Краніопластика

Краніопластика – це операція з відновлення черепа, пошкодженого внаслідок декомпресійних втручань, вдавлених переломів, проникаючих поранень та інших травматичних і патологічних процесів.

Краніопластику вперше описали у XVI столітті: це був метод заміщення кісткового дефекту черепа золотою пластиною. З часом техніка еволюціонувала, і золото спочатку замінили целулоїдом та алюмінієм, потім платиною, сріблом та віталієм (кобальто-хромовий сплав), танталом, нержавіючою сталлю та поліетиленом. Наразі розвиток технологій краніопластики триває: удосконалюється вибір матеріалів та методики проведення операції. [ 1 ]

Показання

Основним показанням до краніопластики є наявність дефекту черепа. Немає обмежень щодо меж ураження, при якому показано хірургічне втручання. Для кожного конкретного випадку враховується розташування дефектної ділянки, косметичні та естетичні фактори, психологічний стан потерпілого, наявність та особливості поєднаних неврологічних розладів.

Залежно від термінів втручання, краніопластика може бути первинною, первинною відстроченою (приблизно через 7 тижнів після травми) та відстроченою (більше 3 місяців). Первинна краніопластика є кращою, оскільки її можна виконувати одночасно з втручанням з приводу безпосереднього пошкодження мозку або травми. Часто краніопластику виконують у поєднанні з пересадкою шкіри, твердої мозкової оболонки.

Реконструктивна хірургія відновлення шкіри виконується шляхом видалення рубцевої тканини, переміщення та заміни ділянок шкіри. Якщо це велике ураження, може знадобитися попередня підшкірна імплантація розширення.

Якщо кісткові та черепні дефекти поєднуються з пошкодженням твердої мозкової оболонки, проводиться пластична реконструктивна краніопластика з використанням аутотрансплантатів, алотрансплантатів та ксенотрансплантатів. Як аутотрансплантати використовуються частини окістя та апоневрозу, а синтетичні мембрани частіше є ксенотрансплантатами вибору. [ 2 ]

Підготовка

При госпіталізації пацієнта до нейрохірургічного або нейрореанімаційного відділення лікар проводить ретельне клінічне та неврологічне обстеження, за необхідності використовуючи шкалу коми Глазго (оцінюється мова, реакція на біль, відкривання очей при гострих черепно-мозкових травмах). Залежно від показань, спеціаліст з'ясовує механізм виникнення дефекту черепа, ступінь ураження, поширення. Використання методів комп'ютерної візуалізації допомагає краще зрозуміти патофізіологічні особливості дефекту, виявити первинне та вторинне ураження головного мозку, а також попередньо оцінити специфіку краніопластики. [ 3 ]

Рентгенологічний метод діагностики використовується для оцінки пошкодження кісткових структур, проникаючих поранень, виявлення внутрішньочерепних рентгенологічних сторонніх тіл. Однак у цій ситуації перевагу надають комп'ютерній томографії. КТ-сканування використовується для визначення:

• Наявність, локалізація та об'єм крововиливів;
• Наявність та поширення набряку головного мозку;
• Наявність, розташування та структура уражень речовини мозку;
• Можливе зміщення медіальних структур головного мозку;
• Стан лікворовідної системи та цистерн, борозен і щілин мозку;
• Стан кісток склепіння черепа та основи черепа, види переломів;
• Стан та внутрішній вміст пазух носа;
• Стан м’яких тканин.

Повторні комп'ютерні томографії призначаються, якщо неврологічні проблеми погіршуються або внутрішньочерепний тиск підвищується.

Магнітно-резонансна томографія є кращою, коли йдеться про пошкодження структур мозку, що прилягають до кісток склепіння черепа та основи черепа. МРТ може виявити гострі гіпоксичні або ішемічні ураження мозку, підгострі та хронічні крововиливи, а також диференціювати різні типи набряку мозку.

Моделювання відсутніх частин черепа базується на інформації, отриманій під час передопераційних діагностичних досліджень – зокрема, комп’ютерної томографії, краніографії. Імплантат може бути виготовлений методом фотополімеризації рідкого мономеру, за допомогою лазерної стереолітографії (якщо операція краніопластики не є екстреною). Цей метод особливо рекомендується, якщо є складне або множинне пошкодження кісток. Виготовлені імплантати допрацьовуються та «коригуються» безпосередньо в процесі краніопластики.

Техніка краніопластики

Перед надходженням до операційної з пацієнта знімають пов'язку, вимірюють та обстежують артеріальний тиск. Положення на операційному столі: лежачи, з використанням спеціального шийного валика.

Краніопластику проводять під ендотрахеальним наркозом або інфільтраційною регіонарною анестезією з премедикацією атаралгезією або нейролептаналгезією та 0,5% новокаїну гідрохлоридом (40 мл).

