Лікування міхурово-сечовідного рефлюксу

Сучасне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу включає в себе комплекс заходів (терапевтичних і оперативних), спрямованих на усунення причини рефлюксу і ліквідацію його наслідків. Лікування міхурово-сечовідного рефлюксу, безумовно, визначається його причиною і формою.

Якщо причиною розвитку хвороби послужив запальний процес в сечовому міхурі, то найчастіше (це в першу чергу стосується дівчаток) у хворих виявляють незначні порушення функції нирок і захворювання I-II ступеня. При цьому за допомогою цистоскопії у хворих виявляють характерні ознаки хронічного циститу, гирло розташоване в звичайному місці і має щілинну або конічної форми з Ліону. Необхідно оцінити ефективність раніше проведеного хворим консервативного лікування: в разі нерегулярного застосування препаратів або відсутності комплексного патогенетичного лікування призначають консервативну терапію. Якщо ж раніше проведена (протягом 6-8 міс) терапія не дала ефекту і констатовано погіршення функції нирок, то продовжувати її немає сенсу: в цих випадках показана оперативна корекція. При визначенні позитивної динаміки продовжують консервативне лікування. У більшості хворих цієї групи при цистоскопії діагностують хронічний цистит, а також визначають, що анатомічно гирла сечоводів розташовані в нормальних положеннях в сечоміхуреві трикутнику.

Медикаментозне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу

Консервативна тактика спрямована на ліквідацію запального процесу і відновлення функції детрузора. Комплексну терапію у дівчаток проводять спільно з дитячим гінекологом. При плануванні терапевтичних заходів враховують характер перебігу хронічного циститу, особливо у дівчаток і жінок. Ліквідація інфекції органів сечостатевої системи є основною ланкою в лікуванні міхурово-сечовідного рефлюксу вторинної форми. Схема сучасного антибактеріального лікування:

• бета-лактамні напівсинтетичні амінопеніцилін: 
• амоксицилін з клавулановою кислотою - 40 мг / кг на добу, всередину 7-10 діб; 
• цефалоспорини 2-го покоління: цефуроксим 20-40 мг / кг на добу (в 2 прийоми) 7-10 діб: цефаклор 20-40 мг / кг на добу, (в 3 прийоми) 7-10 діб;
• цефалоспорини 3-го покоління: цефіксим 8 мг / кг на добу (в 1 або 2 прийоми) 7-10 діб: цефтибутен 7-14 мг / кг на добу (в 1 або 2 прийоми) 7-10 діб:
• фосфоміцин 1,0-3,0 г / сут.

Після використання бактерицидних препаратів (антибіотиків) тривалим курсом призначається уросептіческое лікування міхурово-сечовідного рефлюксу:

• похідні нітрофурану: нитрофурантоин 5-7 мг / кг на добу всередину 3-4 тижнів;
• похідні хінолону (нефторірованние): налидиксовая кислота 60 мг / кг на добу всередину 3-4 тижнів: піпемідинова кислота 400-800 мг / кг на добу всередину 3-4 тижнів; нитроксолин 10 мг / кг на добу всередину 3-4 тижнів:
• сульфаніламідні препарати: ко-тримоксазол 240-480 мг / сут всередину 3-4 тижнів,

Для підвищення ефективності лікування циститів у дітей старшого віку застосовують місцеву терапію - внутрішньопухирні інсталяції, які потрібно застосовувати з обережністю у хворих з високими ступенями захворювання. Важливо пам'ятати, що обсяг розчинів не повинен перевищувати 20-50 мл.

Розчини для внутріпузирного інсталяцій:

• срібла протеінат
• сокосерил;
• гідрокортизон;
• хлоргексидин;
• нітрофосфат.

Курс лікування розраховується на 5-10 інсталяції, при бульозної циститі повторюють 2-3 курсу. На ефективність лікування позитивно впливає доповнення місцевої терапії фізіотерапевтичним лікуванням.

Якщо причиною хвороби є нейрогенна дисфункція сечового міхура, то лікування повинно бути спрямоване на усунення порушення функції детрузора. При гапорефлексіі детрузора і детрузорно-сфинктерной діссінергіі з великою кількістю залишкової сечі нерідко вдаються до дренування сечового міхура уретральним катетером, на тлі якого проводять консервативне етіологічне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу.

Усунення функціональних розладів сечовивідних шляхів є складним завданням і вимагає тривалого часу.

При гіпорефлекторном детрузора рекомендується:

• режим примусових сечовипускань (через 2-3 год);
• ванни з морською сіллю;
• гліцин 10 мг / кг на добу всередину 3-4 тижнів;
• електрофорез з неостигміну метілсульфатом, хлоридом кальцію; ультразвукове вплив на область сечового міхура; електростимуляція;
• стерильна интермиттирующая катетеризація сечового міхура.

