Краніотомія

Краніотомія - це нейрохірургічне втручання, яке використовується в медицині з давніх часів. Сьогодні операція передбачає використання мікрохірургічних інструментів, спеціального мікроскопа, потужних пристроїв, тому технологічні можливості краніотомії значно зросли. Отримання всебічної інформації про анатомію, патогенез різних уражень, про можливості використання цього чи іншого інструментації, про техніку та основні етапи відкриття черепа призвели до значного зменшення ризиків ускладнень. [1]

Термін "краніотомія" буквально означає "краніальний розріз" у грецькій мові. Це нейрохірургічна операція, в якій хірург робить отвір у певному місці в черепній кістці, щоб забезпечити доступ до мозку, мембрани мозку, судин, пухлин тощо. Крім того, ця процедура допомагає зменшити прогресування внутрішньочерепного тиску загибелі. [2]

Показання

Хірургія з краніотомії передбачає видалення сегмента черепної кістки, щоб забезпечити доступ до мозку з подальшою заміною кісток. Втручання часто використовується в нейрохірургії для аневризм та внутрішньомозкових процесів пухлини.

Операція показана для доброякісних або злоякісних пухлин мозку. У випадку злоякісних пухлин можна взяти біопсії та частину, або вся пухлина може бути резецирована під час краніотомії.

Втручання проводиться у випадках мозкових судинних захворювань (аневризм або артеріовенозних вад розвитку), травми краніоцеребральної (переломи та гематоми), внутрішньомозкової інфекції (абсцеси тощо), неврологічних патологій, включаючи важку епілепсію.

Краніотомія показана для первинних новоутворень: [3]

• Доброякісна (Meningioma );
• Злоякісна (Glioma ). [4]

Хірургія можлива для герміном та лімфомас, метастази мозку.

Загалом, фахівці розрізняють такі вказівки на втручання:

• Видалення доброякісної або злоякісної маси, яка чинить тиск на мозок, що призводить до головних болів, розладів свідомості, порушенням орієнтації в космосі;
• Відновлення судинних дефектів; [5]
• Відновлення перелому черепа, крововилив у мозок;
• Лікування внутрішньомозкового інфекційного процесу;
• Лікування неврологічних патологій, важкі епілепсія;
• Виправлення аномалій або спотворень черепа у дітей.

Краніотомія в більшості випадків допомагає полегшити симптоми патології. Однак важливо усвідомити, що втручання передбачає відкриття черепа та оголення мозку, що є технічно складною нейрохірургічною маніпулюванням.

Підготовка

Як і будь-яка інша операція, краніотомія вимагає заздалегідь багато рівня діагнозу. [6] Пацієнти призначають:

• Електрокардіографія або інша серцева діагностика (залежно від показань та віку пацієнта);
• Рентген легенів (флюороскопія або огляд);
• КТ черепа;
• Магнітно-резонансна томографія або функціональна МРТ;
• Церебральна ангіографія з контрастом;
• Позитронно-емісійна томографія або комп'ютерна томографія випромінювання позитрон (у випадку метастазів); [7]
• КТ ангіографія.

Хірург ретельно вивчає історію хвороби пацієнта, попередні захворювання, наявність спадкової схильності. Обов’язково вести облік препаратів, що застосовуються при лікуванні, що дозволяє анестезіологу правильно визначати природу та дозу анестезії. [8], [9]

Приблизно за 8 годин до втручання не слід їсти і навіть не пити жодних рідин, включаючи воду. Доцільно утримуватися від куріння.

Безпосередньо перед операцією, ювелірними виробами, протезами, лінзами тощо слід видалити.

Якщо пацієнт прийняв будь-які ліки, необхідно розповісти лікареві про це. Препарати, що впливають на процеси згортання крові, припиняються не пізніше ніж за 7 днів до очікуваної дати краніотомії.

Будь-які додаткові експертизи можна замовити в кожному конкретному випадку для уточнення окремих моментів при плануванні краніотомії. [10]

Краніотомічні інструменти

Для виконання краніотомії необхідне спеціалізоване обладнання.

