Лейшманіози

Лейшманіоз – це облігатне трансмісивне захворювання, що викликається найпростішими роду Leishmania. Життєвий цикл лейшманій протікає зі зміною господарів і включає дві морфологічні форми: амастиготу (без джгутика) та промастиготу (зі джгутиком). У амастиготній формі лейшманії паразитують у клітинах (макрофагах) природних резервуарів (хребетних) та людини; у промастиготній формі вони живуть у різних відділах травного тракту комарів, які служать їх переносниками, та в поживних середовищах.

Переносниками лейшманій є двокрилі комахи: Старого Світу – комарі роду Phlebotomus, Нового Світу – роду Lutzomya. Основними природними резервуарами є гризуни та представники родини псових.

Ареал поширення лейшманіозу включає країни з жарким і теплим кліматом. Захворювання людини зареєстровані в 76 країнах Азії, Африки, Південної Європи, Центральної та Південної Америки. У багатьох країнах лейшманіоз завдає значної соціально-економічної шкоди. У Росії наразі немає локальних випадків лейшманіозу, але щорічно реєструються завезені випадки, серед інфікованих - людей, які відвідували країни ближнього та далекого зарубіжжя, ендемічні щодо лейшманіозу. Водночас хворі виявляються серед громадян як іноземних держав, так і Російської Федерації, які повернулися з ділових або туристичних поїздок до районів із субтропічним або тропічним кліматом.

Розрізняють три клінічні форми лейшманіозу: шкірний, шкірно-слизовий та вісцеральний. При шкірному лейшманіозі уражається шкіра; при шкірно-слизовому — шкіра та слизові оболонки, переважно верхніх дихальних шляхів, іноді з руйнуванням м’яких тканин та хрящів; при вісцеральному лейшманіозі збудник локалізується в печінці, селезінці, кістковому мозку та лімфатичних вузлах. У Росії найчастіше реєструють шкірний та вісцеральний лейшманіоз.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Цикл розвитку лейшманії

Процес інфекції починається, коли промастиготи потрапляють в організм хазяїна зі слиною комарів, які кусають людину в обличчя або кінцівки. Паразити захоплюються дермальними макрофагами та незабаром трансформуються в амастигот або мікромастигот, які розмножуються поперечним поділом, що зрештою призводить до розриву макрофагів. Цей процес триває протягом тривалого часу, оскільки вивільнені амастиготи захоплюються новими макрофагами, які накопичуються в осередку ураження та там розмножуються. Уражені макрофаги сприяють подальшому поширенню паразитів. Подальший розвиток ураження залежить від індивідуальних особливостей паразита та стану імунних реакцій організму хазяїна. Ситуація ускладнюється тим, що кожен таксон лейшманій може включати кілька різних штамів; однак зазвичай кожен вид або підвид лейшманій викликає досить характерне захворювання, яке включається до однієї з основних груп.

Комар заражається амастиготами Leishmania, коли смоктає кров із зараженого хребетного. У кишечнику комара Leishmania переходять у стадію промастиготи, розмножуються поздовжнім поділом і розвиваються протягом тижня, перетворюючись на інвазійні форми, що концентруються в передніх відділах кишечника та в хоботку комара. Розвиток промастиготів у комарів відбувається за температури вище 15 °C. Коли носій знову смоктає кров, промастиготи потрапляють у кров хребетного хазяїна, фагоцитуються клітинами RES і перетворюються на амастиготи.

Комарі – це дрібні двокрилі комахи, розміром від 1,2 до 3,7 мм. Вони поширені по всьому світу в тропічних і субтропічних зонах, у поясі між 50° пн. ш. та 40° пд. ш. Комарі живуть як у населених пунктах, так і в природних біотопах. У населених пунктах місцями розмноження комарів є підвали, сміттєзвалища та інші місця накопичення гниючих органічних речовин. У природних умовах комарі вилуплюються в норах гризунів, пташиних гніздах, печерах, дуплах дерев тощо.

