Лікування гіпотиреозу

Основним методом лікування всіх форм гіпотиреозу є замісна терапія препаратами щитовидної залози. Препарати ТТГ мають аллергизирующими властивостями і не використовуються як лікувальний засіб при вторинному (гипофизарном) гіпотиреозі. Останнім часом з'явилися роботи про ефективність інтраназального (400-800-1000 мг) або внутрішньовенного (200-400 мг) введення ТРГ протягом 25-30 днів у хворих з вторинним гіпотиреозом, викликаним дефектом ендогенної стимуляції і секрецією біологічно малоактивного ТТГ.

Найбільш поширеним вітчизняним препаратом є тиреоидин, що отримується з висушеної щитовидної залози великої рогатої худоби у вигляді драже по 0,1 або 0,05 м Кількість і співвідношення йодтиронінів в тиреоидина значно коливається в різних серіях препарату. Орієнтовно 0,1 г тиреоидина містить 8-10 мкг Т ₃ і 30-40 мкг Т ₄. Нестабільний склад препарату ускладнює його використання і оцінку його ефективності, особливо на перших етапах лікування, коли потрібні точні мінімальні дози. Дієвість препарату знижується, а іноді і повністю нівелюється також через погану його всмоктуваності слизовою оболонкою шлунково-кишкового тракту.

Крім тиреоидина, в аптечній мережі є таблетки тироксину по 100 мкг Т ₄, трийодтироніну - по 20 і 50 мкг (Німеччина), а також комбіновані препарати: тиреокомб (70 мкг Т4, 10 мкг Т ₃ і 150 мг калію йодиду), тіреотом ( 40 мкг Т ₄, 10 мкг Т ₃ ) і тіреотом форте (120 мкг Т ₄, 30 мкг Т ₃ ). Комбіновані препарати ефективніше пригнічують секрецію ТТГ. Замісна терапія гіпотиреозу проводиться протягом усього життя, виключаючи минущі форми захворювання, наприклад, при передозуванні тиреостатичних препаратів під час лікування токсичного зобу або в ранньому післяопераційному періоді після хірургічного видалення щитовидної залози. В даний час тиреоїдні препарати використовуються при лікуванні токсичного зобу в комбінації з тиреостатиками для усунення їх зобогенних ефекту і передозування, але останнім здійснюється не завжди достатньо продумано, часто тиреоїднігормони призначають до усунення токсичних явищ і в невиправдано великих дозах.

Основний принцип лікування гіпотиреозу базується на обережному і поступовому, особливо на початку лікування, підборі дози з урахуванням віку хворих, тяжкості гіпотиреозу, наявності супутніх захворювань і характеристики препарату. Помилковим є уявлення про те, що молодий вік хворих дозволяє вже на самому початку лікування активно використовувати тиреоїдні препарати. Визначальним і лімітуючим лікарську тактику є не стільки вік (хоча і він теж), скільки тяжкість і тривалість захворювання без лікування. Чим важче гіпотиреоз і чим довше хворі будь-якого віку були без замісної терапії, тим вище їх загальна чутливість, особливо сприйнятливість міокарда до тиреоїдних препаратів, і тим більше поступовим повинен бути процес адаптації. Виняток становлять коматозні стану, коли необхідні термінові заходи.

Трийодтиронин володіє в 5-10 разів більшу біологічну активність, ніж тироксин. Перші ознаки його дії з'являються через 4-8 год, максимум на 2-3-й день, повне виведення - через 10 днів. При пероральному застосуванні всмоктується 80-100% прийнятої дози. Швидкість ефекту дозволяє використовувати препарат в таких критичних ситуаціях, як гипотиреоидная кома або загроза її розвитку. Навпаки, трийодтиронін не підходить для монотерапії, так як для створення стабільного рівня його в крові необхідні часті і дробові прийоми. При цьому зростає небезпека негативного кардиотропного впливу, особливо у хворих похилого віку. Доцільніше використовувати тироксин, а при його відсутності - комбіновані препарати або невеликі дози Т ₃ в поєднанні з тиреоїдином. Оскільки 80% циркулюючого Т ₃ утворюється в результаті периферичного метаболізму тироксину і тільки 20% має тиреоїдних походження, лікування тироксином дає більшу ймовірність наближення до істинно фізіологічним співвідношенням. Препарат, так само як і трийодтиронін, добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті, але, діючи повільніше (період напіввиведення - 6-7 днів), позбавлений багатьох негативних властивостей Т ₃ і при пероральному, і при внутрішньовенному введенні. Початкові дози Т ₃ повинні бути в межах 2-5 мкг, тиреоидина - 0,025-0,05 г. Дози Т ₃ підвищують спочатку кожні 3-5 днів на 2-5 мкг і тиреоидина на 0,025-0,05 г кожні 7-10 днів. При використанні комбінованих препаратів початкова доза - 1 / 4-1 / 8 таблетки. Подальше підвищення здійснюється ще повільніше - 1 раз в 1-2 тижні до досягнення оптимальної дози.

