Лікування хронічної надниркової недостатності

Лікування хронічної надниркової недостатності направлено, з одного боку, на ліквідацію процесу, що викликав ураження наднирників і, з іншого - на заміщення нестачі гормонів.

При підозрі на туберкульозний процес в надниркових залозах необхідно призначення протитуберкульозних препаратів курсами під наглядом фтизіатра. Хворим з аутоімунним ураженням наднирників проводиться терапія левомізолом і тимозином, спрямована на нормалізацію дефіциту Т-супресорів. В даний час вона не отримала широкого розповсюдження.

Рекомендована дієта при Гіпокортицизм повинна містити збільшену кількість калорій, білків, вітамінів, кухонної солі до 3-10 г / сут.

Замісна терапія синтетичними гормонами, що володіють глюкокортікоїдним, мінералокортикоїдною і анаболічним дією, життєво необхідна для хворих з хронічною надниркової недостатністю і не може скасовуватися ні за яких умов. Компенсація надниркової недостатності залежить не тільки від кількості введеного препарату, а й від різних умов, пов'язаних з функціональним станом організму. Синтетичні аналоги гормонів поводяться в організмі не зовсім так, як природні. Наприклад, відомо, що специфічний білок транскортином пов'язує близько 92% кортизолу і лише 70% синтетичних його аналогів. Вважається, що всмоктування гормонів в шлунково-кишковому тракті майже повне, але при різних порушеннях функції шлунка і кишечника ці умови можуть порушуватися. Для перорального призначення застосовуються синтетичні аналоги глюкокортикоидного дії: гідрокортизон, кортизон-ацетат, преднізолон, преднізон, метіпред. Гідрокортизон є єдиним глюкокортикоїдом, який володіє якостями природного гормону. В даний час він зареєстрований в Росії під назвою Кортеф, застосовується в таблетках по 5, 10 і 20 мг.

Лікування кортизоном почалося з 30-х років нашого століття і, незважаючи на появу багатьох нових його аналогів, не втратило свого значення до теперішнього часу. Кортизон в печінці в основному перетворюється в кортизол і стає фізіологічно активним. Найбільша концентрація препарату в крові визначається через 1-2 год після введення, а через 8-10 год майже не визначається. Більшою ефективністю, ніж кортизон, володіє 9а-фторкортізол - вже через 30 хвилин після прийому його рівень в крові значно збільшується, досягаючи максимуму через 6-8 год. Преднізолон міститься в крові 12-36 год, а гідрокортизон, введений внутрішньом'язово, - 4 6 ч. Для компенсації хронічної надниркової недостатності необхідно використовувати комбінацію преднізолону і кортизону. Доза препаратів залежить від тяжкості захворювання і ступеня компенсації.

При легкому ступені хронічної надниркової недостатності рекомендується проводити лікування кортизоном в дозі 12,5-25 мг / сут в один або два прийоми. Якщо доза приймається один раз, то вранці після сніданку. Комбінувати лікування можна з призначенням аскорбінової кислоти 1-1,5 г / сут під час їжі.

При середній тяжкості захворювання зазвичай призначається преднізолон - 5-7,5 мг після сніданку, а в другій половині дня - 25 мг кортизону-ацетату.

Хворим з важким перебігом хронічної надниркової недостатності, яка спостерігається як при хворобі Аддісона, так і після видалення надниркових залоз з приводу хвороби Іценко-Кушинга та інших захворювань, доводиться іноді призначати глюкокортикоїди в три прийоми і обов'язково комбінувати їх з препаратами Докса. Наприклад, преднізолон рекомендується в дозі 5-7,5 мг в поєднанні з 1 таблеткою Докса під язик після сніданку, кортизон - в дозах 25 мг після обіду і 12,5 мг після вечері. При низькому артеріальному тиску і поганому апетиті можна додати до призначень 1 таблетку Докса днем. Вважається, що наведені дози, хоча і вважаються схематичними, повинні компенсувати надпочечниковую недостатність, якщо немає будь-яких причин, що вимагають їх збільшення. До об'єктивних показовим діям глюкокортикоїдів відносяться збільшення маси тіла, припинення нудоти і шлунково-кишкових розладів, зменшення пігментації шкірних покривів і слизових оболонок, поліпшення або відновлення толерантності до води.

Радіоімунологічне визначення АКТГ, кортизолу, альдостерону та активності реніну в плазмі вважається малоінформативною для систематичної оцінки ефективності замісної терапії хвороби Аддісона.

