Лікування дивертикульозу кишечника

Лікування дивертикульозу кишечника спрямоване на покращення якості життя пацієнтів з дивертикулярною хворобою, для цього необхідно полегшити симптоми.

Своєчасне лікування гострого дивертикуліту для запобігання ускладненням, що загрожують життю. Критеріями ефективності лікування дивертикуліту є досягнення клінічної та лабораторної ремісії або принаймні купірування гострого запального процесу та больового синдрому. Профілактика ускладнень дивертикулярної хвороби.

Показання до госпіталізації

Дивертикульоз кишечника без дивертикуліту або без загострення хронічного дивертикуліту лікується амбулаторно. Необхідність госпіталізації виникає в таких випадках:

• гострий дивертикуліт (загострення хронічного дивертикуліту);
• сильна інтоксикація;
• неможливість приймати їжу через рот;
• пацієнту понад 85 років;
• важкі супутні захворювання;
• висока температура (39-41 °C);
• симптоми подразнення очеревини;
• виражений лейкоцитоз – більше 15x 10 ⁹ /л (у літньому віці його може не бути);
• наявність у пацієнта імуносупресії, в тому числі ятрогенної, наприклад, внаслідок прийому глюкокортикоїдів.

Показання для консультації спеціаліста

Якщо розвиваються ускладнення дивертикульозу кишечника, необхідно залучити хірурга як для консультацій, так і для визначення показань до хірургічного лікування.

Немедикаментозне лікування дивертикульозу кишечника

Режим

Необхідно відмовитися від очисних клізм і, по можливості, від проносних засобів. Корисний ефект забезпечує розширення фізичної активності за рахунок прискорення пасажу кишкового вмісту та зниження тиску в просвіті кишечника.

Дієта

Пацієнтам з неускладненою дивертикулярною хворобою рекомендується збагачувати свій раціон харчовими волокнами (за винятком дуже грубої клітковини: ріпа, редиска, хрін, ананаси, хурма) – більше 32 г/добу, оскільки харчові волокна знижують тиск у просвіті товстої кишки.

Якщо така дієта погано переноситься, рекомендується вживати продукти, багаті на харчові волокна, невеликими порціями, подрібненими, а овочі – після приготування. Рекомендується обмежити газоутворюючі продукти (капусту, виноград тощо), а також виключити бобові та газовані напої. Необхідно пити достатню кількість рідини – 1,5-2 літри (за відсутності протипоказань).

Наразі не рекомендується виключати продукти, що містять дрібне насіння та горіхи.

[ 1 ], [ 2 ]

Медикаментозне лікування дивертикульозу кишечника

Неускладнений дивертикульоз кишечника

В амбулаторних умовах при дивертикульозі кишечника використовуються такі групи препаратів.

• Спазмолітики
• Блокатори кальцієвих каналів: мебеверин (200 мг 2 рази на день), пінаверію бромід (50 мг 3 рази на день).
• Антихолінергічні засоби: гіосцину бутибромід, платифілін.
• Міотропні спазмолітики: папаверин, бенциклан або дротаверину хлорид.

Призначення спазмолітиків призводить до зменшення больового синдрому. Доза, тривалість та спосіб застосування підбираються індивідуально.

Регулятори стільця

Слід уникати стимулюючих проносних засобів, оскільки вони можуть підвищити тиск у кишечнику та викликати біль. Рекомендуються осмотичні проносні засоби та засоби, що збільшують об'єм кишкового вмісту. Осмотичним проносним засобом для регуляції стільця є лактулоза. Початкова доза становить 15-45 мл на день, підтримуюча доза – 10-30 мл на день за один прийом вранці. Дозу коригують через 2 дні, якщо ефекту немає. Шкірка насіння подорожника – це препарат, виготовлений з шкірки насіння індійського подорожника Plantago.овата. Рекомендовано приймати препарат у дозі 2-6 пакетиків на день. Ефект зумовлений розм’якшенням кишкового вмісту та збільшенням його об’єму. При діарейному синдромі – в’яжучі засоби, адсорбенти (діоктаедричний смектит, препарати вісмуту). При метеоризмі призначають адсорбенти, симетикон. Застереження: уникати застосування препаратів групи морфіну та подібних синтетичних сполук, що підвищують тонус гладкої мускулатури.

Гострий дивертикуліт

У разі гострого дивертикуліту або загострення хронічного дивертикуліту рекомендується госпіталізація в хірургічний (проктологічний) стаціонар, інфузійна терапія плазмозамінними та детоксикуючими розчинами, призначення антибактеріальних препаратів широкого спектру дії, що добре проникають у тканини та активні проти кишкової мікрофлори (цефалоспорини другого покоління, нітроімідазоли, фторхінолони тощо).

1 стадія (початок та пік запалення) – 7-10 днів. Протягом 2-3 днів повністю виключається прийом їжі та призначається пероральна та парентеральна регідратація. Остання краща при важких станах пацієнта. Через кілька днів дієту обережно розширюють. Призначення дієти, збагаченої харчовими волокнами, можливе лише після повного вирішення гострого дивертикуліту. У разі блювоти, здуття живота показано введення назогастрального зонда. Проводиться детоксикаційна терапія. Використовуються антибіотики, ефективні проти грамнегативної та анаеробної мікрофлори. Можуть бути використані такі схеми:

• монотерапія – цефалоспорин другого покоління або захищений пеніцилін (ефективність монотерапії, за деякими дослідженнями, не поступається використанню кількох антибіотиків);
• лікування двома антибіотиками: препарат, активний проти анаеробної мікрофлори + аміноглікозид, цефалоспорин третього покоління або монобактам; лікування трьома антибіотиками: ампіциліном, гентаміцином та метронідазолом.