Особливості поширення лейшманій та їх циркуляції на ендемічній щодо лейшманіозу території тісно пов'язані з особливостями екології їх переносників - комарів. Так, у Старому Світі лейшманіоз поширений на сухих (аридних) територіях - пустелях, напівпустелях та оазисах; у Новому Світі - це (за рідкісним винятком) хвороби вологого тропічного лісу.

У населених пунктах Центральної Азії комарі зазвичай відлітають лише на десятки метрів від місць розмноження; на відкритих територіях вони поширюються до 1,5 км. У північній частині свого ареалу комарі мають одне покоління та активні з червня по серпень. У Центральній Азії зазвичай розвивається два покоління, з максимумом популяції на початку червня та на початку серпня. У тропічних країнах комарі активні цілий рік. Комарі - сутінкові та нічні комахи; протягом 2-3 тижнів свого життя самки харчуються кров'ю та відкладають яйця 2-3 рази.

Епідеміологія лейшманіозу

Лейшманіоз є одним з найважливіших захворювань у тропічній патології. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, лейшманіоз поширений у 88 країнах, а у 32 країнах захворювання підлягає обов'язковій реєстрації. За експертними оцінками, кількість людей з лейшманіозом у світі становить 12 мільйонів осіб. Щороку реєструється 2 мільйони нових випадків. Близько 350 мільйонів людей проживають в районах, ендемічних щодо лейшманіозу, і перебувають у групі ризику зараження.

Лейшманіоз включено до Спеціальної програми ВООЗ з вивчення та боротьби з тропічними хворобами. У деяких країнах, що розвиваються, лейшманіоз може виступати фактором, що стримує економічний розвиток у певних регіонах.

Існує кілька видів лейшманій, патогенних для людини, які подібні за своєю морфологією, але відрізняються антигенними, молекулярно-біологічними та біохімічними характеристиками, а також клінічною картиною та епідеміологією захворювань, які вони викликають.

Можна виділити три основні групи лейшманіозів:

1. Шкірний лейшманіоз.
2. Шкірнослизовий американський лейшманіоз.
3. Вісцеральний лейшманіоз.

Однак такий поділ не можна вважати абсолютним: у деяких випадках збудники вісцеральних форм захворювання можуть спричиняти ураження шкіри, а збудники шкірних форм – ураження внутрішніх органів.

Шкірний лейшманіоз вперше описав англійський лікар Росске (1745). Клінічна картина захворювання була висвітлена в працях братів Рассел (1756), російських військових лікарів Н. А. Арендт (1862) та Л. Л. Рейденрайха (Пендинська виразка, 1888).

Важливою подією стало відкриття збудника шкірного лейшманіозу російським військовим лікарем П. Ф. Боровським (1898). Цей збудник був також відкритий американським лікарем Дж. Х. Райтом (1903). У 1990-1903 роках В. Б. Лейшман та К. Донован виявили збудника вісцерального лейшманіозу в селезінці хворих на індійський лейшманіоз, який був описаний А. Лавераном та Ф. Менілем (1903) під назвою L. donovani, а збудник шкірного лейшманіозу був названий L. tropica у 1909 році.

Лише при шкірному лейшманіозі захворювання може призвести до розвитку сильного стерильного імунітету та стійкості до реінвазії. Але навіть при цьому захворюванні паразити іноді можуть персистувати в організмі пацієнта. Наприклад, L. brasiliense може поширюватися та вражати носоглотку через багато років після первинного захворювання. L. tropica може викликати хронічні рецидивуючі ураження, а у деяких пацієнтів зі складним преморбідним фоном при інвазії L. mexicana або L. aethiopica може розвинутися анергічна форма захворювання, відома як дифузний шкірний лейшманіоз. Імунітет до реінвазії за наявності поточної інвазії називається премуніцією (синонім нестерильного імунітету).