Сама операція краніопластики починається з видалення оболонково-мозкового рубця з мінімальною травматизацією підлеглої тканини мозку. Хірург розсікає ділянку зрощення рубця з межами кісткового дефекту. Якщо використовуються алотрансплантати або аутотрансплантати, або якщо використовуються гідроксиапатитові композиції, краї дефектних ділянок повинні бути оголені. Це забезпечить оптимальне зрощення імплантату з кістками черепа.

Під час краніопластичного моделювання нейрохірург намагається максимально точно відтворити форму відсутнього сегмента. Формований елемент не повинен мати виступаючих країв або гострих країв. Його встановлення здійснюється чітко до сусідніх кісток. [ 4 ]

Важливо враховувати, що при пошкодженні скроневої області однойменний м'яз поступово атрофується. Тому навіть повне збігання вставленого елемента скроневої кістки не запобіжить утворенню косметичного дефекту, спричиненого деформацією м'яких тканин. Цю проблему можна вирішити за допомогою подальшої контурної пластики м'яких тканин: в області атрофованих м'язів імплантат роблять трохи товщим, щоб він виступав над поверхнею склепіння черепа, з м'яким переходом місця зчеплення вставленого елемента з кісткою.

Виготовлені та змодельовані імплантати розміщуються та фіксуються вздовж меж ураження. Фіксація елемента є обов'язковою, інакше існує ризик подальшого зміщення.

Сучасна нейрохірургія має доступ до низки матеріалів, технік та методологій краніопластики, що дозволяє приховувати ураження черепа практично будь-якої конфігурації та розміру, що призводить до задовільного естетичного та функціонального результату.

Після завершення операції в зону післяопераційної рани в міжклітинному просторі встановлюють дренажі. Їх видаляють на 2-й день після втручання. Накладають пов'язку.

Тривалість оперативної краніопластики коливається в межах 3-4 годин. Післяопераційне перебування пацієнта в стаціонарі становить близько 7-10 днів. Шви знімаються на 8-10-й день.

Краніопластика дефекту черепа

Сьогодні існує можливість використання різноманітних матеріалів для краніопластики. Це аутотрансплантати, алотрансплантати, ксенотрансплантати. Підбір відповідного матеріалу здійснюється лікарем індивідуально для кожного випадку. [ 5 ], [ 6 ]

У сучасній трансплантології вважається, що використовуваний матеріал обов'язково повинен відповідати низці вимог, серед яких:

• Біосумісність;
• Відсутність канцерогенності;
• Можливості стерилізації;
• Пластичність;
• Можливість поєднання зі стереолітографією;
• Можливість остеоінтеграції – зрощення з прилеглою кістковою тканиною без утворення сполучнотканинних рубців;
• Можливості нейровізуалізації;
• Механічна стійкість;
• Низька електро- та теплопровідність;
• Адекватна вартість виробництва;
• Стійкість до інфекції.

На сьогоднішній день не існує трансплантата, який би відповідав усім цим вимогам. Єдиним винятком є аутологічна кістка – рідна кісткова тканина пацієнта. Тому важливо зберегти всі елементи кісткового черепа, що дозволяє подальше реконструктивне втручання (реконструкцію черепа). Це часто практикується при відновленні вдавленого перелому.

Краніопластика черепа титановою пластиною є доцільною для корекції втиснутих травм із використанням кісткових швів. Протипоказанням вважається випинання мозку через трепанаційне вікно та інтенсивне інфікування тканин у зоні пошкодження. [ 7 ]

Найбільшу перевагу надають аутотрансплантатам (від грецького «autos» – власний). Аутотрансплантат можна зберегти під час первинного втручання (декомпресійної трепанації). Видалені кісткові фрагменти пересаджують у підшкірну жирову тканину передньої черевної стінки або в передньо-внутрішню поверхню стегна. Якщо матеріал не вдалося зберегти під час первинного втручання, або у разі невеликого дефекту кістки, використовується аутотрансплантат шляхом розщеплення кісткових фрагментів (розщеплення кістки склепіння черепа з подальшою імплантацією в дефектну ділянку).

Аутоімплантат може бути виготовлений з частини ребра або клубової кістки. Серед недоліків цієї методики можна назвати: появу косметичного дефекту в зоні вилучення матеріалу, труднощі з формуванням необхідної площі імплантату та високий ризик резорбції. Однак цей метод більше рекомендований у педіатричній практиці, що пов'язано з максимальним наближенням хімічних та пластичних властивостей кістки.

Естетична краніопластика з використанням алоімплантів (від грецького «allos» – інший – тобто взятий у іншої людини) має ряд переваг:

• Нескладна обробка матеріалу;
• Низький ризик місцевих ускладнень;
• Прийнятний естетичний ефект.

