практиці. У дітей кетамін рідше викликає психоміметичні побічні ефекти. Тому його використовують не лише для індукції, підтримки анестезії та седації, але й для регіональних блокад та для процедур поза операційною:

• ангіохірургічні, діагностичні та терапевтичні втручання;
• радіологічні дослідження;
• обробка ран та зміна пов'язок;
• стоматологічні процедури;
• променева терапія тощо.

Для перев'язок зазвичай використовуються субанестетичні (знеболювальні) дози кетаміну. Це, поряд зі швидким відновленням свідомості, сприяє ранньому прийому їжі, що надзвичайно важливо для пацієнтів з опіками. Завдяки незначному пригніченню спонтанного дихання та хорошій аналгезії, кетамін незамінний для пацієнтів з опіками обличчя та дихальних шляхів.

Під час проведення катетеризації серця у дітей необхідно враховувати внутрішні стимулюючі ефекти кетаміну при інтерпретації отриманих даних.

Кетамін зазвичай вводять внутрішньовенно. У педіатрії його можна вводити внутрішньом'язово, перорально, інтраназально або ректально. При внутрішньом'язовому введенні потрібні більші дози через ефект першого проходження препарату через печінку.

У деяких країнах епідуральний та субарахноїдальний шляхи введення кетаміну використовуються обмежено. При цих шляхах введення знеболення не супроводжується пригніченням дихання. Однак ефективність епідуральної анестезії кетаміном сумнівна, оскільки його спорідненість до опіоїдних рецепторів спинного мозку в тисячі разів менша, ніж у морфіну. Препарат, ймовірно, має не тільки спинномозкову, а й системну дію. Інтратекальне введення викликає змінну та короткочасну аналгезію. Додавання S-(+) ізомеру кетаміну до бупівакаїну збільшує тривалість, але не інтенсивність епідуральної блокади.

Механізм дії та фармакологічні ефекти

Кетамін здійснює свої основні ефекти на таламокортикальному рівні. Його комплексна дія включає селективне пригнічення нейрональної передачі в корі головного мозку, особливо в асоціативних зонах, та таламусі. Одночасно стимулюються частини лімбічної системи, включаючи гіпокамп. В результаті відбувається функціональна дезорганізація неспецифічних зв'язків у середньому мозку та таламусі. Крім того, пригнічується передача імпульсів у ретикулярній формації довгастого мозку та блокуються аферентні ноцицептивні стимули від спинного мозку до вищих центрів мозку.

Передбачається, що гіпнотичні та аналгетичні механізми дії кетаміну зумовлені впливом на різні типи рецепторів. Загальноанестезуючий та частково аналгетичний ефекти пов'язані з постсинаптичною неконкурентною блокадою NMDA-рецепторів, проникних для іонів Ca2+. Кетамін займає опіоїдні рецептори в головному мозку та задніх рогах спинного мозку. Він також вступає в антагоністичні зв'язки з моноамінергічними, мускариновими рецепторами та кальцієвими каналами. Антихолінергічні ефекти проявляються бронходилатацією, симпатоміметичною дією, делірієм та частково усуваються антихолінестеразними препаратами. Ефекти кетаміну не пов'язані з впливом на ГАМК-рецептори та блокадою натрієвих каналів у ЦНС. Більша активність щодо кори, ніж таламуса, очевидно, пов'язана з нерівномірним розподілом NMDA-рецепторів у ЦНС.

Вплив на центральну нервову систему

Анестезія кетаміном принципово відрізняється від тієї, що викликається іншими анестетиками. Перш за все, цей стан, подібний до каталептичного, відрізняється від нормального сну. Очі пацієнта можуть бути відкритими, зіниці помірно розширені, спостерігається ністагм. Багато рефлексів збережені, але їх не слід вважати захисними. Таким чином, рогівковий, кашльовий та ковтальний рефлекси повністю не пригнічені. Типовими є підвищення тонусу скелетних м'язів, сльозотеча та слиновиділення. Можливі неконтрольовані рухи кінцівок, тулуба та голови, незалежно від хірургічної стимуляції. Для забезпечення анестезії концентрації в плазмі індивідуально змінюються: від 0,6 до 2 мкг/мл для дорослих та від 0,8 до 4 мкг/мл для дітей.

