Лікування міхурово-сечовідного рефлюксу

Сучасне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу включає комплекс заходів (терапевтичних та хірургічних), спрямованих на усунення причини рефлюксу та ліквідацію його наслідків. Лікування міхурово-сечовідного рефлюксу безумовно визначається його причиною та формою.

Якщо причиною розвитку захворювання був запальний процес у сечовому міхурі, то найчастіше (це стосується, перш за все, дівчат) у пацієнтів виявляються незначні порушення функції нирок та захворювання I-II стадії. У цьому випадку цистоскопія виявляє у пацієнтів характерні ознаки хронічного циститу, отвір розташований у звичному місці та має щілиноподібну або конічну форму за Ліоном. Необхідно оцінити ефективність консервативного лікування, яке раніше проводилося пацієнтом: у разі нерегулярного застосування препаратів або відсутності комплексного патогенетичного лікування призначається консервативна терапія. Якщо раніше проведена (протягом 6-8 місяців) терапія не дала ефекту та виявлено погіршення функції нирок, то немає сенсу її продовжувати: у цих випадках показана хірургічна корекція. Якщо визначається позитивна динаміка, консервативне лікування продовжується. У більшості пацієнтів цієї групи хронічний цистит діагностується під час цистоскопії, а також визначається, що анатомічні отвори сечоводів розташовані в нормальних положеннях у сечово-міхуровому трикутнику.

Медикаментозне лікування везикоуретерального рефлюксу

Консервативна тактика спрямована на усунення запального процесу та відновлення функції детрузора. Комплексна терапія у дівчаток проводиться спільно з дитячим гінекологом. При плануванні терапевтичних заходів враховується характер перебігу хронічного циститу, особливо у дівчаток та жінок. Усунення інфекції сечостатевої системи є основною ланкою в лікуванні вторинного міхурово-сечовідного рефлюксу. Схема сучасного антибактеріального лікування:

• бета-лактамні напівсинтетичні амінопеніциліни:
• амоксицилін з клавулановою кислотою – 40 мг/кг на добу, перорально протягом 7-10 днів;
• Цефалоспорини 2-го покоління: цефуроксим 20-40 мг/кг на добу (у 2 прийоми) 7-10 днів: цефаклор 20-40 мг/кг на добу (у 3 прийоми) 7-10 днів;
• Цефалоспорини 3-го покоління: цефіксим 8 мг/кг на добу (в 1 або 2 дози) 7-10 днів: цефтибутен 7-14 мг/кг на добу (в 1 або 2 дози) 7-10 днів:
• фосфоміцин 1,0-3,0 г/добу.

Після використання бактерицидних препаратів (антибіотиків) призначається тривалий курс уросептичного лікування міхурово-сечовідного рефлюксу:

• похідні нітрофурану: нітрофурантоїн 5-7 мг/кг на день перорально протягом 3-4 тижнів;
• похідні хінолону (нефторовані): налідиксова кислота 60 мг/кг на день перорально протягом 3-4 тижнів; піпемідова кислота 400-800 мг/кг на день перорально протягом 3-4 тижнів; нітроксолін 10 мг/кг на день перорально протягом 3-4 тижнів:
• сульфаніламіди: ко-тримоксазол 240-480 мг/добу перорально протягом 3-4 тижнів,

Для підвищення ефективності лікування циститу у дітей старшого віку використовується місцева терапія – внутрішньоміхурові інсталяції, які слід застосовувати з обережністю пацієнтам з високими ступенями захворювання. Важливо пам’ятати, що об’єм розчинів не повинен перевищувати 20-50 мл.

Рішення для внутрішньоміхурових інсталяцій:

• протеїнат срібла
• солкосерил;
• гідрокортизон;
• хлоргексидин;
• нітрофурал.

Курс лікування розрахований на 5-10 інсталяцій, при бульозному циститі повторюють 2-3 курси. На ефективність лікування позитивно впливає додавання місцевої терапії фізіотерапією.

Якщо причиною захворювання є нейрогенна дисфункція сечового міхура, то лікування має бути спрямоване на усунення дисфункції детрузора. При гіпорефлексії детрузора та детрузорно-сфінктерній дизинергії з великою кількістю залишкової сечі часто застосовується дренування сечового міхура уретральним катетером, на тлі чого проводиться консервативне етіологічне лікування везикоуретерального рефлюксу.

Усунення функціональних порушень сечовивідних шляхів є складним завданням і вимагає тривалого часу.

