Краніотомія

Краніотомія - це нейрохірургічне втручання, яке використовується в медицині з давніх часів. Сьогодні операція передбачає використання мікрохірургічних інструментів, спеціального мікроскопа, силових приладів, тому технологічні можливості краніотомії значно зросли. Отримання вичерпної інформації про анатомію, патогенез різних уражень, про можливості застосування того чи іншого інструментарію, про техніку та основні етапи розтину черепної коробки призвело до значного зниження ризиків ускладнень.[1]

Термін «краніотомія» в перекладі з грецької буквально означає «розріз черепа». Це нейрохірургічна операція, при якій хірург робить отвір в певному місці кістки черепа для забезпечення доступу до головного мозку, оболонок мозку, судин, пухлин і т. д. Крім того, ця процедура допомагає зменшити прогресування внутрішньочерепного тиску , тим самим запобігаючи утворенню ускладнень, структурним зміщенням мозку та пов’язаним із цим летальним результатам.[2]

Показання

Операція краніотомії передбачає видалення сегмента черепної кістки для забезпечення доступу до мозку з подальшою заміною кістки. Втручання часто застосовується в нейрохірургії при аневризмах і пухлинних внутрішньомозкових процесах.

Операція показана при доброякісних або злоякісних пухлинах головного мозку. У разі злоякісних пухлин можна взяти біопсію та видалити частину або всю пухлину під час краніотомії.

Втручання проводиться при захворюваннях судин головного мозку (аневризми або артеріовенозні мальформації), черепно-мозкових травмах (переломи та гематоми), внутрішньомозкових інфекціях (абсцеси та ін.), неврологічних патологіях, у тому числі важкій формі епілепсії.

Краніотомія показана при первинних новоутвореннях:[3]

• доброякісна ( менінгіома );
• злоякісна ( гліома ).[4]

Можливе хірургічне втручання при герміномах і лімфомах , метастазах у головний мозок .

В основному фахівці виділяють такі показання до втручання:

• видалення доброякісного або злоякісного утворення, яке тисне на мозок, що призводить до головних болів, розладів свідомості, порушень орієнтації в просторі;
• відновлення судинних дефектів;[5]
• вправляння перелому черепа, крововиливу в мозок;
• лікування внутрішньомозкового інфекційного процесу;
• лікування неврологічних патологій, важкої епілепсії ;
• Корекція аномалій або викривлень черепа у дітей.

Краніотомія в більшості випадків допомагає купірувати симптоми патології. Однак важливо усвідомлювати, що втручання передбачає розкриття черепа та оголення мозку, що є технічно складною нейрохірургічною маніпуляцією.

Підготовка

Як і будь-яка інша операція, краніотомія вимагає попередньої багаторівневої діагностики. [6]Пацієнтам призначають:

• електрокардіографія або інша кардіологічна діагностика (залежно від показань і віку пацієнта);
• рентген легенів (флюорографія або огляд);
• КТ черепа;
• магнітно-резонансна томографія або функціональна МРТ;
• церебральна ангіографія з контрастуванням;
• позитронно-емісійна томографія або позитронно-емісійна комп’ютерна томографія (при метастазах);[7]
• КТ ангіографія.

Хірург ретельно вивчає історію хвороби пацієнта, перенесені захворювання, наявність спадкової схильності. Обов'язковим є ведення обліку лікарських засобів, що використовуються в лікуванні, що дозволяє анестезіологу правильно визначити характер і дозу наркозу. [8],[9]

Приблизно за 8 годин до втручання не можна їсти і навіть пити будь-яку рідину, в тому числі воду. Бажано утриматися від куріння.

Безпосередньо перед операцією необхідно зняти прикраси, зубні протези, лінзи тощо.

Якщо хворий приймав будь-які ліки, про це необхідно повідомити лікаря. Прийом препаратів, що впливають на процеси згортання крові, припиняють не пізніше ніж за 7 днів до передбачуваної дати черепно-мозкової операції.

Будь-які додаткові обстеження можуть бути призначені в кожному конкретному випадку для уточнення окремих моментів при плануванні краніотомії.[10]

Інструменти для краніотомії

Для виконання краніотомії потрібно спеціальне обладнання.

