Ліки для лікування головного болю

Ліки, що використовуються від головного болю

Алкалоїди ріжків

Алкалоїди ріжків широко використовуються вже понад півстоліття як для полегшення, так і для запобігання нападам мігрені та кластерного головного болю. Застосування цих препаратів базується переважно на довгостроковому клінічному досвіді, а не на результатах контрольованих досліджень. Побічні ефекти всіх алкалоїдів ріжків подібні, але з дигідроерготаміном вони трапляються рідше та менш виражені, ніж з ерготаміном. Перелік побічних ефектів включає нудоту, блювання, болісні м’язові спазми, слабкість, акроціаноз, біль у грудях. Протипоказання: вагітність, ішемічна хвороба серця та інші серцево-судинні захворювання, захворювання периферичних судин, тромбофлебіт в анамнезі, феномен Рейно, неконтрольована артеріальна гіпертензія, тяжкі порушення функції печінки та нирок.

Ерготаміну тартрат – класичний засіб для полегшення нападів мігрені та кластерного головного болю. Ерготамін часто випускається в комбінації з іншими засобами – кофеїном, фенобарбіталом або алкалоїдами беладони у формах для перорального застосування, сублінгвального застосування або у вигляді супозиторіїв. При лікуванні мігрені ефективна доза становить від 0,25 до 2 мг, залежно від шляху введення. Ефективність ерготаміну значно вища при прийомі на початку нападу мігрені. При використанні ерготаміну існує ризик зловживання, яке може сприяти трансформації епізодичних нападів мігрені в хронічні щоденні головні болі. Дуже рідко зловживання ерготаміном призводить до розвитку ерготизму, доза препарату зазвичай перевищує 10 мг на тиждень. Ерготизм характеризується периферичним ціанозом, переміжною кульгавістю, некрозом пальців та інфарктами різних органів.

При купіруванні нападу кластерного головного болю прийом препарату сублінгвально (1-2 мг) кращий за пероральний через швидший початок дії. Протягом багатьох років ерготамін був єдиним профілактичним препаратом від кластерних головних болів і застосовувався в дозі 2-4 мг (перорально або в супозиторіях). Як правило, пацієнти з кластерними головними болями добре переносять ерготамін. Однак, як і будь-який вазоконстриктор, ерготамін слід з обережністю призначати чоловікам старше 40 років.

Дигідроерготамін (ДГЕ) – це відновлена форма алкалоїду ріжків, доступна у вигляді ін’єкцій, яка має слабший вазоконстрикторний ефект на периферичні артерії, ніж ерготамін. Донедавна ДГЕ був основним засобом неопіоїдного лікування важких нападів мігрені. На відміну від ерготаміну, ДГЕ може бути ефективним навіть при введенні під час запущеного нападу мігрені. При внутрішньовенному введенні ДГЕ викликає меншу нудоту, ніж ерготамін; однак рекомендується ввести протиблювотний засіб перед ін’єкцією ДГЕ.

Для полегшення нападу мігрені (немиграний статус) ДГЕ призначають наступним чином:

1. на початку нападу – 1-2 мг ДГЕ внутрішньом’язово або підшкірно, повторно протягом 24 годин можна ввести не більше 3 мг;
2. на тлі тяжкого нападу – 5 мг прохлорперазину або 10 мг метоклопраміду внутрішньовенно, через 10-15 хвилин ввести ДГЕ внутрішньовенно в дозі 0,75-1 мг протягом 2-3 хвилин;
3. Якщо напад не купірується протягом 30 хвилин, можна знову ввести 0,5 мг ДГЕ внутрішньовенно.

Найпоширенішим побічним ефектом ДГЕ є діарея, яку можна лікувати пероральним дифеноксилатом. Протипоказаннями до внутрішньовенного введення ДГЕ є: варіантна стенокардія, вагітність, ішемічна хвороба серця, неконтрольована гіпертензія, захворювання периферичних судин, тяжкі захворювання печінки та нирок.

