Лейкопения

Лейкопенія або нейтропенія - синдром, при якому абсолютне число циркулюючих нейтрофілів в крові нижче 1,5х10 ⁹ / л. Крайній прояв лейкопенії - агранулоцитоз - стан, при якому число гранулоцитів в крові нижче 0,5х10 ⁹ / л.

Синоніми: нейтропенія, лейкопенія, гранулоцитопенія, агранулоцитоз.

ICD-10 код

D70 лейкопения, агранулоцитоз.

Епідеміологія лейкопенії

Поширеність лейкопенії та агранулоцитозу, обумовлених хіміотерапією, визначається епідеміологією онкологічних і гематологічних захворювань. Важка хронічна лейкопенія зустрічається з частотою 1 на 100 000 населення, вроджена і ідіопатична лейкопенії - 1 на 200 000, циклічна лейкопенія - 1 на 1 млн населення. Лейкопенія - прояв апластичної анемії. В Європі щорічно виявляють 2 нових випадки цього захворювання на 1 млн населення, а в країнах Східної Азії та Африки - в 2-3 рази більше.

Частота лікарського агранулоцитозу, викликаного призначенням нехіміотерапевтіческіх препаратів, у Великобританії щорічно складає 7 випадків на 1 млн населення, в Європі - 3,4-5,3 випадку, в США - від 2,4 до 15,4 на 1 млн осіб. Ризик розвитку лікарської агранулоцитоза підвищується з віком лише в 10% випадків він зустрічається у дітей і молодих людей, більш ніж в половині випадків - у осіб старше 60 років. У жінок це ускладнення розвивається в 2 рази частіше, ніж у чоловіків. Ванкоміцин-індуковану нейтропению спостерігають у 2% хворих, які отримують препарат, у хворих, які приймають антитиреоїдні препарати, - в 0,23% випадків, при лікуванні клозапином - в 1% випадків.

[1], [2], [3], [4]

Причини лейкопенії

• При вроджених формах лейкопенії причиною розвитку захворювання буває той чи інший генетичний дефект, що передається аутосомно-рецесивно або аутосомно-домінантно, відзначають і спорадичні випадки захворювання.
• При онкологічних захворюваннях, в тому числі онкогематологічних, причина розвитку лейкопенії найчастіше - в проведеної хіміотерапії, променевої терапії (Мієлотоксичні агранулоцитоз).
• Апластична анемія, мієлофіброз - придбана аплазія кровотворення.
• Придушення нормального кровотворення пухлинними клітинами - пухлинні захворювання системи крові, метастази пухлини в кістковий мозок ІДР.
• Метаболічні розлади, зокрема дефіцит вітаміну В12, фолієвої кислоти, міді, квашиоркор, порушення відкладення глікогену типу 2b призводять до лейкопенії.
• Інфекції - важкий сепсис, вірусна інфекція (вірус Епштейна-Барр, цитомегаловірус, ВІЛ, гепатит, парвовирус В19, вірус краснухи), грибкова і протозойная (лейшманіоз, гістоплазмоз, малярія) інфекції, туберкульоз, бруцельоз - викликають нейтропенію.
• Нехіміотерапевтіческіе ЛЗ, які використовуються в клінічній практиці, в тому числі і проведенні інтенсивної терапії, викликають важку нейтропенію - агранулоцитоз.