Операційний стіл повинен забезпечувати стабільне положення оперованого хворого. Повинен бути автоматизований механізм, здатний змінювати положення столу та його окремих частин залежно від експлуатаційних вимог, для зручності конкретного доступу.

Голова пацієнта повинна бути жорстко закріплена - наприклад, за допомогою 3-точкового фіксатора Mayfield. Нейрохірургічний інструментарій повинен бути зручним, придатним для використання в обмеженому просторі і водночас функціонально простим.

У більшості випадків використовуються такі набори інструментів:

1. Загальні нейрохірургічні інструменти:

• тупокінцевий прямий біполярний;
• пилососи;
• набір кліпс з накладкою;
• новокаїн або лідокаїн з адреналіном в шприці;
• перитонеальний скальпель;
• пінцет;
• ранорозширювач Янцена;
• ножиці;
• втягувач.

2. Інструменти для краніотомії:

• фрези ротаційні;[11]
• Распатор;
• ложка Фолькмана;
• Направляюча Полєнова з пилою Jiggly Olivecrown;
• фрези для кісток і Керрісона;
• скальпель;
• ножиці для розсічення твердої мозкової оболонки.

Також може знадобитися перфоратор, краніотом із захистом твердої мозкової оболонки, швидкісна ручка та алмазний бор.

Техніка краніотомії

Перед краніотомією пацієнту збривають волосся в області передбачуваного втручання. Шкіра обробляється антисептичним розчином.

Важливим моментом для успіху втручання є фіксація голови пацієнта на операційному столі. Голова повинна бути піднята і повернута відносно тулуба, уникаючи надмірного згинання шиї і пов'язаного з цим порушення венозного кровообігу і підвищення внутрішньочерепного тиску.

Подальші етапи краніотомії передбачають підготовку операційного поля за відомими правилами асептики та антисептики. Для переважної більшості таких операцій використовується загальний наркоз.

Виконання лінії розрізу залежить від розташування та конфігурації кісткового клаптя та особливостей судинно-нервової мережі в оперованій зоні. Основа клаптя спрямована до основи черепа, до магістральних живлячих судин, що сприяє запобіганню ішемії та некрозу м’яких тканин.

Перед виконанням розрізу нейрохірург може провести гідропрепарацію м'яких тканин для зупинки кровотечі та покращення рухливості шкірно-апоневротичного сегмента. З цією метою успішно використовується інфільтрація новокаїном по межі розрізу. При відсутності протипоказань можна рекомендувати застосування адреналіну для спазму артеріальних судин і подовження дії новокаїну.

Кровотечу зупиняють спеціальними шкірними затискачами із захопленням як судини, так і шкірно-апоневротичного сегмента. Емісарні судини закупорюють воском або фрезами Люера, перетискаючи зовнішню і внутрішню кісткові пластинки, перетискаючи трабекули.

Кістковий уламок окістя виділяють шляхом дугоподібного розрізу окістя скальпелем з відступом 10 мм від краю до центру. Окістя відшаровують від розрізу на відстань, що відповідає діаметру фрези.

Класичним варіантом краніотомії на сьогоднішній день є формування вільного кісткового клаптя краніотомом на основі одного фрезового отвору. Тверду мозкову оболонку розкривають хрестоподібним або підковоподібним розрізом. Судини перед розтином коагулюють, так як тверду мозкову оболонку набагато важче зшити в зморшкуватому викривленому вигляді. Подальше втручання проводиться залежно від його передбачуваної спрямованості.[12]

Після закінчення операції рана пошарово зашивається трирядним швом. Залежно від ситуації використовується субдуральний, епідуральний або субгалеальний пасивний дренаж. Шви знімають на 8-10 добу.

Середня тривалість краніотомії 2,5-3 години в залежності від обсягу та складності операції. Іноді може знадобитися більше 4 годин.