Зарубіжні дослідники рекомендують використовувати тироксин, починаючи з 10-25 мкг, збільшуючи дозу на 25 мкг кожні 4 тижні (до 100-200 мкг). При порівняльних дослідженнях 25 мкг Тз виявляється еквівалентним 100 мкг Т4 переважно за впливом на вісцеральні органи (міокард), але не на рівень секреції ТТГ, менш залежний від Т ₃. Усунення ліпідних порушень під впливом Т4 йде паралельно нормалізації рівня ТТГ, а нерідко і випереджає його. Пропоновані схеми є суто орієнтовними. При поєднанні гіпотиреозу та вагітності необхідно проводити повноцінну замісну терапію для профілактики аборту і вроджених вад у плода.

Як уже зазначалося, тахікардія і / або артеріальна гіпертензія не повинні перешкоджати призначенню гормонів, однак з початком тиреоїдної терапії зростає чутливість бета-адреноблокатори в міокарді до ендогенних катехоламінів, що викликає або підсилює тахікардію. У зв'язку з цим використання поряд з тиреоїдними гормонами бета-блокаторів у невеликих дозах (10-40 мг / добу) необхідно. Подібне поєднання препаратів знижує чутливість серцево-судинної системи до тиреоїдної терапії і вкорочує час адаптації. Бета-блокатори у хворих з гіпотиреозом застосовуються тільки в комбінації з тиреоїдними гормонами.

При вторинному гіпотиреозі, часто одночасному з гіпокортицизмом, швидке збільшення дози тиреоїдних гормонів може викликати гостру надпочечниковую недостатність. У зв'язку з цим замісна терапія кортикостероїдами повинна призначатися одночасно з тиреоїдною або трохи передувати їй. Невеликі дози глюкокортикоїдів (25-50 мг кортизону, 4 мг полькортолон, 5-10 мг преднізолону) можуть бути корисними при адаптації до тиреоїдних гормонів в перші 2-4 тижні у хворих з важким гіпотиреозом. Особливо сприятливу дію кортикостероїдів на загальний стан і іммунобіохіміческіе показники відзначено у хворих зі спонтанним гіпотиреозом. Інтеркурентних захворювання не вимагають переривання тиреоїдної терапії. У разі «свіжого» інфаркту міокарда тиреоїднігормони скасовують за кілька днів і знову призначають в меншій дозі. Доцільніше використовувати тироксин або тиреоидин, а не трийодтиронін. При цьому слід враховувати здатність тиреоїдних гормонів посилювати дію антикоагулянтів.

Складність лікування гіпотиреоїдний коми визначається не тільки критичної вагою хворого і необхідністю складних терапевтичних заходів, а й нерідко літнім віком хворих, у яких висока чутливість міокарда до тиреоїдних препаратів лімітує їх використання у великих дозах. При низькому метаболічному балансі легко виникають передозування серцевих глікозидів, діуретиків, транквілізаторів і ін. Лікування гіпотиреоїдний коми базується на сумісному використанні великих доз тиреоїдних гормонів і глюкокортикоїдів. Рекомендується починати лікування з внутрішньовенного введення тироксину по 250 мкг через кожні 6 ч, що призводить до підвищення та насиченню рівня гормону в периферичних тканинах протягом 24 год. Потім переходити на підтримуючі дози (50-100 мкг / добу). Однак оскільки дія тироксину проявляється пізніше і більш розтягнуте в часі, більшість авторів рекомендують починати лікування з трийодтиронина, який значно швидше проявляє свій загальний метаболічний ефект і швидше проникає в ЦНС через гематоенцефалічний бар'єр. Початкову дозу Т ₃ - 100 мкг вводять через шлунковий зонд, додаючи потім 100-50-25 мкг через кожні 12 год, варіюючи дозу в залежності від підвищення температури тіла та зменшення клінічних симптомів. Уповільнена всмоктуваність через слизову оболонку шлунково-кишкового тракту диктує необхідність внутрішньовенного введення тріїодтіроніна. При відсутності готових препаратів їх комбінують з таблетованих. А. С. Єфімов та співавт. В докладному описі гіпотиреоїдний коми, виходячи з аналізу літератури, наводять конкретні рекомендації приготування тріїодтіроніна для парентерального введення.

