Лікування інфекційно-залежної бронхіальної астми

Програма лікування включає такі основні напрямки.

Етіологічне лікування (у гострій фазі) – ліквідація гострого або загострення хронічного запального процесу в бронхолегеневій системі, санація інших вогнищ інфекції.

При бронхіальній астмі, спричиненій грибами Candida, необхідно припинити контакт з цвілевими грибами на роботі та вдома, використовувати дезінфікуючі фунгіцидні розчини; обмежити вживання продуктів, що містять дріжджові грибки (сир, пиво, вино, дріжджове тісто); санувати вогнища інфекції протигрибковими препаратами.

1. Медикаментозне лікування: антибіотики (з урахуванням чутливості флори та індивідуальної переносимості); сульфаніламіди пролонгованої дії; при непереносимості антибіотиків та сульфаніламідів – нітрофурани, метронідазол (Трихопол), антисептики (діоксидин), фітонциди (хлорофіліпт); противірусні засоби.

У разі носійства грибів Candida санацію проводять леворином, ністатином протягом 2 тижнів. У разі виражених клінічних проявів кандидомікозу лікування проводять антимікотичними засобами системної дії: амфотерицином B, дифлюканом, нізоралом, анкотилом. Препаратом вибору є дифлюкан (флуконазол), який не має алергенних та токсичних властивостей.

2. Бронхолегенева санація – ендотрахеальна санація, лікувальна фібробронхоскопія (особливо при гнійному бронхіті, бронхоектазіях).
3. Консервативне або хірургічне лікування вогнищ інфекції в ЛОР-органах та ротовій порожнині.

Десенсибілізація (у фазі ремісії).

1. Специфічна десенсибілізація до бактеріальних алергенів.
2. Лікування автолізатом мокротиння. Мокротиння хворого на бронхіальну астму дуже неоднорідне за антигенним складом, набуває властивостей аутоантигену та відіграє важливу роль у патогенезі захворювання. Мокротиння містить різні антигени, включаючи бактеріальні клітини, а також клітини трахеального та бронхіального секрету. Лікування автолізатом мокротиння – це своєрідний метод специфічної гіпосенсибілізації, найбільш ефективний при інфекційно-залежній бронхіальній астмі. Залежно від тяжкості захворювання та часу, що минув з останнього загострення, виготовляють розведення автолізату від 1:40 000-1:50 000 до 1:200 000-1:500 000. Автолізат мокротиння вводять підшкірно в зовнішню поверхню плеча. Проводять 3 цикли по 10-13 ін'єкцій кожен з інтервалами 2 тижні між ними. Повний курс лікування включає 30-50 ін'єкцій. Лікування починають з дози 0,1 мл, потім у першому циклі 0,2-0,3 мл, у другому циклі - 0,3-0,4 мл, у третьому - 0,3 мл. Весь курс лікування займає 3,5-4,5 місяці, перерви між курсами - 3-6 місяців. Позитивні результати лікування відзначаються у 80-90% пацієнтів (А.В. Бикова, 1996).

Протипоказання до лікування аутолізатом мокротиння:

• важке загострення бронхіальної астми; вік понад 60 років;
• глюкокортикоїдна залежність.

3. Неспецифічна гіпосенсибілізація та застосування препаратів Інтал і Кетотифен.

Імуномодулюючі засоби та методи екстракорпоральної терапії (гемосорбція, плазмаферез, ультрафіолетове або лазерне опромінення крові).

Вплив на патофізіологічну стадію.

1. Відновлення дренажної функції бронхів: бронходилататори, відхаркувальні засоби, постуральний дренаж, масаж грудної клітки.
2. Фізіотерапія.
3. Баротерапія.
4. Саунотерапія. Рекомендується відвідувати сауну 2-3 рази на тиждень. Після гігієнічного душу та подальшого розтирання сухим рушником пацієнта поміщають у кабіну сауни двічі на 6-10 хвилин з 5-хвилинним інтервалом при температурі 85-95 °C та відносній вологості 15%. Після виходу пацієнти приймають теплий душ та відпочивають 30 хвилин.

Механізм дії сауни: розслаблення бронхіальних м'язів, посилення кровопостачання слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, зниження еластичного опору легеневої тканини.

Протипоказання: виражений активний запальний процес у бронхолегеневій системі, висока артеріальна гіпертензія, аритмія та патологічні зміни на ЕКГ, напад бронхіальної астми та її виражене загострення.

5. Спелетерапія.

Глюкокортикоїди інгаляційно або перорально (показання та методи лікування такі ж, як і при атопічній астмі). Необхідність у глюкокортикоїдній терапії спостерігається частіше, ніж при атопічній бронхіальній астмі.

