Лікування і профілактика гострого постстрептококовому гломерулонефриту

Лікування гострого постстрептококовому гломерулонефриту полягає в наступному:

• Вплив на етіологічний фактор - стрептококову інфекцію (хворі та їхні родичі).
• Нормалізація артеріального тиску, зменшення набряків.
• Підтримка водно-електролітного балансу.
• Лікування ускладнень (енцефалопатія, гіперкаліємія, набряк легенів, гостра ниркова недостатність).
• Імунодепресивні терапія - при нефротичному синдромі і тривалому перебігу.

З огляду на зв'язок розвиненого гострого нефриту з стрептококової інфекцією, лікування гострого постстрептококовому гломерулонефриту вимагає в перші дні хвороби призначення антибіотика з групи пеніцилінів (наприклад, феноксиметилпенициллин - 125 мг кожні 6 годин протягом 7-10 діб) і при алергії до них - еритроміцин (250 мг кожні 6 годин протягом 7-10 діб). Така терапія насамперед показана, якщо хвороба виникає після перенесеного фарингіту, тонзиліту, ураження шкіри, особливо при позитивних результатах посівів з шкіри, зіву, а також при високих титрах антистрептококових антитіл в крові. Тривала антибактеріальне лікування гострого постстрептококовому гломерулонефриту необхідно при розвитку гострого нефриту в рамках сепсису, в тому числі септичного ендокардиту.

Гострий постстрептококовий гломерулонефрит - режим і дієта

У перші 3-4 тижні хвороби при великих набряках, макрогематурії, високою гіпертензії і серцевої недостатності необхідно строго дотримуватися постільного режиму.

У гострий період хвороби, особливо при виражених ознаках нефриту (бурхливому початку з набряками, олігурією і артеріальною гіпертензією), слід різко обмежити споживання натрію (до 1-2 г / добу) і води. У перші 24 год рекомендують повністю припинити прийом рідини, що само по собі може призвести до зменшення набряків. Надалі прийом рідини не повинен перевищувати її виділення. Обмеження натрію і води знижує обсяг позаклітинної рідини, що сприяє лікуванню артеріальної гіпертензії. При значному зниженні КФ, олігурії бажано обмежити прийом білка [до 0,5 г / кгхсут)].

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Лікування набряків при гострому постстрептококковом гломерулонефриті

Через первинної затримки рідини, що сприяє розвиткові набряків при гострому постстрептококковом гпомерулонефріте, лікування гострого постстрептококовому гломерулонефриту полягає в обмеженні натрію і води:

• гіпотіазид по 50-100 мг / сут (неефективний при значному зниженні КФ);
• фуросемід по 80-120 мг / сут (ефективний і при зниженій КФ);
• спіронолактони і триамтерен не застосовують через загрозу розвитку гіперкаліємії.

Набряк легенів, що ускладнює перебіг гостронефритичного синдрому, - зазвичай наслідок гиперволемии, зумовленої затримкою натрію і води, а не серцевої недостатності. В цьому випадку дигиталис неефективний і може викликати інтоксикацію.

Лікування гострого постстрептококовому гломерулонефриту включає в себе обмеження натрію і води, сильні петльові діуретики, морфін і кисень.

Лікування артеріальної гіпертензії при гострому постстрептококковом гломерулонефриті

• Дієта з обмеженням натрію і води, постільний режим і застосування діуретиків (фуросемід) зазвичай контролюють помірну артеріальну гіпертензію (діастолічний АТ <100 мм рт.ст.). Діуретики як компонент антигіпертензивної терапії зменшують потребу в інших гіпотензивних препаратах.
• Вазодилататори - блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін по 10 мг повторно протягом доби) переважні при більш вираженою і стійкою гіпертензії.
• Інгібітори АПФ застосовують обережно через ризик гіперкаліємії.
• Фуросемід у великих дозах, гидралазин внутрішньовенно, нітропрусид натрію, діазоксид потрібні в якості термінових заходів при гіпертонічній енцефалопатії (некупіруемие головний біль, нудота, блювота) внаслідок набряку мозку.
• Діазепам (на відміну від інших протисудомних препаратів метаболізується в печінці і не виводиться нирками) парентерально, при необхідності інтубація - при розвитку судомного синдрому.

Гостра ниркова недостатність і гострий постстрептококовий гломерулонефрит

Тривала олігурія при гострому постстрептококковом гпомерулонефріте зустрічається у 5-10% хворих.

Лікування гострого постстрептококовому гломерулонефриту в цих випадках включає різке обмеження натрію і води, калію і білка в дієті. При наростаючих азотемии і особливо гіперкаліємії показаний гемодіаліз.

Помірна гіперкаліємія при гострому постстрептококковом гпомерулонефріте спостерігається часто, при важкій гіперкаліємії необхідно проведення екстрених заходів:

• фуросемід у великих дозах для стимуляції калійурез;
• інсулін внутрішньовенно, глюкоза, кальцій і бікарбонат натрію;
• терміновий гемодіаліз при розвитку життєво небезпечної гіперкаліємії.

[7], [8]

Імунодепресивні терапія і гострий постстрептококовий гломерулонефрит

• Хворим з приєдналася і тривало зберігається нефротичному синдромі (понад 2 тижні), підвищенням рівня креатиніну, який не має тенденції до подальшого наростання, але і не повертається до норми, у разі неможливості проведення біопсії нирки показаний преднізолон [1 мг / кгхсут)].
• Хворим з швидкопрогресуючих нирковою недостатністю необхідна біопсія нирки. Якщо виявляють полулуния, рекомендується короткий курс пульс-терапії метилпреднізолоном (500-1000 мг внутрішньовенно щодня протягом 3-5 днів).

Профілактика гострого постстрептококовому гломерулонефриту

Особливу проблему представляє діагностика стрептококової природи фарингіту у хворих без нефриту, які скаржаться на болі в горлі. Оскільки у дорослих тільки 10-15% всіх інфекційних захворювань глотки викликаються стрептококом, а при виділенні культури стрептокока з глотки отримують 10% помилково негативні і 30-50% хибнопозитивних результатів (особливо у носіїв стрептокока), то для вирішення питання про призначення антибіотиків можна користуватися наступним клінічним підходом.

Лихоманка, збільшення піднебінних мигдалин і шийних лімфатичних вузлів частіше спостерігаються при стрептококової інфекції, а відсутність цих трьох симптомів робить стрептококову інфекцію малоймовірною. Через високої частоти хибнопозитивних і помилково негативні результати бактеріологічного виділення культури стрептокока з глотки всім хворим з клінічної тріадою: гарячка, збільшення піднебінних мигдалин і шийних лімфатичних вузлів - необхідно призначати антибіотики. При відсутності всіх цих симптомів антибіотикотерапія не показана, незалежно від результатів бактеріологічного дослідження. При наявності окремих симптомів антибіотики призначають, якщо отримані позитивні результати бактеріологічного дослідження.

Оскільки у родичів хворих з гострим постстрептококовий гпомерулонефрита протягом 2-3 тижнів в більшості випадків виявляються докази стрептококової інфекції і більш ніж у 1/3 розвивається нефрит, то в період епідемій виправдано превентивне лікування гострого постстрептококовому гломерулонефриту антибіотиками родичів та інших людей, які мають ризик зараження .