Лікування шоку

Лікування шокових станів у дітей спрямоване на відновлення доставки кисню до тканин та оптимізацію балансу між перфузією тканин та метаболічними потребами тканин. Це вимагає покращення оксигенації крові, збільшення серцевого викиду та його розподілу, зменшення споживання кисню тканинами та корекції метаболічних порушень. Програма інтенсивного лікування пацієнта в шоковому стані включає такі медичні заходи:

• поповнення дефіциту ОЦК та забезпечення оптимального перед- та постнавантаження;
• підтримка скоротливої функції міокарда;
• респіраторна підтримка;
• анальгоседація;
• використання стероїдних гормонів;
• антибіотикотерапія;
• профілактика реперфузійного пошкодження;
• корекція порушень гемостазу (гіпо- та гіперглікемія, гіпокальціємія, гіперкаліємія та метаболічний ацидоз).

Поповнення дефіциту ОЦК та забезпечення оптимального рівня переднавантаження та постнавантаження має проводитися завжди. Абсолютний або відносний дефіцит ОЦК усувається інфузійною терапією під контролем ЦВТ та погодинного діурезу, який у нормі має бути не менше 1 мл/кг год. ЦВТ має становити 10-15 мм рт. ст., при цьому переднавантаження є адекватним, а гіповолемія не викликає недостатності кровообігу. Інтенсивність інфузійної терапії та необхідність застосування інотропних засобів можуть бути обмежені появою таких симптомів, як збільшення розмірів печінки, поява вологого кашлю, наростаюче тахіпное та вологі хрипи в легенях. Зниження переднавантаження нижче норми майже завжди призводить до зниження серцевого викиду та появи ознак недостатності кровообігу. Незважаючи на те, що нейроендокринні реакції дитини на кровотечу відповідають дорослому організму, ступінь гіпотензії та зниження серцевого викиду, що супроводжують помірну (15% об'єму крові) крововтрату, у дитини відносно більші, тому компенсація навіть помірної крововтрати відіграє важливу роль. Об'єми інфузійних засобів та їх взаємозв'язок значною мірою залежать від етапу медичної допомоги та стадії шоку. Поповнення ОЦК призводить до збільшення венозного повернення з подальшим підвищенням артеріального тиску, серцевого викиду, що, в свою чергу, збільшує перфузію та оксигенацію тканин. Об'єм та швидкість інфузії залежать від очікуваної величини гіповолемії. Рекомендується розпочинати інфузійну терапію з використанням болюсного введення фізіологічного розчину. Перший болюс - 20 мл/кг - вводиться через 5-10 хвилин, з подальшою клінічною оцінкою його гемодинамічного ефекту. При гіповолемічному, розподільному та обструктивному шоці об'єм інфузії в першу годину може становити до 60 мл/кг, а при септичному шоці навіть до 200 мл/кг. При кардіогенному шоці та отруєннях (бета-адреноблокатори та блокатори кальцієвих каналів) об'єм першого болюсу повинен бути не більше 5-10 мл/кг, що вводиться за 10-20 хвилин до цього.

Після введення ізотонічних кристалоїдів у дозі 20-60 мл/кг та за необхідності введення рідини можна використовувати колоїдні розчини, особливо у дітей з низьким онкотичним тиском (при дистрофії, гіпопротеїнемії).

При геморагічному шоці для заміщення крововтрати використовуються еритроцити (10 мл/кг) або цільна кров (20 мл/кг). Переливання крові підвищує концентрацію гемоглобіну, що призводить до зменшення тахікардії та тахіпное.

Позитивна динаміка від інфузійної терапії проявляється зниженням частоти серцевих скорочень, підвищенням артеріального тиску та зниженням шокового індексу (ЧСС/АТ).

Стійка артеріальна гіпотензія збільшує рівень смертності вдвічі з кожною годиною.

Якщо при такій швидкості ефект не отримано до кінця першої години, то необхідно продовжити інфузію та одночасно призначити дофамін. Іноді доводиться вдаватися до струминного введення розчинів, що вважається швидкістю понад 5 мл/кг х хв). Слід також враховувати, що проста компенсація дефіциту ОЦК може бути утруднена на тлі поширеного судинного спазму, через вплив патологічних аферентних імпульсів, включаючи больовий фактор. У зв'язку з цим показано проведення нейровегетативної блокади 0,25% розчином дроперидолу в дозі 0,05-0,1 мл/кг. Нормалізацію мікроциркуляції також можна забезпечити введенням антиагрегантів, таких як дипіридамол (курантил) 2-3 мг/кг, пентоксифілін (трентал) 2-5 мг/кг, гепарин 300 ОД/кг.

