Лікування хронічної надниркової недостатності

Лікування хронічної надниркової недостатності спрямоване, з одного боку, на усунення процесу, який спричинив пошкодження надниркових залоз, а з іншого боку, на заміщення нестачі гормонів.

При підозрі на туберкульозний процес у надниркових залозах необхідно призначати протитуберкульозні препарати курсами під наглядом фтизіатра. Пацієнтам з аутоімунним ураженням надниркових залоз проводять лікування левомізолом і тимозином, спрямоване на нормалізацію дефіциту Т-супресорів. Наразі він не отримав широкого застосування.

Рекомендована дієта при гіпокортицизмі повинна містити підвищену кількість калорій, білків, вітамінів та кухонної солі до 3-10 г/день.

Замісна терапія синтетичними гормонами, що мають глюкокортикоїдний, мінералокортикоїдний та анаболічний ефект, життєво необхідна для пацієнтів із хронічною наднирковою недостатністю та не може бути скасована за жодних обставин. Компенсація надниркової недостатності залежить не лише від кількості введеного препарату, але й від різних станів, пов'язаних з функціональним станом організму. Синтетичні аналоги гормонів поводяться в організмі інакше, ніж природні. Наприклад, відомо, що специфічний білок транскортин зв'язує близько 92% кортизолу та лише 70% його синтетичних аналогів. Вважається, що всмоктування гормонів у шлунково-кишковому тракті майже повне, але при різних порушеннях роботи шлунка та кишечника ці стани можуть бути порушені. Для перорального застосування використовуються синтетичні аналоги глюкокортикоїдної дії: гідрокортизон, кортизону ацетат, преднізолон, преднізон, метилпреднізолон. Гідрокортизон – єдиний глюкокортикоїд, який має якості природного гормону. Наразі він зареєстрований у Росії під назвою Кортеф і використовується в таблетках по 5, 10 та 20 мг.

Лікування кортизоном розпочалося в 1930-х роках і, незважаючи на появу багатьох нових аналогів, не втратило свого значення донині. Кортизон у печінці переважно перетворюється на кортизол і стає фізіологічно активним. Найвища концентрація препарату в крові визначається через 1-2 години після введення, і майже не виявляється через 8-10 годин. 9a-фторкортизол ефективніший за кортизон – вже через 30 хвилин після введення його рівень у крові значно зростає, досягаючи максимуму через 6-8 годин. Преднізолон залишається в крові протягом 12-36 годин, а гідрокортизон, що вводиться внутрішньом'язово, – 4-6 годин. Для компенсації хронічної надниркової недостатності необхідно використовувати комбінацію преднізолону та кортизону. Доза препаратів залежить від тяжкості захворювання та ступеня компенсації.

У легких випадках хронічної надниркової недостатності рекомендується лікування кортизоном у дозі 12,5-25 мг/добу в один або два прийоми. Якщо дозу приймають одноразово, то вранці після сніданку. Лікування можна поєднувати з призначенням аскорбінової кислоти 1-1,5 г/добу під час їжі.

При середньому ступені тяжкості захворювання зазвичай призначають преднізолон – 5-7,5 мг після сніданку, а вдень – 25 мг кортизону ацетату.

Пацієнтам з тяжкою хронічною наднирковою недостатністю, яка спостерігається як при хворобі Аддісона, так і після видалення наднирників через хворобу Іценко-Кушинга та інші захворювання, іноді доводиться призначати глюкокортикоїди в трьох дозах та обов'язково поєднувати їх з препаратами DOXA. Наприклад, преднізолон рекомендується в дозі 5-7,5 мг у поєднанні з 1 таблеткою DOXA під язик після сніданку, кортизон - у дозах 25 мг після обіду та 12,5 мг після вечері. При низькому артеріальному тиску та поганому апетиті до призначень можна додати 1 таблетку DOXA протягом дня. Вважається, що наведені дози, хоча й вважаються схематичними, повинні компенсувати надниркову недостатність, якщо немає причин, що вимагають їх збільшення. Об'єктивні показові ефекти глюкокортикоїдів включають збільшення маси тіла, припинення нудоти та шлунково-кишкових розладів, зменшення пігментації шкіри та слизових оболонок, а також покращення або відновлення толерантності до води.

Радіоімунологічний аналіз активності АКТГ, кортизолу, альдостерону та реніну в плазмі вважається малокорисним для систематичної оцінки ефективності замісної терапії хвороби Аддісона.