При середній і важкій формі хронічної надниркової недостатності у більшості хворих з аддисоновой хворобою і у всіх після видалення надниркових залоз необхідно додати до лікарських речовин глюкокортикоидного дії препарати з мінералокортикоїдною ефектом. Добова потреба в Дезоксикортикостерону-ацетат становить 5-10 мг. Препарати Докса є в різних формах для перорального і введення. Таблетки Докса по 5 мг використовуються сублінгвально. 0,5% масляний розчин Докса застосовується по 1 мл внутрішньом'язово. Пролонгований препарат тремтіли-ацетат дезоксикортикостерону призначається внутрішньом'язово по 1 мл один раз в 10-12 днів. Найбільш активним синтетичним Мінералокортикоїди є флудрокортизон ацетат. У Польщі він проводиться під назвою кортинефа, а в Великобританії - флорінеф. Препарат в дозі 0,05-0,1 мг застосовується як підтримуючий. У період декомпенсації захворювання його доза збільшується в 2-3 рази. До об'єктивних показників дії мінералокортикоїдів відносяться підвищення артеріального тиску, нормалізація співвідношення натрій / калій, підвищення рівня в плазмі натрію і зниження вмісту калію.

Існує кілька важливих умов для замісної терапії при хронічній надниркової недостатності. Доза і час введення препаратів повинні призначатися з урахуванням продукції і добового ритму виділення кортикостероїдів у здорової людини: 2/3 добової дози вводиться від 7-9 годин ранку і% - у другій половині дня; препарати завжди призначаються після їжі. Застосування кортикостероїдів роками може призводити до порушень шлунково-кишкового тракту; при стресах, інфекціях, операціях, травмах доза глюко- і мінералокортикоїдів збільшується в 2-3 рази в порівнянні з підтримуючою дозою.

У разі появи у хворих з хронічною надниркової недостатністю шлунково-кишкових розладів пероральні препарати замінюють парентеральним введенням гідрокортизону по 50-100 мг 4-6 разів на добу і Докса - по 5-15 мгдо компенсації стану.

Необхідно зупинитися на особливостях ведення хворих після видалення надниркових залоз з приводу хвороби Іценко-Кушинга. Після видалення одного наднирника гормональна терапія не призначається, так як залишився наднирник компенсує потребу організму в гормонах. Після видалення другого наднирника (II етап) відразу в 1 -е добу хворі отримують внутрішньовенно крапельно 75-100 мг водорозчинного гідрокортизону. Одночасно призначаються внутрішньом'язові ін'єкції гідрокортизону за наступною схемою: 1-2-е добу - по 50-75 мг кожні 3 ч, 3-й день - 50 мг кожні 4-5 год, 4-5-е - 50 мг кожні 5 ч, 6-7-е добу - 50 мг через 8 год, 9-10-е - по 50 мг 2 рази на день. Як правило, з 8-9-го дня хворих поступово переводять на пероральний прийом кортикостероїдів, і в процесі спостереження встановлюють фіксовану дозу препаратів. Призначається преднізолон по 5-15 мг / сут або 5 мг препарату вранці з 1 таблеткою Докса, або 1 таблетка кортинефа і 25 мг кортизону в другій половині дня. У разі збереження у хворих після видалення надниркових залоз гіпертонії дозу замісної терапії призначають таку ж, як і без гіпертонії, застосовують і препарати Докса. Замісна терапія гормонами поєднується з гіпотензивними засобами, перевага надається препаратам раувольфії. Потрібно відзначити, що аддісоніческій криз у хворих з надниркової недостатністю і гіпертонією може протікати на тлі підвищеного артеріального тиску. При цих умовах хворим необхідно проводити терапію, спрямовану на ліквідацію аддісоніческій криз.

Після малих оперативних втручань хворим з хронічною надниркової недостатністю (розтин абсцесів, біопсії, екстракції зубів) в 1-у добу вводять внутрішньом'язово 3 рази по 50 мг гідрокортизону, на 2-3-й день - по 50 мг 2 рази, а з 3 4-го дня хворого переводять на звичайну дозу кортикостероїдних препаратів в таблетках.