Крім того, кетамін, на відміну від інших внутрішньовенних седативно-снодійних препаратів, викликає досить виражену аналгезію. Причому аналгезія спостерігається при значно нижчих концентраціях препарату в плазмі, ніж втрата свідомості. Завдяки цьому субанестетичні дози мають знеболювальну дію, і після анестезії кетаміном спостерігається значний період аналгезії. Анальгезія впливає на соматичний компонент болю більшою мірою, ніж на вісцеральний.

Після внутрішньовенного введення індукційної дози кетаміну (2 мг/кг) пробудження настає через 10-20 хвилин. Однак повне відновлення орієнтації в особі, місці та часі відбувається ще через 15-30 хвилин, іноді через 60-90 хвилин. Протягом цього часу антероградна амнезія зберігається, але не так виражена, як при застосуванні бензодіазепінів.

Вплив на мозковий кровотік

Кетамін є церебральним вазодилататором, збільшує МБФ (приблизно на 60%), ПМО2 та підвищує внутрішньочерепний тиск. Чутливість церебральних судин до вуглекислого газу зберігається, тому гіперкапнія послаблює індуковане кетаміном підвищення внутрішньочерепного тиску. Однак наразі немає єдиної думки щодо здатності кетаміну підвищувати внутрішньочерепний тиск, особливо у пацієнтів з травмами головного та спинного мозку.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Електроенцефалографічна картина

При застосуванні кетаміну ЕЕГ значною мірою специфічна. За відсутності альфа-ритму домінує генералізована гіперсинхронна 9-активність, яка відображає збудження ЦНС та епілептиформну активність у таламусі та лімбічній системі (але не в корі). Крім того, 6-хвилі вказують на знеболювальну активність, тоді як альфа-хвилі – на її відсутність. Поява 5-активності збігається з втратою свідомості. У високих дозах кетамін може викликати сплески пригнічення. Визначення глибини кетамінової анестезії на основі аналізу ЕЕГ та її трансформацій представляє певні труднощі через низьку інформативність. Цьому також не сприяє можливість виникнення ністагму при його застосуванні. Кетамін збільшує амплітуду кортикальних ССВП та, меншою мірою, їх латентність. Реакції на ССВП стовбура мозку пригнічуються.

Кетамін не змінює судомний поріг у пацієнтів з епілепсією. Незважаючи на можливість виникнення міоклонії навіть у здорових пацієнтів, препарат не має судомної активності.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Вплив на серцево-судинну систему

Кетамін є унікальним внутрішньовенним анестетиком за своїм впливом на серцево-судинну систему. Його застосування зазвичай супроводжується підвищенням артеріального тиску (в середньому на 25%), частоти серцевих скорочень (в середньому на 20%) та серцевого викиду. Це супроводжується збільшенням роботи та споживання кисню міокардом. У здоровому серці підвищена потреба в кисні компенсується збільшенням серцевого викиду та зниженням опору коронарних судин. Кетамін може значно підвищити тиск у легеневій артерії, опір легеневих судин та внутрішньолегеневе шунтування.

Цікаво, що гемодинамічні ефекти кетаміну не залежать від використаної дози, а повторне введення препарату викликає менші або навіть протилежні ефекти. Кетамін має подібний стимулюючий вплив на гемодинаміку при захворюваннях серця. При початково підвищеному тиску в легеневій артерії (як при мітральному клапані або деяких вроджених вадах) ступінь підвищення опору легеневих судин вищий, ніж системного.

Механізм стимулюючого впливу кетаміну на кровообіг незрозумілий. Є підстави вважати, що це не периферичний ефект, а радше центральний ефект через NMDA-рецептори в ядрах одиночного тракту. Таким чином, центральна симпатична стимуляція переважає над прямим негативним інотропним ефектом кетаміну на міокард. Також відбувається симпато-нейрональне вивільнення адреналіну та норадреналіну.