При помірній та тяжкій хронічній наднирковій недостатності більшості пацієнтів з хворобою Аддісона та всім пацієнтам після адреналектомії слід призначати препарати з мінералокортикоїдною дією на додаток до глюкокортикоїдних препаратів. Добова потреба в дезоксикортикостерону ацетаті становить 5-10 мг. Препарати DOXA випускаються в різних формах для перорального та внутрішньом'язового введення. Таблетки DOXA по 5 мг застосовують сублінгвально. 0,5% олійний розчин DOXA застосовується по 1 мл внутрішньом'язово. Препарат пролонгованої дії триметилацетат дезоксикортикостерону призначають внутрішньом'язово по 1 мл один раз на 10-12 днів. Найактивнішим синтетичним мінералокортикоїдом є флудрокортизону ацетат. У Польщі він виробляється під назвою Cortinef, а у Великій Британії - Florinef. Препарат у дозі 0,05-0,1 мг використовується як підтримуючий препарат. У період декомпенсації захворювання його дозу збільшують у 2-3 рази. Об'єктивними показниками дії мінералокортикоїдів є підвищення артеріального тиску, нормалізація співвідношення натрій/калій, збільшення рівня натрію в плазмі та зниження вмісту калію.

Існує кілька важливих умов для замісної терапії при хронічній наднирковій недостатності. Дозу та час прийому препаратів слід призначати з урахуванням вироблення та добового ритму екскреції кортикостероїдів у здорової людини: 2/3 добової дози вводять з 7-9 ранку та % – у другій половині дня; препарати завжди призначають після їжі. Застосування кортикостероїдів протягом років може призвести до розладів шлунково-кишкового тракту; при стресі, інфекціях, операціях, травмах доза глюко- та мінералокортикоїдів збільшується в 2-3 рази порівняно з підтримуючою дозою.

У разі виникнення шлунково-кишкових розладів у пацієнтів із хронічною наднирковою недостатністю пероральні препарати замінюють парентеральним введенням гідрокортизону по 50-100 мг 4-6 разів на день та ДОКСА по 5-15 мг до компенсації стану.

Слід зупинитися на особливостях ведення пацієнтів після видалення надниркової залози з приводу хвороби Іценко-Кушинга. Після видалення однієї надниркової залози гормональна терапія не призначається, оскільки надниркова залоза, що залишилася, компенсує потребу організму в гормонах. Після видалення другої надниркової залози (II стадія) одразу в 1-й день пацієнтам внутрішньовенно крапельно вводять 75-100 мг водорозчинного гідрокортизону. Одночасно призначають внутрішньом'язові ін'єкції гідрокортизону за такою схемою: 1-2 дні - 50-75 мг кожні 3 години, 3-й день - 50 мг кожні 4-5 годин, 4-5-й - 50 мг кожні 5 годин, 6-7-й дні - 50 мг кожні 8 годин, 9-10-й - 50 мг 2 рази на день. Як правило, з 8-9-го дня пацієнтів поступово переводять на пероральні кортикостероїди, а фіксовану дозу препаратів встановлюють під час спостереження. Преднізолон призначають по 5-15 мг/добу або 5 мг препарату вранці з 1 таблеткою DOXA, або 1 таблеткою Кортинефу та 25 мг кортизону вдень. Якщо у пацієнтів після видалення надниркових залоз зберігається гіпертензія, дозу замісної терапії призначають таку ж, як і без гіпертензії, а також використовують препарати DOXA. Замісну гормональну терапію поєднують з антигіпертензивними препаратами, перевагу надають препаратам раувольфії. Слід зазначити, що аддісонівська криза у пацієнтів з наднирковою недостатністю та гіпертензією може виникати на тлі підвищеного артеріального тиску. За цих умов пацієнтам необхідна терапія, спрямована на усунення аддісонівської кризи.

Після незначних хірургічних втручань пацієнтам із хронічною наднирковою недостатністю (розтин абсцесу, біопсія, видалення зуба) вводять 50 мг гідрокортизону внутрішньом'язово 3 рази в 1-й день, 50 мг 2 рази на 2-3-й день, а з 3-4-го дня пацієнта переводять на звичайну дозу кортикостероїдних препаратів у таблетках.

