Лейшманіози

Лейшманіоз - облігатні трансмісивні захворювання, збудниками яких є найпростіші роду Leishmania. Життєвий цикл лейшманій протікає зі зміною господарів і включає дві морфологічні форми: амастіготную (безжгутіковую) і промастіготную (жгутиковую). У амастіготной формі лейшманий паразитують в клітинах (макрофагах) природних резервуарів (хребетні тварини) і людини; в промастіготной мешкають в різних частинах травного тракту москітів, які служать їх переносниками і в поживних середовищах.

Переносниками лейшманий є двокрилі комахи: Старого Світу - москіти роду Phlebotomus, Нового Світу - роду Lutzomya. Основні природними резервуарами - гризуни і представники сімейства собачих.

Область поширення лейшманіозів включає країни з жарким і теплим кліматом. Захворювання людей зареєстровані в 76 державах Азії, Африки, Південної Європи, Центральної і Південної Америки. У багатьох країнах лейшманіози завдають істотної соціально-економічних збитків. У Росії локальні випадки захворювання лейшманіозу в даний час відсутні, проте щорічно реєструються привезені випадки, серед тих, що заразилися - лиця, які відвідали країни ближнього і далекого зарубіжжя, ендемічні з лейшманіозу. При цьому хворі виявляються серед громадян як зарубіжних держав, так і Російської Федерації, які повернулися з ділових або туристичних поїздок в райони з субтропічним або тропічним кліматом.

Розрізняють три клінічні форми лейшманіозів: шкірний, шкірно-слизовий і вісцеральний. При шкірному лейшманіоз вражаються шкірні покриви; при шкірно-слизовому - шкіра і слизові оболонки, головним чином верхніх дихальних шляхів, іноді з руйнуванням м'яких тканин і хрящів; при вісцеральний лейшманіоз збудник локалізується в печінці, селезінці, кістковому мозку і лімфатичних вузлах. У Росії найчастіше реєструються шкірний і вісцеральний лейшманіоз.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Цикл розвитку леішманій

Інфекційний процес починається, коли промастіготи проникають в організм господаря зі слиною москітів, які кусають людину за лице або кінцівки. Паразити поглинаються дермальними макрофагами і незабаром перетворюються в амастіготи або мікромастіготи, що розмножуються поперечним розподілом, що в кінцевому рахунку призводить до розриву макрофагів. Цей процес триває тривалий час, так як звільняються амастіготи поглинаються новими макрофагами, які скупчуються в осередку ураження і проліферують тут. Уражені макрофаги сприяють подальшій дисемінації паразитів. Подальший розвиток осередку ураження залежить від індивідуальних особливостей паразита і стану імунних реакцій організму господаря. Становище ускладнюється тим, що в кожен таксон леішманіі може входити кілька відмінних один від одного штамів; проте, зазвичай кожен вид або підвид леішманіі викликає досить характерне захворювання, яке входить в одну з основних груп.

Москіт заражається амастіготи леішманіі при кровососанні на інфікованому позвоночном. У кишечнику москіта лейшмании переходять в промастіготную стадію, розмножуються поздовжнім поділом і розвиваються протягом тижня, перетворюючись в інвазивні форми, які концентруються в передніх відділах кишечника і в хоботке москіта. Розвиток промастіготи в москітів відбувається при температурі понад 15 ° С. При повторному кровососанні переносника про-мастіготи потрапляють в кров хребетного господаря, фагоцитируются клітинами РЕС і перетворюються в амастіготи.

Москіти - дрібні двокрилі комахи, величиною від 1,2 до 3,7 мм. Поширені в усіх частинах світу в тропічній та субтропічній зонах, в поясі, укладеному між 50 ° с. Ш. І 40 ° ю. Ш. Москіти мешкають як в населених пунктах, так і в природних біотопах. У населених пунктах місцями виплоду москітів служать підпілля, звалища сміття та інші місця, де скупчуються гниють органічні речовини. У природних умовах москіти виплажіваются в норах гризунів, гніздах птахів, печерах, дуплах дерев і т.п.

