Корекційна остеотомія

Корригуюча остеотомія показана при травмах, деформаціях кісток, неправильному зрощенні кісток. Операція передбачає розсічення кістки під загальним наркозом з подальшою фіксацією її частин за допомогою спеціальних інструментів. Термін «остеотомія» з грецької мови перекладається як «розтин кістки». Умовно остеотомією можна назвати штучне, навмисне пошкодження кістки для оптимізації її конфігурації та стану. В результаті такого втручання деформація зникає, відламки правильно зрощуються, що дозволяє пацієнту найближчим часом повернутися до нормального способу життя.

Показання

Коригуюча остеотомія виконується на різних кістках і суглобах. Залежно від конкретної ситуації втручання може проводитися:

• з метою репозиції та забезпечення фізіологічно правильного положення кістки;
• виправити кривизну, надати кістці необхідну конфігурацію;
• для корекції довжини кінцівки, яка має вроджені або посттравматичні зміни.

Корекційна остеотомія безпосередньо передбачає розсічення кістки для подальшої корекції положення і форми з подальшою фіксацією уламків за допомогою спеціальних пристроїв. Спочатку кістку штучно розсікають (ламають), виправляють її положення, а потім її частини фіксують різними пристосуваннями (шарніри, пластини, імплантати тощо). В результаті таких маніпуляцій відламки зрощуються в правильному положенні. Після необхідної реабілітації пацієнт може повернутися до звичного способу життя.

Показання до коригуючої остеотомії можуть включати:

• Травми з порушенням цілісності кісток або без нього (повні або часткові переломи, вивихи або підвивихи);
• Неправильне зрощення після травми, самолікування, неправильного втручання тощо;
• вроджені викривлення і дефекти;
• ускладнення хронічних патологій (анкілоз суглобів, рахіт, артроз та ін.).

Залежно від використовуваної техніки розрізняють такі види остеотомій:

• проводиться закрита коригувальна остеотомія без порушення цілісності м’яких тканин (фахівець проводить корекцію кістки без розрізів);
• відкрита коригувальна остеотомія передбачає обов’язкове розсічення м’яких тканин для забезпечення прямого доступу до ураженої кістки.

Залежно від показань виділяють наступні види втручання:

• Остеотомія для виправлення кривизни (безпосередньо коригувальна остеотомія).
• Операція по подовженню кінцівки (передбачає висічення кістки довшої кінцівки з подальшим остеосинтезом - шарнірним з'єднанням за допомогою спеціальних фіксаторів). Такий вид втручання часто називають шарнірною остеотомією.

За спрямованістю штучного перелому розрізняють:

• деротаційна (поперечна) остеотомія;
• лінійний (уздовж кістки);
• клиноподібні (зі складною траєкторією типу трикутника);
• зигзагоподібний;
• ступінчасті (у вигляді сходових маршів);
• дугоподібні.

Також відомо, що коригувальну остеотомію класифікують відповідно до ділянки тіла, на якій вона виконується:

• остеотомія стегнової кістки показана пацієнтам з вальгусною деформацією, переломом шийки стегнової кістки, вивихом або підвивихом;
• остеотомія нижньої щелепи (так звана коса остеотомія Рауера та ін.);
• операції по реконструкції кінцівок;
• Остеотомія для репозиції великогомілкової кістки та ін.

Підготовка

Операція коригуючої остеотомії виконується планово. На підготовчому етапі пацієнт повинен пройти відповідний план обстеження, який включає:

• загальне дослідження крові та сечі для оцінки кровоносної та сечовидільної систем;
• рівень глюкози в крові для виключення цукрового діабету;
• Біохімічне дослідження крові для виявлення дисфункції печінки і нирок;
• коагулограма для визначення якості згортання крові;
• флюорографія, електрокардіографія;
• рентгенографія для оцінки ступеня змін опорно-рухового апарату та визначення обсягу оперативного втручання;
• КТ або МРТ, якщо є показання.

