Лікування гіпотиреозу

Основним методом лікування всіх форм гіпотиреозу є замісна терапія препаратами щитовидної залози. Препарати ТТГ мають алергенні властивості та не використовуються як лікування вторинного (гіпофізарного) гіпотиреозу. Останнім часом з'явилися дослідження щодо ефективності інтраназального (400-800-1000 мг) або внутрішньовенного (200-400 мг) введення ТРГ протягом 25-30 днів у пацієнтів із вторинним гіпотиреозом, спричиненим дефектом ендогенної стимуляції та секреції біологічно неактивного ТТГ.

Найпоширенішим вітчизняним препаратом є тиреоїдин, який отримують із висушеної щитовидної залози великої рогатої худоби у вигляді драже по 0,1 або 0,05 г. Кількість та співвідношення йодотиронінів у тиреоїдині значно варіюється в різних партіях препарату. Приблизно 0,1 г тиреоїдину містить 8-10 мкг Т3 _та 30-40 мкг Т4 _. Нестабільний склад препарату ускладнює його застосування та оцінку його ефективності, особливо на ранніх етапах лікування, коли потрібні точні мінімальні дози. Ефективність препарату знижується, а іноді й повністю нівелюється, також через його погане всмоктування слизовою оболонкою шлунково-кишкового тракту.

Окрім тиреоїдину, в аптечній мережі є таблетки тироксину 100 мкг Т4 _, трийодтироніну – 20 та 50 мкг (Німеччина), а також комбіновані препарати: тиреокомб (70 мкг Т4, 10 мкг Т3 _та 150 мг йодиду калію), тиреотом (40 мкг Т4 _, 10 мкг Т3 ₎ та тиреотом форте (120 мкг Т4 _, 30 мкг Т3 ₎. Комбіновані препарати ефективніше пригнічують секрецію ТТГ. Замісна терапія гіпотиреозу проводиться протягом усього життя, виключаючи транзиторні форми захворювання, наприклад, у разі передозування антитиреоїдних препаратів під час лікування токсичного зобу або в ранньому післяопераційному періоді після хірургічного видалення щитовидної залози. В даний час препарати щитовидної залози використовуються при лікуванні токсичного зобу в поєднанні з антитиреоїдними препаратами для усунення їх зобогенної дії та передозування, але останнє не завжди робиться достатньо продумано; гормони щитовидної залози часто призначають до усунення токсичних ефектів та в невиправдано великих дозах.

Основний принцип лікування гіпотиреозу ґрунтується на ретельному та поступовому, особливо на початку лікування, підборі дози з урахуванням віку пацієнтів, тяжкості гіпотиреозу, наявності супутніх захворювань та особливостей препарату. Помилково вважати, що молодий вік пацієнтів дозволяє активно використовувати препарати щитовидної залози на самому початку лікування. Визначальним і обмежувальним фактором у лікувальній тактиці є не стільки вік (хоча він також важливий), скільки тяжкість та тривалість захворювання без лікування. Чим важчий гіпотиреоз і чим довше пацієнти будь-якого віку перебувають без замісної терапії, тим вища їхня загальна чутливість, особливо сприйнятливість міокарда до препаратів щитовидної залози, і тим поступовішим має бути процес адаптації. Винятком є коматозні стани, коли потрібні термінові заходи.

Трийодтиронін має у 5-10 разів більшу біологічну активність, ніж тироксин. Перші ознаки його дії з'являються через 4-8 годин, максимум на 2-3-й день, повне виведення – через 10 днів. При пероральному прийомі абсорбується 80-100% прийнятої дози. Швидкість ефекту дозволяє використовувати препарат у таких критичних ситуаціях, як гіпотиреоїдна кома або загроза її розвитку. Навпаки, трийодтиронін не підходить для монотерапії, оскільки для створення стабільного рівня в крові необхідні часті та дробові дози. У цьому випадку зростає ризик негативних кардіотропних ефектів, особливо у пацієнтів літнього віку. Доцільніше застосовувати тироксин, а за його відсутності – комбіновані препарати або малі дози Т3 _у поєднанні з тиреоїдином. Оскільки 80% циркулюючого Т3 _{утворюється} в результаті периферичного метаболізму тироксину і лише 20% має тиреоїдне походження, лікування тироксином забезпечує високу ймовірність наближення до справді фізіологічних співвідношень. Препарат, як і трийодтиронін, добре всмоктується у шлунково-кишковому тракті, але, діючи повільніше (період напіввиведення становить 6-7 днів), позбавлений багатьох негативних властивостей Т3 _як при пероральному, так і при внутрішньовенному введенні. Початкові дози Т3 _{повинні} бути в межах 2-5 мкг, тиреоїдину – 0,025-0,05 г. Дози Т3 спочатку _{збільшують} кожні 3-5 днів на 2-5 мкг, а тиреоїдину на 0,025-0,05 г кожні 7-10 днів. При використанні комбінованих препаратів початкова доза становить 1/4-1/8 таблетки. Подальше збільшення здійснюється ще повільніше – один раз на 1-2 тижні, доки не буде досягнута оптимальна доза.

