Лікування запальних захворювань кишечника

Лікування запальних захворювань кишечника у дітей аналогічно такому в дорослих, має відповідати сучасним принципам доказової медицини. Тактика лікування запальних захворювань кишечника відрізняється від такої у дорослих лише щодо індивідуальних доз і деяких інших обмежень. До теперішнього часу опубліковано порівняно невелика кількість контрольованих досліджень, в зв'язку з чим стратегію лікування запальних захворювань кишечника у дітей будують на результатах, долученості при лікуванні дорослих. Дози розраховують виходячи з маси тіла, за винятком метотрексату, дозу якого розраховують виходячи з площі поверхні тіла. Максимальна доза відповідає рекомендованій дозі у дорослих.

Цілі лікування запальних захворювань кишечника

Досягнення ремісії, приведення фізичного і нервово-психічного розвитку у відповідність з віковою нормою, попередження небажаних побічних ефектів і ускладнень.

Медикаментозне лікування запальних захворювань кишечника

Лікарські препарати можуть бути застосовані як у вигляді монотерапії. Так і в різних комбінаціях відповідно індивідуальної необхідності. Показано, що одночасне призначення системних глюкокортикостероїдів і препаратів 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК) або салазосульфапірідін не має особливих переваг в порівнянні з монотерапією глюкокортикостероидами.

З урахуванням достовірно меншою частоти побічних реакцій препаратів 5-АСК (месалазин) їх призначення переважно. Доза 5-АСК повинна становити 50-60 мг / кг маси тіла на добу, максимальна - 4,5 г на добу.

Глюкокртікостероіди показані хворим, у яких застосування 5-АСК і САСП не дає необхідного ефекту, а також пацієнтам з ураженням верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (від стравоходу до тонкої кишки), позакишкові симптомами. Перебіг запальних захворювань кишечника у дітей зазвичай більш важке, з чим пов'язаний високий відсоток стероїдозалежних пацієнтів.

З огляду на важкі побічні дії системних глюкокортикостероїдів, дослідники покладають великі надії на препарати топічного глюкокортикоїду будесоніду (Буденофальк). Близько 90% препарату метаболізується при першому проходженні через печінку, в зв'язку з чим частота побічних ефектів суттєво нижче (= в 2,4 рази). Будесонід показаний хворим з легкими і середньотяжким формами захворювання у фазі загострення, а також пацієнтам з ураженням дистальних відділів клубової і висхідної ободової кишки. Оптимальна доза будесоніду становить 9 мг на добу.

У хворих з хронічним безперервним перебігом запальних захворювань кишечника додаткове застосування азатіоприну або його активного метаболіту 6-меркаптопурин (6-МП) може допомогти знизити дозу глюкокортикостероїдів в середньому на 60%. Свищі на тлі застосування перелічених препаратів закриваються в 40% випадків. Рекомендована доза азатиоприна становить 2,5 мг / кг, 6-МП - 1-1,5 мг / кг на добу. Побічні ефекти виникають досить часто, включають лихоманку, панкреатит, диспепсичні розлади, підвищену частоту інфекційних захворювань. Панкреатит - протипоказання до призначення азатіоприну. Виникнення даних побічних ефектів можна уникнути при поступовому підвищенні дози (призначають половину дози в перші 4 тижні лікування), а також за умови регулярного контролю лабораторних показників і активності тіопурінметілтрансфераеи. У хворих з низькою активністю ферменту підвищений ризик виникнення побічних реакцій.

Ефект від лікування відзначають вже в перші 2-4 міс, в деяких випадках через БМЕС.

Застосування антибіотиків в лікуванні запальних захворювань кишечника грунтується на припущенні, що деякі антигени бактерій виступають в якості тригера патологічної імунної захисту слизової оболонки кишки. Проте до теперішнього часу немає результатів досліджень, які підтверджують роль антибіотиків в досягненні ремісії або зниженні активності запальних захворювань кишечника. Тільки метронідазол в дозі 20 мг / кг на добу у хворих на хворобу Крона доведено ефективніше, ніж плацебо; при лікуванні періанальних свищів препарат високоефективний.

Циклоспорин А не вважають препаратом, відповідним для тривалого лікування, його призначають при загостренні на період накопичення концентрації азатиоприна.

Представляють інтерес повідомлення про місцеве застосуванні такролімусу у вигляді мазі у дітей з ураженням порожнини рота і періанальної області, рефрактерними до інших препаратів.

Метотрексат вважають препаратом вибору при неефективності глюкокортикостероїдів або важких побічних реакціях на лікування. Призначають підшкірно в дозі 15 мг / кг 1 раз на тиждень.