Одночасно з тиреоїдними гормонами крапельно або через шлунковий зонд кожні 2-3 год вводять 10-15 мг преднізолону або 25 мг водорозчинного гідрокортизону, а внутрішньом'язово - 50 мг гідрокортизону 3-4 рази на добу. Через 2-4 дня дозу поступово починають знижувати.

Комплекс протишокових заходів включає введення 5% глюкози, плазмозамінників, ангіотензину. Не слід використовувати норадреналін, який в поєднанні з тиреоїдними препаратами підсилює коронарну недостатність. Введення рідини повинно обмежуватися (не більше 1000 мл / добу) для попередження перевантаження серця і через посилення гипонатриемии. Однак остання коригується достатньою є доза глюкокортикоїдів. Показані серцеві глікозиди, але через підвищену чутливість міокарда легко виникають симптоми їх передозування. Для усунення ацидозу і поліпшення легеневої вентиляції показана оксигенація, а у важких випадках - кероване дихання. Для запобігання подальшої втрати тепла рекомендується пасивне утеплення за рахунок обгортання ковдрами, повільне підвищення кімнатної температури (на 1 ° С в годину) не вище 25 ° С. Активне поверхневе обігрівання (грілки, рефлектори) не рекомендується, так як периферична вазодилатація погіршує гемодинаміку внутрішніх органів. Після відновлення свідомості, поліпшення загального стану, нормалізації частоти серцевих скорочень і дихання залишають необхідну дозу тиреоїдних препаратів, а глюкокортикоїди поступово скасовують.

У хворих з атеросклерозом, гіпертензією, стенокардією і перенесли інфаркт міокарда не слід домагатися повної компенсації тиреоїдної недостатності: збереження легкого гіпотиреозу буде певною мірою гарантією від передозування препаратів. Також не є самоціллю нормалізація рівня тиреотропного і тиреоїдних гормонів в крові, хоча швидкість і ступінь зниження ТТГ може свідчити про темпи компенсації та адекватності дози.

Ряд досліджень свідчить про те, що рецептори міокарда значно чутливіші до тиреоїдних гормонів, особливо до Т ₃, ніж рецептори гіпофіза. Звідси симптоми клінічної передозування виникають значно раніше нормалізації рівня ТТГ в крові. При підборі адекватної дози і оцінці ефективності слід орієнтуватися на динаміку клінічних симптомів, ЕКГ, поліпшення ліпідного спектра, нормалізацію часу ахіллового рефлексу. До стабілізації дози ЕКГ контроль проводиться після кожного її збільшення. При показаннях використовують Коронаророзширювальний препарати, серцеві глікозиди. Однак слід пам'ятати, що тиреоїдні гормони знижують чутливість міокарда до серцевих глікозидів і що при гіпотиреозі внаслідок уповільненої метаболізму легко виникають симптоми їх передозування. Переоцінка компенсації повинна проводитися не рідше одного разу на рік, особливо у літніх хворих. Слід враховувати ряд моментів, які змінюють стабільність компенсації. Так, в зимовий час потреба в тиреоїдних препаратах збільшується, але з віком (старше 60 років), навпаки, знижується. Для досягнення компенсації необхідно 3-6 міс. Добова доза тироксину становить 1-2 таблетки, тире-Комбі - 1,5-2,5 таблетки, тіреотома - 2-4 таблетки. У хворих з периферичної резистентності до тиреоїдних гормонів добова доза значно вища за звичайну.

Прогноз для життя сприятливий. Перші симптоми ефективності тиреоїдної терапії з'являються вже в кінці 1-го тижня у вигляді зменшення зябкости, іноді підвищення діурезу. Однак затримка рідини може зберігатися і після відновлення еутиреоїдного стану і свідчити про неадекватної продукції вазопресину. Відновлення на 50% працездатності і липолитических ефектів на фізичне навантаження і внутрішньовенне введення норадреналіну здійснюється в перші 6-9 тижнів при дозі тироксину 80-110 мкг, найчастіше не остаточною.

Ці дані слід враховувати при оцінці працездатності хворих і не форсувати в важких випадках повернення до трудової діяльності. При компенсованому гіпотиреозі працездатність, як правило, зберігається.