Нехіміотерапевтіческіе препарати, що викликають агранулоцитоз

Клас препаратів	Препарати
Важкі метали	Препарати, що містять миш'як, золото, ртутні діуретики
Анальгетики НПЗП	Atsetilsalitsilovaya Chisloth парацетамол, диклофенак, індометацин, ібупрофен вентилятор, фенілбутазон, піроксикам, теноксикам, феназону
Антипсихотичні, седативні препарати антидепресанти	Хлордиазепоксид, клозапін, діазепам, galoperidol, іміпрамін, мепробамат, фенотіазини, рисперидон, тіаприд, barbituratи
Протисудомні ЛЗ
Антитиреоїдні ЛЗ	Тіамазол калію перхлорат, похідні тиоурацил
Антигістамінні ЛЗ	Bromfeniramin, миансерин
Різні ЛЗ	Ацетазоламід, алопуринол, колхіцин, фамотидин, циметидин, ранітидин, метоклопрамід, леводопа, пероральні цукрознижуючі препарати (глібенкламід), повністю ретиноевая кислота, тамоксифен, аміноглутетимід, флутамид, сульфасалазин, пеніциламін, глюкокортикоїди
Різні хімічні речовини і ЛЗ	Фарба для волосся, інсектициди, гірчичний газ, ДЦТ, лікарські трави
Препарати, що застосовуються в кардіології	Каптоприл, флурбипрофен фуросемід gidralazin, метилдопа, ніфедипін, феніндіон, прокаїнамід, пропафенон, пропранолол, спіронолактон, tiazidnиe сечогінний, лізиноприл, тиклопідин, хінідин еtambutol, тинидазол, гентаміцин, ізоніазид, лінкоміцин, метронідазол, nitrofuranи, пеніцилін, рифампіцин, стрептоміцин, тиоацетазон, ванкоміцин , флуцітозін, дапсон, хлорохін, gidroksihporohin левамизол, мебендазол пириметамин, хінін, ацикловір, зидовудин, тербінафін, sulyfanilamidи (salazosulyfapiridin і т.д.)

Ризик розвитку агранулоцитозу особливо великий при прийомі сульфасалазина, антитиреоїдних препаратів, тиклопідину, солей золота, пеніциламін, діпірідона, метамізолу натрію, сульфаметоксазол + триметоприма (бисептола). Для деяких ЛЗ ризик агранулоцитозу асоційований з наявністю антигену гістосумісності. Агранулоцитоз, викликаний левамизолом, зустрічається у осіб з НLА-В27. У євреїв, які приймають клозапін, лікарський агранулоцитоз асоційований з гаплотипами НLА-В38, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, у європейців при прийомі клозапіну агранулоцитоз виникає при НLА-DR * 02, DRB1 * 1601, DRB5 * 02 DRB1 * 0502. Має значення і захворювання, на тлі якого розвивається агранулоцитоз. Ризик розвитку агранулоцитозу високий у хворих на ревматоїдний артрит, які отримують каптоприл, у хворих на ниркову недостатність, які отримують пробенецид.

[5], [6], [7], [8], [9]

Як розвиваєтьсялейкопенія?

Лейкопенія може виникати внаслідок порушення продукції, циркуляції або перерозподілу нейтрофілів Нейтрофіли в організмі розподілені в трьох просторах - кістковому мозку, периферичної крові і тканинах. Продукуються нейтрофіли в кістковому мозку, залишаючи який потрапляють в кров. У крові присутні два пула нейтрофілів - вільно циркулюють і маргінальні, адгезірованних до судинної стінки. Останні становлять приблизно половину нейтрофілів крові. Нейтрофіли залишають кров'яне русло протягом 6-8 ч і проникають в тканини.

При хіміотерапії і променевої терапії гинуть молоді, активно проліферуючі клітини, т. Е. Кістковомозковою пул, розвивається Мієлотоксичні агранулоцитоз. Порушення кістковомозкового кровотворення спостерігають і при пухлинному ураженні кісткового мозку, при якому відбувається витіснення і придушення кістковомозкового кровотворення пухлинними клітинами. При апластичної анемії відзначають зменшення числа клітин-попередників мієлоїдного ряду, а що залишилися клітини функціонально неповноцінні, позбавлені адекватної проліферативної здатності, схильні до апоптозу.

При сепсисі внутрішньосудинна стимуляція нейтрофілів активованим комплементом 5 (С5а) і ендотоксинів викликає підвищену міграцію нейтрофілів до судинного ендотелію, зменшення числа циркулюючих нейтрофілів. При сепсисі зменшується також експресія рецепторів Г-КСФ, порушується мієлоїдна диференціювання.