Лікування дисгормонального варіанту

Корекція глюкокортикоїдної недостатності.

1. Замісна терапія при недостатності глюкокортикоїдів надниркових залоз – застосування глюкокортикоїдів перорально або парентерально з введенням препарату в максимальній дозі в першій половині дня (тобто з урахуванням циркадного ритму надниркових залоз).
2. Активація функції кори надниркових залоз – лікування етимізолом, гліцирамом, застосування фізіотерапевтичних методів (ДКВ, УЗД на ділянку надниркових залоз). При абсолютній глюкокортикоїдній недостатності активація протипоказана.
3. Застосування глюкокортикоїдів шляхом інгаляцій.
4. Лікування ускладнень глюкокортикоїдної терапії.

Зниження кортикозалежності

1. Екстракорпоральні методи лікування (гемосорбція, плазмаферез).
2. Лікування препаратами, що запобігають дегрануляції тучних клітин (Інтал, Кетотифен).
3. Лазерне опромінення крові.
4. Розвантажувальна та дієтотерапія в поєднанні з акупунктурою.
5. При кортикостероїдорезистентній бронхіальній астмі деякі автори рекомендують до глюкокортикоїдної терапії додавати негормональні імуносупресанти (цитостатики): 6-меркаптопурин (початкова добова доза - 150-200 мг, підтримуюча - 50-100 мг), матіоприн (початкова добова доза - 200-250 мг, підтримуюча - 100-150 мг), циклофосфамід (початкова доза - 200-250 мг, підтримуюча - 75-100 мг). Курс лікування становить 3-6 місяців, повторний курс можливий через 3-6 місяців.

Корекція дизовариальних порушень.

Пацієнткам на бронхіальну астму з дизоваріальними розладами (недостатня функція жовтого тіла) у другій фазі менструального циклу проводять лікування синтетичними прогестинами. Найчастіше використовують Турінал та Норколут (містять гормон жовтого тіла). Лікування прогестинами відновлює функцію бета2-адренорецепторів, підвищує їх чутливість до впливу адреналіну та сприяє покращенню прохідності бронхів. Ефективність лікування прогестинами підвищується при одночасному призначенні вітамінів Е, С та фолієвої кислоти, глутамінової кислоти з урахуванням фаз менструального циклу.

Схема застосування синтетичних прогестинів, вітамінів та глутамінової кислоти в лікуванні хворих на бронхіальну астму з дизовариальними розладами

Фази менструального циклу	Дні менструального циклу
Фаза I	1-15 днів
фолієва кислота	0,002 г 3 рази на день перорально
глутамінова кислота	0,25 г 3 рази на день перорально
Фаза II	16-28 днів
норколут (турінал)	0,005 г щодня протягом 10 днів
аскорбінова кислота	0,3 г 3 рази на день перорально
α-токоферолу ацетат	одна капсула щодня перорально (вітамін Е)

Лікування проводиться протягом 3 місяців (три менструальні цикли). За позитивного ефекту курси лікування повторюють з інтервалом 2-3 місяці.

Лікування синтетичними прогестинами проводиться в період стихання загострення бронхіальної астми на тлі базисної терапії або у фазі ремісії.

Протипоказання до лікування синтетичними прогестинами:

• пухлини будь-якої локалізації;
• гострі захворювання печінки та жовчовивідних шляхів;
• гострий тромбофлебіт з тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі;
• цукровий діабет (відносне протипоказання);
• хронічний тромбофлебіт, варикозне розширення вен, хронічні захворювання печінки та нирок.

Корекція порушень вироблення чоловічих статевих гормонів.

Лікування призначається чоловікам старше 50 років при розвитку клінічних проявів андрогенної недостатності, чоловічої менопаузи, особливо особам, які отримують глюкокортикоїди. Найбільш доцільним є застосування андрогенів тривалої дії – сустанон-250 або омнодрену по 1 мл внутрішньом’язово один раз на 3-4 тижні.

Бронходилататори, відхаркувальні засоби, масаж.

Їх використовують для відновлення прохідності бронхів (методи такі ж, як і при атопічній бронхіальній астмі).