Вплив на дихальну систему

Вплив кетаміну на чутливість дихального центру до вуглекислого газу мінімальний. Однак можливе тимчасове зниження МК після індукційної дози. Надмірно високі дози, швидке введення або комбіноване введення опіоїдів можуть спричинити апное. У більшості випадків гази артеріальної крові суттєво не змінюються (збільшення PaCO2 у межах 3 мм рт. ст.). При застосуванні в поєднанні з іншими анестетиками або анальгетиками може виникнути тяжке пригнічення дихання. У дітей гнітючий вплив кетаміну на дихання вираженіший.

Кетамін, як і галотан або енфлуран, розслаблює гладку мускулатуру бронхів, зменшує легеневий опір, а в субанестетичних дозах полегшує бронхоспазм. Він ефективний навіть при астматичному статусі. Механізм бронходилатаційної дії кетаміну точно не відомий. Вважається, що він пов'язаний із симпатоміметичним ефектом катехоламінів, а також із прямим пригніченням постсинаптичних нікотинових, мускаринових або гістамінових рецепторів у бронхах.

Важливо враховувати (особливо у дітей) підвищене слиновиділення, пов'язане з кетаміном, та пов'язаний з ним ризик обструкції дихальних шляхів і ларингоспазму. Крім того, бувають випадки непоміченої аспірації під час кетамінової анестезії, незважаючи на збереження ковтального, кашльового, чхального та блювотного рефлексів.

Вплив на шлунково-кишковий тракт та нирки

Кетамін не впливає на функцію печінки чи нирок навіть після багаторазового застосування. Хоча є дані, що кетамін знижує печінковий кровотік приблизно на 20%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Вплив на ендокринну відповідь

Ендокринні ефекти кетаміну значною мірою суперечливі. Гіпердинаміку кровообігу пояснювали активацією адренокортикальної системи, вивільненням ендогенного норадреналіну, адреналіну. Згодом з'явилося більше доказів центрального механізму цих серцево-судинних реакцій. Після індукційного введення кетаміну також реєструється підвищення рівня пролактину та лютеїнізуючого гормону.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Вплив на нервово-м'язову передачу

Кетамін підвищує м'язовий тонус. Однак вважається, що він посилює дію недеполяризуючих міорелаксантів. Механізм цієї взаємодії не встановлено. Вважається, що він перешкоджає зв'язуванню або транспорту кальцію, а також знижує чутливість постсинаптичної мембрани до релаксантів. Тривалість апное, викликаного суксаметонієм, збільшується, ймовірно, що відображає пригнічення кетаміном активності холінестерази плазми.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Толерантність і залежність

Хронічне вживання кетаміну стимулює ферментативну активність. Це частково пояснює розвиток толерантності до знеболювального ефекту у пацієнтів, які отримують повторні дози препарату. Такий стан спостерігається, наприклад, у пацієнтів з опіками з частою зміною пов'язок під кетаміновою анестезією. Наразі немає достовірних даних щодо меж безпеки повторного використання кетаміну. Розвиток толерантності також узгоджується з повідомленнями про кетамінову залежність. Кетамін – це препарат, яким зловживають не в медичних цілях.

Фармакокінетика

Фармакокінетика кетаміну не вивчена так ретельно, як багатьох інших внутрішньовенних анестетиків. Кетамін має високу розчинність у ліпідах (у 5-10 разів більшу, ніж у тіопенталу натрію), що відображається в досить великому об'ємі розподілу (близько 3 л/кг). Завдяки розчинності в ліпідах та низькій молекулярній масі він легко проникає через гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ) та має швидкий ефект. Пікові концентрації у плазмі досягаються через 1 хвилину після внутрішньовенного та через 20 хвилин після внутрішньом'язового введення. При пероральному прийомі седативний ефект розвивається через 20-45 хвилин (залежно від дози). Зв'язування з білками плазми незначне.