При проведенні хворим з хронічною надниркової недостатністю хірургічних втручань в плановому порядку напередодні операції призначається внутрішньом'язово гідрокортизон по 50 мг кожні 8 год. В день операції вводиться внутрішньом'язово 75 мг гідрокортизону, а в ході операції - внутрішньовенно крапельно - 75-100 мг водорозчинного гідрокортизону на фізіологічному розчині або 5% розчині глюкози. У 1-2-у добу після операції гідрокортизон вводять внутрішньом'язово по 50-75 мг кожні 6 ч. На 3-4-е добу - по 50 мг кожні 8 год, а на 5-6-е добу - по 50 мг 2 рази в день і перорально застосовують преднізолон 5-10 мг в день. На 7-у добу вводять внутрішньом'язово 50 мг гідрокортизону і по 5 мг 2-3 рази на день преднізолону. З 8-х діб хворих переводять на звичайну замісну пероральну терапію кортикостероїдами відповідно фіксованій дозі, індивідуальної для кожного хворого. Крім того, протягом перших 3-4 діб хворі отримують по 5-10 мг Докса у вигляді одноразової внутрішньом'язової ін'єкції. В післяопераційному періоді необхідний ретельний контроль за станом хворого. Для цього слід вимірювати кожну годину артеріальний тиск. У разі ознак надниркової недостатності - терміново приступати до додаткового внутрішньовенного введення водорозчинного гідрокортизону з розрахунку 75 мг за 1-1,5 год. Кількість вводяться гормонів має бути великим, і тривалість їх застосування може варіювати в залежності від стану хворого, тяжкості оперативного втручання, ускладнень .

У разі екстреного оперативного втручання безпосередньо перед операцією вводять внутрішньом'язово 75-100 мл гідрокортизону, в подальшому - за наведеною схемою.

При лікуванні хронічної надниркової недостатності можуть виникнути симптоми передозування як глюко-, так і мінералокортикоїдних препаратів. Про це свідчать швидке збільшення маси тіла, головний біль, поява м'язової слабкості, підвищення артеріального тиску, затримка рідини, набряклість обличчя, зниження рівня калію в плазмі і підвищення вмісту натрію. Вводять препаратів повинна бути зменшена принаймні в 2 рази. Усунення симптомів передозування відбувається повільно протягом 4-8 тижнів. Підтримуюча доза повинна бути зменшеною після ліквідації медикаментозного гіперкортицизму.

Це явище часто зустрічається при призначенні глюкокортикостероїдів в підвищеній дозі. Приєднання до терапії препаратів Докса дозволяє знизити дозу глюкокортикоїдних гормонів і отримати компенсацію надниркової недостатності.

На закінчення необхідно розглянути особливості замісної терапії у хворих з хронічною надниркової недостатністю при вагітності, при поєднанні з цукровим діабетом, захворюваннями щитовидної і паращитовидних залоз. Доза замісної терапії під час вагітності залишається такою ж, невелика її збільшення потрібно після 3-го місяця. Всі хворі перед пологами госпіталізуються. При пологах введення гормонів виробляють при тих же умовах, як і при планових операціях. При поєднанні хронічної надниркової недостатності і цукрового діабету рекомендується спочатку компенсувати надпочечниковую недостатність, а потім збільшувати дозу інсуліну. У хворих з комбінацією хронічної надниркової недостатності та гіпотиреозу або тиреотоксикозу спочатку домагаються повної компенсації надниркової недостатності, а потім додають або тироксин, або антитиреоїдної терапію. Ті ж умови виконуються при наявності гипопаратиреоза. Хворі з хронічною надниркової недостатністю повинні перебувати на диспансерному спостереженні і безкоштовно забезпечуватися кортикостероїдними препаратами.

Прогноз

Застосування синтетичних гормонів для замісної терапії при хронічній надниркової недостатності відкрило широкі можливості для лікування цього захворювання і продовження життя хворих.

Прогноз захворювання залежить від наявності активного туберкульозу в інших органах (міліарний, нирковий, легеневий) і чутливості хворого до антибактеріальної терапії.

При аутоімунному ураженні наднирників майбутнє хворого залежить від поєднаного ураження інших залоз внутрішньої секреції, наприклад, при розвитку цукрового діабету.

Стан і життя хворого обумовлені правильним підбором дози препаратів, їх комбінацією, акуратністю прийому і самоконтролем.

Велику небезпеку становлять собою супутні хвороби, які ускладнюють перебіг хронічної надниркової недостатності. Правильна тактика при інтеркурентних захворюваннях і оперативних втручаннях, а також при веденні пологів можуть запобігти розвитку кризи і її наслідків.

[1]

Працездатність 

Переведення хворого на легку роботу, позбавлену важкого фізичного навантаження, нічних змін, і нормований робочий день допомагають зберегти працездатність.

Профілактика хронічної надниркової недостатності зводиться до заходів, що проводяться по зниженню захворюваності на туберкульоз та аутоімунні захворювання. Ці питання пов'язані з соціальними та екологічними проблемами.

[2], [3], [4], [5], [6],