Зарубіжні дослідники рекомендують використовувати тироксин, починаючи з 10-25 мкг, збільшуючи дозу на 25 мкг кожні 4 тижні (до 100-200 мкг). У порівняльних дослідженнях 25 мкг Т3 виявляється еквівалентним 100 мкг Т4 переважно за впливом на вісцеральні органи (міокард), але не на рівень секреції ТТГ, який менш залежить від Т3 _. Усунення ліпідних порушень під впливом Т4 відбувається паралельно з нормалізацією рівня ТТГ, а часто навіть випереджає її. Запропоновані схеми є суто показовими. У разі поєднання гіпотиреозу та вагітності необхідно проводити повноцінну замісну терапію для запобігання викидням та вродженим вадам розвитку у плода.

Як уже зазначалося, тахікардія та/або артеріальна гіпертензія не повинні перешкоджати призначенню гормонів, проте з початком тиреоїдної терапії чутливість бета-адренергічних рецепторів міокарда до ендогенних катехоламінів підвищується, що викликає або посилює тахікардію. У зв'язку з цим необхідне застосування бета-адреноблокаторів у малих дозах (10-40 мг/добу) разом із тиреоїдними гормонами. Така комбінація препаратів знижує чутливість серцево-судинної системи до тиреоїдної терапії та скорочує час адаптації. Бета-адреноблокатори у пацієнтів з гіпотиреозом застосовуються лише в комбінації з тиреоїдними гормонами.

При вторинному гіпотиреозі, що часто поєднується з гіпокортицизмом, швидке збільшення дози гормонів щитовидної залози може спричинити гостру надниркову недостатність. У зв'язку з цим замісну терапію кортикостероїдами слід призначати одночасно з тиреоїдною терапією або дещо передувати їй. Невеликі дози глюкокортикоїдів (25-50 мг кортизону, 4 мг полькортолону, 5-10 мг преднізолону) можуть бути корисними для адаптації до тиреоїдних гормонів у перші 2-4 тижні у пацієнтів з тяжким гіпотиреозом. Особливо сприятливий вплив кортикостероїдів на загальний стан та імунобіохімічні показники відзначено у пацієнтів зі спонтанним гіпотиреозом. Інтеркурентні захворювання не потребують переривання тиреоїдної терапії. У разі «свіжого» інфаркту міокарда прийом гормонів щитовидної залози припиняють за кілька днів до нього та повторно призначають у меншій дозі. Доцільніше використовувати тироксин або тиреоїдин, а не трийодтиронін. У цьому випадку слід враховувати здатність гормонів щитовидної залози посилювати дію антикоагулянтів.

Складність лікування гіпотиреоїдної коми визначається не лише критичною тяжкістю стану пацієнта та необхідністю комплексних терапевтичних заходів, але й часто похилим віком пацієнтів, у яких висока чутливість міокарда до препаратів щитовидної залози обмежує їх застосування у великих дозах. При низькому метаболічному балансі легко виникають передозування серцевими глікозидами, діуретиками, транквілізаторами тощо. Лікування гіпотиреоїдної коми базується на комбінованому застосуванні великих доз гормонів щитовидної залози та глюкокортикоїдів. Рекомендується починати лікування з внутрішньовенного введення тироксину по 250 мкг кожні 6 годин, що призводить до підвищення та насичення рівня гормону в периферичних тканинах протягом 24 годин. Потім переходять на підтримуючі дози (50-100 мкг/добу). Однак, оскільки ефект тироксину проявляється пізніше та є більш тривалим у часі, більшість авторів рекомендують починати лікування з трийодтироніну, який значно швидше проявляє свій загальний метаболічний ефект та швидше проникає в центральну нервову систему через гематоенцефалічний бар'єр. Початкову дозу Т3 _– 100 мкг вводять через шлунковий зонд, потім додають по 100-50-25 мкг кожні 12 годин, варіюючи дозу залежно від підвищення температури тіла та динаміки клінічних симптомів. Повільне всмоктування через слизову оболонку шлунково-кишкового тракту диктує необхідність внутрішньовенного введення трийодтироніну. За відсутності готових препаратів їх комбінують з таблеток. А.С. Єфімов та ін. у детальному описі гіпотиреоїдної коми, заснованому на аналізі літератури, наводять конкретні рекомендації щодо приготування трийодтироніну для парентерального введення.