Кінетика препарату описується двосекторною моделлю. Після болюсного введення препарат швидко розподіляється між органами та тканинами (за 11-16 хв). Кетамін метаболізується в печінці за участю мікросомальних ферментів цитохрому Р450. Утворюється кілька метаболітів. В основному відбувається N-деметилювання з утворенням норкетаміну, який потім гідроксилюється до гідроксиноркетаміну. Норкетамін приблизно в 3-5 разів менш активний, ніж кетамін. Активність інших метаболітів (гідроксикетамінів) ще недостатньо вивчена. Потім метаболіти виводяться нирками у вигляді неактивних похідних глюкуроніду. Менше 4% незміненого кетаміну виводиться з сечею, менше 5% - з калом.

Загальний кліренс кетаміну з організму майже дорівнює печінковому кровотоку (1,4 л/хв). Отже, зниження печінкового кровотоку тягне за собою зниження кліренсу кетаміну. Високий печінковий кліренс та великий об'єм розподілу пояснюють відносно короткий T1/2 препарату у фазі елімінації – від 2 до 3 годин.

Протипоказання

Застосування рацемічної суміші кетаміну та S-енантіомеру протипоказано пацієнтам з внутрішньочерепною травмою та підвищеним внутрішньоочним тиском (ВЧТ) через ризик подальшого підвищення та апное. Через ризик розвитку гіпертензії, тахікардії та підвищеного споживання кисню міокардом, його не слід використовувати як єдиний анестетик у пацієнтів з ішемічною хворобою серця, пароксизмальною шлуночковою тахікардією, у пацієнтів з судинними аневризмами, артеріальною гіпертензією та симптоматичною гіпертензією, а також легеневою гіпертензією. Кетамін протипоказаний пацієнтам, у яких небажане підвищення внутрішньоочного тиску (зокрема, при відкритих травмах очей). Він також протипоказаний при психічних захворюваннях (наприклад, шизофренія), а також у разі побічної реакції на кетамін або його аналоги в минулому. Небажано застосовувати кетамін у разі ризику післяопераційного делірію (у алкоголіків, наркоманів), ймовірності черепно-мозкової травми, необхідності диференціальної оцінки психоневрологічного статусу.

[ 37 ], [ 38 ]

Переносимість та побічні ефекти

Існують докази нейротоксичності стабілізатора кетаміну хлорбутанолу при субарахноїдальному та епідуральному введенні. Ймовірність такої токсичності вважається низькою для S-(+) ізомеру кетаміну.

Біль при введенні

При введенні кетаміну практично немає реакції з боку венозної стінки.

Під час індукції та навіть під час підтримки кетамінової анестезії (без міорелаксантів) підвищується м'язовий тонус, можливі фібрилярні посмикування скелетних м'язів та мимовільні рухи кінцівок. Найчастіше це не ознака неадекватної анестезії, а наслідок стимуляції лімбічної системи.

Порівняно з іншими стероїдними анестетиками, прегненолон не викликає збудження під час індукції.

Пригнічення дихання

Кетамін у більшості випадків викликає короткочасне пригнічення дихання. Однак при швидкому введенні, застосуванні великих доз, комбінації з опіоїдами, у ослаблених пацієнтів зазвичай виникає потреба в респіраторній підтримці. Важливими є також непрямі ефекти кетаміну - підвищення тонусу жувальних м'язів, западання кореня язика, гіперпродукція слини та бронхіального слизу. Для запобігання кашлю та ларингоспазму, пов'язаних з гіперсалівацією, показаний глікопіролат. Він кращий за атропін або скополаміну, які легко проникають через гематоенцефалічний бар'єр і можуть збільшити ймовірність делірію.

