Краніопластика

Краніопластика - це операція з ремонту черепа, пошкодженої через втручання декомпресії, депресивні переломи, проникаючі рани та інші травматичні та патологічні процеси.

Краніопластика вперше була описана в 16 столітті: це був метод заміни кісткової черепної дефекту золотою пластиною. З часом техніка розвинулася, і золото спочатку замінювали целюлоїдним та алюмінієм, потім платиною, сріблом та віталієм (сплав кобальто-хромію), тантал, нержавіюча сталь та поліетилен. В даний час розвиток технологій краніопластики триває: вибір матеріалів та методик для виконання операції вдосконалюється. [1]

Показання

Основним показанням краніопластики є наявність дефекту черепа. Немає обмежень щодо меж ураження, для яких вказується хірургічне втручання. Для кожного конкретного випадку розташування дефектної області, косметичні та естетичні фактори, психологічний стан жертви, наявність та особливості комбінованих неврологічних розладів.

Залежно від терміну втручання, краніопластика може бути первинною, первинною затримкою (приблизно 7 тижнів після травми) та затримкою (більше 3 місяців). Первинна краніопластика є кращою, оскільки її можна проводити одночасно з втручанням для негайної травми мозку або травми. Часто краніопластика проводиться спільно з прищепленням шкіри, Dura Mater.

Реконструктивна хірургія відновлення шкіри проводиться шляхом вигуку рубцевої тканини, переміщення та заміни областей шкіри. Якщо це широке ураження, може знадобитися попередня імплантація підшкірної розширення.

Якщо кісткові та черепні дефекти поєднуються з пошкодженням Dura Mater, пластикову реконструктивну краніопластику проводять за допомогою аутографтів, алотрансплантатів та ксенотрансплантатів. Частини периостея та апоневроз використовуються як автографи, а синтетичні мембрани частіше - це ксенотрансплантати на вибір. [2]

Підготовка

Коли пацієнта приймають до нейрохірургічної або нейрооресіаційної одиниці, лікар проводить ретельне клінічне та неврологічне обстеження, використовуючи шкали коми Глазго, якщо це необхідно (мова, реакція на біль, відкриття очей при гострому краніоцеребральному травмах). Залежно від показань, фахівець з’ясовує механізм появи дефекту черепа, ступеня ураження, розподілу. Використання методів комп'ютерної візуалізації допомагає краще зрозуміти патофізіологічні особливості дефекту, визначити первинне та вторинне пошкодження мозку та попередньо оцінювати специфіку краніопластики. [3]

Рентгенівський діагностичний метод використовується для оцінки пошкоджень кісткових структур, проникаючих ран, виявлення внутрішньочерепних рентгенографічних сторонніх тіл. Однак КТ в цій ситуації є кращим. КТ використовуються для визначення:

• Присутність, розташування та об'єм крововиливів;
• Наявність та поширення набряку головного мозку;
• Наявність, розташування та структура ураження мозкових речовин;
• Можливе зміщення медіальних структур мозку;
• Стан алкогольної системи та цистерни, сульчі та щілини мозку;
• Стан кісток склепіння черепа та основи черепа, типи переломів;
• Стан та внутрішній вміст пазух;
• Стан м'якої тканини.

Повторіть КТ впорядковуються, якщо неврологічні проблеми погіршуються або зростають внутрішньочерепні тиск.

Магнітно-резонансна візуалізація є кращою, коли йдеться про пошкодження структур мозку, що прилягають до кісток склепіння черепа та основи черепа. МРТ може виявити гострі гіпоксичні або ішемічні ураження мозку, підгостірні та хронічні крововиливи та розмежувати різні типи набряку головного мозку.

Моделювання відсутніх частин черепа базується на інформації, отриманій під час передопераційних діагностичних досліджень - зокрема, комп'ютерній томографії, краніографії. Імплантат може бути здійснений за допомогою рідкої мономерної фотополімеризації, використовуючи лазерну стереолітографію (якщо операція з краніопластикою не є надзвичайною). Цей метод особливо рекомендується, якщо є складне або багаторазове пошкодження кісток. Виготовлені імплантати доопрацьовуються та "коригуються" безпосередньо під час процесу краніопластики.

Техніка краніопластики

Перед вступом до операційної, пацієнт видаляється з пов’язки, артеріальний тиск вимірюється та обстежується. Положення на операційному столі: лежачи, використовуючи спеціальний шийний рулон.

Краніопластика проводиться під ендотрахеальною анестезією або інфільтраційною регіональною анестезією з премедикації з атаралгезією або нейролептаналгезією та 0,5% вуглером нокаїну (40 мл).

