Лейшманіоз шкірний: причини, симптоми, діагностика, лікування

Шкірний лейшманіоз (синоніми: лейшманіоз Старого Світу, хвороба Боровського) – ендемічне захворювання, що передається вірусом, що зустрічається переважно в країнах з жарким і теплим кліматом і проявляється переважно ураженнями шкіри.

Причини та патогенез шкірного лейшманіозу. Збудником є найпростіший Leishmania tropica. Переносниками хвороби є різні види комарів. Існує два основних типи лейшманіозу: антропонозний (міський тип), що викликається Leishmania tropica minor, та зоонозний (сільський тип), що викликається Leishmania tropica major.

Джерелом або резервуаром інфекції сільського типу шкірного лейшманіозу є гризуни та піщанки, а міського типу – хвора людина.

Шкірний зоонозний лейшманіоз характеризується сезонністю, тобто захворювання виникає влітку та восени, тоді як антропонозний тип зустрічається цілий рік.

Зустрічається переважно в Центральній Азії та Азербайджані. Основними резервуарами інфекції є гризуни (ховрахи, піщанки), а переносниками – комарі. Розрізняють два типи захворювання: сільський, або гострий некротичний, що викликається Leishmania tropica major, та міський, або пізньовиразковий, що викликається Leishmania tropica minor. У рідкісних випадках спостерігається туберкулоїдний (лупоїдний) варіант, який зазвичай виникає в зоні раніше регресованих уражень при міському типі лейшманіозу внаслідок реактивації лейшманій, що вижили, що спричинено загальними або місцевими імунними порушеннями.

Сільський тип протікає гостро, на місці укусів розвиваються фурункулоподібні елементи, після виразкування яких з'являються кратероподібні виразки, що рубцюються протягом 3-8 місяців. Характерний лімфангіт.

При міському типі спостерігається розвиток елементів меншого розміру, ніж при гострому некротичному лейшманіозі; вони існують тривалий час (5-6 місяців) без виразки, гояться повільно (в середньому протягом 1 року). Тривалість запального процесу пов'язана з переважанням в інфільтратах лімфоцитів із супресорними властивостями.

Симптоми шкірного лейшманіозу. Шкірний лейшманіоз протікає циклічно: відзначаються первинні (стадія туберкульозу, виразки, рубцювання), послідовні (ранні, пізні), дифузно-інфільтруючі лейшманіоми та туберкулоїдні.

Лейшманіоз – це шкірний зооноз. Інкубаційний період становить від одного тижня до двох місяців. На місці укусу комара утворюється болючий, сплющений, гострозапальний горбок яскраво-червоного кольору, розміром 3-5 мм. Горбок перетворюється на фурункулоподібний інфільтрат з нечіткими межами. Інфільтрат збільшується в розмірах, досягаючи 10-15 см у діаметрі, і через 2 тижні його центральна частина швидко піддається некрозу, некротичні маси відторгаються та утворюється невелика кратероподібна виразка (5-8 мм у діаметрі) з гнійним виділенням, навколо якої є широка зона інфільтрату із запальним набряком навколишньої тканини.

Пізніше дно виразки очищається від некротичних мас і з'являються червоні папілярні зернисті розростання, що нагадують ікру. Виразки мають круглу, овальну або неправильну форму, краї їх іноді гладкі, підриті, іноді фестончасті, ніби з'їдені. Нові виразки виникають навколо основної. До специфічних ускладнень шкірного лейшманіозу належать лімфангіт навколо виразок та лімфаденіт. Від верхнього краю виразки з'являються щільні, злегка болючі вузли, розміром від маленької горошини до лісового горіха. Пізніше запалення в цих вузлах може посилюватися та призводити до виразкового розпаду. На кінцівках відзначається намистиноподібний лімфангіт. Процес супроводжується болем, розвитком набряку стоп і гомілок. Через 3-6 місяців процес закінчується рубцюванням.

Шкірний антропонозний лейшманіоз. Інкубаційний період становить від 3 до 6 місяців (рідко – до 3 років). У місці впровадження збудника лейшманіома з’являється у вигляді гладкого, повільно зростаючого коричнево-червоного горбка розміром 1-2 мм. Поступово горбок росте, виступаючи над рівнем шкіри, і через 6 місяців досягає 1-2 см у діаметрі.