Лікування аутоімунного патогенетичного варіанту

Програма лікування включає такі напрямки:

1. Обмеження (зупинення) процесів денатуралізації та аутосенсибілізації тканин, боротьба з інфекцією, включаючи вірусну.
2. Лікування атопії (неспецифічна гіпосенсибілізація, інтал, антистамінні засоби).
3. Глюкокортикоїдна терапія.
4. Імуномодулююча терапія (тимоміметичні препарати - тималін, Т-активін; антилімфоцитарний глобулін при зменшенні пулу Т-супресорів)

Антилімфоцитарний глобулін містить антитіла проти лімфоцитів, блокуючи їх взаємодію з антигенами. При призначенні в малих дозах препарат стимулює супресорну функцію Т-лімфоцитів та сприяє зменшенню синтезу IgE. Антилімфоцитарний глобулін вводять внутрішньовенно крапельно в дозі 0,5-0,7 мг/кг. Позитивний ефект проявляється через 3-5 тижнів після введення. Можливі такі побічні ефекти: підвищення температури тіла, озноб, інфекційні ускладнення. Протипоказання до лікування антилімфоцитарним глобуліном: епідермальна сенсибілізація, непереносимість білкових та сироваткових препаратів.

Імунодепресанти, цитостатики

У пацієнтів з аутоімунним варіантом бронхіальної астми майже завжди розвивається глюкокортикоїдна залежність та кортикостероїдорезистентність, різні ускладнення системної глюкокортикоїдної терапії. У зв'язку з вищезазначеним, рекомендується включати до комплексу лікування цитостатики. У цій ситуації вони проявляють такі позитивні ефекти:

• імуносупресанти (пригнічують утворення протилегеневих антитіл, що утворюються в результаті сенсибілізації пацієнтів до антигенів легеневої тканини); аутоімунна астма викликається алергічними реакціями III-IV типів;
• протизапальні ліки;
• значно зменшити дозу та кількість побічних ефектів глюкокортикоїдів.

Найчастіше використовуються такі імунодепресанти:

Метотрексат – антагоніст фолієвої кислоти, необхідної для синтезу РНК та ДНК, пригнічує проліферацію мононуклеарних клітин та фібробластів, утворення аутоантитіл до бронхолегеневої системи та зменшує міграцію нейтрофілів до вогнища запалення. Призначають у дозі 7,5-15 мг на тиждень протягом 6-12 місяців.

Основні побічні ефекти метотрексату:

• лейкопенія; тромбоцитопенія;
• розвиток інфекційних ускладнень;
• токсичний гепатит;
• виразковий стоматит;
• легеневий фіброз;
• алопеція.

Протипоказання до лікування метотрексатом:

• лейкопенія;
• тромбоцитопенія; захворювання печінки та нирок; вагітність;
• активний запальний процес будь-якої локалізації; виразкова хвороба.

Лікування слід проводити під контролем кількості лейкоцитів і тромбоцитів у периферичній крові (1-2 рази на тиждень) та показників функції печінки та нирок.

Циклоспорин А (сандіммун) – це поліпептидний цитостатик, що виробляється грибком Tolypodadium inflatum.

Механізм дії циклоспорину:

• вибірково пригнічує функцію Т-лімфоцитів;
• блокує транскрипцію генів, відповідальних за синтез інтерлейкінів 2, 3, 4 та 5, які беруть участь у запаленні, тому циклоспорин має протизапальну дію;
• пригнічує дегрануляцію тучних клітин і базофілів і таким чином запобігає вивільненню з них медіаторів запалення та алергії.

Циклоспорин А призначають перорально в дозі 5 мг/кг на добу протягом 3-6 місяців.

Препарат може проявляти такі побічні ефекти:

• гіперплазія ясен;
• гіпертрихоз;
• дисфункція печінки;
• парестезія;
• тремор;
• артеріальна гіпертензія;
• тромбоцитопенія;
• лейкопенія.

Лікування проводиться під контролем вмісту тромбоцитів, лейкоцитів, функції печінки та нирок у крові. Протипоказання до циклоспорину такі ж, як і для метотрексату.

Моноклональні антитіла проти Т-лімфоцитів і цитокінів, а також антагоністи інтерлейкінів також використовуються як імуносупресанти.

Еферентна терапія (гемосорбція, плазмаферез).

Засоби, що покращують мікроциркуляцію та запобігають утворенню тромбів (гепарин 10-20 тис. МО на добу протягом 4 тижнів, курантил до 300 мг/добу).

Бронходилататори, відхаркувальні засоби.

Психотропна терапія (седативні засоби, психотропні препарати, раціональна психотерапія, аутотренінг).

Лікування адренергічного дисбалансу

При адренергічному дисбалансі порушується співвідношення між бета- та альфа-адренергічними рецепторами, при цьому домінуючими стають альфа-адренергічні рецептори. Активність бета-адренергічних рецепторів при цьому типі бронхіальної астми різко знижена. Часто основною причиною розвитку адренергічного дисбалансу є передозування адренергічних препаратів.