Зниження постнавантаження має важливе значення для покращення функції міокарда у дітей. У стадії децентралізованого кровообігу при шоці високий системний судинний опір, погана периферична перфузія та знижений серцевий викид можуть бути компенсовані зниженням постнавантаження. Таке поєднання впливу на постнавантаження з інотропним ефектом може забезпечити оптимальні умови роботи пошкодженого міокарда. Нітропрусид натрію, нітрогліцерин викликають вазодилатацію, зменшують постнавантаження, генерують оксид азоту - фактор, що розслаблює ендотелій, зменшують вентиляційно-перфузійні порушення. Доза нітропрусиду натрію для дітей становить 0,5-10 мкг/кг х хв), нітрогліцерин - 1-20 мкг/кг х хв).

Легеневе судинне русло відіграє патогенетично важливу роль у пацієнтів з гемодинамічними порушеннями при шоці, що поєднується з високою легеневою гіпертензією, спричиненою деякими вродженими вадами серця, респіраторним дистрес-синдромом та сепсисом. Ретельний моніторинг та підтримка об'єму циркулюючої крові необхідні при використанні вазодилататорів для зниження опору легеневих судин. Блокатори кальцієвих каналів, такі як ніфедипін та дилтіазем, можуть знижувати опір легеневих судин, але досвід їх застосування у дітей наразі обмежений.

Однією з найважливіших проблем у лікуванні шокових станів є підтримка скоротливої функції міокарда. Серцевий індекс повинен бути не менше 2 л/хв хм² ⁾ при кардіогенному та від 3,3 до 6 л/хв хм² ⁾ при септичному шоці. Наразі для цієї мети широко використовуються різні засоби, що впливають на інотропну функцію серця. Найбільш раціональним з цих препаратів є дофамін, який стимулює α-, β- та дофамінергічні симпатичні рецептори та має різноманітну дію. У малих дозах – 0,5-2 мкг/кг х хв) – він насамперед викликає розширення судин нирок, підтримуючи ниркову перфузію, зменшує артеріовенозне шунтування в тканинах, збільшуючи периферичний кровотік, покращуючи коронарний та мезентеріальний кровообіг. Ефекти малих доз зберігаються при дії на легеневий кровообіг, що сприяє усуненню легеневої гіпертензії. У середніх дозах – 3-5 мкг/кг х хв) – його інотропний ефект проявляється збільшенням ударного об'єму та серцевого викиду, посилюється скоротливість міокарда. У цій дозі дофамін незначно змінює частоту серцевих скорочень, зменшує венозне повернення крові до серця, тобто зменшує переднавантаження. Дофамін, маючи вазоконстрикторну активність, знижує периферичну та ниркову перфузію, збільшуючи постнавантаження на міокард. Переважає підвищення систолічного та діастолічного артеріального тиску. Ступінь прояву цих ефектів індивідуальний, тому необхідний ретельний моніторинг для оцінки реакції пацієнта на дофамін. Добутамін також використовується як інотропний вазодилататор, застосовується в дозі 1-20 мкг/кг х хв). Оскільки добутамін є бета1-адренергічним антагоністом з позитивним інотропним та хронотропним ефектом, він розширює периферичні судини в системному та легеневому кровообігу, послаблює легеневий вазоспазм у відповідь на гіпоксію. У дозах понад 10 мкг/кг х хв), особливо у дітей віком до 2 років, добутамін може викликати гіпотензію через значне зниження постнавантаження, спричинене ₂ -опосередкованою блокадою вивільнення норадреналіну з пресинапсів. Добутамін не має властивостей селективного стимулятора ниркової перфузії, і наразі вважається препаратом, який найкраще відповідає поняттю «чистого інотропного препарату».