Шкірний лейшманіоз характеризується ураженнями шкіри, які називаються лейшманіомами. Внаслідок розмноження лейшманій у місці їх занесення комарами виникають специфічні гранульоми, що складаються з плазматичних клітин, нейтрофілів та лімфоїдних елементів. Судини в зоні інфільтрату та за її межами розширюються, відзначається набряк та проліферація їх епітелію. Розвиток лейшманіоми складається з трьох стадій: туберкульоз, виразка та рубцювання. Можливе поширення інфекції по лімфатичних судинах та розвиток лімфангіту та лімфаденіту.

Розрізняють антропонозний та зоонозний шкірний лейшманіоз.

Особливості двох типів лейшманіозу

Характеристики інфекції	Тип інфекції
	Міський шкірний лейшманіоз	Сільський шкірний лейшманіоз
	Синоніми
	Антропонозна виразка Ашхабада, однорічна, пізня виразкова форма («суха»)	Зоонозна виразка пендина, виразка мургабу, гостра некротична форма, пустельний тип («волога»)
Інкубаційний період	Довгостроковий: 2-3-6 місяців, часто 1-2 роки або більше	Короткий: зазвичай 1-2-4 тижні, іноді до 3 місяців
Початкові явища	Невелика папула-горбок тілесного або коричневого кольору	Значний гострий запальний, часто фурункулоподібний інфільтрат
Розвиток процесу	Повільно	Швидкий
Час початку виразки	Після 3-6 місяців або більше	Через 1-2-3 тижні
Лімфангіт	Рідкісний	Часто
Горбки посіву	Відносно рідко
Локалізація	На обличчі частіше, ніж на нижніх кінцівках	На нижніх кінцівках частіше, ніж на обличчі
Тривалість процесу до епітелізації	Рік або більше	2-6 місяців
Сезонність	2-6 місяців	Основні захворювання виникають у літньо-осінні місяці (червень - жовтень)
Епідеміологічні спалахи	Рідко спостерігається	Вони часто розвиваються
Джерела інфекції	Людина (антропоноз)	Дикі гризуни пустелі (зоонози)
Зони поширення	Переважно в містах (Typus urbanus)	У сільській місцевості, на околицях міст та в пустельних районах
Кількість паразитів у гранулах	Багато	Мало хто
Вірулентність для білих мишей	Малий	Великий
Перехресний імунітет	На сьогоднішній день накопичені дані, які свідчать про наявність перехресного імунітету між збудниками двох типів шкірного лейшманіозу.
Збудник	Лейшманія тропічна мала	L. tropica major
Шкірний тест	З 6-го місяця від початку захворювання	З 2-го місяця
Основний перевізник	Ф. Сердженті	Ph. papatasi

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Що викликає лейшманіоз?

Збудників шкірного лейшманіозу описали Канінгем (1884) та Ферт (1891). У 1898 році П. Ф. Боровський визначив, що ці організми є найпростішими. У 1900 році Райт спостерігав подібних паразитів у селезінці пацієнта з вісцеральним лейшманіозом, а в 1903 році опублікував перший точний опис цих паразитів та малюнки.

У 1974 році Джадін повідомив про наявність невеликого джгутика у внутрішньоклітинних форм деяких лейшманій (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), виявленого на мікроелектронній дифрактограмі. У зв'язку з цим поряд з термінами «амастигота» зустрічається також термін «мікромастигота», що позначає ту саму стадію життєвого циклу лейшманій.

В організмі теплокровних тварин амастиготи та мікромастиготи лейшманій знаходяться в протоплазмі клітин ретикулоендотеліальної системи, здатних до фагоцитозу. Вони мають вигляд невеликих овальних або круглих тілець розміром від 2 до 5 мкм.