При деяких вроджених формах лейкопенії, апластичної анемії, гострому лейкозі, мієлодиспластичний синдром відбувається порушення поліпотентних мієлоїдних стовбурових клітин, що призводить до зменшення продукції нейтрофілів.

Лейкопенія при паразитичних інфекціях, що протікають зі спленомегалією (малярія, кала-азар), виникає в результаті підвищеної секвестрации нейтрофілів в селезінці. При ВІЛ-інфекції відбувається інфікування гемопоетичних клітин-попередників і стромальних клітин в кістковому мозку, що веде до зменшення продукції нейтрофілів, виробленню аутоантитіл, підвищеного апоптозу зрілих лейкоцитів.

При вродженої лейкопенії є мутація гена рецептора Г-КСФ, а також дефект інших молекул, що відповідають за передачу сигналу при дії Г-КСФ. В результаті Г-КСФ в фізіологічних дозах не стимулює гранулоцитопоез. Циклічну нейтропенію викликає мутація гена, що кодує нейтрофільних еластазу, внаслідок чого порушується взаємодія між нейтрофильной еластазою, серпінамі і іншими речовинами, які впливають на гемопоез.

Розвиток лікарського агранулоцитозу, не пов'язаного з хіміотерапією, може бути обумовлено токсичними, імунними, алергічними механізмами.

Симптоми лейкопенії

Лейкопенія не має специфічних проявів і може протікати безсимптомно, її прояви обумовлені приєднанням інфекційних ускладнень, ризик розвитку яких залежить від глибини і тривалості лейкопенії. При числі нейтрофілів нижче 0,1х10 ⁹ / л протягом першого тижня інфекцію виявляють у 25% хворих, а протягом 6 тижнів - у 100% хворих. Має значення швидкість розвитку лейкопенії хворі, у яких число нейтрофілів знизилося швидко, більш схильні до інфекційних ускладнень, ніж хворі з довгостроково існуючої нейтропенією (наприклад, хронічною нейтропенією, апластичну анемію, циклічної нейтропенією і т. Д.).

Поява лихоманки при лейкопенії - перший і нерідко єдина ознака інфекції. У 90% хворих з нейтропенією лихоманка буває проявом інфекції, у 10% вона виникає внаслідок неінфекційних процесів (реакцією на препарати, пухлинна лихоманка і т д). У хворих, які отримують глюкокортикоїдних гормони, інфекція може протікати без підвищення температури тіла. Майже у половини хворих в стані лейкопенії виявляють лихоманку з невстановленим джерелом інфекції. У 25% лихоманить хворих з нейтропенією є мікробіологічно доведена інфекція, у більшості з них - бактеріємія. Ще у 25% хворих інфекцію діагностують клінічно, проте її не вдається підтвердити мікробіологічно Інфікування хворих в стані лейкопенії відбувається, головним чином, за рахунок ендогенної флори, колонізувати вогнища інфекції.

Від ізольованою лейкопенії слід відрізняти нейтропению при цитостатичної хвороби, що виникає під дією хіміотерапії. Цитостатична хвороба обумовлена загибеллю клітин, які діляться кісткового мозку, епітелію шлунково-кишкового тракту, кишечника, шкіри. Часте прояв цитостатичної хвороби - ураження печінки. При ній поряд з інфекційними ускладненнями виявляють анемію, тромбоцитопенію, геморагічний синдром, оральний синдром (набряк слизової оболонки рота, виразковий стоматит), кишковий синдром (некротическую ентеропатією або нейтропенічний ентероколіт). Некротична ентеропатія - гострий запальний процес, обумовлений загибеллю клітин епітелію кишечника, який проявляється метеоризмом, частим рідким стільцем, болями в животі. Ентеропатія призводить до транслокації мікробної флори з подальшим розвитком сепсису, септичного шоку. Розвитку септичного шоку в стані агранулоцитозу некротическая ентеропатія передує у 46% хворих.