Крім того, часто потрібні консультації інших спеціалістів, таких як терапевт, хірург, ортопед, анестезіолог, кардіолог тощо.

Пацієнтам із зайвою вагою рекомендується хоча б за кілька тижнів до операції дотримуватися спеціальної дієти. Безпосередньо перед коригуючою остеотомією слід утриматися від їжі та пиття за 10-12 годин до втручання. Вранці пацієнт повинен прийняти душ. При наявності хронічних захворювань, які вимагають регулярного прийому ліків, необхідно заздалегідь повідомити про це лікаря: можливо, доведеться відмовитися від прийому цих препаратів під час операції і в післяопераційний період.

Техніка коригуючої остеотомії

Операцію проводять під наркозом, дотримуючись наступних етапів:

• введення анестезії;
• розріз м'яких тканин з їх розширенням за допомогою фіксаторів;
• Розсічення кістки долотом або остеотомом;
• зіставлення уламків, видалення частини з них, заміна трансплантатом (за показаннями);
• скріплення фрагментів за допомогою відповідних фіксаторів;
• закриття рани.

Для відновлення патологічно зміненої кінцівки і перерозподілу навантаження на неї проводиться коригувальна остеотомія великогомілкової кістки. Для цього «розвантажують» уражений сегмент артикуляції шляхом транспортування точки опори якомога ближче до його анатомічного розташування. Корригуюча остеотомія великогомілкової кістки виконується поетапно:

1. Клиноподібний штучний перелом кістки за допомогою остеотома.
2. Фіксація уламків за допомогою спеціальних кріплень (гвинтів, пластин).

Корригуюча остеотомія колінного суглоба передбачає проведення штучного перелому великогомілкової кістки з подальшим встановленням спеціальної пластини, що дозволяє змінити вісь кінцівки і зняти тиск на уражений хрящ. Також частково перетинають великогомілкову кістку, виправляють викривлення, після чого ділянку фіксують в потрібному положенні. Зовнішня іммобілізація не потрібна. Загальна тривалість операції близько 50-60 хвилин. Хворий залишається в стаціонарі 3-4 дні. [1],[2]

Корекційна остеотомія стопи показана хворим з вальгусною деформацією I пальця стопи, hallux valgus, що супроводжується хронічними біомеханічними порушеннями та змінами I плюснефалангового суглоба. Операція полягає в розрізі першої плеснової кістки та стабілізації її положення. Одним з поширених видів цієї операції є Шарф-остеотомія. В даний час коригувальну остеотомію першої плеснової кістки виконують черезшкірно, з мінімальною травматизацією тканин, що знижує ймовірність утворення післяопераційних рубців і скорочує реабілітаційний період.[3]

Передня частина стопи оперується наступним чином:

• врізання бічної поверхні стопи;
• виконати кісткову остеотомію і поставити в правильне положення зчленування першої плеснової кістки;
• видалити шишкоподібну масу;
• зафіксувати першу фалангу шурупами або спицями;
• відновити анатомічно правильне положення зв'язково-сухожильного апарату;
• стібків.

Корригуюча остеотомія великогомілкової кістки виконується в декількох варіантах:[4]

1. Лінійна остеотомія з введенням кісткового трансплантата.
2. Клиновидна остеотомія з видаленням клиновидної кістки.
3. Кутова остеотомія.

У тазостегновому суглобі при вальгусних або варусних викривленнях, пателлофеморальних контрактурах і паралічі прямого м’яза стегна коригуючу операцію проводять переважно в надм’язовій зоні.

Коригуюча остеотомія стегнової кістки при вальгусному і варусному викривленні виконується в двох варіантах:[5]

1. Лінійний з кістковою пластикою.
2. Клиноподібна з видаленням клина кістки.