Програма лікування включає такі напрямки:

1. Повне припинення прийому адреноміметиків до відновлення чутливості бета-адренорецепторів.
2. Підвищення активності бета2-адренорецепторів, відновлення їх чутливості:
   • глюкокортикоїди (переважно парентерально в дозах, що відповідають таким при астматичному статусі, наприклад, гідрокортизону гемісукцинат спочатку в дозі 7 мг/кг маси тіла, потім 7 мг/кг кожні 8 годин протягом 2 днів, потім дозу поступово знижують на 25-30% на добу до мінімальної підтримуючої дози);
   • розвантажувальна та дієтична терапія;
   • баротерапія;
   • корекція гіпоксемії (інгаляція киснево-повітряної суміші з вмістом кисню 35-40%;
   • полегшення метаболічного ацидозу шляхом внутрішньовенного крапельного введення бікарбонату натрію під контролем pH плазми (зазвичай вводять близько 150-200 мл 4% розчину бікарбонату натрію);
3. Внутрішньовенне введення еуфіліну на тлі застосування глюкокортикоїдів (початкова доза 5-6 мг/кг крапельно протягом 20 хвилин, а потім до покращення стану в дозі 0,6-0,9 мг/кг/год, але не більше 2 пацієнтів).
4. Лікування мембраностабілізуючими препаратами (Інтал, недокроміл натрію) зменшує потребу в інгаляціях бета2-адренергічних стимуляторів та глюкокортикоїдів.
5. Зниження активності альфа-адренорецепторів: застосування пірроксану (0,015 г 3 рази на день перорально протягом 2 тижнів, можливе застосування дроперидолу – 1-2 рази на день внутрішньом’язово по 1 мл 0,25% розчину. Лікування альфа-адреноблокаторами проводиться під ретельним контролем артеріального тиску та протипоказано при артеріальній гіпотензії, тяжких органічних ураженнях серця та судин.
6. Зниження активності холінергічних рецепторів: лікування атровентом, тровентолом, платифшліном, атропіном, препаратами беладонни.
7. Лікування антиоксидантами (вітамін Е, аутопереливання крові, опроміненої ультрафіолетовим світлом, гелій-неоновий лазер).
8. Використання засобів, що оптимізують мікров'язкість ліпідного матриксу мембран (інгаляція ліпосомного препарату лілії, виготовленого з натурального фосфат-дилхоліну; обробка ліпостабілом).
9. Застосування бета2-адренергічних стимуляторів після відновлення чутливості бета2-адренергічних рецепторів до них.

Лікування нейропатогенетичного варіанту

1. Лікарський вплив на центральну нервову систему (здійснюється диференційовано, з урахуванням характеру порушень функціонального стану центральної нервової системи):
   • седативні засоби (еленіум – 0,005 г 3 рази на день, седуксен – 0,005 г 2-3 рази на день тощо);
   • нейролептики (хлорпромазин – 0,0125-0,025 г 1-2 рази на день); снодійні препарати (радедорм по 1 таблетці перед сном); антидепресанти (амітриптилін – 0,0125 г 2-3 рази на день).
2. Немедикаментозний вплив на центральну нервову систему: психотерапія (раціональна, патогенетична, навіювання у станах неспання та гіпнозу), аутогенне тренування, нейролінгвістичне програмування.
3. Вплив на вегетативну нервову систему:
   • акупунктура;
   • електроакупунктура;
   • новокаїнові блокади (внутрішньошкірні паравертебральні, вагосимпатичні);
   • точковий масаж.
4. Загальнозміцнювальна терапія (полівітамінна терапія, адаптогени, фізіотерапія, санаторно-курортне лікування).

Лікування астми, викликаної фізичним навантаженням

Астма, викликана фізичним навантаженням, розвивається під час або після фізичного навантаження. Як самостійний варіант захворювання, вона спостерігається у 3-5% пацієнтів з бронхіальною астмою, у яких лише субмаксимальне фізичне навантаження викликає бронхіальну обструкцію, за відсутності ознак алергії, інфекції, порушення функції ендокринної та нервової систем.

Програма лікування астми, викликаної фізичним навантаженням, включає такі напрямки:

1. Застосування бета2-адренергічних агоністів – 1-2 інгаляції за 5-10 хвилин до фізичного навантаження.
2. Лікування стабілізаторами тучних клітин (Інтал, Таілед). Інтал інгалюють у добовій дозі 40-166 мг, Таілед – 4-6 мг. Ці препарати можуть використовуватися як патогенетичне лікування гіперреактивності бронхів (курс 2-3 місяці), а також у профілактичних цілях за 20-30 хвилин до фізичного навантаження.
3. Лікування антагоністами кальцію (ніфедипін). Цей препарат може використовуватися для патогенетичного лікування (30-60 мг/добу протягом 2-3 місяців) або як профілактичний засіб за 45 хвилин до фізичного навантаження. Таблетовані форми антагоністів кальцію розжовують, тримають у роті 2-3 хвилини та ковтають.
4. Інгаляції сульфату магнію (разова доза – 0,3-0,4 г, курс 10-14 інгаляцій).
5. Ерготерапія – це використання тренувального режиму зростаючої інтенсивності фізичного навантаження з використанням ергометрів (велоергометр, бігова доріжка, степпер тощо). Двомісячний курс ерготерапії з 3-4 заняттями на тиждень на велоергометрі повністю усуває бронхоспазм після фізичного навантаження у 43% пацієнтів та зменшує його тяжкість у 40% пацієнтів.
6. Вольовий контроль дихання у спокої та під час фізичного навантаження. Дихання в режимі контрольованої гіповентиляції з частотою дихання 6-8 за хвилину протягом 30-60 хвилин 3-4 рази на день усуває або значно зменшує вираженість бронхоспазму після фізичного навантаження.
7. Інгаляції антихолінергічних препаратів беродуал і тровентол як курсове та профілактичне лікування.
8. Курс лікування інгаляціями гепарину.

Встановлено, що інгаляції гепарину запобігають розвитку нападів астми після фізичного навантаження. Гепарин діє як специфічний блокатор рецепторів інозитолтрифосфату та блокує вивільнення кальцію в тучних та інших клітинах.

9. Використання точкового масажу. Зупиняє обструктивні реакції на рівні великих бронхів, усуває гіпервентиляцію у відповідь на фізичне навантаження. Використовується метод гальмування, час масажу однієї точки становить 1,5-2 хвилини, для процедури використовується не більше 6 точок.
10. Профілактика бронхоспазму, викликаного холодним повітрям та фізичною активністю:
    • дихання через спеціальну кондиціонуючу маску, яка створює зону тепло- та масообміну, що однаково зменшує втрату тепла та вологи з бронхів;
    • вібраційний вплив на організм в цілому механічними коливаннями інфра- та низькозвукових частот протягом 6-8 хвилин до фізичного навантаження.

Механізм дії полягає у зменшенні надходження медіаторів у тучні клітини.

Лікування аспіринової астми

Аспіринова астма – це клініко-патогенетичний варіант бронхіальної астми, пов’язаний з непереносимістю ацетилсаліцилової кислоти (аспірину) та інших нестероїдних протизапальних препаратів. Вона часто поєднується з поліпозом носа, і такий синдром називається астматичною тріадою (астма + непереносимість ацетилсаліцилової кислоти + поліпоз носа).

Після прийому ацетилсаліцилової кислоти та нестероїдних протизапальних препаратів у клітинній мембрані з арахідонової кислоти утворюються лейкотрієни внаслідок активації 5-ліпоксигеназного шляху, що викликає бронхоспазм.

Програма лікування бронхіальної астми, викликаної аспірином, включає такі напрямки:

1. Виключіть продукти, що містять натуральні та додані саліцилати.

Продукти, що містять саліцилати

Природного походження				Містить додані саліцилати
Фрукти	Ягоди	Овочі	Змішана група
Яблука Абрикоси Грейпфрути Виноград Лимони Персики Дині Апельсини Сливи Чорнослив	Чорна смородина Вишня Ожина Малина Полуниця Полуниця Журавлина Аґрус	Огірки Перець Помідори Картопля Редиска Ріпа	Мигдальний горіх Різні сорти Смородина Ізюм Зимова зелень	Напої з коренеплодів М'ятні цукерки Цукерки з добавками зелені Кондитерські вироби із зеленими добавками

2. Виключення препаратів, що містять аспірин, а також нестероїдних протизапальних препаратів: цитрамон, асфен, аскофен, новоцефальгін, теофедрин, ацетилсаліцилова кислота, у поєднанні з аскорбіновою кислотою (різні варіанти), індометацин (метиндол), вольтарен, бруфен тощо.
3. Виключення харчових речовин, що містять тартразин. Тартразин використовується як жовта калорійна харчова добавка та є похідним кам'яновугільної смоли. Перехресна непереносимість тартразину спостерігається у 30% пацієнтів з непереносимістю аспірину. Саме тому продукти, що містять тартразин, виключаються з раціону пацієнтів з аспіриновою астмою: жовті тістечка, глазурні суміші, жовте морозиво, жовті цукерки, газована вода, печиво.
4. Виключення лікарських речовин, що містять тартразин: індерал, дилантин, еліксофілін, зубний еліксир, полівітаміни тощо.
5. Лікування мембраностабілізуючими препаратами (Інтал, Тайлед, Кетотифен).
6. Десенсибілізація ацетилсаліциловою кислотою для зниження чутливості до неї. Пацієнтам з низькою чутливістю до аспірину (порогова доза – 160 мг і більше) рекомендується одна з наступних схем десенсибілізації:
   • аспірин приймається протягом дня з двогодинними інтервалами у зростаючих дозах 30, 60, 100, 320 та 650 мг;
   • Аспірин приймають протягом 2 днів з тригодинними інтервалами:
     • у перший день 30, 60, 100 мг;
     • на другий день 150, 320, 650 мг з переходом на підтримуючу дозу 320 мг у наступні дні.