Новий препарат для лікування запальних захворювань кишечника, рефрактерних до стандартної схеми лікування, - інфліксімаб. До складу препарату входять химерні антитіла до фактору некрозу пухлини а - одному з найпотужніших прозапальних цитокінів. Ефективність цього препарату доведена тільки у дорослих пацієнтів, досвід застосування у дітей обмежений. У дитячій практиці препарат разрешёен тільки для лікування хвороби Крона.

У хворих з ураженням дистальних відділів товстої кишки місцеве лікування краще, ніж системна терапія, оскільки ефективність дозволяє уникнути або знизити вираженість побічних реакцій. На жаль, в дитячій практиці неспецифічний виразковий коліт частіше (до 70-80%) представлений панколітом, внаслідок чого місцеву терапію доводиться комбінувати з призначенням системних препаратів.

Ускладнення і недостатній відповідь на проведене медикаментозне лікування прийнято вважати показанням для хірургічного лікування.

Алгоритм вибору лікування при неспецифічний виразковий коліт

Особливості захворювання	Лікування
Загострення	Легке загострення - месалазин або сульфасалазин Загострення середнього ступеня тяжкості - глюкокортикоїди, месалазин або сульфасалазин Важке загострення - глюкокортикоїди, месалазин або сульфасалазин, парентерально або ентерально
Підтримка ремісії	Месалазин або сульфасалазин, дієта, багата харчовими волокнами, компенсація дефіциту вітамінів і мікроелементів
Хронічне активне і ускладнений перебіг, стероідозавісімост', підтримання ремісії після лікування циклоспорином або такролімусом	Азатіоприн

Вікові дозування основних лікарських засобів при неспецифічний виразковий коліт у дітей

Препарат	Доза
Преднізолон та інші.	1-2 мг / кг на добу всередину або в / в (40-60 мг)
Сульфасалазин	25-75 мг / кг на добу (4 г / добу)
Месалазін	30-60 мг / кг на добу (4,8 г / добу)
Азатіоприн	1-2 мг / кг на добу за умови контролю вмісту метаболітів 6-МП в сироватці крові
6-меркаптопурин	1-1,5 мг / кг на добу за умови контролю вмісту метаболітів 6-МП в сироватці крові
Циклоспорин	4-8 мг / кг на добу всередину або в / в (сироваткове зміст 200-250 мкг / мл)
Такролімус	0,15 мг / кг на добу всередину (сироваткове зміст 10-15 мкг / мл)
Інфліксимаб	5 мг / кг в / в

Алгоритм вибору терапії при хворобі Крона

Особливості захворювання	Препарат
Загострення	ГК топические (будесонід) і системні (преднізолон), месалазин або сульфосалазін. Іммуносупрессанти (азатіоприн, 6-меркаптопурин). Елементна дієта
Підтримка ремісії	Месалазін або сульфасалазин. Дієта, багата харчовими волокнами, компенсація дефіциту вітамінів і мікроелементів, холестирамін при хологенная діареї
Хронічне активне і ускладнений перебіг	Азатіоприн, антитіла до фактору некрозу пухлини а

Вікові дозування основних лікарських засобів при хворобі Крона у дітей

Препарат	Доза
Преднізолон, гідрокортизон	1-2 мг / кг на добу всередину або в / в (40-60 мг)
Будесонід	9 мг - стартова доза, 6 мг - підтримуюча
Сульфасалазин	25-75 мг / кг на добу (4 г / добу)
Месалазін	30-60 мг / кг на добу (4,8 г / добу)
Показники	10-20 мг / кг на добу
Азатіоприн	1-2 мг / кг на добу за умови контролю вмісту метаболітів 6-МП в сироватці крові
6-меркаптопурин	1-1,5 мг / кг на добу за умови контролю вмісту метаболітів 6-МП в сироватці крові
Метотрексат	15 мг / м2 (25 мг / добу)
Талідомід	1-2 мг / кг (одноразова доза на ніч)
Інфліксимаб	5 мг / кг в / в

Прогноз

Прогноз при більшості форм запальних захворювань кишечника несприятливий, особливо в разі приєднання ускладнень (при неспецифічний виразковий коліт - токсична дилатація або перфорація товстої кишки, кишкова кровотеча, сепсис, тромбози і тромбоемболії, рак товстої кишки; при хворобі Крона - стенози і стриктури, свищі, абсцеси, сепсис, тромбози і тромбоемболії, рак товстої кишки).