Гемодинамічні зрушення

Серцево-судинна стимуляція є побічним ефектом кетаміну і не завжди є бажаною. Таким ефектам найкраще запобігати за допомогою біполярного розладу (БР), а також барбітуратів, дроперидолу та інгаляційних анестетиків. Адреноблокатори (як альфа, так і бета), клонідин або інші вазодилататори є ефективними. Крім того, при інфузійній техніці введення кетаміну (з БР або без нього) спостерігається менше тахікардії та гіпертензії.

Слід враховувати, що гіпердинамічний ефект кетаміну у пацієнтів з тяжкою гіповолемією при несвоєчасному поповненні об'єму циркулюючої крові та неадекватній протишоковій терапії може призвести до виснаження компенсаторних можливостей міокарда. При тривалому шоці порушується регуляція серцевої діяльності на рівні структур середнього мозку та довгастого мозку, тому на тлі застосування кетаміну стимуляція кровообігу не відбувається.

Алергічні реакції

Кетамін не є гістамінлібератором і зазвичай не викликає алергічних реакцій.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Післяопераційний синдром нудоти та блювання

Кетамін та, меншою мірою, оксибат натрію є високоеметогенними препаратами.

Серед внутрішньовенних седативно-снодійних засобів кетамін за своєю здатністю провокувати ПОНВ можна порівняти лише з етомідатом. Однак у більшості випадків цьому ефекту препарату можна запобігти за допомогою відповідної профілактики.

Реакції пробудження

Хоча в літературі повідомляється, що частота реакцій пробудження при застосуванні кетаміну як єдиного або основного анестетика варіюється від 3 до 100%, клінічно значущі реакції у дорослих пацієнтів виникають у 10-30% випадків. На частоту реакцій пробудження впливають вік (старше 15 років), доза (> 2 мг/кг в/в), стать (частіше у жінок), психічна схильність, тип особистості та вживання інших препаратів. Сни частіше трапляються у осіб, які зазвичай бачать яскраві сни. Музика під час анестезії не зменшує частоту психоміметичних реакцій. Реакції пробудження рідше зустрічаються у дітей обох статей. Психологічні зміни у дітей після кетаміну та інгаляційних анестетиків не відрізняються. Тяжкі реакції пробудження рідше зустрічаються при багаторазовому застосуванні кетаміну. Наприклад, вони рідко зустрічаються після трьох або більше анестетиків кетаміном. Кетамін не має специфічних антагоністів. Для зменшення та лікування реакцій пробудження використовувалися різні препарати, включаючи барбітурати, антидепресанти, біполярні анестетики та нейролептики, хоча, за деякими даними, дроперидол може збільшити ймовірність делірію. Найкращу ефективність показали біполярні розлади (БР), особливо мідазолам. Механізм цього ефекту невідомий, але він, ймовірно, виникає через седативний та амнестичний вплив БР. Профілактика шляхом призначення пірацетаму в кінці операції виявилася ефективною.

Причиною реакцій пробудження вважається порушення сприйняття та/або інтерпретації слухових та зорових подразників в результаті пригнічення слухових та зорових релейних ядер. Втрата шкірної та опорно-рухової чутливості знижує здатність відчувати силу тяжіння.

Вплив на імунітет

Кетамін не тільки не пригнічує імунну систему, але навіть дещо підвищує вміст Т- та В-лімфоцитів.

Взаємодія

Кетамін не рекомендується використовувати без інших препаратів для анестезії. По-перше, він запобігає психоміметичним реакціям після пробудження. Це переважує незручності, пов'язані з деяким уповільненням періоду відновлення. По-друге, це допомагає зменшити інші побічні ефекти кожного препарату. По-третє, знеболювальний ефект кетаміну недостатній для проведення травматичних втручань на черевній порожнині, а введення великих доз значно подовжує період відновлення.

Кетамін нейтралізує пригнічуючу дію тіопенталу натрію та пропофолу на гемодинаміку під час індукції та підтримки анестезії. Крім того, він значно знижує вартість анестезії пропофолом. Їхня взаємодія є адитивною, тому дозу кожного препарату слід зменшити приблизно вдвічі.