Відомо кілька видів краніотомій:

• Декомпресивна краніотомія (у поєднанні з видаленням крововиливу всередині черепа для стабілізації та контролю внутрішньочерепного тиску - наприклад, при черепно-мозковій травмі). [13],[14]
• Резекційна краніотомія (передбачає часткову резекцію кісткової тканини).
• Кістково-пластикова краніотомія (передбачає розміщення раніше видаленого кісткового, дурально-кістково-періостального або шкірно-м’язово-періостально-кісткового клаптя на його колишнє місце).
• Стереотаксична краніотомія (виконується під контролем магнітно-резонансної або комп'ютерної томографії).
• Ендоскопічна краніотомія (супроводжується введенням ендоскопічного пристрою зі світлом і камерою через кістковий отвір).
• «Замкова щілина» (малоушкоджувальна процедура, що полягає в проробленні невеликого отвору в завушній зоні – в основному використовується для видалення новоутворень).
• Краніотомія «наяву» (замість загального наркозу застосовують седацію та місцеву анестезію).[15]
• Субокципітальна краніотомія (виконується в ділянці великої (мостомозочкової) цистерни головного мозку).
• Надочноямковий (для видалення новоутворень переднього мозку використовують так звану «бровну краніотомію»).
• Птериональна, або лобова скронева краніотомія (полягає в розрізі скроневої області по лінії росту волосся - конкретно в крилоподібній зоні черепа). [16], [17],[18]
• Орбітозигоматична краніотомія (підходить для видалення аневризм і складних новоутворень, виконується по кривій орбітальній лінії).
• Краніотомія задньої черепної ямки (передбачає виконання розрізу в основі черепа).
• Транслабіринтна краніотомія (супроводжується частковим видаленням соскоподібного відростка і півколових каналів).
• Біфронтальна краніотомія (використовується для резекції солідних новоутворень у передній частині мозку).

Залежно від вогнища втручання та особливостей перебігу патології нейрохірург підбирає оптимальний для конкретного випадку операційний доступ. Зокрема, може бути використана краніотомія Козирєва. Під час операції частина черепної кістки (так званий кістковий клапоть) відокремлюється від решти черепа, щоб отримати доступ до закритих для візуалізації структур (тверда мозкова оболонка, мозок, нерви, судини тощо). Краніотомія і краніектомія передбачає використання спеціальних інструментів, описаних вище. Після втручання хірург замінює кістковий клапоть відповідними титановими пластинами, прикріплюючи їх до навколишньої частини кістки гвинтами. Якщо сегмент кістки видаляється, але не замінюється відразу, ця процедура називається трепанацією. Виконується при підвищеному ризику набряку головного мозку або при неможливості одномоментної заміни кісткового клаптя.

Таким чином, єдина різниця в термінах краніотомія і трепанація полягає в тому, чи заміщують утворився дефект кістки відразу чи через деякий час. В обох випадках хірург робить отвір у кістці черепа, щоб отримати доступ безпосередньо до тканин мозку.

Втручання можуть відрізнятися за розміром і складністю. Невеликі краніотомії приблизно 19 мм називаються «задирками», а отвори 25 мм і більше називаються «замковими щілинами». Ці типи доступів використовуються для малоінвазивних процедур, таких як:

• шунтувати шлуночок головного мозку для відтоку ліквору при гідроцефалії;
• для встановлення глибокого мозкового стимулятора, ендоскопії;
• контролювати показники внутрішньочерепного тиску;[19]
• для пункційної біопсії, аспірації гематоми.

Комплексна краніотомія проводиться пацієнтам з важкими патологіями:

• при пухлинах головного мозку;
• субдуральні або епідуральні гематоми, крововиливи;
• абсцеси;
• при аневризмах судин;
• епілепсія, пошкодження твердої оболонки.[20]

Краніотомія також використовується для мікросудинної декомпресії закінчення трійчастого нерва у хворих з невралгією.

Краніотомія плода

Окремо слід сказати про так звані фетодеструктивні операції - акушерські втручання, пов'язані з руйнуванням плода з подальшим виведенням його через родові шляхи. Такі маніпуляції проводяться при загрозі життю матері, в основному при вже загибелі плоду, щоб забезпечити можливість його вилучення і збереження життя жінки при неможливості застосування з будь-яких причин інших прийомів акушерство.

У цьому випадку краніотомія передбачає руйнування та видалення головного мозку плода через отвір, зроблений у його черепній коробці, що дозволяє зменшити голову в розмірах шляхом ексцеребрації або краніоклазії.

Для такого втручання використовується кефалотриб - хірургічний інструментарій, що представляє собою міцні щипці, якими лікар захоплює перфоровану голівку з метою подальшого вилучення плоду в ході плодоруйнівної операції.

