Лікування метаболічного синдрому в дітей

Комплексне лікування метаболічного синдрому включає зміну способу життя, лікування ожиріння, порушень вуглеводного обміну, артеріальної гіпертензії та дисліпідемії.

Зміна способу життя є основою успішного лікування цього синдрому. Мета лікаря — сформувати у пацієнта стійку мотивацію, спрямовану на тривале дотримання рекомендацій щодо харчування, фізичної активності та прийому ліків. Орієнтація на успіх дозволяє пацієнту легше переносити труднощі, яких вимагають зміни способу життя, до яких належать: нормалізація режиму, дієти; оптимізація фізичної активності; психотерапія; проблемне навчання та самоконтроль.

Нормалізація раціону включає помірне обмеження добової енергетичної цінності (проте не рекомендується бути нижче 1200 ккал!). Зниження енергетичної цінності раціону відбувається за рахунок обмеження вуглеводів і жирів тваринного походження (смалець, вершкове масло, жирне м'ясо тощо), а споживання рослинних жирів слід збільшити до 50% від загальної кількості жирів.

Необхідно обмежити рівень «вуглеводів» до 150 г на день. Складаючи раціон, необхідно враховувати глікемічний індекс продуктів. Чим менша «здатність» продукту підвищувати рівень глюкози в крові, тим сприятливіший його вплив на інсулярний апарат і тим менший ризик додаткової утилізації глюкози в жирових депо, а продукти з високим глікемічним індексом підвищують цей ризик. Однак слід враховувати, що у пацієнтів з ожирінням майже всі продукти, що містять вуглеводи, викликають більше підвищення рівня глюкози, ніж у людей з нормальною вагою.

Кількість білка в раціонах повинна бути не менше 0,9-1,0 г/кг нормальної маси тіла. Не рекомендується споживати менше 60 г білка на день. Білкові продукти (м'ясо, риба, сир) повинні бути включені до раціону щодня. Обмежте споживання кухонної солі (до 5 г на день) та води (до 1,5 л на день). Необхідно використовувати розвантажувальні дні.

Фізична активність по праву поступається лише харчуванню за своєю важливістю у профілактиці та лікуванні надмірної маси тіла. Ходьба, командні види спорту, плавання, їзда на велосипеді, лижі та ковзани, включаючи роликові ковзани, добре тренують серцево-судинну систему. Рухатися можна і потрібно завжди і скрізь: сидячи у ванній, дивлячись телевізор, в автобусі, за партою в школі. Потрібно ходити, бігати, плавати, кататися на велосипеді, робити вправи, займатися шейпінгом тощо. Важливо пам'ятати, що фізична активність без дієт неефективна.

В останні роки програмно-цільове навчання дітей з різними хронічними патологіями зайняло гідне місце в комплексному підході до лікування цих захворювань та профілактики їх загострень. Для дітей, які страждають на хронічну патологію, та їхніх батьків дуже важливо не тільки знати якомога більше про це захворювання, але й вміти контролювати його перебіг, володіючи певними практичними навичками, використовуючи засоби самоконтролю. Зміна способу життя необхідна не лише дитині, а й її батькам. Переважна більшість дорослих пацієнтів мають надмірну вагу з дитинства, що підкреслює необхідність розпочинати проблемно-цільове навчання зі шкільного періоду – до появи серйозних ускладнень цього хронічного захворювання. Ожиріння неможливо вилікувати без відома хворої дитини. Його неможливо вилікувати без активної співпраці та взаєморозуміння між лікарем, пацієнтом та його батьками. У проблемно-цільовому навчанні дітей та підлітків, з точки зору підвищення їхньої мотивації до зниження маси тіла та дотримання принципів самоконтролю, важливо проводити диференційовану психологічну корекцію. У дітей з ожирінням та метаболічним синдромом, які пройшли проблемне навчання, порівняно з дітьми, які його не проходили, у динаміці (після 6 місяців) відзначаються кращі антропометричні параметри (достовірне зниження ІМТ), фіксується тенденція до нормалізації виявлених метаболічних зрушень (ліпідограма, ІРІ, HOMA-R), і зрештою покращуються показники якості їхнього життя. Враховуючи результати дослідження, оптимальним періодом для повторення курсу проблемного навчання для дітей з ожирінням та метаболічним синдромом можна вважати часовий проміжок від 6 до 12 місяців. Саме в цьому діапазоні відзначається тенденція до зниження мотивації та вимогливості щодо реалізації основних принципів немедикаментозної терапії (раціональне харчування та фізична активність) на тлі все ще збереженого режиму самоконтролю за динамікою антропометричних та лабораторних показників.