У центральній частині елемента спостерігається кратероподібне заглиблення, яке має рогові лусочки, що іноді просякнуті ексудатом і перетворюються на лускаті кірки. Через 6-8 місяців після відторгнення кров'яно-гнійної кірки утворюється виразковий дефект. Виразка круглої форми, оточена піднятим інфільтратом, з нерівним червонуватим дном, роз'їденими краями, мізерне серозно-гнійне виділення підсихає в коричневу кірку. Навколо виразки можуть з'являтися нові горбки та виразки з посівом. На кінцівках спостерігається намистиноподібний лімфангіт. Приблизно через рік (іноді більше) інфільтрат зменшується, виразка очищається, з'являються острівці грануляційної тканини та вона починає рубцюватися.

Іноді загоєння грануляційної тканини відбувається під кіркою сухим шляхом. Загальний стан пацієнтів не порушений.

Туберкульозний лейшманіоз – це варіант лейшманіозу, що розвивається у осіб зі зміненою реактивністю організму в результаті активації лейшманій, що вижили, або в результаті природної суперінфекції. Цей тип лейшманіозу часто зустрічається у дітей або молодих людей. Захворювання розвивається або в процесі регресії первинної антропофільної лейшманіоми, або в області постлейшманіального рубця. Навколо вогнища, що загоюється, з'являються горбки, розміром 2-5 мм, жовто-білого кольору з ознакою застійного почервоніння. Елементи мають напівсферичну плоску форму, з гладкою, іноді лущиться поверхнею. Горбки часто оточують свіжий рубець, можуть розвиватися на вже утвореному рубці та зберігатися тривалий час. Поява нових елементів сприяє збільшенню ураженої площі, захоплюючи нові ділянки шкіри. Потім, у процесі регресії, вони залишають атрофію або можуть виразкуватися, покриваючись жовто-коричневою кіркою. За зовнішнім виглядом горбки нагадують горбки при туберкульозному вовчаку, тому захворювання часто називають люпоїдним лейшманіозом.

У нашій країні також описано американський шкірний лейшманіоз, збудником якого є Leishmania brasiliens, у пацієнта, який прибув з ендемічної зони. Ця форма лейшманіозу відрізняється від хвороби Боровського частими ураженнями слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, ротової порожнини, наявністю ранніх (у місці укусів) проявів, що характеризуються виразковими горбками та вузлами, та пізніх проявів, що виникають через кілька років, у вигляді гранулематозно-деструктивних та виразкових уражень.

Патоморфологія. У гострому періоді в дермі виявляється інфільтрат, що складається переважно з макрофагів, заповнених великою кількістю збудника, серед них лімфоїдні та плазматичні клітини. При виразці в інфільтраті також виявляються нейтрофільні гранулоцити, лейшманії можуть бути не тільки всередині макрофагів, але й поза ними. Через кілька місяців з'являються вогнища туберкулоїдної структури, кількість макрофагів та лейшманій зменшується. При хронічному перебігу процесу виявляється інфільтрат туберкулоїдної структури, який важко відрізнити від туберкульозу. Однак відсутність казеозного некрозу та наявність плазматичних клітин, а також лейшманій допомагають діагностувати лейшманіоз. При туберкулоїдній формі лейшманіозу (металейшманіоз) гістологічна картина виявляє ознаки як гострого, так і хронічного процесу. У дермі спостерігається інфільтрат макрофагів з домішкою лімфоцитів та плазматичних клітин і туберкулоїдних структур. Лейшманії зустрічаються рідко.

Гістопатологія. Виявлено інфільтрат грапулеми, що складається з епітеліоїдних клітин, лімфоцитів та гістіоцитів. Серед епітеліоїдних клітин видно гігантські клітини типу Пирогова-Лангханса.

Діагноз ставиться на основі виявлення лейшманій в осередках ураження.

Диференціальна діагностика проводиться з туберкульозом, сифілісом, піодермією, саркоїдозом.

Лікування шкірного лейшманіозу. Призначають антибіотики – мономіцин, доксициклін, мета-іклін, протималярійні препарати – делагіл, плаквеніл (в тому числі для ін'єкцій при нерозкритих лейшманіомах). Проводять кріодеструкцію та лазеротерапію. Є повідомлення про ефективність ламізила (250 мг на добу протягом 28 днів).

Індивідуальна профілактика полягає у використанні засобів захисту від комарів (навіси, сітки, обробка репелентами). Громадська профілактика полягає у ліквідації місць розмноження комарів, обробці від комарів (вогнищева дезінсекцыя) та знищенні піщанок (у разі зоонозного типу).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]