Адреналін (епінефрин) у дозі 0,05-0,3 мкг/кг/хв) стимулює альфа- та бета _1-, _B2- адренорецептори, викликаючи генералізовану симпатичну реакцію: це збільшує серцевий викид, артеріальний тиск, збільшує споживання кисню, підвищує опір легеневих судин, виникає ішемія нирок.

Адреналін підвищує скоротливість міокарда та викликає скорочення зупиненого серця. Однак його застосування для крайніх випадків обмежене багатьма побічними ефектами, такими як анафілактичний шок та серцево-легенева реанімація. Великі дози адреналіну можуть уповільнити кровообіг у серці або навіть погіршити кровопостачання міокарда. Парасимпатоміметики (атропін) зазвичай марні при лікуванні шоку у дітей, хоча вони підвищують чутливість до ендогенних та екзогенних катехоламінів, особливо при відновленні серцевої діяльності через фазу повільного ритму. Наразі атропін використовується для зменшення бронхореї при введенні кетаміну. Застосування активних препаратів кальцію (хлорид кальцію, глюконат кальцію) для стимуляції серцевої діяльності, донедавна традиційно застосовуваних у реанімаційній практиці, наразі видається сумнівним. Лише при гіпокальціємії препарати кальцію забезпечують виразний інотропний ефект. При нормокальціємії внутрішньовенне болюсне введення кальцію викликає лише підвищення периферичного опору та сприяє посиленню неврологічних розладів на тлі ішемії головного мозку.

Серцеві глікозиди, такі як дигоксин, строфантин, глікозид трави конвалії (корглікон), здатні покращувати параметри кровообігу при шоці завдяки своєму позитивному впливу на серцевий викид та хронотропній дії. Однак при розвитку гострої серцевої недостатності та аритмії при шоці серцеві глікозиди не повинні бути препаратами першої лінії через їх здатність збільшувати потребу міокарда в кисні, викликаючи гіпоксію тканин та ацидоз, що різко знижує їх терапевтичну ефективність та збільшує ймовірність інтоксикації. Серцеві глікозиди можна призначати лише після початкової терапії шоку та відновлення гомеостазу. У цих випадках частіше використовується швидка дигіталізація, при якій половину дози препарату вводять внутрішньовенно, а половину внутрішньом'язово.

Корекція метаболічного ацидозу покращує функцію міокарда та інших клітин, зменшує системний та легеневий судинний опір, а також зменшує потребу в респіраторній компенсації метаболічного ацидозу. Слід пам'ятати, що метаболічний ацидоз є лише симптомом захворювання, і тому всі зусилля повинні бути спрямовані на усунення етіологічного фактора, нормалізацію гемодинаміки, покращення ниркового кровотоку, ліквідацію гіпопротеїнемії та покращення тканинних окислювальних процесів шляхом введення глюкози, інсуліну, тіаміну, піридоксину, аскорбінової, пантотенової та пангамової кислот. Ацидоз з ознаками недостатньої тканинної перфузії, що зберігається під час лікування шоку, може свідчити про неадекватність терапії або триваючу крововтрату (при геморагічному шоці). Корекцію кислотно-лужного балансу шляхом введення буферних розчинів слід проводити лише після усунення гіповолемії та гіпоглікемії за наявності декомпенсованого ацидозу з pH менше 7,25 та у разі метаболічного ацидозу з низьким аніонним проміжком, пов'язаного з великими нирковими та шлунково-кишковими втратами бікарбонатів. При шоці корекцію ацидозу бікарбонатом натрію слід проводити з обережністю, оскільки перехід ацидозу в алкалоз погіршує киснево-транспортні властивості крові через зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну ліворуч та сприяє накопиченню натрію в організмі, особливо при зниженій нирковій перфузії. Існує ризик розвитку гіперосмолярного синдрому, який може спричинити внутрішньочерепний крововилив, особливо у новонароджених та недоношених дітей. У дітей перших місяців життя натрієве навантаження не компенсується посиленням натрійурезу, затримка натрію призводить до розвитку набряків, у тому числі набряку мозку. Бікарбонат натрію вводять повільно внутрішньовенно в дозі 1-2 ммоль/кг. У новонароджених використовують розчин у концентрації 0,5 ммоль/мл, щоб уникнути гострої зміни осмолярності крові. Часто пацієнту потрібно 10-20 ммоль/кг для корекції глибокого ацидозу. Бікарбонат натрію може бути призначений при змішаному респіраторному та метаболічному ацидозі на тлі штучної вентиляції легень. Для корекції метаболічного ацидозу також показаний трометамін (трисамін), який є ефективним буфером, що усуває поза- та внутрішньоклітинний ацидоз. Його застосовують у дозі 10 мл/кг (год) з додаванням до розчину хлоридів натрію та калію та глюкози, оскільки трометамол збільшує виведення натрію та калію з організму. Новонародженим трометамол призначають лише з додаванням глюкози. Трометамін не показаний при центральних дихальних розладах та анурії.