Перебіг інфекційного процесу у хворих в стані лейкопенії має свої відмінні риси

Скоротечность

Від перших ознак появи інфекції до розвитку важкого сепсису проходить кілька годин. При септичному шоці в стані агранулоцитозу третина хворих починають лихоманити лише за добу до появи гіпотензії. Результат септичного шоку у хворих гемобластозами в стані агранулоцитозу наступає в 2 рази швидше, ніж у тій же категорії хворих без лейкопенії.

Особливості запального процесу в умовах лейкопенії

При інфекції м'яких тканин відсутня нагноєння, локальні прояви запалення (почервоніння, набряк, больовий синдром) можуть бути незначні, при цьому виражена загальна інтоксикація. Некротична ентеропатія часто призводить до періанальних пошкоджень і запалень, які виявляють у 12% хворих в агранулоцитозе. Пневмонія в стані агранулоцитозу протікає без нейтрофильной інфільтрації легеневої тканини. У 18% випадків в перші 3 дні при бактеріальної пневмонії немає змін на рентгенограмах, вона може бути виявлена тільки при КТ. Перитоніт, що ускладнює перебіг некротической ентеропатії, протікає нерідко стерто, без вираженого больового синдрому, можуть бути відсутніми перитонеальні симптоми.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Особливості збудників

У стані агранулоцитозу поряд з поширеними бактеріальними патогенами інфекційні ускладнення можуть бути викликані збудниками, які рідко зустрічаються у хворих без лейкопенії. При тривалій лейкопенії може виникнути спонтанний міоклострідіальний некроз, що виявляється болями в м'язах, їх набряком, блискавичним сепсисом, септичним шоком. Діагноз встановлюють при виявленні вільного газу в міжм'язової тканини на рентгенограмі або при УЗД, виявленні збудника в крові і уражених тканинах. Часто реєструють герпесвірусні ускладнення, викликані вірусами простого герпесу, цитомегаловірусом, вірусом Епштейна-Барр. Висока частота микотических інфекцій, що викликаються Candida spp і Aspergillus spp .. У кожного десятого хворого з ОДН, що розвилася в агранулоцитозе, причиною ураження легень буває Pneumocystis carinii. Більш ніж у половини хворих в агранулоцитозе пневмонії, що призводять до ОДН, викликані відразу декількома збудниками.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Класифікація лейкопенії

За тривалістю:

• Гостра лейкопенія - тривалість не перевищує 3 міс.
• Хронічна лейкопенія - якщо її тривалість перевищує 3 міс.

Розрізняють чотири основні типи хронічних нейтропеній:

1. вроджена,
2. ідіопатичний
3. аутоіммунная,
4. циклічна.

За часом виникнення:

• Лейкопенія може бути вродженою (синдром Костманна, циклічна нейтропенія) або придбаної протягом життя.

За вираженості лейкопенії:

• Глибина зниження рівня нейтрофілів визначає ризик розвитку інфекційних ускладнень.

Класифікація лейкопенії за ступенем тяжкості

Абсолютне число нейтрофілів крові	Ступінь лейкопенії	Ризик інфекційних ускладнень
1-1,5х10 9 / л	Легка	Мінімальний
0,5-1x10 9 / л	Помірна	Помірний
<0,5x10 9 / л	Важка (агранулоцитоз)	Високий ризик

[24], [25], [26], [27],

Етіопатогенетична класифікація лейкопенії

Порушення утворення нейтрофілів в кістковому мозку

• спадкові захворювання (вроджена, циклічна лейкопенія),
• пухлинні захворювання,
• деякі лікарські засоби (ЛЗ), опромінення,
• дефіцит вітаміну В12 або фолієвої кислоти,
• апластична анемія.