Сама операція краніопластики починається з висічення шраму оболонки з мінімальною травмою основної тканини мозку. Хірург розрізняє область злиття рубця з межами дефекту кістки. Якщо використовуються алотрансплантати або автографи, або якщо використовуються композиції гідроксиапатиту, краї несправних областей повинні бути викриті. Це забезпечить оптимальне злиття імплантату з черепними кістками.

Під час караніопластичного моделювання нейрохірург намагається якнайшвидше відтворити форму відсутнього сегмента. Сформований елемент не повинен мати виступаючих країв або гострих країв. Його установка чітко здійснюється до сусідніх кісток. [4]

Важливо враховувати, що коли тимчасова область пошкоджена, м’язи однойменного поступово атрофій. Тому навіть повний збіг вставленого скроневого кісткового елемента не запобігає утворенню косметичної вади, спричиненої деформацією м'якої тканини. Цю проблему можна вирішити шляхом подальшої пластики контуру м'яких тканин: в області атрофованих м’язів імплантат зроблений трохи товстішим, так що вона виступає над поверхнею черепного склепіння, з м'яким переходом місця адгезії вставленого елемента до кістки.

Вироблені та модельовані імплантати розміщуються та фіксуються вздовж меж ураження. Фіксація елемента є обов'язковою, інакше існує ризик подальшого переміщення.

Сучасна нейрохірургія має доступ до цілого ряду матеріалів, методик та методологій краніопластики, що дозволяє приховувати краніальні ураження практично будь-якої конфігурації та розміру, із задовільним естетичним та функціональним результатом.

В кінці операції стоки вставляються в зону післяопераційної рани в інтерстиціальному просторі. Їх видаляють 2-й день після втручання. Застосовується пов'язка.

Тривалість оперативної краніопластики змінюється протягом 3-4 годин. Післяопераційне перебування пацієнта в лікарні становить близько 7-10 днів. Шви видаляються 8-10-й день.

Краніопластика дефекту черепа

Сьогодні існує можливість використання різноманітних матеріалів для краніопластики. Це автографи, алотрансплантати, ксенотрансплантати. Вибір відповідного матеріалу проводиться лікарем, окремо для кожного випадку. [5], [6]

У сучасній трансплантології вважається, що використаний матеріал повинен обов'язково відповідати низці вимог, серед яких є:

• Біосумісність;
• Відсутність канцерогенності;
• Можливості стерилізації;
• Пластичність;
• Можливість поєднання зі стереолітографією;
• Можливість остеоінтеграції - злиття сусідньою кістковою тканиною без утворення шрамів сполучної тканини;
• Нейровізуальні можливості;
• Механічний опір;
• Низька електрична та теплопровідність;
• Адекватна вартість виробництва;
• Резистентність до інфекції.

На сьогоднішній день немає трансплантата, який відповідає всім цим вимогам. Єдиний виняток - аутологічна кістка - рідна кісткова тканина пацієнта. Тому важливо зберегти всі елементи кісткового черепа, що дозволяє подальше реконструктивне втручання (реконструкція черепа). Це часто практикується при ремонті депресивного перелому.

Краніопластика черепа з титановою пластиною є розумною для корекції пригнічених травм із застосуванням кісткових швів. Протипоказання вважається мозком, що випирається через вікно трепанації та інтенсивне зараження тканин у області травми. [7]

Аутографти (з грецьких "авто" - власних) є найбільш бажаними. Аутотрансплантат можна зберегти під час первинного втручання (декомпресія трепанація). Видалені кісткові фрагменти пересаджують у підшкірну жирову тканину передньої черевної стінки або в антеронтернальну поверхню стегна. Якщо матеріал не був збережений під час первинного втручання або у випадку невеликого дефекту кістки, аутотрансплантат використовується шляхом розщеплення фрагментів кісток (розщеплення кістки черепного склепіння з подальшою імплантацією в дефектну ділянку).

Аутоімплантат може бути виготовлений з частини ребер або кістки клубової кістки. Серед недоліків цієї методики є: поява косметичного дефекту в області видобутку матеріалу, труднощі у формуванні необхідної області імплантату та високий ризик резорбції. Однак цей метод більш рекомендується в педіатричній практиці, що пояснюється максимальним наближенням хімічних та пластичних властивостей кістки.

Естетична краніопластика з використанням алоімплантів (з грецьких "allos" - інша - тобто взята від іншої людини) має ряд переваг:

• Нескладна обробка матеріалу;
• Низький ризик місцевих ускладнень;
• Прийнятний естетичний ефект.