При гіперактивності детрузора рекомендується:

• толтеродин 2 мг / добу всередину 3-4 тижнів;
• оксибутинин 10 мг / добу всередину 3-4 тижнів;
• троспія хлорид 5 мг / добу всередину 3-4 тижнів;
• пикамилон 5 мг / кг на добу всередину 3-4 тижнів;
• іміпрамін 25 мг / сут всередину 4 тижнів;
• десмопрессин (енурез) 0,2 мг / сут всередину З-4 тижнів
• фізіотерапевтичне лікування міхурово-сечовідного рефлюкса: електрофорез з атропіном, папаверином; ультразвукове вплив на область сечового міхура; електростимуляція сечового міхура по розслаблюючій методикою; магнітотерапія;
• біологічний зворотний зв'язок.

Фізіотерапевтичне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу носить допоміжний характер, проте грає важливу роль в підвищенні ефективності терапії, вона застосовується як при нейрогенної дисфункції сечового міхура. Так і при запальних захворюваннях сечовивідних шляхів.

Найбільш поширеною причиною ТОМУ ЩО у хворих є вроджений клапан задньої частини сечівника. Лікування полягає в ТУР сечівника з клапаном.

Оперативне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу

Оперативне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу виконується при неефективності консервативної терапії, III-V ступеня захворювання, зниження функції нирки більш 30% або прогресуючої втрати функції, при стійкої інфекції органів сечової системи і рецидивуючому пієлонефриті, при порочному гирлі сечоводу (зяяння, латеральна дістопія, парауретеральний дивертикул, уретероцелє, подвоєння ВМП і т.п.).

Помірна ступінь зниження функції нирки в поєднанні з I-II ступенем хвороби - показання до ендоскопічного лікування, яке полягає в малоінвазивної трансуретральной підслизової ін'єкції біоімплантатів (тефлонова паста, силікон, бичачий колаген, гіалуронова кислота, поліакріламідний гідрогель, плазмовий згусток, культури аутогенних фібробластів і хондроцитов та ін.) під гирлі сечоводу. Як правило, ін'єктують до 0,5-2 мл гелю. Метод має малу інвазивністю. В зв'язку з чим маніпуляція нерідко виконується в стаціонарі одного дня, можливе повторне введення імплантанта. Ця операція не вимагає проведення ендотрахеальної наркозу. Слід зазначити, що ендоскопічна корекція малоефективна або навіть неефективна при розташуванні гирла сечоводу поза зоною трикутника Ллє, стійкому зяянні гирла, гострий запальний процес в сечовому міхурі.

Зниження функції нирки більш ніж на 30% в поєднанні з будь-яким ступенем захворювання, дистопія гирла сечоводу, стійке зяяння гирла, наявність дивертикула сечового міхура в зоні рефлюксірующего гирла, повторні операції на міхурово-сечоводо сполучення, неефективність ендоскопічної корекції гирла є показаннями до виконання уретероцістоанастомоза ( уретероцістонеостоміі).

У літературі описано понад 200 способів корекції міхурово-сечовідного співустя. Оперативне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу виконується під ендотрахеальним наркозом екстраперітонеально з розрізів в клубових областях по Пирогову або з доступу по Пфанненштилю.

Основним патогенетичним змістом сучасних антірефлюксних операцій є подовження Унутрипузирна частини сечоводу, що досягається створенням подслизистого тунелю, через який проводять сечовід. Умовно реконструктивні операції на міхурово-сечоводо сполучення можна розділити на дві великі групи. Перша група оперативних втручань - операції, що виконуються з розкриттям сечового міхура (інтра- або трансвезікальной методика). До даної групи належать втручання по Коену, ПОЛІТАН-Леадбеттеру, Гленну-Андерсону, Жиль-поверне і ін. До другої групи (екстравезікальная методика) відносять операції по Лічу-Пеегуару, Баррі і ін.