Підвищений руйнування нейтрофілів

• аутоиммунная лейкопения,
• хіміотерапія,
• секвестрация нейтрофілів - в апараті штучного кровообігу, в апараті «штучна нирка» при проведенні ГД,
• лейкопенія при вірусних інфекціях.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Діагностика лейкопенії

Для діагностики лейкопенії необхідний підрахунок абсолютної кількості нейтрофілів крові, визначення тільки кількості лейкоцитів для цього недостатньо. При ряді захворювань абсолютне число нейтрофілів може бути різко зниженим, в той час як число лейкоцитів крові залишається нормальним або навіть підвищеним за рахунок, наприклад, лімфоцитів, бластних клітин і т. Д. Для цього підраховують лейкоцитарну формулу, потім підсумовують відсоток всіх гранулоцитів і отриману суму, розділивши на 100, множать на число лейкоцитів. Нейтропенію діагностують при числі нейтрофілів нижче 1,5х10 ⁹ / л. Необхідний також підрахунок еритроцитів і тромбоцитів. Асоціація лейкопенії з анемією, тромбоцитопенією свідчить про можливе пухлинному захворюванні системи крові. Діагноз підтверджують виявленням бластних клітин в периферійній крові або в кістковому мозку.

Дослідження пунктату і трепанобіоптате кісткового мозку дозволяє провести диференціальну діагностику і встановити механізм розвитку лейкопенії (порушення продукції нейтрофілів в кістковому мозку, підвищене руйнування в крові, виявлення атипових або бластних клітин і т д).

При неясному діагнозі необхідно додатково досліджувати кров на антинуклеарні антитіла, ревматоїдний фактор, антігранулоцітарние антитіла, провести печінкові тести (трансамінази, білірубін, маркери вірусних гепатитів і т д), досліджувати рівні вітаміну В12, фолатів.

Труднощі може представляти діагностика лікарського агранулоцитозу, не пов'язаного з призначенням хіміопрепаратів. Майже 2/3 хворих приймають більше двох ЛЗ, тому завжди складно однозначно визначити, яке з них привело до агранулоцитозу.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Критерії агранулоцитозу, викликаного нехіміотерапевтіческімі препаратами

• Число нейтрофілів <0,5х10 ⁹ / л при наявності або відсутності лихоманки, клінічних ознак інфекції і / або септичного шоку.
• Початок агранулоцитозу під час лікування або протягом 7 днів після першого прийому препарату і повне відновлення гранулоцітопоеза (> 1,5х10 ⁹ / л нейтрофілів в крові) в протягом не пізніше ніж через місяць після припинення прийому препарату.
• Критерії виключення вроджена або імунна лейкопенія в анамнезі, перенесене недавно інфекційне захворювання (зокрема, вірусна інфекція), недавно проведені хіміотерапія або променева терапія, імунна терапія, захворювання системи крові.
• При лікарському нецітотоксіческом агранулоцитозе кількість тромбоцитів, еритроцитів і рівень гемоглобіну, як правило, нормальні. Дослідження кісткового мозку дозволяє виключити інші можливі причини розвитку агранулоцитозу.
• При лікарському агранулоцитозе в кістковому мозку зазвичай нормальна або помірно скорочена загальна клітинної, відсутні мієлоїдний клітини-попередники.
• У деяких випадках спостерігають недолік зрілих мієлоїдних клітин при збереженні незрілих форм (до стадії мієлоцитів) - так званий «мієлоїдний блок», який може бути наслідком селективного взаємодії ліки / антитіла на зрілі клітини або представляти початкову стадію відновлення.
• Відсутність мієлоїдних попередників означає, що до відновлення лейкоцитів в периферичної крові повинно пройти не менше 14 днів.
• На противагу цьому при мієлоїдному блоці відновлення числа лейкоцитів крові можна очікувати протягом 2-7 днів.

Поява лихоманки у хворих в агранулоцитозе - показання до проведення діагностичного пошуку збудника інфекції. Лабораторна діагностика визначає вибір адекватних режимів антибактеріальної терапії. Інфекція у хворих в агранулоцитозе часто поліетіологічна, тому виявлення лише одного патогена не повинно зупиняти діагностичний пошук. Поряд з традиційними мікробіологічними дослідженнями обстеження хворого в агранулоцитозе включає:

• виявлення антигенів грибів (Маннанов, галактоманнанов) в крові, БАЛ, спинномозковій рідині,
• виявлення в клітинах крові, лаважной рідини та спинномозковій рідині вірусу простого герпесу, цитомегаловірусу, вірусу Епштейна-Барр, а також антитіл до них в сироватці крові.

