Лікувальна ендоскопія при кровотечах

Лікувальна ендоскопія при кровотечах з верхніх відділів травного тракту застосовується давно. У 1956 р для зупинки кровотечі був успішно застосований жорсткий ендоскоп. У 1968 р Пальмер повідомив про візуалізації вогнища кровотечі і термічному впливі на нього.

Більш ніж в 80% випадків кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту припиняється самостійно, і тому хворі потребують лише в звичайному симптоматичної терапії. Спонтанна зупинка кровотечі відбувається, як правило, протягом 12 годин. У більшості пацієнтів кровотеча зупиняється ще до надходження їх в стаціонар. Рецидив кровотечі, після того як воно було зупинено консервативними способами, виникає, як правило, протягом перших 3 діб. У випадках триваючого кровотечі або його рецидиву методами вибору є ендоскопічні способи зупинки. Ефективність їх досить висока. Тільки менше 10% пацієнтів для зупинки кровотечі потребують невідкладної операції.

Показання до проведення ендоскопічної зупинки кровотечі.

1. Кровотеча невираженою інтенсивності.
2. Сильна кровотеча у хворих з безумовним операційним ризиком для стабілізації стану.

Способи ендоскопічної зупинки шлунково-кишкових кровотеч

1. Коагуляція білків крові за допомогою прицільного підведення препаратів: 96-градусний спирт, танін, колларгол і ін. З метою ущільнення геморагічного згустку.
2. Гіпотермічне вплив на судину, що кровоточить: хлоретил, зріджений вуглекислий газ і ін. Аплікації цих препаратів здійснюються через тефлонові або поліетиленові катетери. У катетера повинен бути звужений просвіт в зоні дистального кінця, для цього катетер в області дистального кінця натягують над полум'ям. При аплікації утворюється велика кількість парів, для їх евакуації через біопсійний канал катетер роблять значно менше його розмірів. Після аплікації хлоретілом для проведення електро- або фотокоагуляції виробляють двох- або триразовий обмін повітря - попередження загоряння. Хлоретіл наносять за допомогою шприца, одноразово не більше 20 мл. Гемостатичний ефект нетривалий і вимагає закріплення.
3. Гідравлічна тампонада тканин в зоні кровотечі. Проводиться за допомогою ін'єкційної голки. Важлива умова - введення рідини в підслизовий шар, що веде до здавлення судин цього шару. Надійність гемостазу підвищується при додаванні в рідину судинозвужувальних препаратів (ефедрин, мезатон, андроксон). Ефедрин мало бажаний через коротке часу дії. Недоцільно застосовувати новокаїн, який має виражену спазмолітичну дію. Для гідравлічної тампонади використовують фізрозчин від 20 до 70 мл. Починають проводити інфільтрацію з дистальних відділів, переходячи потім на проксимальні. Тампонаду виробляють з 3-4 уколів, при цьому виразковий дефект зменшується в розмірах і зупиняється кровотеча. Коли при виразці цибулини дванадцятипалої кишки в цибулину пройти не вдається, тампонаду можна здійснити через підслизовий шар воротаря, інфільтруючи з 4 вколов все стінки. Вкалування голки треба робити, відступивши від краю виразки на 0,5-0,6 см. Дія тампонади триває 2-2,5 години.
4. Механічний вплив на вогнище кровотечі шляхом нанесення плівкоутворювальних аплікацій. Використовуються плівкоутворювальні аерозолі та медичний клей: БФ, МК-6, МК-7, МК-8 та ін. Можуть бути використані як засоби зміцнення коагульованих тканин після фото- і електрокоагуляції. Наносять через катетер за допомогою шприца. Аерозольні клейові композиції можуть бути застосовані для первинної зупинки незначно виражених кровотеч або для фіксування геморагічного згустку і фібрину, що покривають зону ерозії слизової. При нанесенні аплікацій необхідно дотримуватися ряду правил:
   1. перебування плівки на поверхні дефекту слизової оболонки має бути тривалим. Це досягається відповідною підготовкою дефекту: його очищають від крові, грудочок їжі і слизу струменем води і осушивают ефіром або спиртом;
   2. плівкоутворювальні розчини краще наносити «зверху вниз», тобто в положенні хворого на «хворий» стороні (наприклад, при виразці малої кривизни шлунка - в положенні на правому боці), що сприяє гарному заповнення дефекту і запобігає потраплянню препарату на оптику ендоскопа. Препарат вводити в катетер треба під помірним тиском, щоб не розбризкати його на великій площі;
   3. під час нанесення розчинів шлунок і дванадцятипала кишка не повинні бути занадто роздуті повітрям, так як при спаданні органів порушується контакт плівки з дном дефекту;
   4. відразу після аплікації в катетер вводять 1-2 мл ацетону для попередження закупорки його утворилася плівкою. Після вилучення ендоскопа кінець катетера очищають ацетоном від клею і катетер видаляють з ендоскопа.