Особливості поширення лейшманий і їх циркуляції на ендемічної по лейшманіозу території тісно пов'язані з особливостями екології їх переносників - москітів. Так, в Старому Світі лейшманіози поширені в сухих (аридних) територіях - пустелях, напівпустелях і оазисах; в Новому Світі - це (за рідкісним винятком) хвороби вологого тропічного лісу.

У населених пунктах Центральної Азії москіти зазвичай розлітаються на відстань всього в десятки метрів від місць виплоду; на відкритій місцевості поширюються до 1,5 км. У північній частині свого ареалу москіти мають одну генерацію і активні з червня по серпень. У Центральній Азії зазвичай розвиваються дві генерації з максимумом чисельності на початку червня і на початку серпня. У тропічних країнах москіти активні цілий рік. Москіти - сутінкові і нічні комахи, протягом 2-3 тижнів свого життя самки харчуються кров'ю і 2-3 рази відкладають яйця.

Епідеміологія лейшманіозу

Лейшманіози займають одне з найважливіших місць в тропічній патології. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, лейшманіози поширені в 88 країнах світу, в 32 країнах захворювання підлягають обов'язковій реєстрації. За експертними оцінками, число хворих лейшманіозу в світі становить 12 млн чоловік. Щорічно виникає 2 млн нових випадків. Приблизно 350 млн чоловік проживають на ендемічних по лейшманіозу територіях і перебувають під загрозою зараження.

Лейшманіози включені в спеціальну програму ВООЗ по вивченню і боротьбі з тропічними хворобами. У деяких країнах, що розвиваються лейшманіози можуть виступати в якості фактора, що стримує економічний розвиток тих чи інших районів.

Існує кілька видів лейшманій, патогенних для людини, які подібні по своїй морфології, але відрізняються за антигенними, молекулярно-біологічних і біохімічними ознаками, а також за клінічною картиною і епідеміології викликаються ними захворювань.

Можна виділити три основні групи лейшманіозів:

1. Шкірний лейшманіоз.
2. Шкірно-слизовий американський лейшманіоз.
3. Вісцеральний лейхманіоз.

Однак такий розподіл не можна вважати абсолютним: в ряді випадків збудники вісцеральних форм хвороби можуть викликати шкірні ураження, а збудники шкірних форм - ураження внутрішніх органів.

Шкірний лейшманіоз вперше описаний англійським лікарем Рососке (1745). Клінічна картина хвороби висвітлювалася в працях братів Russel (1756), російських військових лікарів НА. Арендт (+1862) і Л.Л. Рейденрейха ( «пендинская виразка», 1888).

Великою подією стало відкриття збудника шкірного лейшманіозу російським військовим лікарем П.Ф. Боровським (1898). Цей збудник також виявлений американським лікарем JH Wright (1903). У 1990-1903 рр. WB Leishman і С. Donovan виявили в селезінці хворих індійським лейшманіозом збудника вісцерального лейшманіозу, який був описаний A. Laveran і F. Mesnil (1903) під назвою L. Donovani, а збудник шкірного лейшманіозу отримав найменування L. Tropica в 1909 р

Тільки при шкірному лейшманіоз захворювання може закінчуватися розвитком напруженого стерильного імунітету і резистентності (стійкості) до реінвазії. Але навіть при цьому захворюванні паразити можуть іноді персистувати (тривалий час зберігатися) в організмі хворого. Так, наприклад, L. Brasiliense можуть поширюватися і вражати носоглотку через багато років після первинного захворювання. L. Tropica можуть викликати хронічні рецидивні ураження, а у деяких хворих з обтяженим преморбідним фоном при інвазії L. Mexicana або L. Aethiopica може розвинутися анергическая форма хвороби, відома під назвою «дифузний шкірний лейшманіоз». Несприйнятливість до реінвазії при наявності поточної інвазії позначають терміном премуніція (синонім нестерильного імунітету).