Діагностика сепсису у цій категорії хворих носить часто імовірнісний характер. Достовірний діагноз сепсису грунтується на наступних ознаках:

• клінічні прояви інфекції або виділення збудника,
• SSVR
• виявлення лабораторних маркерів системного запалення.

Однак у 44% хворих в агранулоцитозе лихоманка з'являється без встановленого вогнища інфекції, лише у 25% лихоманить хворих з нейтропенією є мікробіологічно доведена інфекція. Один із критеріїв ССВР - нейтропенія - завжди присутній у цих хворих. Поява лихоманки у хворого в агранулоцитозе, навіть за відсутності вогнища інфекції, слід розглядати як можливий прояв сепсису. Такий лабораторний маркер запальної реакції, як прокальцитонін крові, може бути використаний для діагностики сепсису у хворих в агранулоцитозе. Однак приєднання грибкової, вірусної інфекцій, що протікають з клінічною картиною тяжкого сепсису, може супроводжуватися нормальним, або незначно підвищеним рівнем прокальцитоніну крові.

Найбільш часте інфекційне ускладнення у хворих в агранулоцитозе - пневмонії. Діагностика інфекційних уражень легенів у хворих в агранулоцитозе також повинна включати найбільш ймовірних збудників.

[40], [41], [42], [43]

Скринінг лейкопенії

Підрахунок числа лейкоцитів крові, лейкоцитарної формули, абсолютного числа гранулоцитів крові.

Лікування лейкопенії

Хворого поміщають в окрему палату (ізолятор). При спілкуванні з хворим персоналу необхідно ретельно дотримуватися заходів асептики і антисептики (носіння лицьових масок, миття рук з антисептиками і т. Д.).

У більшості випадків лейкопенії та агранулоцитозу специфічного лікування немає необхідності. Основні профілактичні та лікувальні заходи зводяться до попередження інфекції, лікування вже виникли інфекційних ускладнень і основного захворювання, що призвів до лейкопенії. Помилковими слід вважати вживаються для лікування лейкопенії переливання цільної крові або еритроцитарної маси, лейкоцитарної суспензії, призначення глюкокортикоїдних гормонів. Останні можна застосовувати тільки в рамках лікування основного захворювання, що призвів до розвитку лейкопенії, наприклад системний червоний вовчак, ревматоїдного артриту, деяких форм гострих лейкозів, аутоімунної лейкопенії і т. Д. Слід мати на увазі, що призначення глюкокортикоїдів в умовах агранулоцитозу різко підвищує ризик розвитку інфекційних ускладнень. Залежно від основного захворювання (наприклад, при апластичної анемії, синдромі Фелти, аутоімунному агранулоцитозі) для лікування лейкопенії можуть бути застосовані спленектомія, імуносупресивної терапії (циклоспорин, циклофосфамід, азатіоприн, метотрексат та ін.).

При дефіциті фолатів, вітаміну В12 показано призначення вітаміну В12, фолієвої кислоти в дозі до 1 мг / сут, лейковорина по 15 мг на добу. При лікарському нехіміотерапевтіческом агранулоцитозе обов'язкове скасування препарату, який міг його викликати.

Особливості лікування інфекційних ускладнень

Основний метод боротьби з ускладненнями, зумовленими нейтропенією, - проведення заходів, спрямованих на профілактику та терапію інфекції. Хворі в стані агранулоцитозу в разі приєднання інфекційних ускладнень потребують приміщення в ізольовані палати. У більшості випадків джерелом інфекції, перш за все бактеріальної і грибкової етіології, служить шлунково-кишкового тракту, тому при розвитку агранулоцитозу проводять деконтамінації кишечника. З цією метою застосовують антибактеріальні препарати, чутливі щодо грамнегативної флори (ципрофлоксацин), триметоприм / сульфаметоксазол. Останній також має активністю щодо пневмоцистной інфекції.