Серед недоліків цього методу – юридичні проблеми збору біоматеріалу, ризик передачі специфічної інфекції.

Наразі найпоширенішою вважається краніопластика зі штучним кістковим замінником – так звана ксенотрансплантація (від грецького «ксенос» – прибульець). Серед найпопулярніших ксенотрансплантатів:

• Метилметакрилати;
• Гідроксиапатитові імплантати;
• Металеві імплантати.

Краніопластика метилметакрилатом

Метилметакрилати використовуються у понад 70% випадків краніопластики. [ 8 ] Ці імплантати пропонують низку переваг:

• Легко моделюється;
• Можна легко відрегулювати під будь-який розмір;
• Відносно доступний.

Однак є й «мінуси»: відносно високі ризики післяопераційних ускладнень. Місцевий запальний процес може розвинутися через алергенну та токсичну дію активного складу метилметакрилатів, тому їх з особливою обережністю використовують для краніопластики у осіб з обтяженим імуноалергічним анамнезом. [ 9 ], [ 10 ]

Краніопластика з гідроксиапатитом

Використання гідроксиапатитових імплантатів можливе у вигляді чистого гідроксиапатитового цементу, якщо розмір дефекту не перевищує 30 см². Якщо розмір більший, виконується додаткове армування титановою сіткою. [ 11 ]

Краніопластика гідроксиапатитом передбачає майже повну біосумісність, імплантати не провокують реакцій антитіл або запально-токсичних реакцій, вони не є канцерогенними та не впливають на імунну відповідь. Невеликі дефекти кісток, покриті гідроксиапатитом, повністю розсмоктуються та заміщуються кістковою тканиною протягом півтора року. Якщо дефект має значні розміри, периферія імплантату щільно зростається з тканиною та частково розсмоктується, зберігаючи стабільність центральної імплантованої ділянки. [ 12 ]

Інфекційні післяопераційні ускладнення трапляються вкрай рідко (менше 3% випадків). Серед недоліків:

• Висока собівартість виробництва;
• Часта потреба в додатковому армуванні;
• Відсутність можливості краніопластики цим матеріалом у ділянках черепа, що несуть функціональне навантаження.

Сьогодні існують біокерамічні матеріали на основі гідроксиапатиту, які виготовляються за допомогою стереолітографії. Вони призначені для покриття великих дефектів черепа та мають макро- та мікропористу структуру, що нагадує структуру людської кістки. [ 13 ]

Краніопластика з металевими та іншими імплантатами

Використання металевих систем у краніопластиці стає все більш поширеним. Активно використовуються нержавіюча сталь, хромові, титанові та кобальтові сплави, а також чистий титан. Останній варіант є найоптимальнішим, оскільки має високу біологічну сумісність, корозійну стійкість, пластичність і не заважає комп'ютерній або магнітно-резонансній томографії. [ 14 ]

Контурна краніопластика також може бути виконана за допомогою імплантатів, виготовлених за допомогою 3D-технології, зокрема стереолітографії. Елемент, необхідний для покриття дефекту черепа, відтворюється шар за шаром шляхом депресивного затвердіння рідкого фотомономеру за допомогою фотополімеризації.

• Імплантат може бути виготовлений на основі пластикової моделі людського черепа. Її використовують для ручного формування необхідної ділянки.
• Можливе виготовлення форми: спочатку відсутній елемент будується на зрізах та контурах, потім отримана інформація перетворюється на об'ємну модель.

3D-моделі не завжди можна використовувати. Наприклад, при низці гострих черепно-мозкових травмах операцію краніопластики необхідно проводити терміново, тоді як виготовлення стереолітографічного елемента займає відносно багато часу. [ 15 ]

Протипоказання до проведення

Краніопластика протипоказана:

• При гострих поєднаних черепно-мозкових травмах та черепно-щелепно-лицьових травмах тяжкого характеру;
• При декомпенсованих серцево-судинних патологіях;
• При захворюваннях крові, гіперкоагуляційному синдромі;
• Захворювання або патологічні стани, при яких протипоказано використання певних ліків або медичних матеріалів, що використовуються при краніопластиці.

Серед інших протипоказань: стійке підвищення внутрішньочерепного тиску, інфекційні процеси в м’яких тканинах голови, сторонні тіла, а також загальний важкий стан пацієнта (якщо є ризики того, що пацієнт не переживе операцію).

Тимчасовими протипоказаннями вважаються активні гнійні запальні процеси, пневмонія, сечовивідна інфекція. У такій ситуації необхідно усунути запалення, після чого немає перешкод для краніопластики.