Шкірний лейшманіоз характеризується ураженнями шкіри, які називаються лейшманіоми. Внаслідок розмноження лейшманий на місці введення їх москітами, виникають специфічні гранульоми, що складаються з плазматичних клітин, нейтрофілів, лімфоїдних елементів. Судини в області інфільтрату і за його межами розширені, відзначаються набухання і проліферація їх епітелію. Процес розвитку лейшманіоми складається з трьох стадій: горбка, виявлення і рубцювання. Можливо поширення інфекції по лімфатичних судинах і розвиток лімфангітов і лімфаденітів.

Розрізняють антропонозний і зоонозних шкірний лейшманіоз.

Особливості двох типів лейшманіозу

Характеристика інфекції	Тип інфекції
	Міський шкірний лейшманіоз	Сільський шкірний лейшманіоз
	Синоніми
	Антропонозний Ашхабадская виразка, годовик, пізно із'язвляется форма ( «суха»)	Зоонозний пендинская виразка, Мургабском виразка, остронекротізірующійся форма, пустельний тип ( «мокра»)
Інкубаційний період	Тривалий: 2-3-6 місяців, нерідко 1-2 роки і більше	Короткий: зазвичай 1-2-4 тижні, іноді до 3 місяців
Початкові явища	Невелика папула-горбок тілесного або бурого кольору	Значний островоспалітельний, часто фурункулоподобние інфільтрат
Розвиток процесу	Повільне	Швидке
Час настання виразки	Через 3-6 місяців і більше	Через 1-2-3 тижні
Лімфанготити	Рідкісні	Часті
Горбки обсіменіння	Щодо рідкісні
Локалізація	На обличчі частіше, ніж на нижніх кінцівках	На нижніх кінцівках частіше, ніж на обличчі
Тривалість процесу до епітелізації	Рік і більше	2-6 місяців
Сезонність	2-6 місяців	Первинні захворювання припадають на літньо-осінні місяці (червень - жовтень)
Епідеміологічні спалаху	спостерігаються рідко	розвиваються часто
Джерела інфекції	Людина (антропоноз)	Дикі гризуни пустелі (зооноз)
Місця поширення	Переважно в містах (Typus urbanus)	У сільських населених пунктах, на околицях міст і в пустельних місцевостях
Кількість паразитів в гранулах	Багато	Мало
Вірулентність для білих мишей	Мала	Велика
перехресний імунітет	До теперішнього часу накопичені дані, які вказують на наявність перехресного імунітету між збудниками двох типів кожного лейшманіозу
Збудник	Leishmania tropica minor	L. Tropica major
Шкірна проба	З 6-го місяця від початку хвороби	З 2-го місяця
Основний переносник	Ph.Sergenti	Ph. Папатасі

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Що викликає лейшманіоз?

Збудники шкірних лейшманіозів описані Куннігамом (Cuningham, 1884) і Фірт (Firth, 1891). У 1898 р П.Ф. Боровський визначив, що ці організми належать до найпростіших. У 1900 р Райт (Wright) спостерігав аналогічних паразитів в селезінці хворого вісцеральним лейшманіозом і в 1903 р вперше опублікував точний опис цих паразитів і малюнки.

У 1974 р Jadin повідомив про наявність невеликого джгута у внутрішньоклітинних форм деяких леішманіі (L. Tropica, L. Donovani, L. Brasiliensis), виявленого на мікроелектронограмме. У зв'язку з цим поряд з термінами «амастіготи» зустрічається і термін «мікромастігота», що позначає ту ж стадію життєвого циклу леішманіі.

В організмі теплокровних амастіготи і мікромастіготи леішманіі виявляються в протоплазмі клітин ретикулоендотеліальної системи, здатних до фагоцитозу. Вони мають вигляд дрібних овальних або округлих тілець розміром від 2 до 5 мкм.