За відсутності бактеріальної інфекції з профілактичною метою антибіотики не призначають. При появі ознак інфекції негайно починають емпіричну антибактеріальну терапію, яка потім може бути змінена з урахуванням клінічно виявленого вогнища інфекції і / або мікробіологічно підтверджених збудників. Відстрочене призначення антибіотиків в умовах агранулоцитозу, особливо при грамнегативної інфекції, значно підвищує смертність від сепсису і септичного шоку.

Лікування сепсису і септичного шоку проводять за прийнятими правилами. При септичному шоці для здійснення інвазивного моніторингу навіть при наявності тромбоцитопенії після переливання концентрату тромбоцитів катетеризируют променеву або стегнову артерію, в обов'язковому порядку - центральну вену. Для проведення інвазивного моніторингу у цих хворих, незважаючи на лейкопенію, може бути застосована катетеризація легеневої артерії з допомогою катетера Сван-Ганса, транспульмонального термодилюции за допомогою спеціального артеріального катетера.

У 16% хворих, які померли від септичного шоку, в стані агранулоцитозу виявляють масивні крововиливи в наднирники, у переважної більшості хворих, які отримували глюкокортикоїдні гормони в курсах хіміотерапії, при септичному шоці виявляють відносну надпочечниковую недостатність. Отже, включення в терапію септичного шоку малих доз (250-300 мг на добу) гідрокортизону патогенетично виправдано.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Особливості респіраторної терапії

Успіхи респіраторної терапії при ОДН у хворих в стані лейкопенії пов'язані, перш за все, з використанням неінвазивної вентиляції легенів. Вона дозволяє уникнути інтубації трахеї у третини хворих, у яких протягом агранулоцитоза ускладнилося розвитком ОДН.

При інтубації трахеї і переведення хворого на ШВЛ рекомендовано виконання ранньої (в перші 3-4 дні) трахеостомии, що особливо важливо при наявності у хворого супутнього геморагічного синдрому внаслідок тромбоцитопенії.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Особливості нутритивной підтримки

Лейкопенія не є протипоказанням до ентерального харчування. Хворим в агранулоцитозе призначають щадну дієту без консервованих продуктів, надлишку клітковини. Як і у хворих без лейкопенії, ентеральне харчування попереджає транслокацию мікрофлори з кишечника, розвиток дисбактеріозу, підвищує захисні властивості слизистої оболонки, знижуючи ризик виникнення вторинних інфекційних ускладнень. Крім загальноприйнятих показань до переведення хворих на повне парентеральне харчування, у хворих в агранулоцитозе його призначають при вираженому Мукоза, некротической ентеропатії, клострідіальном ентероколіті.

Важливим є питання про доступ для проведення ентерального харчування. При виражених Мукоза, езофагіті, які нерідко виникають у хворих в агранулоцитозе, ентеральне харчування може здійснюватися через назогастральний зонд, а при супутньому гастропарезе, який виникає після курсів хіміотерапії, особливо з використанням вінкристину, метотрексату, при сепсисі - через назоінтестінальний зонд. При тривало зберігається Мукоза, езофагіті метод вибору для проведення ентерального харчування - гастростомія. У ряді випадків після курсів хіміотерапії (особливо з метотрексатом) мукозит, салівація, зниження кашльового рефлексу бувають настільки виражені, що для роз'єднання дихальних шляхів і попередження аспірації хворим навіть без ознак дихальної недостатності виконують трахеостомию. Застосування колониестимулирующих факторів.

Тривалість і глибина лейкопенії може бути зменшена за допомогою застосування КСФ, зокрема Г-КСФ. Ефективність і показання до застосування КСФ різні в залежності від причини розвитку агранулоцитозу і стану хворого.

В онкології показання до призначення КСФ для профілактики лейкопенії і при виникненні фебрильной лейкопенії залежать від стану хворого, його віку, інтенсивності проведеної хіміотерапії, нозології і стадії основного захворювання.