Терапія стероїдними гормонами широко використовується в лікуванні шоку протягом багатьох років. Найчастіше використовуваними препаратами є гідрокортизон, преднізолон та дексаметазон. Теорія лікування ГК базується на різноманітних ефектах, включаючи властивість цих препаратів збільшувати серцевий викид. Вони мають стабілізуючий вплив на активність лізосомальних ферментів, антиагрегаційний вплив на тромбоцити та позитивний вплив на транспорт кисню. Антигіпотензивний ефект, разом з мембраностабілізуючим та протинабряковим ефектами, а також впливом на мікроциркуляцію та пригніченням вивільнення лізосомальних ферментів, складають основу їх протишокової дії та здатності запобігати розвитку поліорганної недостатності. При визначенні показань до застосування глюкокортикоїдів необхідно оцінити етіологію шоку. Таким чином, анафілактичний шок є абсолютним показанням до глюкокортикоїдної терапії після введення адреналіну та антигістамінних препаратів. При геморагічному та септичному шоці глюкокортикоїди застосовуються на тлі специфічної терапії. При цих типах шоку буде необхідна замісна терапія або стресові дози кортикостероїдів. При наднирковій недостатності використовуються фізіологічні [12,5 мг/кг х добу)] або стресові дози 150-100 мг/(кг х добу)| гідрокортизону. Відносні протипоказання при шокових станах мінімальні, оскільки показання завжди мають життєво важливий характер. Успіх стероїдної терапії, очевидно, залежить від часу її початку: чим раніше розпочато лікування стероїдними гормонами, тим менш виражені симптоми поліорганної недостатності. Однак, поряд з позитивними ефектами стероїдної терапії, наразі відзначаються й негативні аспекти їхньої дії при септичному шоці. Зазначається, що масивна стероїдна терапія сприяє розвитку позасудинного інфекційного фактора, оскільки пригнічення поліморфноядерних клітин уповільнює їх міграцію в позаклітинний простір. Також відомо, що стероїдна терапія сприяє виникненню шлунково-кишкової кровотечі та знижує толерантність організму пацієнта в стані шоку до глюкозного навантаження.

Імунотерапевтичні підходи до лікування септичного шоку постійно прогресують. З метою детоксикації використовуються поліклональні СЗП з високим титром антиендотоксичних антитіл, препарати імуноглобулінів - нормальний людський імуноглобулін (пентаглобін, інтраглобін, імуновенін, октагам). Пентаглобін вводять внутрішньовенно новонародженим та немовлятам у дозі 1,7 мл/(кг год) за допомогою перфузора. Дітям старшого віку вводять 0,4 мл/кг год) безперервно, доки протягом 72 годин не буде досягнуто дози 15 мл/кг.

Рекомбінантний аналог людського інтерлейкіну-2 (rIL-2), зокрема дріжджовий рекомбінантний аналог – вітчизняний препарат ронколейкін, зарекомендував себе як ефективний засіб імунотерапії при тяжкій гнійно-септичній патології. У дітей ронколейкін застосовують внутрішньовенно крапельно. Схеми застосування ронколейцину у дітей та дорослих однакові. Препарат розводять в ізотонічному розчині натрію хлориду для ін'єкцій. Разова доза препарату у дітей залежить від віку: від 0,1 мг для новонароджених до 0,5 мг у дітей старше 14 років.

Така цілеспрямована імунокорекція дозволяє досягти оптимального рівня імунного захисту.