Медикаментозне лікування ожиріння

• Засоби, що впливають на харчову поведінку та покращують переносимість дієти (препарати центральної дії):
  • аноректики (агоністи центральної дії катехоламінів) – амфепрамон, хлорфентермін (дезопімон), мазиндол, фенілпропаноламін (тримекс) тощо не використовуються в педіатрії через побічні ефекти;
  • регулятори харчування: дексфенфлурамін (ізоліпан) не застосовується через його негативний вплив на клапанний апарат серця; флуоксетин (прозак) більш відомий як антидепресант, позитивний ефект досягається не завжди; сибутрамін (меридія) – інгібітор зворотного захоплення норадреналіну та серотоніну в структурах мозку (можна використовувати у підлітків).
• Препарати, що знижують інсулінорезистентність та гіперінсулінемію, зменшуючи всмоктування поживних речовин зі шлунково-кишкового тракту (периферичні препарати):
  • Метформін (Глюкофаж, Сіофор) належить до групи бігуанідів, підвищує чутливість тканин до інсуліну, пригнічує окислення жирів, має гіпотензивну дію; наразі широко використовується при метаболічному синдромі, в тому числі без порушення толерантності до глюкози; може застосовуватися за відсутності протипоказань у дітей шкільного віку (від 10 років) та підлітків;
  • акарбоза (Глюкобай) пригнічує всмоктування моносахаридів з кишечника;
  • Орлістат (Ксенікал) – інгібітор панкреатичної та кишкової ліпази; його можна застосовувати дітям та підліткам зі складними формами ожиріння.
• Препарати периферичної та центральної дії:
  • термогенні симпатоміметики;
  • соматотропін;
  • андрогени;
  • препарати замісної гормональної терапії або препарати прогестоген-естроген.

Медикаментозне лікування ожиріння призначає лікар за суворими медичними показаннями після огляду дитини та уточнення ступеня тяжкості метаболічних та клінічних порушень. У дітей та підлітків препаратом вибору для лікування ожиріння є метформін (дозволений до застосування з 10-річного віку). Наразі отримані позитивні дані в ході багатоцентрових рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень щодо ефективності лікування ожиріння у підлітків (старше 12-13 років) сибутраміном та орлістатом.

Лікування артеріальної гіпертензії та дисліпідемії

Немедикаментозне лікування артеріальної гіпертензії та дисліпідемії включає:

• ведення щоденника;
• навчання хворих дітей та підлітків;
• дієта, зміна харчових звичок;
• фізичні вправи.

Слід пам'ятати, що для покращення клінічного стану пацієнтів з ожирінням та артеріальною гіпертензією не обов'язково знижувати масу тіла до ідеальних значень; достатньо знизити її лише на 5-10% від початкового значення.

Лікування препаратами повинно призначатися тільки лікарем (педіатром або ендокринологом) і проводитися під його наглядом.

Існує чотири етапи лікування артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків з ожирінням.

• I етап: втрата ваги на 10-15% від початкової ваги протягом 3-6 місяців при дотриманні принципів раціонального харчування та обмеженні кухонної солі.
• II стадія: якщо протягом 6 місяців немає позитивного ефекту від немедикаментозних заходів при лікуванні артеріальної гіпертензії I стадії (без ураження органів-мішеней), лабільної артеріальної гіпертензії (за даними 24-годинного моніторингу артеріального тиску), рекомендується фармакотерапія. При артеріальній гіпертензії II стадії (з ознаками ураження органів-мішеней), а також стабільній артеріальній гіпертензії (за даними 24-годинного моніторингу артеріального тиску) негайно призначається медикаментозна терапія.
• III етап: монотерапія препаратами – інгібітори АПФ (еналаприл (ренітек, берліприл)); селективні бета-адреноблокатори [небіволол (небілет) тощо]. Якщо гіпотензивний ефект недостатній – збільшення дози препарату або його заміна. Якщо гіпотензивний ефект недостатній – комбінована терапія.
• IV етап: комбіноване лікування – інгібітори АПФ та діуретики [індапамід (арифон)]; селективні бета-адреноблокатори та інгібітори АПФ.

Антагоністи рецепторів ангіотензину II (ірбесартан) також є перспективними в лікуванні артеріальної гіпертензії при метаболічному синдромі.