Операційний столик повинен забезпечити стабільне положення експлуатаційного пацієнта. Повинен бути автоматизований механізм, здатний перетворити положення таблиці та його окремі частини залежно від оперативних вимог, для зручності певного доступу.

Голова пацієнта повинна бути жорстко забезпеченою - наприклад З 3-бальною дужкою Мейфілда. Нейрохірургічні інструменти повинні бути зручними, придатними для використання в обмежених просторах, і в той же час функціонально прості.

У більшості випадків використовуються набори інструментів:

1. Поширені нейрохірургічні інструменти:

• Тупий прямий біполярний;
• Аспіратори;
• Набір кліпів з накладкою;
• Новокаїн або лідокаїн з адреналіном у шприці;
• Перитонеальний скальпель;
• Пінцет;
• Дилатор рани Джанцена;
• Ножиці;
• Ретактор.

2. Краніотомічні інструменти:

• Поворотні різаки; [11]
• Расатор;
• Ложка Фолкмана;
• Посібник Поленов з Джиглі Олівкроун пило;
• Кісткові різаки та Керрісон;
• Скальпель;
• Ножиці для розсічення твердого матері.

Також може знадобитися перфоратор, краніотом із захистом від дури, ручкою швидкості та діамантовою ручкою.

Техніка краніотомії

Перед краніотомією волосся пацієнта погоряться в області запропонованого втручання. Шкіру обробляють антисептичний розчин.

Фіксація голови пацієнта на операційному столі є важливим моментом для успіху втручання. Голову слід підняти та обертатися відносно стовбура, уникаючи надмірного згинання шиї та пов'язаного з цим порушення венозного кровообігу та підвищення внутрішньочерепного тиску.

Подальші стадії краніотомії передбачають підготовку хірургічного поля в відомих правилах асепсису та антисепсису. Загальна анестезія використовується для переважної більшості таких операцій.

Виконання лінії розрізу залежить від місця розташування та конфігурації кісткового клаптя та особливостей судинної та нервової мережі в експлуатаційній області. Основа клаптя спрямована на черепну основу, до основних судин, що годують, що допомагає запобігти ішемії та некрозу м'яких тканин.

Перед тим, як зробити розріз, нейрохірург може виконувати гідропреляцію м'яких тканин, щоб зупинити кровотечу та покращити рухливість шкірного апонейротичного сегмента. Інфільтрація новокаїну вздовж кордону розрізу успішно використовується для цієї мети. Якщо немає протипоказань, використання адреналіну може бути рекомендовано для артеріальних судин спазму та продовжити ефект новокаїну.

Кровотечі припиняють за допомогою спеціальних кліпів шкіри з захопленням як судини, так і шкірного апонейротичного сегмента. Емісарні судини блокуються різцями воском або Луера, прищипуючи зовнішні та внутрішні кісткові пластини, прищипуючи трабекули.

Кістковий періостальний фрагмент виділяється шляхом різання периостему у формі дугоподібної форми за допомогою скальпеля, із відступом 10 мм від кордону до центру. Періостем відшаровується від розрізу на відстань, що відповідає діаметру різака.

Класичний варіант краніотомії сьогодні є утворенням вільного кісткового клаптя з краніотомом на основі одного отвору для різака. Дура-матер відкривається, роблячи розріз у формі хрестоподібного або підкови. Судна згортаються перед відкриттям, оскільки дура набагато складніше шов у зморшкуваному вигнутому вигляді. Подальше втручання проводиться залежно від призначеного фокусу. [12]

В кінці операції рану закривають шарами за допомогою трирядного шва. Залежно від ситуації, використовується субдуральний, епідуральний або підгалальний пасивний дренаж. Шви видаляються 8-10 днів.

Середня тривалість краніотомії становить 2,5-3 години, залежно від ступеня та складності операції. Іноді може знадобитися більше 4 годин.