Таким способом запобігають пломбування біопсійного каналу ендоскопа плівкою полімеру і виведення приладу з ладу. Аплікації бажано проводити щодня, так як плівка полімерів може фрагментуватися протягом доби, після чого дефект оголюється.

5. Клейові інфільтрації тканин. За допомогою гнучкої голки або безігольного ін'єктора в підслизовий шар вводять клей. Небезпека цього методу пов'язана з можливістю виникнення флегмон.
6. Електротермокоагуляція. Використовують моно- і біполярні електроди. Щоб кров не заливала джерело кровотечі, необхідно прицільне промивання зони кровотечі крижаною водою, а іноді доводиться змінювати положення хворого. Експозиція при монополярному електроді не повинна перевищувати 2-3 сек, а при біполярному електроді 4-5 сек. При збільшенні часу експозиції різко збільшується небезпека перфорації, а також утворюється надмірна кількість диму, який ускладнює ендоскопію і вимагає більш частої аспірації. Необхідно завжди бачити вогнище кровотечі, при відсутності видимості коагуляція не припустима. Доцільно коагуляцію починати шляхом точкового зневоднення тканин по периферії виразки з 4-7 зон, відступивши від краю виразки на 2-4 мм. Після цього відмивають виразковий дефект від рідкої крові і виробляють спрямовану коагуляцію. Коагуляція судин в області дна виразки протипоказана.

При коагуляції монополярним електродом протягом 2 сек область некрозу поширюється на слизову оболонку, протягом 4 сек - до підслизового шару, в перебігу 6-7 сек - до м'язового шару, протягом 10 сек - до серозної оболонки. При коагуляції біполярним електродом область некрозу йде уздовж слизової, а не вглиб - коагуляція менш небезпечна.

7. Лазерна фотокоагуляція. Дає хороший гемостатичний ефект. Дно дефекту покривається плівкою коагульованої крові, а зона коагуляційного некрозу поширюється в підслизовий шар стінки шлунка. У м'язовому і серозном шарах спостерігаються запальний набряк і стаз в дрібних судинах. Крім того, при використанні лазерного випромінювання внаслідок випаровування рідини з тканин відзначаються сморщивание і зменшення в розмірах дефектів пошкоджень, що призводить до здавлення і тромбування судин. Застосовуються лазерні випромінювання з короткою довжиною хвилі: неодимовий (довжина хвилі 1,06 мкм), аргоновий (0,6 мкм) і мідний (0,58 мкм).

Показанням до застосування лазерного випромінювання є триваюче кровотеча при гострих і хронічних виразках, пошкодженнях слизової оболонки, варикозному розширенні вен, розпадаються пухлинах. Обов'язковою умовою успішного застосування лазерного випромінювання є хороша видимість джерела кровотечі. Наявність крові і її згустків різко знижує ефективність фотокоагуляции в зв'язку з поглинанням енергії кров'ю. При триваючій кровотечі необхідно звільнити джерело від крові і її згустків. Напрямок лазерного променя при електрокоагуляції має бути дотичним, в той час як при різанні - перпендикулярним. Тривалість ефективного впливу залежить від характеру джерела кровотечі, діаметра судин, потужності випромінювання та інших факторів.

8. Склерозуюча терапія. Застосовується для склерозування варикозних розширених вен стравоходу. Іноді вводять в тканину по периферії від виразкового дефекту в шлунку і цибулині дванадцятипалої кишки. Введення склерозирующего препарату (тетрадецілсульфат натрію, варікоцід, тромбовар, і ін.) Виробляють ендо- та периваскулярно. Найбільш виражений ефект при одночасному введенні. Вводять за допомогою голки, починаючи з дистальних відділів, а другий вкол виробляють проксимальніше. Протягом однієї маніпуляції вводять до 5 мл. Повторне введення можна проводити через 3-4 дня, коли спаде набряк і зникне загроза флегмони.
9. Кліпування або лігування судин і тканин в зоні кровотечі.
10. Балонна тампонада стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки зондами по типу Блейкмора.

[1], [2], [3], [4], [5]