Пригнічення ЦНС, спричинене летучими анестетиками та біодоступними речовинами (БД), запобігає небажаним центральним симпатичним ефектам. Тому їх спільне застосування з кетаміном може супроводжуватися гіпотензією. Крім того, самі леткі анестетики можуть викликати слухові, зорові, пропріоцептивні галюцинації та сплутаність свідомості. Ризик реакцій пробудження, ймовірно, підвищується. Тіопентал натрію та діазепам блокують індуковане кетаміном збільшення МШК. Спільне застосування кетаміну з атропіном може призвести до надмірної тахікардії та порушень ритму, особливо у пацієнтів літнього віку. Крім того, атропін може збільшити ймовірність післяопераційного делірію. Панкуроній може посилювати кардіостимулюючі ефекти кетаміну. Верапаміл зменшує гіпертензію, викликану кетаміном, але не уповільнює частоту серцевих скорочень.

Застосування препаратів, що зменшують печінковий кровотік, може призвести до зниження кліренсу кетаміну. Летючі анестетики можуть мати такий ефект. Діазепам та препарати літію також уповільнюють виведення кетаміну. Спільне застосування кетаміну та амінофіліну знижує поріг виникнення судом. Змішування кетаміну та барбітуратів в одному шприці призводить до утворення осаду.

Застереження

Незважаючи на очевидні індивідуальні переваги та відносну безпеку седативно-снодійних препаратів небарбітуратного ряду, необхідно враховувати такі фактори:

• вік. У літніх та ослаблених пацієнтів доцільно зменшити дози прегненолону та кетаміну, рекомендовані для дорослих. У дітей індукційні болюсні дози кетаміну можуть спричинити пригнічення дихання та вимагати респіраторної підтримки;
• тривалість втручання. Під час тривалого втручання з кетаміновою анестезією можуть виникнути труднощі з оцінкою глибини анестезії та визначенням режиму дозування препарату;
• супутні серцево-судинні захворювання. Кетамін слід застосовувати з обережністю пацієнтам із системною або легеневою гіпертензією через ризик подальшого підвищення артеріального тиску. Кардіодепресорний ефект кетаміну може виникати у пацієнтів з виснаженням запасів катехоламінів внаслідок травматичного шоку або сепсису. У таких випадках необхідна передопераційна підготовка для поповнення об'єму;
• супутні захворювання нирок суттєво не змінюють фармакокінетику та режим дозування кетаміну;
• знеболення під час пологів, вплив на плід, ГОМК нешкідливий для плода, не пригнічує скоротливість матки, сприяє розкриттю шийки матки, тому може бути використаний для полегшення болю під час пологів. Кетамін вважається безпечним для плода, якщо його видалити протягом 10 хвилин після стимуляції. Нейрофізіологічний статус новонароджених після вагінальних пологів вищий після застосування кетаміну порівняно з комбінацією тіопенталу натрію та оксиду азоту, хоча в обох випадках він нижчий, ніж після епідуральної анестезії. Даних щодо безпеки етомідату для плода немає. Поодинокі повідомлення вказують на його протипоказання до застосування під час вагітності та лактації. Його використання для знеболення під час пологів недоцільне через відсутність анальгетичної активності.
• внутрішньочерепна патологія. Застосування кетаміну у пацієнтів з внутрішньочерепним ураженням та підвищеним внутрішньочерепним тиском вважається протипоказанням, слід враховувати, що багато ранніх досліджень впливу препаратів на внутрішньочерепний тиск проводилися на тлі самостійного дихання пацієнтів. У цієї ж категорії пацієнтів застосування кетаміну на тлі штучної вентиляції легень супроводжується зниженням внутрішньочерепного тиску. Попереднє введення мідазоламу, діазепаму або тіопенталу натрію не призводить до значного підвищення внутрішньочерепного тиску та робить застосування кетаміну ще безпечнішим;
• анестезія в амбулаторних умовах. Слід враховувати підвищене слиновиділення під час застосування кетаміну, а також ймовірність психічних реакцій після пробудження;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]