Протоплазма забарвлюється за Романовським-Гімзою в сірувато-блакитний колір. У центральній частині або збоку розташоване овальне ядро, яке забарвлюється в червоний або червоно-фіолетовий колір. Біля ядра розташований кінетопласт (кругле зерно або короткий стрижень, що лежить ексцентрично та забарвлюється інтенсивніше, ніж ядро, в темно-фіолетовий колір). Наявність ядра та кінетопласту є основною ознакою, що дозволяє відрізнити лейшманії від інших утворень (тромбоцитів, гістоплазм, дріжджових клітин тощо).

Промастиготи лейшманій мають видовжену веретеноподібну форму; їх довжина становить 10-20 мкм, ширина - 3-5 мкм. Ядро, протоплазма та кінегоплазма забарвлюються в ті ж кольори, що й у амастигот. У культурах промастиготи часто збираються в скупчення у вигляді розеток, джгутики яких звернені до центру (явище агломерації).

Як запобігти лейшманіозу?

В ендемічних районах профілактика лейшманіозу проводиться диференційовано залежно від форми захворювання за кількома напрямками. Для антропонозів (кала-азар, АКЛ) основними профілактичними заходами є: виявлення та лікування хворих, боротьба з комарами в населених пунктах. Набагато складнішою та трудомісткішою є профілактика вісцерального лейшманіозу та ЗКЛ, при яких резервуарами збудників та джерелами зараження людини є переважно дикі тварини. Профілактичні заходи в осередках вісцерального лейшманіозу включають: активне виявлення та лікування хворих, виявлення та знищення хворих собак у населених пунктах (можливе лікування цінних порід), обмеження чисельності диких, хижих тварин (лисиць, шакалів тощо). Боротьба з комарами проводиться поблизу населених пунктів. Заходи в осередках ЗКЛ, поряд з виявленням та лікуванням хворих, спрямовані на ліквідацію основного резервуара збудника в природі - різних видів гризунів та боротьбу з комарами, що ховаються в норах.

Крім того, для захисту популяції в осередках ПХЗ та ЗХЗ використовуються профілактичні щеплення живою вірулентною культурою L. major.

Дуже ефективним заходом профілактики лейшманіозу є захист від нападів комарів. Для цього ввечері, безпосередньо перед заходом сонця та протягом усієї ночі доцільно використовувати спеціальні речовини від комарів – репеленти, а також дрібноячеисту сітку.

Громадяни України, які подорожують за межі країни, можуть заразитися лейшманіозом під час відвідування сусідніх країн в період активного сезону передачі інфекції (травень - вересень): Азербайджан (ВЛ), Вірменія (ВЛ), Грузія (ВЛ), Південний Казахстан (ВЛ, ЗКЛ), Киргизстан (ВЛ), Таджикистан (ВЛ, ЗКЛ), Туркменістан (ЗКЛ, ВЛ), Узбекистан (ЗКЛ, ВЛ). Ендемічним щодо вісцерального лейшманіозу також слід вважати Крим, де в минулому реєструвалися поодинокі випадки вісцерального лейшманіозу.

Серед країн далекого зарубіжжя найбільшу небезпеку щодо кала-азар становить Індія, де щорічно реєструються десятки тисяч випадків цього захворювання. Вісцеральним лейшманіозом найчастіше можна заразитися в країнах Близького, Середнього Сходу та Середземномор'я. Шкірний лейшманіоз небезпечний для громадян, які подорожують до країн Близького, Середнього Сходу та Північної Африки. У країнах Центральної та Південної Америки поряд з вісцеральним є вогнища шкірно-слизового лейшманіозу.

Основним профілактичним заходом для громадян, навіть на короткий час, які подорожують до названих регіонів, є захист від нападів комарів. Крім того, для запобігання ЗКЛ можна рекомендувати щеплення живою культурою та хіміопрофілактику піриметаміном. Слід зазначити, що щеплення протипоказані дітям до 1 року, пацієнтам зі шкірними або хронічними захворюваннями (туберкульоз, діабет тощо) та людям, які раніше хворіли на шкірний лейшманіоз, а піриметамін протипоказаний при захворюваннях кровотворних органів, нирок та вагітності.