Хірургічне втручання на діафізі плечової кістки виконується для виправлення неправильного зрощення перелому, частіше надлопаткового перелому. [6], [7]Корекційна остеотомія плечової кістки може бути виконана як:

• Кутова остеотомія при неправильному зрощенні перелому хірургічної шийки плеча;
• надлопаткова остеотомія у пацієнтів з варусним викривленням плечової кістки.

Для подовження кінцівки виконують косу остеотомію з подальшим накладенням скелетного витягнення за дистальний кінець. Необхідна довжина, яка зазвичай знаходиться в межах 2-7 см, досягається дозуванням ваги. Сегментарна остеотомія за Богоразом може бути використана для одночасного вирівнювання та подовження кінцівки. Для подовження використовують компресійно-дистракційні апарати, які накладають на ділянку кістки після остеотомії. Цей метод дозволяє подовжити кінцівку до 20 см із збереженням рухових можливостей у суміжних суглобах. Добовий показник подовження становить близько 1 мм.

Коригуюча остеотомія променевої кістки виконується долонним або тильним доступом. Долонний доступ підходить для наслідків флексійних переломів з використанням долонних пластин з кутовою стабільністю. [8]Розріз [9]довжиною до 10 см робиться вздовж променевого згинача кисті, який після оголення відводиться до ліктя. Окістя відшаровують від метафіза, піднімають і відокремлюють. У ділянці неправильного зрощення проводять остеотомію та відкрите зіставлення уламків. [10]В утворений дефект встановлюють необхідний трансплантат, фіксують його спицями Кіршнера або вкорочують ліктьову кістку шляхом остеосинтезу пластиною LCP. Рану дренують і пошарово зашивають.[11]

Дорсальний доступ підходить для корекції наслідків розгинальних переломів. Виконують лінійне розсічення в ділянці проекції горбка Лістера з розрізом проксимальної зони тильної зв'язки зап'ястка. Розкривають канали розгиначів II, III і IV пальців, сухожилля розгиначів відводять в сторони. У зоні неправильного зрощення проводять остеотомію і відкрите зіставлення уламків. В утворений дефект встановлюють трансплантат і проводять остеосинтез пластинами LCP.

Для оптимізації та відновлення опорної функції – зокрема для створення опорної зони для проксимального сегмента стегнової кістки – використовується коригувальна остеотомія таза. Дана методика показана пацієнтам з вродженим вивихом стегна , вальгусним або варусним викривленнями, помилковими зчленуваннями шийки стегна. Операція проводиться на кістках тазу або стегнової кістки. [12],[13]

Пацієнтам з анкілозом кульшового суглоба втручання проводять відповідно до виявленого викривлення. Міжхребцеву остеотомію по Мак-Муррі виконують пацієнтам з псевдоартрозом шийки стегна та коксартрозом I або II стадії. Під час операції при псевдоартрозі навантаження передається з місця перелому на головку стегнової кістки, а при коксартрозі забезпечується її повне занурення в кульшову западину.

Протипоказання до проведення

Коригувальна остеотомія може бути використана не завжди. Пацієнту буде відмовлено, якщо у нього є протипоказання:

• порушення кісткоутворення, в тому числі вікові (коригуюча остеотомія не проводиться особам старше 60-65 років);
• остеопороз;
• надмірна вага, ожиріння (втручання може бути відкладено до нормалізації маси тіла);
• ревматоїдний артрит;
• порушення кровообігу (кровопостачання) в зоні передбачуваної операції;
• гнійничкова дерматопатологія, інфекція шкіри в зоні передбачуваної операції;
• будь-який триместр вагітності, період грудного вигодовування до досягнення малюком 1,5 років;
• різні стани декомпенсації, загальні важкі патології;
• порушення згортання;
• патології відновлення кісткової і хрящової тканини.

Як бачимо, деякі протипоказання є абсолютними, а деякі тимчасовими, тобто коригувальну остеотомію можна проводити після їх усунення. Тільки оперуючий хірург вирішує, чи можна проводити операцію.