Відомо кілька видів краніотомій:

• Декомпресивна краніотомія (у поєднанні з видаленням крововиливу всередині черепа для стабілізації та контролю внутрішньочерепного тиску - наприклад, у травматозанці краніоцеребральної). [13], [14]
• Резекція краніотомія (передбачає часткову резекцію кісткової тканини).
• Кістко-пластична краніотомія (передбачає розміщення раніше видаленої кістки, дуральної кістки-периостуальної або шкірної мальовничої кістки кістки на первісному місці).
• Стереотаксична краніотомія (виконана під контролем магнітного резонансу або комп’ютеризованої томографії).
• Ендоскопічна краніотомія (супроводжується введенням ендоскопічного пристрою зі світлом та камерою через кістковий отвір).
• "Колоя" (процедура з низьким пошкодженням, яка передбачає виготовлення невеликого отвору в зоні за вухом-в основному використовується для видалення новоутворень).
• Краніотомія "неспання" (седація та місцева анестезія використовуються замість загальної анестезії). [15]
• Сукоципітальна краніотомія (виконана в області великої (мозочка) цистерни мозку).
• SupraOrbital (так звана "краніотомія брови" використовується для видалення новоутворення переднього мозку).
• Птеріональна або лобова скронева краніотомія (передбачає розріз у скроневій області вздовж лінії росту волосся - зокрема в крилатній краніальній зоні). [16], [17], [18]
• Орбіозигоматична краніотомія (підходить для видалення аневризм та складних новоутворень, виконаних уздовж кривої орбітальної лінії).
• Краніотомія задньої ямки (передбачає створення розрізу в основі черепа).
• Транслабіринтнова краніотомія (супроводжується частковим видаленням соскоподібного процесу та напівкруглими каналами).
• Біфронтальна краніотомія (використовується для резекції твердих новоутворень в передній частині мозку).

Залежно від фокусу втручання та особливостей патології, нейрохірург вибирає хірургічний доступ, який є оптимальним для певного випадку. Зокрема, може бути використана краніотомія Козирів. Під час операції частина черепної кістки (так званий кістковий клапоть) відокремлюється від решти черепа, щоб отримати доступ до структур, закритих до візуалізації (Dura Mater, мозок, нерви, судини тощо). Краніотомія та краніектомія передбачають використання спеціальних інструментів, описаних вище. Після втручання хірург замінює кістковий клапоть відповідними титановими пластинами, прикріплюючи їх до навколишньої частини кістки гвинтами. Якщо сегмент кісток видаляється, але не замінено негайно, ця процедура називається трепанацією. Він проводиться, коли спостерігається підвищений ризик набряку мозку або коли одноетапна заміна кісткового клапана неможлива.

Таким чином, єдина різниця в термінах краніотомії та трепанації полягає в тому, чи сформований дефект кісток замінюється негайно або через певний проміжок часу. В обох випадках хірург робить отвір у черепній кістці, щоб отримати доступ безпосередньо до тканини мозку.

Втручання можуть відрізнятися за розміром і складністю. Невеликі краніотомії приблизно 19 мм називають "задиром", а отвори 25 мм і більше називаються "клавішами". Ці типи доступу використовуються для малоінвазивних процедур, таких як:

• Шунтувати церебральний шлуночок для осушення спиртних напоїв у гідроцефалії;
• Для глибокого розміщення стимулятора мозку, ендоскопія;
• Контролювати внутрішньочерепні показання тиску; [19]
• Для біопсії проколу, аспірація гематоми.

Складна краніотомія проводиться на пацієнтів із важкими патологіями:

• З пухлинами мозку;
• Субдуральні або епідуральні гематоми, крововиливи;
• Абсцеси;
• З судинними аневризмами;
• Епілепсія, пошкодження Дури. [20]

Краніотомія також використовується для мікросудинної декомпресії тригемінального нерва, що закінчується у пацієнтів з невралгією.

Краніотомія плода

Слід проводитись окрема згадка про так звані операції з руйнування плода-акушерські втручання, що включають руйнування плоду з його подальшим видаленням через народження народження. Такі маніпуляції проводяться, якщо є загроза для життя матері, головним чином, коли плід вже помер, щоб забезпечити можливість його вилучення та врятування життя жінки проти неможливості використання з будь-якої причини інших методик акушерства.

У цьому випадку краніотомія передбачає руйнування та видалення мозку плода через отвір, виготовлений у його черепному коробці, що дозволяє зменшити голову за розміром шляхом видатного налагодження або краніоклазії.