Показаннями до цього втручання можуть бути:

• гідроцефалія плода;
• лобове, передньолицеве ​​передлежання;
• загроза розриву матки;
• защемлення м'яких тканин родових шляхів;
• важкий стан породіллі, гостра необхідність негайного розродження.

У переважній більшості випадків операція проводиться при внутрішньоутробній загибелі плоду, або при дефектах і патологіях, які унеможливлюють подальше існування дитини.

Протипоказання до проведення

Вік і більшість хронічних захворювань найчастіше не стають протипоказанням до трепанації черепа. Кваліфіковані хірурги оперують пацієнтів практично будь-якого віку.

Хірургічне втручання може бути протипоказане в гострий період інфекційно-запальних процесів, при загальному тяжкому декомпенсованому стані. У таких випадках можливість проведення маніпуляції визначається індивідуально, окремо для кожної конкретної ситуації.

Після проведення відповідної терапії може бути показана краніотомія.

Ускладнення після процедури

Перед призначенням черепно-мозкової операції пацієнту та його близьким розповідають про можливі ускладнення цієї складної нейрохірургічної операції.

Щоб мінімізувати ризики, важливо заздалегідь надати оперуючому лікарю та анестезіологу всю анамнестичну інформацію. Тільки на основі взаємної довіри можна оптимально визначити та скоригувати всі аспекти майбутнього втручання.

Хірургічними ускладненнями краніотомії вважаються:[21]

• інфікування рани;
• кровотеча;
• набряк мозку ;
• порушення цілісності прилеглих судин і тканин;
• судоми .

Згідно зі статистичними даними, важкі наслідки після процедури зустрічаються відносно рідко - не більше 4% випадків. До них відносяться частковий або повний параліч, амнезія, втрата мови або когнітивних здібностей. Летальні наслідки реєструються не більше ніж у 2% випадків.

Щоб мінімізувати ризики, багато пацієнтів отримують певне лікування до або після операції - наприклад, щоб зменшити накопичення рідини в тканинах мозку. Можливі побічні ефекти включають:

• сонливість або безсоння;
• зміна апетиту;
• м'язова слабкість ;
• збільшення ваги;
• розлади травлення;
• дратівливість, перепади настрою.

При виникненні судомного синдрому пацієнт може бути пролікований протисудомними препаратами.

Відразу після краніотомії можуть з'явитися набряки і синці на обличчі і біля очей. У більшості випадків ці ефекти зникають самі по собі протягом кількох днів.

Не можна виключити біль протягом декількох днів після втручання, [22]який можна зняти прийомом знеболюючих препаратів. Також можлива нудота, іноді аж до блювоти.

Найпоширеніші наслідки черепно-мозкової черепа:[23]

• видимі шрами;
• ураження лицьового нерва;
• судоми;
• слабкість в окремих групах м’язів;
• утворення невеликого поглиблення в області втручання;
• пошкодження навколоносових пазух;
• порушення мови, проблеми з пам'яттю;
• Вестибулярні розлади ;
• нестабільність артеріального тиску;
• реакція організму на наркоз.

До відносно рідкісних ускладнень відносяться інсульти, утворення тромбів, пневмонія, кома і параліч, приєднання інфекційних процесів, набряк мозку. [24],[25]

Догляд після процедури

Краніотомія є серйозним хірургічним втручанням в області головного мозку, тому вимагає складних і тривалих реабілітаційних заходів. Первинний реабілітаційний період триває кілька днів і залежить від використовуваного виду анестезії. На післяопераційному етапі пацієнт повинен перебувати в лікувальному закладі під постійним наглядом лікарів-спеціалістів. При нестабільності або ускладненнях пацієнт може перебувати у відділенні інтенсивної терапії протягом кількох днів.

Виписка пацієнта відбувається приблизно через 1-1,5 тижні в залежності від індивідуальних показників і швидкості відновлення організму.

Протягом двох місяців після краніотомії слід уникати керування автотранспортом і роботи зі складними механізмами. Повернення до нормальної життєдіяльності можливе лише після зникнення запаморочення і болю в голові, відновлення функціональних можливостей організму.