Для пацієнтів з низькою чутливістю до аспірину (порогова доза менше 160 мг) Є.В. Євсюкова (1991) розробила схему десенсибілізації малими дозами аспірину, при цьому початкова доза в 2 рази менша за порогову. Потім, протягом дня, дозу дещо збільшують з 3-годинними інтервалами під контролем показників форсованого видиху. У наступні дні дозу аспірину поступово збільшують до порогової дози та приймають 3 рази на день. Після досягнення хороших показників прохідності бронхів переходять на підтримуюче призначення однієї порогової дози аспірину на день, яку приймають протягом кількох місяців.

Пацієнти з дуже високою чутливістю до аспірину (порогова доза 20-40 мг) проходять курс АУФОК, що складається з 5 сеансів до десенсибілізації, з інтервалом між першими трьома сеансами 3-5 днів, а між рештою - 8 днів. Функцію зовнішнього дихання досліджують за 20 хвилин до та через 20 хвилин після АУФОК. Після курсу АУФОК відзначається підвищення порогу чутливості до аспірину в 2-3 рази.

7. У дуже важких випадках аспіринової астми проводиться лікування глюкокортикоїдами.

Лікування холінергічної (ваготонічної) бронхіальної астми

Холінергічний варіант бронхіальної астми – це варіант, що виникає з високим тонусом блукаючого нерва.

Програма лікування включає наступні заходи.

1. Застосування периферичних М-холінолітиків (атропін, платифілін, екстракт беладони, беллоїд).
2. Інгаляційне застосування М-холінолітиків: іпротропію броміду (Атровент), окситропію броміду (Оксівент), глікотропію броміду (Робінул). Ці препарати є більш переважними порівняно з платифіліном, атропіном, беладонною, оскільки вони не проникають через гематоенцефалічний бар'єр, не чинять негативного впливу на мукоциліарний транспорт. Їх застосовують по 2 інгаляції 4 рази на день.
3. Застосування комбінованого препарату беродуал, що складається з бета2-адренергічного стимулятора фенотеролу та антихолінергічного іпратропію броміду. Застосовується по 2 інгаляції 4 рази на день.
4. Акупунктура – зменшує прояви ваготонії.

Лікування харчової бронхіальної астми

1. Елімінаційна та гіпоалергенна дієта.

Виключити продукти, що викликають у пацієнта напади харчової бронхіальної астми, а також продукти, які з більшою ймовірністю можуть викликати астму (риба, цитрусові, яйця, горіхи, мед, шоколад, полуниця). При алергії на злаки виключити рис, пшеницю, ячмінь, кукурудзу. При алергії на курячі яйця необхідно виключити і куряче м'ясо, оскільки одночасно виникає сенсибілізація до нього.

2. Розвантажувальна та дієтична терапія.
3. Ентеросорбція.
4. Стабілізатори тучних клітин (кетотифен).
5. Екстракорпоральні методи лікування (гемосорбція, плазмаферез).

Лікування нічної бронхіальної астми

Нічна бронхіальна астма – це виникнення симптомів задухи виключно або з чітким переважанням у нічні та ранні ранкові години.

Близько 74% пацієнтів з бронхіальною астмою прокидаються між 1-5 годинами ночі через посилення бронхоспазму, тоді як між атопічною та неатопічною формами захворювання суттєвих відмінностей немає. Часто на початковій фазі бронхіальної астми нічні напади задухи є єдиною ознакою захворювання, і тому бронхіальна астма не діагностується лікарем при огляді пацієнта вдень.