У разі гіпорефлексивного детрузора рекомендується:

• режим форсованого сечовипускання (кожні 2-3 години);
• ванни з морською сіллю;
• гліцин 10 мг/кг на день перорально протягом 3-4 тижнів;
• електрофорез з неостигмін метилсульфатом, кальцію хлоридом; ультразвуковий вплив на область сечового міхура; електростимуляція;
• стерильна періодична катетеризація сечового міхура.

При гіперактивності детрузора рекомендується:

• толтеродин 2 мг/добу перорально протягом 3-4 тижнів;
• оксибутинін 10 мг/день перорально протягом 3-4 тижнів;
• троспію хлорид 5 мг/добу перорально протягом 3-4 тижнів;
• пікамілон 5 мг/кг на день перорально протягом 3-4 тижнів;
• іміпрамін 25 мг/добу перорально протягом 4 тижнів;
• десмопресин (енурез) 0,2 мг/день перорально 3-4 тижні
• Фізіотерапевтичне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу: електрофорез з атропіном, папаверином; ультразвуковий вплив на область сечового міхура; електростимуляція сечового міхура за допомогою релаксуючої методики; магнітотерапія;
• біологічний зворотний зв'язок.

Фізіотерапевтичне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу носить допоміжний характер, але відіграє важливу роль у підвищенні ефективності терапії; його використовують як при нейрогенній дисфункції сечового міхура, так і при запальних захворюваннях сечовивідних шляхів.

Найпоширенішою причиною внутрішньочеревного кишкового тракту (ВЧК) у пацієнтів є вроджений клапан задньої уретри. Лікування полягає в трансуретральній резекції (ТУР) уретри з клапаном.

Хірургічне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу

Хірургічне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу проводиться, коли консервативна терапія неефективна, захворювання III-V стадії, функція нирок знижена більш ніж на 30% або спостерігається прогресуюча втрата функції, персистуюча інфекція сечовидільної системи та рецидивуючий пієлонефрит, а також дефектний отвір сечоводу (зяяння, латеральна дистопія, парауретеральний дивертикул, уретероцеле, подвоєння верхніх сечовивідних шляхів тощо).

Помірний ступінь порушення функції нирок у поєднанні з I-II стадією захворювання є показанням до ендоскопічного лікування, яке полягає в малоінвазивному трансуретральному підслизовому введенні біоімплантатів (тефлонова паста, силікон, бичачий колаген, гіалуронова кислота, поліакриламідний гідрогель, плазмовий згусток, аутогенні культури фібробластів та хондроцитів тощо) під гирло сечоводу. Як правило, вводиться до 0,5-2 мл гелю. Метод є малоінвазивним. Тому маніпуляцію часто проводять в умовах одноденного стаціонару, можлива повторна імплантація. Ця операція не потребує ендотрахеального наркозу. Слід зазначити, що ендоскопічна корекція неефективна або взагалі неефективна, коли гирло сечоводу розташоване поза трикутником Лієто, гирло стійко зяє або є гострий запальний процес у сечовому міхурі.

Зниження функції нирок більш ніж на 30% у поєднанні з будь-яким ступенем захворювання, дистопія гирла сечоводу, стійке зяяння гирла, наявність дивертикула сечового міхура в ділянці рефлюксного гирла, повторні операції на міхурово-сечоводному переході та неефективність ендоскопічної корекції гирла є показаннями до проведення уретероцистоанастомозу (уретероцистонеостомії).

У літературі описано понад 200 методів корекції міхурово-сечовідного анастомозу. Хірургічне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу проводиться під ендотрахеальним наркозом екстраперитонеально з розрізів у клубових ділянках за Пироговим або з доступу Пфанненштиля.

Основне патогенетичне значення сучасних антирефлюксних операцій полягає в подовженні внутрішньоміхурової частини сечоводу, що досягається створенням підслизового тунелю, через який проходить сечовід. Умовно реконструктивні операції на міхурово-сечовідному переході можна розділити на дві великі групи. Перша група хірургічних втручань – це операції, що виконуються з розкриттям сечового міхура (внутрішньо- або трансміхурова техніка). До цієї групи належать втручання за Коеном, Політано-Ледбеттером, Гленном-Андерсоном, Жилем-Верне та ін. Друга група (екстраміхурова техніка) включає операції за Лічем-Пегуаром, Баррі та ін.