Серед недоліків цього методу є юридичні проблеми збору біоматеріалу, ризик передачі конкретної інфекції.

В даний час найпоширеніша краніопластика з штучною заміною кісток - так званої ксенотрансплантації (з грецького "ксеноса" прибульця) - вважається найпоширенішою. Серед найпопулярніших ксенотрансплантатів є:

• Метилметакрилатів;
• Гідроксиапатитові імплантати;
• Металеві імплантати.

Метилметакрилатна краніопластика

Метилметакрилати використовуються у більш ніж 70% випадків краніопластики. [8] Ці імплантати пропонують ряд переваг:

• Легко моделювати;
• Можна легко відрегулювати до будь-якого розміру;
• Відносно доступний.

Однак є також "мінуси": відносно високі ризики післяопераційних ускладнень. Місцевий запальний процес може розвиватися через алергенні та токсичні ефекти активного складу метилметакрилатів, тому вони застосовуються з спеціальною обережністю для краніопластики у осіб з обтяженою імуноалергічною анамнезом. [9], [10]

Краніопластика з гідроксиапатитом

Використання гідроксиапатитових імплантатів можливе у вигляді чистого цементу гідроксиапатиту, якщо розмір дефекту не перевищує 30 см². Якщо розмір більший, проводиться додаткове посилення з титановою сіткою. [11]

Краніопластика з гідроксиапатитом передбачає майже повну біосумісність, імплантати не спровокують реакції антитіл або запальні токсичні реакції, вони не є канцерогенними і не впливають на імунну відповідь. Невеликі дефекти кістки, покриті гідроксиапатитом, повністю розсмоктуються та замінюються кістковою тканиною протягом півтора року. Якщо дефект має значний розмір, периферію імплантату щільно зростають з тканиною і частково резорбовано, зі стабільністю центральної імплантованої ділянки. [12]

Інфекційні післяопераційні ускладнення надзвичайно рідкісні (менше 3% випадків). Серед недоліків:

• Висока вартість виробництва;
• Часта потреба в додатковому підкріпленні;
• Відсутність можливості краніопластики з цим матеріалом у районах черепа, які несуть функціональне навантаження.

Сьогодні існують гідроксиапатитові біоцерамічні матеріали, які виготовляються за допомогою стереолітографії. Вони розроблені для покриття великих черепних дефектів і мають макро- та мікропористу структуру, що нагадує структуру кістки людини. [13]

Краніопластика з металом та іншими імплантатами

Використання металевих систем у краніопластиці стає все більш поширеним. Нержавіюча сталь, хром, титанові та кобальтові сплави та чистий титан активно використовуються. Останній варіант є найбільш оптимальним, оскільки він має високу біологічну сумісність, корозійну стійкість, пластичність і не перешкоджає комп'ютерному або магнітно-резонансному зображенню. [14]

Контурна краніопластика також може бути виконана за допомогою імплантатів, що виробляються 3D-технологією, зокрема за допомогою стереолітографії. Елемент, необхідний для покриття черепного дефекту, відтворюється шаром шаром шляхом депресивного затвердіння рідкого фотомономеру за допомогою фотополімеризації.

• Імплантат може бути зроблений на основі пластикової моделі людського черепа. Це використовується для формування необхідної області вручну.
• Можна зробити форму: Спочатку відсутній елемент побудований на зрізах і контурах, потім отримана інформація перетворюється на об'ємну модель.

3 D Моделі не завжди можна використовувати. Наприклад, у ряді гострої травми мозку операція на краніопластиці повинна бути терміново проводити, тоді як вироблення стереолітографічного елемента займає відносно тривалий час. [15]

Протипоказання до проведення

Краніопластика протипоказана:

• При гострих комбінованих краніоцеребральних травмах та краніо-максістеральних травмах важкої природи;
• В декомпенсованих серцево-судинних патологіях;
• При захворюваннях крові гіперкоагуляційний синдром;
• Захворювання або патологічні умови, для яких застосовується використання певних ліків або медичних матеріалів, що використовуються в краніопластиці.

Серед інших протипоказань: постійне збільшення внутрішньочерепного тиску, інфекційні процеси в м'яких тканинах голови, чужорідних тіл, а також загального серйозного стану пацієнта (якщо є ризики, що пацієнт не переживе операцію).

Тимчасові протипоказання вважаються активними гнійними запальними процесами, пневмонією, сечовою інфекцією. У такій ситуації необхідно усунути запалення, після чого немає перешкод для краніопластики.