Основні причини нічних нападів бронхіальної астми:

• наявність циркадних ритмів змін бронхіальної прохідності (навіть у здорових осіб максимальна бронхіальна прохідність спостерігається з 13:00 до 17:00, мінімальна – з 3:00 до 5:00 ранку). У пацієнтів з нічною бронхіальною астмою чітко відзначається наявність циркадного ритму бронхіальної прохідності з його погіршенням у нічний час;
• добові коливання барометричного тиску, відносної вологості та температури повітря. Дихальні шляхи хворих на бронхіальну астму мають підвищену чутливість до зниження температури навколишнього повітря вночі;
• посилений контакт хворого на бронхіальну астму з агресивними алергенами у вечірній та нічний час (висока концентрація спорових грибів у повітрі теплими літніми ночами; контакт із постільною білизною, що містить алергени – пір’яні подушки, дерматофагоїдні кліщі в матрацах тощо);
• вплив горизонтального положення (у горизонтальному положенні погіршується мукоциліарний кліренс, знижується кашльовий рефлекс, а також підвищується тонус блукаючого нерва);
• вплив гастроезофагеального рефлюксу, особливо при вживанні їжі перед сном (бронхоспазм рефлекторно провокується, особливо у людей з підвищеною реактивністю бронхів; також можливий подразнюючий вплив аспірованого кислого вмісту на дихальні шляхи вночі). Таким пацієнтам не рекомендується приймати теофедрин вдень (він знижує тонус нижнього стравохідного сфінктера);
• ефект діафрагмальної грижі (це трапляється у деяких пацієнтів), подібний до ефекту гастроезофагеального рефлюксу;
• підвищена активність блукаючого нерва, особливо при холінергічному варіанті бронхіальної астми та підвищена чутливість бронхів до ацетилхоліну вночі;
• найвища концентрація гістаміну в крові спостерігається вночі;
• підвищена схильність тучних клітин і базофілів до дегрануляції вночі;
• зниження концентрації катехоламінів та цАМФ у крові вночі;
• циркадний ритм секреції кортизолу зі зниженням його рівня в крові вночі;
• циркадні ритми змін кількості адренорецепторів на лімфоцитах пацієнтів з бронхіальною астмою (лімфоцити несуть бета-адренорецептори того ж типу, що й гладкі м'язи бронхів), мінімальна щільність бета-адренорецепторів відзначається в ранкові години.

Профілактика та лікування нічних нападів бронхіальної астми

1. Підтримка постійних комфортних умов у спальні (це особливо важливо для пацієнтів з підвищеною метеотропною чутливістю).
2. При алергії на будинкових кліщів – їх ретельне знищення (радикальна обробка квартир новітніми акарицидними препаратами, заміна постільної білизни – поролонові матраци, подушки тощо).
3. Боротьба із запиленістю приміщень за допомогою систем фільтрації, що дозволяють видаляти з повітря майже 100% спор грибків, пилку, домашнього пилу та інших частинок. Системи включають генератор аерозолю, вентилятори, іонізаційні пристрої, електростатично заряджені фільтри.
4. Пацієнтам з гастроезофагеальним рефлюксом рекомендується не їсти перед сном, займати піднесене положення в ліжку, а також призначають антациди та обволікаючі засоби. У деяких випадках (особливо при наявності діафрагмальної грижі) можливе хірургічне лікування.
5. Для покращення мукоциліарного кліренсу призначають бромгексин, особливо перед сном, по 0,008 г 3 рази на день та 0,008 г на ніч, або амброксол (лазолван), метаболіт бромгексину, по 30 мг 2 рази на день та на ніч.
6. Пацієнтам з тяжкою гіпоксемією рекомендується дихати киснем під час сну (це сприяє підвищенню насичення гемоглобіну киснем і зменшує кількість нападів астми вночі). Для зменшення гіпоксемії також рекомендується тривале застосування препарату Вектаріон (Альмітрину) по 0,05 г 2 рази на день.
7. Використання принципу хронотерапії. Попередньо протягом трьох днів у різний час вимірюється прохідність бронхів. Згодом рекомендується приймати бронходилататори в періоди очікуваного погіршення дихальної функції. Так, інгаляції бета-адренергічних агоністів призначають за 30-45 хвилин до цього часу, Інтал – за 15-30 хвилин, Бекломет – за 30 хвилин, прийом еуфіліну перорально – за 45-60 хвилин. У більшості пацієнтів хронотерапія надійно запобігає нічним нападам бронхіальної астми.

За кордоном розроблені програми самолікування пацієнтів з бронхіальною астмою. Пацієнти контролюють прохідність бронхів протягом дня за допомогою портативних спірометрів та пікфлоуметрів; відповідно коригують дозу бета-адренергічних агоністів, тим самим зменшуючи кількість нападів астми.

8. Прийом препаратів теофіліну пролонгованої дії є основним способом профілактики нічних нападів бронхіальної астми. Традиційно, прийом цих препаратів у рівних дозах двічі на день (вранці та ввечері) призводить до того, що концентрація теофіліну в крові вночі нижча, ніж вдень, через погіршення його всмоктування вночі. Тому, якщо переважають нічні напади задухи, оптимально приймати одну третину добової дози вранці або в обідню перерву та дві третини дози ввечері.