Обов’язково потрібно звернутися до лікаря, якщо:

• порушення вестибулярного апарату, координації та м’язової сили;
• змінився психічний стан (погіршилися процеси пам'яті та мислення, ослабли реакції);
• біль, почервоніння, кровотеча або інші виділення з області хірургічного розрізу;
• у мене постійний головний біль;
• розвинулася кривошия (порушення опорно-рухового апарату шиї);
• порушується зір (затуманення, «мушки», двоїння та ін.);
• судоми, порушення свідомості;
• оніміння, поколювання, різка слабкість в обличчі, кінцівках;
• симптоми інфекційного захворювання (лихоманка, озноб, розбитість та ін.);
• нудота і блювота, які не зникають після прийому призначених ліків протягом 2 і більше днів;
• Є біль, який не знімається прийомом призначених анальгетиків;
• болі в грудях, задишка, кашель;
• проблеми з контролем сечі, контролю стільця;
• ознаки тромбозу нижніх кінцівок (набряк, біль, лихоманка, гіперемія гомілок).

Відгуки

У переважній більшості випадків краніотомія забезпечує постійне поліпшення стану пацієнта в залежності від патології та причини операції. Техніка операції складна, але результати майже завжди виправдовують очікування. Якщо процедура проводилася з приводу новоутворення, яке викликало сильні і постійні головні болі, то після операції вони зазвичай зникають.

При слабкості або паралічі кінцівок, що пов’язано з здавленням мозку новоутворенням, стан хворого зазвичай поліпшується.

При інвазії пухлинного процесу в мозкову тканину прогноз менш оптимістичний.

Краніотомія часто допомагає усунути епілептичні напади, але важливо знати, що в деяких випадках цього не відбувається або ситуація погіршується.

Хірургія сама по собі або в поєднанні з радіацією може контролювати або вилікувати багато типів новоутворень, включаючи астроцитоми, епендимоми, гангліогліоми, менінгіоми та краніофарингіоми. Інвазивні пухлини - особливо анапластичні астроцитоми, гліобластоми - часто не піддаються лікуванню. Однак у багатьох випадках можна спочатку провести хірургічне зменшення розмірів новоутворення, а потім нейтралізувати його променевою та хіміотерапією. Якщо не вдається видалити весь пухлинний процес, то часто вдається поліпшити самопочуття хворого і продовжити йому життя.

Краніотомія дозволяє успішно видалити доброякісне новоутворення головного мозку без подальшого рецидиву.