Для такого втручання використовується кефалотріб - хірургічний інструментарій, який є сильними щипцями, з якими лікар сприймає перфоровану голову, щоб згодом видалити плід у ході операції з погіршення плоду.

Показання до цього втручання можуть включати:

• Гідроцефалія плода;
• Лобова, антеро-фазова презентація;
• Загроза розриву матки;
• Прищипування м'яких тканин народження каналу;
• Суворий стан жінки в праці, гостра потреба в негайній доставці.

У переважній більшості випадків операція проводиться у випадку смерті плода, або дефектів та патологій, які роблять подальше існування дитини неможливим.

Протипоказання до проведення

Вік та більшість хронічних захворювань найчастіше не стають протипоказаннями до краніотомії. Кваліфіковані хірурги діють на пацієнтів майже будь-якого віку.

Хірургія може бути протипоказана в гострий період інфекційних в запальних процесах, загалом важкий декомпенсований стан. У таких випадках можливість проведення маніпуляції визначається індивідуально, окремо для кожної конкретної ситуації.

Краніотомія може бути показана після проведення відповідної терапії.

Ускладнення після процедури

Перед тим, як запланована краніотомія, пацієнта та їх близьких розповідають про можливі ускладнення цієї складної нейрохірургічної операції.

Щоб мінімізувати ризики, важливо надати діючого лікаря та анестезіолога з усією анамнестичною інформацією заздалегідь. Тільки на основі взаємної довіри всі аспекти майбутнього втручання можуть бути оптимально визначені та скориговані.

Хірургічні ускладнення краніотомії вважаються: [21]

• Інфекція рани;
• Кровотеча;
• Набряк церебрального мозку;
• Порушення цілісності сусідніх суден та тканин;
• Судоми.

За статистичними даними, важкі наслідки після процедури відносно рідкісні - не більше 4% випадків. До них відносяться частковий або повний параліч, амнезія, втрата мови чи когнітивних здібностей. Затніжні результати повідомляються не більше ніж у 2% випадків.

Щоб мінімізувати ризики, багато пацієнтів отримують певні методи лікування до або після операції - наприклад, зменшити накопичення рідини в тканинах мозку. Можливі побічні ефекти включають:

• Сонливість або безсоння;
• Зміна апетиту;
• М'язова слабкість;
• Збільшення ваги;
• Порушення травлення;
• Дратівливість, перепади настрою.

Якщо виникає синдром припадків, пацієнта можна лікувати протисудомними засобами.

Відразу після краніотомії набряки та синці можуть виникати в обличчя та біля очей. У більшості випадків ці ефекти зникають самостійно протягом декількох днів.

Біль протягом декількох днів після втручання неможливо виключити, [22], що можна полегшити, приймаючи анальгетики. Нудота можлива також, іноді до точки блювоти.

Найпоширеніші наслідки краніотомії: [23]

• Видимі шрами;
• Пошкодження обличчя;
• Судоми;
• Слабкість у певних м’язових групах;
• Утворення невеликої депресії в області втручання;
• Пошкодження параназальних пазух;
• Мовленнєві перешкоди, проблеми з пам’яттю;
• Вестибулярні розлади;
• Нестабільність артеріального тиску;
• Реакція організму на наркоз.

Відносно рідкісні ускладнення включають інсульти, утворення згустку крові, пневмонію, кома та параліч, прикріплення інфекційних процесів та набряк головного мозку. [24], [25]

Догляд після процедури

Краніотомія - це серйозне хірургічне втручання в області мозку і тому вимагає складних та тривалих заходів реабілітації. Первинний період реабілітації триває кілька днів і залежить від типу використовуваної анестезії. На післяопераційному етапі пацієнт повинен залишатися в медичному закладі під постійним наглядом медичних фахівців. Якщо є нестабільність або ускладнення, пацієнт може зберігатися у відділенні інтенсивної терапії протягом декількох днів.

Пацієнт виписується приблизно через 1-1,5 тижні, залежно від індивідуальної продуктивності та швидкості відновлення організму.

Протягом двох місяців після краніотомії слід уникати керування транспортними засобами та роботи зі складними механізмами. Повернення до нормальної життєвої активності можливе лише після зникнення запаморочення та болю в голові, відновлення функціональних здібностей тіла.