Все частіше використовуються теофіліни другого покоління пролонгованого вивільнення (вони діють протягом 24 годин і приймаються один раз на день).

При прийомі добової дози теофілінів другого покоління пролонгованої дії вранці найвища концентрація теофіліну в сироватці крові спостерігається вдень, а нічна концентрація на 30% нижча за середню за 24 години, тому при нічній бронхіальній астмі препарати теофіліну пролонгованої дії для щоденного прийому слід приймати ввечері.

Препарат Уніфіл, при призначенні в дозі 400 мг о 20:00 понад 3000 пацієнтам з нічними або ранковими нападами задухи, надійно запобігав цим нападам у 95,5% пацієнтів (Детлефсен, 1987). Вітчизняний препарат Теопек (пролонгованої дії теофіліну першого покоління, діє протягом 12 годин) при нічних нападах задухи приймають на ніч у дозі 0,2-0,3 г.

9. Прийом пролонгованої β-адреноміметиків. Ці препарати накопичуються в тканині легень завдяки високій розчинності в ліпідах і таким чином мають пролонговану дію. Це формотерол (призначають по 12 мкг 2 рази на день у вигляді дозованого аерозолю), сальметерол, тербуталін ретард у таблетках (приймають по 5 мг о 8 ранку та 10 мг о 8 вечора), сальтос у таблетках (приймають по 6 мг 3 рази на день).

Встановлено, що оптимальна доза становить 1/2 добової дози вранці та 2/3 ввечері.

10. Прийом антихолінергічних препаратів.

Іпратропію бромід (Атровент) – інгаляції по 10-80 мкг, забезпечує ефект протягом 6-8 годин.

Окситропію бромід в інгаляціях 400-600 мкг забезпечує бронходилатуючий ефект до 10 годин.

Лікування цими препаратами, що вводяться в організм інгаляційно перед сном, запобігає нічним нападам бронхіальної астми. Ці препарати найбільш ефективні при холінергічній бронхіальній астмі, і їхня дія більш виражена при інфекційно-залежній бронхіальній астмі, ніж при атонічній астмі.

11. Регулярне лікування стабілізаторами тучних клітин допомагає запобігти нічним нападам астми. Використовуються Інтал, кетотифен та азеластин – препарат пролонгованої дії. Він затримує вивільнення медіаторів з тучних клітин та нейтрофілів, протидіє впливу лейкотрієнів С4 та D4, гістаміну та серотоніну. Азеластин приймають по 4,4 мг 2 рази на день або в дозі 8,8 мг 1 раз на день.
12. Питання ефективності вечірніх інгаляцій глюкокортикоїдів у профілактиці нічної бронхіальної астми остаточно не вирішено.

Клінічне обстеження

Бронхіальна астма легкого та середнього ступеня тяжкості

Огляд терапевта 2-3 рази на рік, пульмонолога, ЛОР-лікаря, стоматолога, гінеколога - 1 раз на рік. Загальний аналіз крові, мокротиння, спірографія 2-3 рази на рік, ЕКГ - 1 раз на рік.

Алергологічне обстеження – за показаннями.

Лікувально-оздоровчі заходи: дозоване голодування – один раз на 7-10 днів; голкорефлексотерапія, неспецифічна десенсибілізація двічі на рік; лікувальний мікроклімат; психотерапія; санаторно-курортне лікування; виключення контакту з алергеном; специфічна десенсибілізація за показаннями; дихальні вправи.

Важка бронхіальна астма

Огляд терапевта один раз на 1-2 місяці, пульмонолога, алерголога - один раз на рік; огляди такі ж, як і при бронхіальній астмі легкого та середнього ступеня тяжкості, але кортикостероїдозалежним пацієнтам двічі на рік проводять аналізи сечі та крові на вміст глюкози.

Лікувально-оздоровчі заходи: дозоване голодування – один раз на 7-10 днів; неалергенна дієта, гіпосенсибілізуюча терапія, дихальні вправи, фізіотерапія, психотерапія, гало- та спелеотерапія, масаж, фітотерапія, бронходилататори.

Щодо диспансерного спостереження за будь-якою формою та тяжкістю бронхіальної астми, необхідно забезпечити навчання пацієнта. Пацієнт повинен знати суть бронхіальної астми, методи самостійного купірування нападу астми, ситуації, коли необхідно викликати лікаря, окремі тригери астми, яких слід уникати, ознаки погіршення стану та прохідності бронхів, індивідуальну добову дозу профілактичних препаратів для контролю астми.