Джерела

1. González-Darder JM. [Історія краніотомії]. Нейрохірургія (Астур). 2016, вересень-жовтень; 27 (5): 245-57.
2. Subbarao BS, Fernandez-de-Thomas RJ, Eapen BC. StatPearls [Інтернет]. видавництво StatePearls; Острів скарбів (Флорида): 1 серпня 2022 р. Головний біль після черепно-мозкової операції.
3. Bhaskar IP, Zaw NN, Zheng M, Lee GY. Зберігання кісткового клаптя після краніектомії: огляд практик у великих австралійських нейрохірургічних центрах. ANZ J Surg. 2011 Березень;81(3):137-41.
4. Schizodimos T, Soulountsi V, Iasonidou C, Kapravelos N. Огляд лікування внутрішньочерепної гіпертензії у відділенні інтенсивної терапії. J Anesth. Жовтень 2020 р.;34(5):741-757.
5. Sahuquillo J, Dennis JA. Декомпресійна краніектомія для лікування високого внутрішньочерепного тиску при закритій черепно-мозковій травмі. Кокранівська база даних Syst Rev. 2019 Dec 31;12(12):CD003983.
6. Alkhaibary A, Alharbi A, Alnefaie N, Oqalaa Almubarak A, Aloraidi A, Khairy S. Краніопластика: Всебічний огляд історії, матеріалів, хірургічних аспектів та ускладнень. Світова нейрохірургія. 2020 Липень;139:445-452.
7. Бухфельдер М. Від трепанації до індивідуальної резекції: нейрохірургія в Німеччині до Другої світової війни. Нейрохірургія. 2005 Березень;56(3):605-13; дискусія 605-13.
8. Андрушко В.А., Літо JW. Доісторична трепанація в регіоні Куско в Перу: погляд на давню практику Анд. Am J Phys Anthropol. 2008 вересень; 137 (1): 4-13.
9. Енчев Ю. Нейронавігація: генеологія, реальність і перспективи. Нейрохірург Фокус. 2009 вер.;27(3):E11.
10. Хоберт Л., Бінелло Е. Трепанація в Стародавньому Китаї. Світова нейрохірургія. 2017, травень; 101: 451-456.
11. Rao D, Le RT, Fiester P, Patel J, Rahmathulla G. Ілюстративний огляд поширених сучасних краніотомій. J Clin Imaging Sci. 2020;10:81.
12. Сператі Г. Краніотомія крізь віки. Acta Otorhinolaryng італ. Червень 2007 р.;27(3):151-6.
13. Ясаргіл М.Г., Антич Дж., Ласіга Р., Джайн К.К., Ходош Р.М., Сміт Р.Д. Мікрохірургічний птеріальний доступ до аневризм базилярної біфуркації. Surg Neurol. 1976, серпень; 6 (2): 83-91.
14. Yaşargil MG, Reichman MV, Kubik S. Збереження лобно-скроневої гілки лицевого нерва за допомогою міжфасціального скроневого клаптя для крилоподібної краніотомії. Технічна стаття. J Нейрохірург. 1987, вересень; 67 (3): 463-6.
15. Хендрікс Б.К., Коен-Гадол А.А. Розширена птеріальна краніотомія: сучасний і збалансований підхід. Oper Neurosurg (Хагерстаун). 1 лютого 2020 р.; 18 (2): 225-231.
16. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. One burr-hole craniotomy: Lateral supraorbital access in Helsinki Neurosurgery. Surg Neurol Int. 2018; 9: 156.
17. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. One burr-hole craniotomy: Subtemporal access in helsinki neurosurgery. Surg Neurol Int. 2018; 9: 164.
18. Zieliński G, Sajjad EA, Robak Ł, Koziarski A. Subtemporal Approach for Gross Total Resection of Retrochiasmatic Craniopharyngiomas: Our Experience on 30 Cases. Світова нейрохірургія. Січень 2018;109:e265-e273.
19. Zhou C, Evins AI, Boschi A, Tang Y, Li S, Przepiorka L, Sadhwani S, Stieg PE, Xu T, Bernardo A. Передопераційна ідентифікація початкового місця задирок у ретросигмоїдній краніотомії: навчальна та технічна примітка. Int J Med Robot. Червень 2019;15(3):e1987.
20. Стахняк Дж.Б., Лейон А.Й., Дей А.Л., Галлахер Т.Дж. Краніотомія з приводу внутрішньочерепної аневризми та субарахноїдального крововиливу. Чи впливає вік на курс, вартість або результат? Інсульт. 1996, лютий; 27 (2): 276-81.
21. Legnani FG, Saladino A, Casali C, Vetrano IG, Varisco M, Mattei L, Prada F, Perin A, Mangraviti A, Solero CL, DiMeco F. Краніотомія проти краніектомії для пухлин задньої черепної ямки: проспективне дослідження для оцінки ускладнень після операції. Краніотомія проти краніектомії при пухлинах задньої черепної ямки: проспективне дослідження для оцінки ускладнень після операції. Acta Neurochir (Відень). 2013 грудень;155(12):2281-6.
22. Hamasaki T, Morioka M, Nakamura H, Yano S, Hirai T, Kuratsu J. Тривимірна комп’ютерна томографічна процедура для планування ретросигмоїдної краніотомії. Нейрохірургія. 2009 Травень;64(5 Додаток 2):241-5; дискусія 245-6.
23. Броггі Г, Броггі М, Ферролі П, Франціні А. Хірургічна техніка мікросудинної декомпресії трійчастого нерва. Acta Neurochir (Відень). Червень 2012 р.; 154 (6): 1089-95.
24. Алвіс-Міранда Х, Кастеллар-Леонес С.М., Москоте-Салазар Л.Р. Декомпресійна краніектомія та черепно-мозкова травма: огляд. Bull Emerg Trauma. Кві 2013;1(2):60-8.
25. Древаль, Басков, Антонов: Нейрохірургія. Посібник для лікарів. У 2 томах. Том 1, Видавництво: ГЕОТАР-Медіа, 2013.