Необхідно звертатися до лікаря, якщо:

• Розлади вестибулярної, координації та м’язових сил;
• Психічний стан змінився (процеси пам’яті та мислення погіршилися, реакції ослабли);
• Біль, почервоніння, кровотеча або інші виділення з хірургічного розрізу;
• У мене постійний головний біль;
• Розвинений тортиколіс (розлад опорно-рухового апарату шиї);
• Зір порушується (розмите зір, "мухи", подвійні зображення тощо);
• Судоми, порушення свідомості;
• Оніміння, поколювання, різка слабкість на обличчі, кінцівки;
• Симптоми інфекційного захворювання (лихоманка, озноб, розбиття тощо);
• Нудота та блювота, яка не зникає після прийому призначених ліків протягом 2 і більше днів;
• Існує біль, який не полегшується, приймаючи призначені анальгетики;
• Болі в грудях, задишка, кашель;
• Проблеми з контролем сечі, контролем стільця;
• Ознаки тромбозу нижньої кінцівки (набряк, біль, лихоманка, гіперемія ніг).

Відгуки

У переважній більшості випадків краніотомія забезпечує постійне поліпшення стану пацієнта, залежно від патології та причини операції. Хірургічна техніка є складною, але результати майже завжди відповідають очікуванням. Якщо процедуру проводили для новоутворення, яка спричинила сильні та стійкі головні болі, вони зазвичай зникають після операції.

У разі слабкості або паралічу кінцівок, що обумовлено стисненням мозку новоутворенням, стан пацієнта зазвичай покращується.

Коли пухлинний процес вторгується в тканину мозку, прогноз є менш оптимістичним.

Краніотомія часто допомагає усунути епілептичні судоми, але важливо знати, що в деяких випадках це не відбувається або ситуація погіршується.

Хірургія поодинці або спільно з випромінюванням може контролювати або вилікувати багато видів новоутворень, включаючи астроцитоми, епендимоми, гангліоми, менінгіоми та краніофарингіоми. Інвазивні пухлини - особливо анапластичні астроцитоми, гліобластоми - часто не виліковуються. Однак у багатьох випадках можна спочатку здійснити хірургічне зниження розміру новоутворення та подальше нейтралізувати його випромінюванням та хіміотерапією. Якщо неможливо видалити весь процес пухлини, часто можна покращити добробут пацієнта і продовжити його життя.

Краніотомія дозволяє успішно видалити доброякісні новоутворення мозку без подальшого рецидиву.