Одночасно з гормонами щитовидної залози вводять крапельно або через шлунковий зонд 10-15 мг преднізолону або 25 мг водорозчинного гідрокортизону кожні 2-3 години, а також внутрішньом'язово 50 мг гідрокортизону 3-4 рази на день. Через 2-4 дні дозу поступово зменшують.

До протишокових заходів належать введення 5% розчину глюкози, плазмозамінників та ангіотензину. Не слід застосовувати норадреналін, оскільки він посилює коронарну недостатність у поєднанні з препаратами щитовидної залози. Введення рідини має бути обмеженим (не більше 1000 мл/добу) для запобігання перевантаженню серця та через погіршення гіпонатріємії. Однак остання коригується достатньою дозою глюкокортикоїдів. Показані серцеві глікозиди, але через підвищену чутливість міокарда легко виникають симптоми їх передозування. Показана оксигенація для усунення ацидозу та покращення легеневої вентиляції, а у важких випадках – контрольоване дихання. Для запобігання подальшій втраті тепла рекомендується пасивна ізоляція шляхом укутування ковдрами, повільне підвищення температури в приміщенні (на 1 °C на годину) до не вище 25 °C. Активне поверхневе нагрівання (грілки, рефлектори) не рекомендується, оскільки периферична вазодилатація погіршує гемодинаміку внутрішніх органів. Після відновлення свідомості, покращення загального стану, нормалізації частоти серцевих скорочень та дихання підтримується необхідна доза препаратів щитовидної залози, а глюкокортикоїди поступово припиняють.

У пацієнтів з атеросклерозом, гіпертензією, стенокардією та інфарктом міокарда повної компенсації недостатності щитовидної залози досягти не слід: підтримка легкого гіпотиреозу певною мірою гарантуватиме від передозування препаратами. Нормалізація рівня тиреотропного та тиреоїдного гормонів у крові також не є самоціллю, хоча швидкість та ступінь зниження ТТГ можуть свідчити про темпи компенсації та адекватність дози.

Ряд досліджень вказує на те, що рецептори міокарда значно чутливіші до гормонів щитовидної залози, особливо Т3 _, ніж рецептори гіпофіза. Тому симптоми клінічного передозування виникають набагато раніше, ніж нормалізація рівня ТТГ у крові. При виборі адекватної дози та оцінці ефективності слід орієнтуватися на динаміку клінічних симптомів, ЕКГ, покращення ліпідного спектру та нормалізацію часу ахіллового рефлексу. До стабілізації дози моніторинг ЕКГ проводиться після кожного підвищення. За показаннями застосовують коронарні вазодилататори та серцеві глікозиди. Однак слід пам'ятати, що гормони щитовидної залози знижують чутливість міокарда до серцевих глікозидів і що при гіпотиреозі через уповільнений метаболізм легко виникають симптоми їх передозування. Переоцінку компенсації слід проводити принаймні раз на рік, особливо у пацієнтів похилого віку. Слід враховувати низку факторів, що змінюють стабільність компенсації. Так, взимку потреба в препаратах щитовидної залози зростає, але з віком (старше 60 років), навпаки, зменшується. Для досягнення компенсації потрібно 3-6 місяців. Добова доза тироксину становить 1-2 таблетки, тирео-комбу – 1,5-2,5 таблетки, тиреотому – 2-4 таблетки. У пацієнтів з периферичною резистентністю до гормонів щитовидної залози добова доза значно вища за звичайну.

Прогноз для життя сприятливий. Перші симптоми ефективності тиреоїдної терапії проявляються вже наприкінці першого тижня у вигляді зменшення мерзлякуватості, іноді збільшення діурезу. Однак затримка рідини може зберігатися навіть після відновлення еутиреоїдного стану та свідчити про недостатню продукцію вазопресину. Відновлення 50% працездатності та ліполітичного впливу при фізичній активності та внутрішньовенному введенні норадреналіну відбувається в перші 6-9 тижнів при дозі тироксину 80-110 мкг, найчастіше не остаточній.

Ці дані слід враховувати при оцінці працездатності пацієнтів та не форсувати повернення до роботи у важких випадках. При компенсованому гіпотиреозі працездатність зазвичай зберігається.