Наслідки після процедури

Краніопластика передбачає запобігання розвитку несприятливих наслідків, спричинених пошкодженням черепа. Втручання може не лише усунути косметичні недосконалості, але й зменшити ризик важких неврологічних ускладнень.

Тим часом, сама операція краніопластики - це серйозне хірургічне втручання, яке вимагає особливого підходу та кваліфікації нейрохірургів.

Можливі ускладнення після процедури:

• Вторинна інфекція;
• Відхилення від імплантатів;
• Кровотеча.

Якщо рекомендації щодо безпеки інфекції були порушені, протягом перших кількох днів після краніопластики можуть розвиватися інфекційні та запальні процеси. Цей розвиток можна запобігти, приділяючи належну увагу антисептичному лікуванню, забезпечуючи стерильність тканин та матеріалів.

Ранній післяопераційний період може супроводжуватися накопиченням реактивного випоту в області шкіри-апонейротичного клаптя. У цій ситуації проводяться прокол і всмоктування ексудату.

Рідко, але рідко переміщення імплантатів може відбуватися, якщо імплантат належним чином захищається. [16]

Якщо розвиваються інфекційні ускладнення ускладнення, пластина може бути відхилена на тлі утворення гнійно-запального фокусу. Якщо це станеться, проводиться друге втручання з видаленням імплантованої структури та інтенсивної терапії антибіотиками.

Ймовірність розвитку віддалених наслідків після краніопластики залежить від багатьох факторів, таких як:

• Від характеристик травми (розмір, тяжкість, комбіновані ураження тощо);
• Індивідуальні характеристики пацієнта (вік, загальний стан здоров'я, минулі черепні травми або операції тощо);
• Протягом раннього післяопераційного періоду, тривалості коми та наявності припадків;
• Про якість заходів реабілітації.

Як правило, чим м'якіше травма та молодший пацієнт, тим рідше утворюються ускладнення і тим менш важкі наслідки після краніопластики.

Серед тривалих наслідків хірургічного втручання при важких черепних травмах є хронічні прогресуючі умови, що супроводжуються неврологічними симптомами (парез, параліч, координація та розлади мовлення), психічні та когнітивні розлади, проблеми з циркуляцією лікеру та невдачі внутрішніх органів.

Найпоширенішими психіатричними розладами після краніопластики вважаються депресія, астенічні та невротичні розлади, які потребують активної психотерапевтичної підтримки. Профілактика розвитку таких наслідків полягає у своєчасному виявленні та лікуванні початкових ознак патології. За допомогою спеціальних тестів визначається якість когнітивних функцій (уваги, мислення, пам'ять), а за необхідності проводиться лікування. Таким чином, можна запобігти розвитку деменції, яка на активній стадії практично не обробляє (можливо лише уповільнити прогресування та полегшити деякі симптоми захворювання). [17]

Догляд після процедури

Після стабілізації життєво важливих функцій організму на стадії інтенсивної терапії розпочато рання заходи реабілітації, мета яких - запобігти розвитку ускладнень після краніопластики та підготувати організм до більш активних заходів відновлення.

Основна реабілітація розпочалася після закінчення гострого післяопераційного періоду (тобто щонайменше через 14 днів після операції). Початок такої діяльності визначається відвідувачем лікаря. Продовжуйте реабілітаційні заходи до тих пір, поки можна простежити позитивну динаміку.

Реабілітація призначається на курсах приблизно 3 тижні. Частота та кількість таких курсів залежать від стану пацієнта. Найважливіші результати-це отримані протягом перших 6-12 місяців після краніопластики.

Для адекватної оцінки потенціалу відновлення регулярно проводяться додаткові дослідження:

• Аналіз крові;
• EKG, Холтер моніторинг;
• МРТ мозку;
• Електроенцефалографія;
• Ехокардіографія, ультразвукове дослідження внутрішніх органів, ультразвуковий доплера;
• Оцінка викликаних потенціалів, електронейеороміографія.

При необхідності проводяться консультації з психотерапевтом, психіатром, логопедом тощо.

Рекомендації для пацієнтів, які перенесли краніопластику:

• Пацієнти, які перенесли операцію на краніопластиці, часто мають низку фізичних, когнітивних, психологічних та психосоціальних проблем, які необхідно враховувати при плануванні втручань відновлення.
• Перший раз після операції на краніопластиці пацієнту не рекомендується подорожувати літаками, дозволяти значні фізичні навантаження та коливання тиску.

Якщо у пацієнта виявляється неврологічний дефіцит, їм знадобиться більше часу для відновлення. Краніопластика зазвичай передбачає тривале спостереження за командою реабілітаційних та неврологічних фахівців, а також лікарів з інших спеціальностей.