Джерела

1. González-Darder JM. [Історія краніотомії]. Нейроцирігія (Атур). 2016 вересня; 27 (5): 245-57.
2. Subbarao BS, Fernández-de Thomas RJ, Eapen BC. Statpearls [Інтернет]. Publishing Statpearls; Острів скарбів (FL): 1 серпня 2022 р. Після краніотомії головного болю.
3. Bhaskar IP, Zaw NN, Zheng M, Lee GY. Зберігання кісткових клаптів після краніектомії: опитування практик у великих австралійських нейрохірургічних центрах. Anz J Surg. 2011 березня; 81 (3): 137-41.
4. Schizodimos T, Soulountsi V, Iasonidou C, Kapravelos N. Огляд управління внутрішньочерепною гіпертензією у відділенні інтенсивної терапії. J Anesth. 2020 жовтня; 34 (5): 741-757.
5. Sahuquillo J, Dennis JA. Декомпресивна краніектомія для лікування високого внутрішньочерепного тиску при закритому травматичному травмі мозку. Cochrane база даних Syst Rev. 2019 31 грудня; 12 (12): CD003983.
6. Alkhaibary A, Alharbi A, Alnefaie N, Oqalaa Almubarak A, Aloraidi A, Khairy S. Cranioplasty: всебічний огляд історії, матеріалів, хірургічних аспектів та ускладнень. Світовий нейроск. 2020 липня; 139: 445-452.
7. Buchfelder M. Від трайна до індивідуальної резекції: нейрохірургія в Німеччині до Другої світової війни. Нейрохірургія. 2005 березня; 56 (3): 605-13; Обговорення 605-13.
8. Andrushko VA, Verano JW. Доісторична трепанація в регіоні Куско Перу: погляд на давню Андську практику. Am J Phys Anthropol. 2008 вересня; 137 (1): 4-13.
9. Енчев Ю. Нейронавігація: генеологія, реальність та перспективи. Neurosurg Focus. 2009 вересня; 27 (3): E11.
10. Hobert L, Binello E. Trepanation у стародавньому Китаї. Світовий нейроск. 2017 травня; 101: 451-456.
11. Rao D, Le RT, Fiester P, Patel J, Rahmathulla G. Ілюстративний огляд звичайних сучасних краніотомій. J Clin Imaging Sci. 2020; 10: 81.
12. Сперати Г. Краніотомія через вік. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007 червня; 27 (3): 151-6.
13. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD. Мікрохірургічний пріональний підхід до аневризм базилярної біфуркації. Нейрол Сурга. 1976 серпня; 6 (2): 83-91.
14. Yaşargil MG, Reichman MV, Kubik S. Збереження фронтотемпоральної гілки лицьового нерва за допомогою міжфасцикового клаптя скроневої для пріональної краніотомії. Технічна стаття. J Neurosurg. 1987 вересня; 67 (3): 463-6.
15. Hendricks BK, Cohen-Gadol AA. Розширена періональна краніотомія: сучасний та збалансований підхід. Оперативний Нейросурс (Хагерстоун). 2020 лютого 01; 18 (2): 225-231.
16. Choque-velasquez J, Hernesniemi J. Один краніотомія Берр-лука: бічний надорбітальний підхід у нейрохірургії Гельсінкі. Surg Neurol int. 2018; 9: 156.
17. Choque-velasquez J, Hernesniemi J. Один краніотомія Берр-лука: субтемпоральний підхід у нейрохірургії Гельсінкі. Surg Neurol int. 2018; 9: 164.
18. Zieliński G, Sajjad EA, Robak ł, Koziarski A. Субтемпоральний підхід до валової тотальної резекції ретрохіасматичної краніофарингіоми: наш досвід у 30 випадках. Світовий нейроск. 2018 січня; 109: E265-E273.
19. Zhou C, Evins AI, Boschi A, Tang Y, Li S, Przepiorka L, Sadhwani S, Stieg PE, Xu T, Bernardo A. Передопераційна ідентифікація початкової ділянки Burn Dole в ретросигмоїдних краніотоміях: викладання та технічна примітка. Int j med робот. 2019 червня; 15 (3): E1987.
20. Stachniak JB, Layon AJ, Day AL, Gallagher TJ. Краніотомія для внутрішньочерепної аневризми та субарахноїдального крововиливу. Чи впливає курс, вартість чи результат? Інсульт. 1996 лютого; 27 (2): 276-81.
21. Legnani FG, Saladino A, Casali C, Vetrano IG, Varisco M, Mattei L, Prada F, Perin A, Mangraviti A, Solero CL, Dimeco F. Craniotomy vs Craniectomy для пухлин задньої ямки: перспективне дослідження для оцінки ускладнень після операції. Краніотомія проти краніектомії для пухлин задньої ямки: перспективне дослідження для оцінки ускладнень після операції. Acta Neurochir (Wien). 2013 р.; 155 (12): 2281-6.
22. Hamasaki T, Morioka M, Nakamura H, Yano S, Hirai T, Kuratsu J. 3-мірна комп'ютерна томографічна процедура планування ретросигмоїдної краніотомії. Нейрохірургія. 2009 травня; 64 (5 Suppl 2): 241-5; Обговорення 245-6.
23. Broggi G, Broggi M, Ferroli P, Franzini A. Хірургічна методика тригемінальної мікросудинної декомпресії. Acta Neurochir (Wien). 2012 червень; 154 (6): 1089-95.
24. Alvis-Miranda H, Castellar-Leones SM, Moscote-Salazar LR. Декомпресивна краніектомія та травматична травма мозку: огляд. Травма биків. 2013 квітня; 1 (2): 60-8.
25. Древаль, Басков, Антонов: нейрохірургія. Посібник для лікарів. У 2 томах. Том 1, видавець: Geotar-Media, 2013.