При лікарському агранулоцитозе застосування КСФ може вкоротити тривалість лікарського агранулоцитозу в середньому на 3-4 дні Г-КСФ або гранулоцитарно-макрофагальний КСФ (ГМ-КСФ, філграстім, молграмостим) призначають в дозі 5 мкг / кг на добу до підвищення рівня гранулоцитів (лейкоцитів) вище 1,5-2х109 / л. Однак Г-КСФ не може бути рекомендований для рутинного використання при лікарському агранулоцитозе, оскільки поряд з даними, що підтверджують ефективність даного ЛЗ, є і результати незадовільного його застосування при лікарському агранулоцитозе. Застосування переливань концентрату гранулоцитів.

Тяжкість інфекційних ускладнень в період агранулоцитозу можна зменшити переливанням концентрату гранулоцитів. Концентрат гранулоцитів, на відміну від концентрату лейкоцитів і лейковзвесі, отримують після спеціальної підготовки донорів. Донорам за 12 годин до збору гранулоцитів призначають глюкокортикоїдних гормони (зазвичай 8 мг дексаметазону) і 5-10 мкг / кг Г-КСФ підшкірно, після чого виконують аферез гранулоцитів на спеціальних автоматичних фракціонатора крові. Такий режим дозволяє зібрати від одного донора до (70-80) х10 ⁹ клітин. У Росії немає законодавчих норм, що дозволяють вводити донорам гормональні препарати і КСФ. Дані про ефективність використання трансфузий гранулоцитів для лікування сепсису у хворих в агранулоцитозе суперечливі. Крім того, даний метод лікування має велике число побічних ефектів (ризик передачі вірусної інфекції, Алоімунізація, легеневі ускладнення). Таким чином, трансфузія концентратів гранулоцитів не може бути поки рекомендована для рутинного використання при лікуванні сепсису у хворих в агранулоцитозе.

[56], [57], [58], [59]

Як запобігає лейкопенія?

Профілактику лейкопенії, спричиненої хіміотерапією, як правило, не проводять. При порушенні функції нирок і / або печінки дози хіміотерапевтичних препаратів повинні бути скорочені, оскільки можлива кумуляція препаратів, що може призвести до тривалого, іноді і необоротного агранулоцитозу. У окремих категорій онкологічних та онкогематологічних хворих при проведенні хіміотерапії для попередження лейкопенії і / або укорочення її тривалості проводять профілактичне введення гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора (Г-КСФ).

Для профілактики агранулоцитозу, що викликається нехіміотерапевтіческімі препаратами, необхідно враховувати дані анамнезу, вказівки на розвиток лейкопенії при призначенні лікарських препаратів.

Прогноз лейкопении

Смертність при ускладненнях лейкопенії, що виникли в процесі лікування онкологічних захворювань, коливається від 4 до 30%. При лікарському нехіміотерапевтіческом агранулоцитозе за останні десятиліття смертність знизилася з 10-22% в 90-х роках минулого століття до 5-10% в даний час. Це зниження відбулося завдяки кращому догляду за хворими, адекватної антибактеріальної терапії інфекційних ускладнень, в деяких випадках застосування КСФ. Більш високу смертність спостерігають при лікарському агранулоцитозе у літніх, а також у хворих, у яких він розвинувся на фоні ниркової недостатності або ускладнився бактериемией, септичним шоком.

Інформація для пацієнта

При верифікації у хворого лейкопенії або агранулоцитозу лікар зобов'язаний довести до відома пацієнта, що йому слід уникати прийому непровареного м'яса, сирої води, використовувати соки, молочні продукти тільки у фабричній упаковці, а також зазнали пастеризації. Заборонено прийом немитих сирих фруктів і овочів. При відвідуванні громадських місць хворий повинен надягати лицьову маску і уникати контакту з людьми, страждаючими респіраторними захворюваннями. При появі підвищеної температури тіла - негайне звернення до медичного персоналу і, як правило, невідкладна госпіталізація.