Наслідки після процедури

Краніопластика передбачає запобігання розвитку несприятливих наслідків, спричинених пошкодженням черепа. Втручання може не тільки усунути косметичні недоліки, але й зменшити ризик важких неврологічних ускладнень.

Тим часом, сама операція краніопластики є серйозним хірургічним втручанням, яке вимагає особливого підходу та кваліфікації нейрохірургів.

Можливі ускладнення після процедури:

• Вторинна інфекція;
• Відторгнення імплантату;
• Кровотеча.

Якщо рекомендації щодо інфекційної безпеки були порушені, протягом перших кількох днів після краніопластики можуть розвинутися інфекційні та запальні процеси. Цьому розвитку подій можна запобігти, приділяючи належну увагу антисептичній обробці, забезпечуючи стерильність тканин та використовуваних матеріалів.

Ранній післяопераційний період може супроводжуватися накопиченням реактивного випоту в ділянці шкірно-апоневротичного клаптя. У цій ситуації проводять пункцію та відсмоктування ексудату.

Рідко, але рідко, зміщення імплантату може статися, якщо імплантат неправильно закріплений. [ 16 ]

Якщо розвинуться інфекційно-запальні ускладнення, пластина може відторгнутися на тлі утворення гнійно-запального вогнища. Якщо це станеться, проводиться повторне втручання з видаленням імплантованої конструкції та інтенсивною антибіотикотерапією.

Ймовірність розвитку віддалених наслідків після краніопластики залежить від багатьох факторів, таких як:

• Від характеристик травми (розмір, тяжкість, комбіновані ураження тощо);
• Індивідуальні характеристики пацієнта (вік, загальний стан здоров'я, перенесені черепно-мозкові травми або операції тощо);
• Про перебіг раннього післяопераційного періоду, тривалість коми та наявність судом;
• Щодо якості реабілітаційних заходів.

Як правило, чим легша травма та молодший пацієнт, тим рідше формуються ускладнення та менш тяжкі наслідки після краніопластики.

Серед довгострокових наслідків хірургічного втручання при тяжких черепно-мозкових травмах є хронічні прогресуючі стани, що супроводжуються неврологічними симптомами (парез, параліч, порушення координації та мовлення), психічні та когнітивні розлади, проблеми з лікворообігом та недостатність внутрішніх органів.

Найпоширенішими психічними розладами після краніопластики вважаються депресія, астенічні та невротичні розлади, що потребують активної психотерапевтичної підтримки. Профілактика розвитку таких наслідків полягає у своєчасному виявленні та лікуванні початкових ознак патології. За допомогою спеціальних тестів визначається якість когнітивних функцій (уваги, мислення, пам'яті), і за необхідності проводиться лікування. Таким чином, можна запобігти розвитку деменції, яка в активній стадії практично не піддається лікуванню (можна лише уповільнити прогресування та полегшити деякі симптоми захворювання). [ 17 ]

Догляд після процедури

Після стабілізації життєво важливих функцій організму на етапі інтенсивної терапії розпочинаються ранні реабілітаційні заходи, метою яких є запобігання розвитку ускладнень після краніопластики та підготовка організму до більш активних відновлювальних заходів.

Основну реабілітацію розпочинають після закінчення гострого післяопераційного періоду (тобто не пізніше ніж через 14 днів після операції). Початок таких заходів визначає лікуючий лікар. Продовжуйте реабілітаційні заходи доти, доки простежується позитивна динаміка.

Реабілітацію призначають курсами приблизно 3 тижні. Частота та кількість таких курсів залежать від стану пацієнта. Найважливішими є результати, отримані протягом перших 6-12 місяців після краніопластики.

Для адекватної оцінки потенціалу відновлення регулярно проводяться додаткові дослідження:

• Аналізи крові;
• ЕКГ, холтерівське моніторування;
• МРТ головного мозку;
• Електроенцефалографія;
• Ехокардіографія, ультразвукове дослідження внутрішніх органів, ультразвукова доплерографія;
• Оцінка викликаних потенціалів, електронейроміографія.

За потреби проводяться консультації психотерапевта, психіатра, логопеда тощо.

Рекомендації для пацієнтів, які перенесли краніопластику:

• Пацієнти, які перенесли краніопластику, часто мають низку фізичних, когнітивних, психологічних та психосоціальних проблем, які необхідно враховувати під час планування відновлювальних заходів.
• Перший час після операції краніопластики пацієнту не рекомендується подорожувати літаком, допускати значних фізичних навантажень та коливань тиску.

Якщо у пацієнта виявлять неврологічний дефіцит, йому знадобиться більше часу для відновлення. Краніопластика зазвичай передбачає тривале спостереження командою фахівців з реабілітації та неврології, а також лікарів інших спеціальностей.