Уретероцистостомія Коена виконується через розріз на передній стінці сечового міхура та базується на принципі подовження внутрішньоміхурової частини сечоводу шляхом її реімплантації в новоутворений підслизовий тунель. До специфічних ускладнень цього методу належать кровотеча з трикутника сечового міхура (Лієто) та юкставезикальної частини сечоводу, а також розвиток післяопераційного циститу. Післяопераційна кровотеча з трикутника Лієто пов'язана з утворенням підслизового тунелю в найбільш кровопостачальній ділянці сечового міхура, що зумовлено анатомічними особливостями. Післяопераційна кровотеча з юкставезикальної частини сечоводу виникає внаслідок розриву регіональних артеріальних та венозних сплетень під час його сліпої тракції для проходження через підслизовий тунель. Обидва типи кровотечі вимагають повторної ревізії операційної рани, гемостазу та погіршують результат реконструктивно-пластичної операції. Через трансвезикальний доступ, особливістю та слабкістю уретероцистоанастомозу Коена є неможливість випрямлення перегинів розширеного сечоводу та виконання його моделювання перед реімплантацією, необхідність у якій виникає на IV та V стадіях захворювання.

Основою уретероцистоанастомозу Політано-Лідбеттера є створення підслизового тунелю сечового міхура. Особливістю методики є широкий розтин сечового міхура та розтин слизової оболонки сечового міхура в трьох місцях для створення тунелю, при цьому сечовід відсікається зовні сечового міхура, оскільки цей метод передбачає резекцію розширеного сечоводу. Специфічними ускладненнями операції Політано-Лідбеттера є розвиток ангуляції превезикальної частини сечоводу внаслідок техніки анастомозу та формування стриктур міхурово-сечоводного анастомозу, які не піддаються ендоскопічній корекції. Характерним рентгенологічним симптомом ангуляції сечоводу є його перетворення на рибальський гачок. На практиці це значно знижує можливість катетеризації нирок за необхідності (наприклад, при сечокам'яній хворобі ).

У будь-якому віці відкрите хірургічне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу проводиться під ендотрахеальним наркозом. Тривалість хірургічного втручання при двосторонньому патологічному процесі, незалежно від досвіду хірурга, становить не менше півтори години.

Екстравезикальний уретероцистоанастомоз є найефективнішим хірургічним методом лікування міхурово-сечовідного рефлюксу у дітей. Цілями уретероцистоанастомозу є створення надійного клапанного механізму міхурово-сечовідного переходу, формування адекватного просвіту сечоводу, що не перешкоджає вільному проходженню сечі. Екстравезикальна техніка уретероцистоанастомозу повністю відповідає вимогам. Використання екстравезикальної техніки дозволяє уникнути відкриття сечового міхура (широкої дисекції детрузора) та водночас дає можливість сформувати підслизовий тунель на будь-якій ділянці стінки сечового міхура, обравши аваскулярну зону. Довжина тунелю також може бути обрана довільно оператором.

Подвоєння УМН є однією з найпоширеніших аномалій сечовидільної системи. У 72% випадків вона вражає нижню половину подвоєної нирки, у 20% - обидві половини, у 8% - верхню половину. Поширеність міхурово-сечовідного рефлюксу в нижній половині при повному подвоєнні нирки пояснюється законом Вейгерта-Мейєра, згідно з яким сечовід з нижньої половини відкривається латерально до сечовідного трикутника та має короткий внутрішньоміхуровий відділ. При діагностиці захворювання в одній або обох половинах подвоєної нирки проводять антирефлюксну операцію на одному або обох сечоводах, а в рідкісних випадках - уретеро-сечовідний анастомоз.

Згідно з об’єднаними даними різних авторів, після хірургічного лікування міхурово-сечовідного рефлюксу останній усувається у 93-98% випадків, функція нирок покращується у 30%, а стабілізація показників спостерігається у 55% пацієнтів. Вища частота позитивних результатів відзначається у дітей.

У післяопераційному періоді всім пацієнтам обов'язково проводиться профілактична антибактеріальна терапія протягом 3-4 днів з подальшим переходом на уроантисептичну терапію протягом 3-6 місяців.

Якщо лікування міхурово-сечовідного рефлюксу успішне, пацієнт повинен перебувати під наглядом протягом наступних 5 років. Протягом цього часу пацієнт проходить контрольні огляди кожні 6 місяців протягом перших 2 років, потім один раз на рік. Амбулаторний контроль аналізів сечі проводиться один раз на 3 місяці. Під час подальшого обстеження пацієнту проводять УЗД сечовидільної системи, цистографію та радіоізотопне дослідження функції нирок. Якщо виявлено сечовивідну інфекцію, проводиться тривале уроантисептичне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу низькими дозами уроантисептиків один раз на ніч. Особливу увагу слід приділяти стану сечовидільної системи у вагітних жінок, які раніше хворіли на міхурово-сечовідний рефлюкс; лікування захворювання у цієї групи пацієнток є важливим, оскільки у них підвищений ризик розвитку нефропатії та ускладнень вагітності.