При планових хірургічних втручаннях пацієнтам із хронічною наднирковою недостатністю гідрокортизон вводять внутрішньом’язово по 50 мг кожні 8 годин за день до операції. У день операції внутрішньом’язово вводять 75 мг гідрокортизону, а під час операції внутрішньовенно крапельно вводять 75-100 мг водорозчинного гідрокортизону у фізіологічному розчині або 5% розчині глюкози. На 1-2-й день після операції гідрокортизон вводять внутрішньом’язово по 50-75 мг кожні 6 годин. На 3-4-й день – по 50 мг кожні 8 годин, а на 5-6-й день – по 50 мг 2 рази на день, а преднізолон застосовують перорально по 5-10 мг на день. На 7-й день внутрішньом’язово вводять 50 мг гідрокортизону та 5 мг преднізолону 2-3 рази на день. З 8-го дня пацієнтів переводять на звичайну замісну пероральну терапію кортикостероїдами за фіксованою дозою, індивідуальною для кожного пацієнта. Крім того, протягом перших 3-4 днів пацієнти отримують 5-10 мг ДОКС у вигляді одноразової внутрішньом'язової ін'єкції. У післяопераційному періоді необхідний ретельний контроль за станом пацієнта. Для цього артеріальний тиск слід вимірювати щогодини. У разі появи ознак надниркової недостатності терміново розпочати додаткове внутрішньовенне введення водорозчинного гідрокортизону зі швидкістю 75 мг за 1-1,5 години. Кількість гормонів, що вводяться, має бути великою, а тривалість їх застосування може змінюватися залежно від стану пацієнта, тяжкості хірургічного втручання та ускладнень.

У разі екстреного хірургічного втручання внутрішньом’язово вводять 75-100 мл гідрокортизону безпосередньо перед операцією, а потім за заданою схемою.

Симптоми передозування як глюкокортикоїдних, так і мінералокортикоїдних препаратів можуть виникнути під час лікування хронічної надниркової недостатності. Про це свідчить швидке збільшення ваги, головний біль, м'язова слабкість, підвищення артеріального тиску, затримка рідини, набряк обличчя, зниження рівня калію в плазмі та підвищення рівня натрію. Дозу препаратів, що вводяться, слід зменшити щонайменше вдвічі. Симптоми передозування зникають повільно протягом 4-8 тижнів. Підтримуючу дозу слід зменшити після усунення гіперкортицизму, викликаного препаратами.

Це явище часто виникає при призначенні глюкокортикостероїдів у підвищених дозах. Додавання ДОКС до терапії дозволяє зменшити дозу глюкокортикоїдних гормонів та компенсувати надниркову недостатність.

На завершення, необхідно розглянути особливості замісної терапії у пацієнток із хронічною наднирковою недостатністю під час вагітності, у поєднанні з цукровим діабетом, захворюваннями щитоподібної та паращитоподібних залоз. Доза замісної терапії під час вагітності залишається незмінною, після 3-го місяця потрібне незначне збільшення. Всі пацієнтки госпіталізуються перед пологами. Під час пологів гормони вводяться за тих самих умов, що й під час планових операцій. При поєднанні хронічної надниркової недостатності та цукрового діабету рекомендується спочатку компенсувати надниркову недостатність, а потім збільшити дозу інсуліну. У пацієнтів із поєднанням хронічної надниркової недостатності та гіпотиреозу або тиреотоксикозу спочатку досягається повна компенсація надниркової недостатності, а потім додається або тироксин, або антитиреоїдна терапія. Такі ж умови виконуються і при наявності гіпопаратиреозу. Пацієнти із хронічною наднирковою недостатністю повинні перебувати під наглядом та забезпечуватися безкоштовним призначенням кортикостероїдів.

Прогноз

Використання синтетичних гормонів для замісної терапії при хронічній наднирковій недостатності відкрило широкі можливості для лікування цього захворювання та продовження життя пацієнтів.

Прогноз захворювання залежить від наявності активного туберкульозу в інших органах (міліарному, нирковому, легеневому) та чутливості пацієнта до антибактеріальної терапії.

У разі аутоімунного ураження надниркових залоз майбутнє пацієнта залежить від комбінованого ураження інших ендокринних залоз, наприклад, при розвитку цукрового діабету.

Стан і життя пацієнта визначаються правильним підбором дозувань препаратів, їх поєднанням, ретельним прийомом та самоконтролем.

Супутні захворювання, що ускладнюють перебіг хронічної надниркової недостатності, становлять велику небезпеку. Правильна тактика при інтеркурентних захворюваннях та хірургічних втручаннях, а також у веденні пологів, може запобігти розвитку кризи та її наслідкам.

[ 1 ]

Працездатність

Переведення пацієнта на легку роботу, позбавлену важких фізичних навантажень, нічні зміни та стандартизований робочий день допомагає зберегти працездатність.

Профілактика хронічної надниркової недостатності зводиться до заходів, що вживаються для зниження захворюваності на туберкульоз та аутоімунні захворювання. Ці питання пов'язані із соціальними та екологічними проблемами.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]