Шокові стани у дітей супроводжуються пригніченням ретикулоендотеліальної системи, тому антибіотики слід включати до комплексу лікування, але слід пам'ятати, що їх призначення не є таким життєво важливим у перші години невідкладних заходів порівняно з цілеспрямованою імунотерапією. Лікування починають з цефалоспоринів третього покоління [цефотаксим 100-200 мг/кг х добу), цефтріаксон 50-100 мг/кг х добу), цефоперазон/сульбактам 40-80 мкг/(кг х хв)] у поєднанні з аміноглікозидами [амікацин 15-20 мг/кг х добу)]. Особливий інтерес представляє ураження кишечника при шоці, оскільки синдром загального реактивного запалення, що призводить до поліорганної недостатності, пов'язаний з кишечником. Як варіант антибактеріальної терапії використовується метод селективної деконтамінації кишечника та ентеросорбція. Селективна деконтамінація з використанням ентеральної суміші поліміксину, тобраміцину та амфотерицину вибірково пригнічує нозокоміальну інфекцію. Ентеросорбція з використанням таких препаратів, як смектит доктоедрично (смекта), колоїдний діоксид кремнію (полісорб), воллен та хітозан, дозволяє знизити не тільки активність азотистих шлаків, але й ступінь ендотоксикації.

Знеболення та седація є необхідними компонентами лікувальної програми багатьох видів шоку, в яких значну роль відіграють больові фактори та гіперактивність ЦНС. У цих випадках показано використання інгаляційних та неінгаляційних анестетиків. З великого арсеналу неінгаляційних наркотичних засобів використовуються натрію оксибат (натрію оксибутират) та кетамін. Перевага цих препаратів пов'язана з антигіпоксичною дією та відсутністю гнітючого впливу на кровообіг. Натрію оксибат вводять на тлі постійної кисневої терапії в дозі 75-100 мг/кг. Кетамін у дозі 2-3 мг/кг [0,25 мг/кг год) згодом] викликає дисоційовану анестезію - стан, при якому одні ділянки мозку пригнічуються, а інші збуджуються. При лікуванні шоку важливо, щоб проявом цього процесу був виражений знеболювальний ефект у поєднанні з поверхневим сном та стимуляцією кровообігу. Крім того, кетамін, вивільняючи ендогенний норадреналін, має інотропну дію на міокард, а також, блокуючи вироблення інтерлейкіну-6, зменшує вираженість системної запальної реакції. Комбінації фентанілу з дроперидолом та метамізолом натрію (баралгін) також використовуються як препарати першої лінії при больовому синдромі. Опіоїдні анальгетики: омнопон та тримеперидин (промедол) – як метод знеболення при шоці у дітей мають значно більше обмежень, ніж показань через здатність підвищувати внутрішньочерепний тиск, пригнічувати дихальний центр та кашльовий рефлекс. Необхідно уникати включення папаверину до складу знеболювальних сумішей, що може спричинити серцеву аритмію та посилення артеріальної гіпотензії.

Чітко продемонстрована висока ефективність таких антиоксидантів, як вітамін Е (токоферол*), ретинол, каротин, алопуринол, ацетилцистеїн та глутатіон, в інтенсивній терапії шоку.

Однією з головних цілей у терапії шоку є забезпечення оптимальної доставки кисню. Сатурація змішаної венозної крові (легеневої артерії) визнана ідеальним методом оцінки споживання кисню. Сатурація верхньої порожнистої вени кров'ю більше 70% еквівалентна 62% сатурації змішаної венозної крові. Сатурація крові верхньої порожнистої вени може бути використана як сурогатний маркер доставки кисню. Її значення більше 70% при рівні гемоглобіну більше 100 г/л, нормальному артеріальному тиску та часі наповнення капілярів менше 2 с може свідчити про адекватну доставку та споживання кисню. У дітей з шоком гіпоксія розвивається не тільки в результаті порушення перфузії тканин, але й через гіповентиляцію та гіпоксемію, спричинені зниженням функції дихальних м'язів, а також внутрішньолегеневе шунтування внаслідок респіраторного дистрес-синдрому. Спостерігається збільшення кровонаповнення легень, виникає гіпертензія в легеневій судинній системі. Підвищений гідростатичний тиск на тлі підвищеної проникності судин сприяє переходу плазми в інтерстиціальний простір та в альвеоли. В результаті спостерігається зниження податливості легень, зменшення продукції сурфактанту, порушення реологічних властивостей бронхіального секрету та мікроателектаз. Суть діагностики гострої дихальної недостатності (ГДН) при шоці будь-якої етіології полягає в послідовному вирішенні трьох діагностичних завдань:

• оцінка ступеня гострої дихальної недостатності, оскільки це диктує тактику та терміновість лікувальних заходів;
• визначення типу дихальної недостатності, необхідне при виборі характеру заходів, що підлягають вживанню;
• оцінка реакції на первинні заходи для прогнозування загрозливого стану.