Уретероцістоанастомоз по Cohen виконується через розріз передньої стінки сечового міхура і заснований на принципі подовження Унутрипузирна частини сечоводу шляхом його реимплантации у знов сформований підслизовий тунель. Специфічними ускладненнями даного способу є кровотеча з сечоміхурового трикутника (Льєто) і юкставезикальном відділу сечоводу, розвиток післяопераційного циститу. Післяопераційний кровотеча з трикутника Ллє пов'язано з формуванням подслизистого тунелю в найбільш кровоснабжаемой зоні сечового міхура, що обумовлено анатомічними особливостями. Післяопераційний кровотеча з юкставезикальном відділу сечоводу виникає внаслідок розриву регіонарних артеріальних і венозних сплетінь під час його сліпий тракції для проведення через підслизовий тунель. Обидва варіанти кровотеч вимагають повторної ревізії операційної рани, гемостазу і негативно позначиться на результатах реконструктивно-пластичної операції. Через чреспузирной доступу особливістю і слабкою стороною уретероцістоанастомоза по Коену є неможливість розправлення перегинів розширеного сечоводу, виконання його моделювання перед реімплантаціей. Необхідність в яких виникає при IV і V ступенях захворювання.

В основі уретероцістоанастомоза по ПОЛІТАН-Лідбеттер лежить створення подслизистого тунелю сечового міхура. Особливістю техніки є широке розтин сечового міхура і розтин слизової оболонки сечового міхура в трьох місцях для створення тунелю, при цьому відсікання сечоводу проводиться з зовнішнього боку сечового міхура, так як даний спосіб передбачає резекцію розширеного сечоводу. Специфічними ускладненнями операції по ПОЛІТАН-Лідбеттер є розвиток ангуляції предпузирного відділу сечоводу внаслідок техніки анастомозірованія і утворення стриктур міхурово-сечовідного анастомозу, що не піддаються ендоскопічної корекції. Характерним рентгенологічним симптомом ангуляції сечоводу є його трансформація у вигляді рибальського гачка. На практиці це значно знижує можливість катетеризації нирки при виникає необхідності (наприклад, при сечокам'яній хворобі ).

У будь-якому віці відкрите оперативне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу виконується під ендотрахеальним наркозом. Тривалість оперативного втручання при двосторонньому патологічному процесі незалежно від досвіду хірурга становить не менше півтори години.

Екстравезікальний спосіб уретероцістоанастомоза є максимально ефективним оперативним лікуванням міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей. До завдань уретероцістоанастомоза входить створення надійного клапанного механізму міхурово-сечовідного співустя, формування адекватного просвіту сечоводу, що не перешкоджає вільному пасажу сечі. Екстравезікальная методика уретероцістоанастомоза в повній мірі відповідає поставленим вимогам. Використання екстравезікальноі методики дозволяє уникнути розтину сечового міхура (широкого розсічення детрузора) і в той же час дає можливість сформувати підслизовий тунель на будь-якій ділянці стінки сечового міхура, вибравши безсудинного зону. Довжина тунелю також може бути обрана оператором довільно.

Подвоєння ВМП - одна з найбільш частих аномалій сечової системи. У 72% випадків він вражає нижню половину подвоєною нирки, в 20% - обидві половини, в 8% - верхню половину. Переважання розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу в нижню половину при повному подвоєнні нирки пояснюється законом Weigert-Meyer. За яким сечовід від нижньої половини відкривається латеральніше сечоміхурового трикутника і має короткий внутріпузирного відділ. При діагностуванні хвороби в одну або обидві половини подвоєною нирки виконують антірефлюксную операцію на одному або обох сечоводах, по рідкісним показаннями - уретеро-уретерального анастомоз.

За зведеними даними різних авторів, після оперативного лікування міхурово-сечовідного рефлюксу останній ліквідується в 93-98% випадків, функція нирки поліпшується у 30%, а стабілізація показників спостерігається у 55% хворих. Більш висока частота позитивних результатів відзначена у дітей.

У післяопераційному періоді для всіх пацієнтів обов'язкове профілактична антибактеріальна терапія протягом 3-4 діб з наступним переходом на уроантісептіческая терапію протягом 3-6 міс.  

При позитивному результаті лікування міхурово-сечовідного рефлюксу пацієнт повинен перебувати на диспансерному спостереженні протягом наступних 5 років. За цей час пацієнт проходить контрольні обстеження кожні 6 місяців перші 2 роки, потім 1 раз на рік. Амбулаторно проводиться моніторинг аналізів сечі з частотою 1 раз в 3 місяці. Під час катамнестического обстеження хворому виконується УЗД органів сечової системи, цистографія, радіоізотопне дослідження функції нирок. При виявленні сечової інфекції проводиться тривалий уроантісептіческая лікування міхурово-сечовідного рефлюксу низькими дозами уроантісептіков одноразово на ніч. Особливу увагу слід приділяти стану органів сечової системи у вагітних, які раніше мали міхурово-сечовідний рефлюкс; лікування захворювання у цієї групи пацієнтів важливо проводити, так як вони мають підвищений ризик розвитку нефропатії і ускладнень вагітності.