Протоплазма забарвлюється за Романовським-Гімза в сірувато-блакитний колір. У центральній частині або збоку розташоване овальне ядро, яке забарвлюється в червоний або червоно-фіолетовий колір. Близько ядра розташовується кінетопласт (кругле зернятко або коротка паличка, що лежить ексцетрічно і фарбуються більш інтенсивно, ніж ядро, в темно-фіолетовий колір). Наявність ядра і кінетопласт є головною ознакою, що дозволяє відрізнити леішманіі від інших утворень (тромбоцитів, гістоплазм, дріжджових клітин і т.д.).

Промастіготи леішманіі мають подовжену веретеновидную форму; довжина їх становить 10-20 мкм, ширина - 3-5 мкм. Ядро, протоплазма і кінегопласг фарбуються в ті ж гону, ках і у амастіготи. У культурах промастіготи часто збираються купками у вигляді розеток, з джгутиками, зверненими до центру (явище агломерації).

Як запобігти лейшманіоз?

В ендемічних районах профілактику лейшманіозів проводять диференційовано залежно від форми захворювання в кількох напрямах. Для антропонозов (кала-азар, АКС) основними заходами профілактики є: виявлення та лікування хворих, боротьба з москітами в населених пунктах. Значно складніша і трудомістка профілактика вісцерального лейшманіозу і ЗКЛ, при яких резервуарами збудників і джерелами зараження людини є в основному дикі тварини. Профілактичні заходи в осередках вісцерального лейшманіозу включають: активне виявлення і лікування хворих, виявлення і знищення в населених пунктах хворих собак (можливо лікування цінних порід), обмеження чисельності диких, хижих тварин (лисиці, шакали і ін.) В околицях населених пунктів проводять боротьбу з москітами. Заходи в осередках ЗКЛ поряд з виявленням та лікуванням хворих спрямовані на ліквідацію основного резервуара збудника в природі - різних видів гризунів і боротьбу з норовом москітами.

Крім того, для захисту населення в осередках АКС і ЗКЛ застосовують профілактичні щеплення живою вирулентной культурою L. Major.

Вельми ефективним заходом профілактики лейшманіозів є захист від нападу москітів. Для цього у вечірній час безпосередньо перед заходом сонця і протягом всієї ночі доцільно використовувати спеціальні відлякують москітів речовини - репеленти, а також полог з мелкоячеистой сітки.

Громадяни України, які виїжджають за межі країни, можуть заразитися лейшманіозу при відвідуванні в активний сезон передачі інфекції (травень - вересень) країн ближнього зарубіжжя: Азербайджану (ВЛ), Вірменії (ВЛ), Грузії (ВЛ), Південного Казахстану (ВЛ, ЗКЛ), Киргизстану (ВЛ), Таджикистану (ВЛ, ЗКЛ), Туркменістану (ЗКЛ, ВЛ), Узбекистану (ЗКЛ, ВЛ). Ендемічним по вісцеральний лейшманіоз слід вважати і Крим, де в минулому реєструвалися поодинокі випадки вісцерального лейшманіозу.

З країн далекого зарубіжжя найбільшу небезпеку відносно кала-азар представляє Індія, де щорічно реєструються десятки тисяч випадків цього захворювання. Вісцеральний лейшманіоз найчастіше можна заразитися в країнах Середнього, Близького Сходу і Середземномор'я. Шкірний лейшманіоз небезпечний для громадян, що виїжджають в країни Середнього, Близького Сходу і Північної Африки. У країнах Центральної і Південної Америки поряд з вісцеральним є осередки шкірно-слизового лейшманіозу.

Основним заходом профілактики для громадян, навіть на короткий час виїжджають в названі регіони, служить захист від нападу москітів. Крім того, для попередження ЗКЛ можна рекомендувати щеплення живою культурою і хіміопрофілактику піриметаміном. При цьому необхідно зазначити, що щеплення протипоказані дітям до 1 року, хворим шкірними або хронічними захворюваннями (туберкульоз, цукровий діабет та ін.) І людям, що перехворів раніше шкіряним лейшманіоз, а пириметамин - протипоказаний при захворюваннях кровотворних органів, нирок і вагітності.