Якщо через 2-3 дні немає ефекту від лікування, слід виключити утворення абсцесу.

У разі помірно вираженого запального процесу (відсутність інтоксикації, ознак подразнення очеревини, нормальна або субфебрильна температура тіла) антибіотики призначають перорально. Найбільш зручним є амоксицилін + клавуланова кислота (захищений пеніцилін) перорально в дозі 875 мг кожні 12 годин.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ліки та дозування

Цефокситин (цефалоспорин другого покоління) – 2 г внутрішньовенно кожні 6 годин.

Ампіцилін + сульбактам (захищений пеніцилін) – 3 г внутрішньовенно кожні 6 годин.

Тикарцилін + клавуланова кислота (захищений пеніцилін) – 3,1 г внутрішньовенно кожні 6 годин.

Іміпенем + циластатин (β-лактамний антибіотик) – 500 мг внутрішньовенно кожні 6 годин.

Метронідазол 500 мг внутрішньовенно кожні 6 годин у комбінації з (один із варіантів):

• гентаміцин у добовій дозі 3-5 мг/кг, розділеній на 2~3 прийоми;
• цефтріаксон у дозі 1 г внутрішньовенно кожні 24 години; ципрофлоксацин у дозі 400 мг внутрішньовенно кожні 12 годин.

Ампіцилін у дозі 2 г внутрішньовенно кожні 6 годин у поєднанні з гентаміцином у добовій дозі 3-5 мг/кг, розділеній на 2-3 введення, та метронідазолом 500 мг внутрішньовенно кожні 6 годин.

Парентерально призначають спазмолітичні препарати та антихолінергічні засоби від болю. Показана регуляція функції кишечника: при запорах – вазелінова олія (не довше 5-7 днів), макрогол, оболонка насіння подорожника; при діареї – адсорбенти, в'яжучі засоби.

2 етап (запалення стихає) – 7-10 днів. Дієту поступово розширюють. Антибактеріальне лікування продовжують за показаннями (у цьому випадку обов’язкова зміна препарату). Регулюють моторику кишечника, призначають вітамінотерапію.

3 етап – підтримуюча терапія та спостереження. Проводиться амбулаторно. Показаний комплекс заходів, аналогічний тому, що при лікуванні дивертикулярної хвороби поза загостренням дивертикуліту.

Хірургічне лікування дивертикульозу кишечника

Хірургічне лікування дивертикульозу кишечника показано при ускладненнях захворювання, що становлять безпосередню загрозу життю пацієнта – перфорація дивертикула в черевну порожнину, кишкова непрохідність, рясної кровотечі, наявності фістул (міжкишкових, кишково-міхурових, кишково-вагінальних), рецидивуючих дивертикулітах, ускладнених абсцедуванням. Лікування дивертикульозу кишечника проводиться в хірургічному відділенні.

Периінтестинальний абсцес – вичікувальна тактика (при абсцесах розміром менше 2 см, розташованих поблизу брижі товстої кишки, виправдана консервативна тактика). Тазові, заочеревинні абсцеси, перитоніт – показання до хірургічного лікування. При абсцесах можливе перкутанне дренування під рентгенологічним контролем.

Вибір хірургічного методу в кожному конкретному випадку залежить від низки факторів: характеру ускладнень, поширеності процесу, запальних змін у тканині дивертикула, стінці кишки та навколишніх тканинах, наявності перифокального запалення або перитоніту. Велику роль відіграють супутні захворювання, що часто спостерігаються у людей похилого віку. Резекцію товстої кишки бажано проводити в плановому порядку з одночасним накладанням анастомозу. Операцію проводять через 6-12 тижнів після купірування гострого нападу дивертикуліту.

Тактика управління

Безсимптомний дивертикульоз кишечника, діагностований випадково, не потребує спеціального лікування. Щоб запобігти прогресуванню захворювання та запобігти можливим ускладненням, пацієнту рекомендується дієта, багата рослинною клітковиною.

При дивертикульозі з вираженими симптомами застосовується комплекс терапевтичних заходів: проносна дієта, спазмолітики, препарати, що регулюють моторну функцію кишечника. У більшості пацієнтів з клінічно вираженою дивертикулярною хворобою товстої кишки консервативне лікування дивертикульозу кишечника дає стійкий позитивний ефект.

При дивертикуліті призначають антибіотики, кишкові антисептики та осмотичні проносні засоби.

Подальше ведення пацієнта

Показані щорічний медичний огляд та планове амбулаторне обстеження.

Після вирішення гострого дивертикуліту необхідне обстеження для виключення інших патологій товстої кишки (перш за все раку, який виявляється у 6% пацієнтів з дивертикулярною хворобою) – колоноскопія показана через 1 місяць після вирішення дивертикуліту.

Після вирішення дивертикуліту необхідне ретельне спостереження для виключення його ускладнень (абсцес, фістули, стеноз кишечника): ретельний збір анамнезу, за необхідності – оглядова рентгенографія черевної порожнини, іригоскопія з барієвою клізмою, КТ черевної порожнини.

Під час спостереження за пацієнтом з дивертикулярною хворобою необхідно своєчасно виявити дивертикуліт, основними клінічними проявами якого є біль у животі та підвищення температури тіла.

Навчання пацієнтів

Пацієнту необхідно надати повну інформацію про його захворювання та попередити про ознаки та небезпеку гострого дивертикуліту.

Слід надати детальні рекомендації щодо харчування.

Пацієнту слід порадити збільшити фізичну активність.