Наслідки після процедури

Перш ніж направити пацієнта на операцію, лікар обов'язково повинен повідомити йому про можливі ускладнення і негативні наслідки цього втручання, навіть якщо ризик їх розвитку мінімальний. Теоретично ймовірні ускладнення після процедури:

• інфекція в рані, нагноєння;
• Неправильне зрощення внаслідок зміщення кісткових уламків;
• утворення помилкового суглоба;
• Ослаблення або втрата чутливості шкіри;
• відторгнення імплантату;
• сповільнена регенерація тканин, тривале відновлення.

Серед минущих тимчасових порушень:

• поява потовщення в області розрізу;
• сенсорні порушення;
• почервоніння, біль в області, де проводилася операція.

Для мінімізації ризику післяопераційних ускладнень хворому призначають відповідні медикаменти (в тому числі антибіотики), фізіопроцедури, вправи ЛФК. Якщо вчасно вжити адекватних заходів, реабілітаційний період значно скорочується і полегшується.

Догляд після процедури

Хід і тривалість реабілітаційного періоду залежать від загального стану і віку пацієнта, а також від виду операції. Наприклад, коригувальна остеотомія великогомілкової кістки вимагає більш тривалого відновлення, до трьох місяців і більше. При цьому повне зрощення кісткових уламків відбувається не раніше ніж через 4-6 місяців (за умови успішного проведення операції та нормального загального стану пацієнта).

Для якнайшвидшої регенерації тканин важливо дотримуватися всіх рекомендацій лікаря:

• обмеження навантаження на оперовану кінцівку;
• дотримання спеціальної дієти;
• виконання вправ ЛФК;
• масаж;
• фізіотерапія;
• прийом знеболюючих і відновлюючих засобів;
• використання спеціальних ортопедичних пристосувань, дозволених лікуючим лікарем.

Корригуюча остеотомія колінного суглоба характеризується більш коротким періодом реабілітації. Протягом усього реабілітаційного періоду важливо дотримуватися таких рекомендацій:

• День 1: Накладення еластичного бинта або шини, постільний режим, компрес з льодом. Пересування в туалет можливо з використанням милиць. Рекомендується дозоване ізометричне навантаження на м'язи стегон і гомілки.
• 2 день: Накладення еластичного бинта, обмежене згинання та розгинання гомілки в колінному суглобі під наглядом лікаря, холодове прикладання, ізометричні вправи.
• 3 день: застосування компресійного трикотажу, відпрацювання рухів під наглядом лікаря, прикладання холоду.
• На 1,5 місяці: Накладення пов'язки, компресійного трикотажу. Відпрацювання рухів колінами без різких поворотів. Ходьба з милицями, лімфодренажний масаж, заходи профілактики тромбів.
• Через 1,5 місяці після операції: контрольна рентгенографія, рухова активність за результатами обстеження. Руховий тренінг, вправи для відновлення м'язової сили.

Заняття спортом на колінному суглобі дозволені не раніше ніж через 10 місяців після втручання.

В основному коригувальні кісткові остеотомії передбачають подальше, іноді тривале, носіння еластичних бинтів, ортезів, компресійної білизни. Рухова активність підвищується строго поступово, під наглядом фахівця. Хворий спочатку пересувається на милицях, потім навантаження поступово збільшують. Тренувальні вправи суворо дозовані, починаючи з розгинальних і згинальних рухів, з поступовим збільшенням активності. Обов’язкова фізіотерапія: прикладання холоду, використання гепаринової мазі, лімфодренажний масаж, профілактика тромбоутворення. Більш активні тренування слід починати не раніше ніж через 7 тижнів після операції.

Корекційна остеотомія - це високотехнологічне реконструктивне втручання, яке активно практикується для виправлення викривлень кісток і суглобів шляхом вирівнювання осі навантаження. Цей метод показує хороші результати і часто дозволяє уникнути ендопротезування.