Загальна схема лікування полягає у відновленні прохідності дихальних шляхів шляхом покращення реологічних властивостей мокротиння та трахеобронхіального лаважу; забезпеченні газообмінної функції легень шляхом оксигенації в поєднанні з постійним позитивним тиском видиху. Якщо інші методи лікування дихальної недостатності неефективні, показана штучна вентиляція легень. Штучна вентиляція легень є основним компонентом замісної терапії, що застосовується при повній декомпенсації функції зовнішнього дихання. Якщо у потерпілого не вдається усунути артеріальну гіпотензію протягом першої години, це також є показанням до переведення його на штучну вентиляцію легень з FiO2 ₌ 0,6. У цьому випадку слід уникати високих концентрацій кисню в газовій суміші. Важливо зазначити, що неадекватна респіраторна терапія також становить потенційну загрозу розвитку тяжких неврологічних розладів. Наприклад, тривала вентиляція з використанням високих концентрацій кисню без контролю pO2 _та pCO2 _може призвести до гіпероксії, гіпокапнії, респіраторного алкалозу, на тлі яких розвивається виражений спазм судин головного мозку з подальшою ішемією головного мозку. Ситуацію значно погіршує поєднання гіпокапнії та метаболічного алкалозу, розвитку якого сприяє необґрунтовано часте застосування фуросеміду (лазиксу).

Анальгоседація та штучна вентиляція легень також зменшують споживання кисню.

Необхідно відзначити особливості лікування таких видів шоку, як обструктивний, анафілактичний та нейрогенний. Розпізнавання та усунення причин обструктивного шоку є основним завданням терапії, поряд з інфузією. Відновлення ударного об'єму та тканинної перфузії відбувається після перикардіоцентезу та дренування перикардіальної порожнини при тампонаді серця, пункції та дренування плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі, тромболітичної терапії (урокіназа, стрептокіназа або альтеплаза) при тромбоемболії легеневої артерії. Негайна безперервна цілодобова інфузія простагландину Е1 або Е2 новонародженим з протокозалежними вадами серця запобігає закриттю артеріальної протоки, що рятує їм життя при таких вадах. У разі функціонуючої артеріальної протоки та підозри на протокозалежний дефект введення простину починають з низьких доз 0,005-0,015 мкг/(кг х хв). За наявності ознак закриття артеріальної протоки або за умови надійного закриття артеріальної протоки інфузію починають з максимальної дози 0,05-0,1 мкг/(кг х хв). Згодом, після відкриття артеріальної протоки, дозу зменшують до 0,005-0,015 мкг/(кг х хв). При анафілактичному шоці спочатку внутрішньом'язово вводять адреналін у дозі 10 мкг/кг, антигістамінні препарати (більш ефективна комбінація блокаторів H2- та H3-гістамінових рецепторів) та глюкокортикоїдні гормони. Для купірування бронхоспазму через небулайзер інгалюють сальбутамол. Для усунення гіпотензії необхідна інфузійна терапія та застосування інотропних засобів. При лікуванні нейрогенного шоку виділяють кілька специфічних моментів:

• необхідність розміщення пацієнта в положенні Тренделенбурга;
• застосування вазопресорів при шоці, резистентному до інфузійної терапії;
• нагрівання або охолодження за потреби.

Цілі лікування

Розроблені та впроваджені в клінічну практику принципи та методи інтенсивної терапії шоку у дітей сприяють оптимізації та покращенню результатів лікування. Найближчою метою в терапії шоку є досягнення нормалізації артеріального тиску, частоти та якості периферичного пульсу, зігрівання шкіри дистальних відділів кінцівок, нормалізація часу наповнення капілярів, психічного стану, сатурація венозної крові понад 70%, поява діурезу понад 1 мл/(кг год), зниження рівня лактату в сироватці крові та метаболічного ацидозу.