ДГЕ також використовується для полегшення нападів кластерного головного болю (у дозі 0,5-1,0 мг). Згідно з подвійним сліпим перехресним дослідженням, інтраназальне введення ДГЕ зменшувало тяжкість нападу, але не його тривалість.

Метисергід був введений у клінічну практику в 1960-х роках. Це був один з перших препаратів для запобігання нападам мігрені та кластерного головного болю. Здатність метисергіду зменшувати частоту, тяжкість та тривалість нападів мігрені була доведена у подвійних сліпих контрольованих дослідженнях. Рекомендована доза становить від 2 до 8 мг/добу. На жаль, метисергід може спричинити серйозні ускладнення у вигляді ретроперитонеального, перикардіального або плеврального фіброзу. Оскільки ці ускладнення можуть бути смертельними, метисергід зазвичай використовується у найважчих випадках мігрені, коли інші профілактичні заходи неефективні. Фіброзні ускладнення є оборотними на ранній стадії, тому після кожних 6 місяців лікування метисергідом рекомендується робити перерву на 6-8 тижнів. Ранні симптоми ретроперитонеального фіброзу включають зниження діурезу та біль у спині або нижніх кінцівках.

Метисергід ефективний приблизно у 70% пацієнтів з епізодичним кластерним головним болем. Фібротичні ускладнення менш імовірні у пацієнтів з кластерним головним болем, ніж у пацієнтів з мігренню, оскільки тривалість прийому препарату зазвичай не перевищує 3 місяців.

Окрім фіброзу та побічних ефектів, типових для ерготамінів, метисергід може викликати депресію, сонливість, запаморочення та периферичні набряки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Антагоністи кальцієвих каналів (антагоністи кальцію)

Антагоністи кальцієвих каналів (антагоністи кальцію) використовуються переважно для лікування гіпертензії та вазоспазму. Спочатку вони були запропоновані для лікування нападів мігрені як засіб пригнічення розвитку вазоспастичної фази. З антагоністів кальцію флунаризин є найефективнішим при мігрені, але він не схвалений для використання в Сполучених Штатах. Кілька клінічних випробувань німодипіну при мігрені дали неоднозначні результати. З інших антагоністів кальцію лише верапаміл довів свою достатню ефективність у подвійних сліпих клінічних випробуваннях і може бути використаний для запобігання нападам головного болю.

Верапаміл використовується для профілактичного лікування мігрені та кластерного головного болю в дозі 160-480 мг/день. У двох невеликих контрольованих подвійних сліпих дослідженнях він був ефективнішим у запобіганні нападам мігрені, ніж плацебо. Відкрите дослідження показало, що верапаміл знижує ймовірність нападів кластерного головного болю у 69% випадків. В іншому подвійному сліпому дослідженні верапаміл був таким же ефективним, як і літій, у лікуванні кластерного головного болю. Побічні ефекти: артеріальна гіпотензія, набряки, втома, нудота, запор та зрідка головний біль. Препарат протипоказаний при брадикардії, порушеннях серцевої провідності, синдромі слабкості синусового вузла та коли необхідні бета-адреноблокатори.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Антидепресанти

Антидепресанти різних фармакологічних класів широко використовуються для профілактичного лікування мігрені, хронічного головного болю напруги, посттравматичного та хронічного щоденного головного болю. Гетероциклічні препарати, такі як амітриптилін, іміпрамін, нортриптилін, кломіпрамін, доксепін та тразодон, використовуються для профілактики мігрені. Докази ефективності амітриптиліну є найбільш переконливими. Хоча існує багато прихильників використання селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, таких як флуоксетин, сертралін та пароксетин, переконливих доказів на підтвердження їхньої ефективності немає.

Амітриптилін – це третинний амін, ефективність якого при головних болях була доведена у подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях. Крім того, амітриптилін є одним із найефективніших методів лікування посттравматичного головного болю та препаратом вибору при хронічному головному болю напруги та змішаному головному болю з ознаками мігрені та головного болю напруги. При мігрені амітриптилін застосовується в дозі від 10 до 150 мг/добу і вище (за умови гарної переносимості). При хронічному головному болю напруги та посттравматичному головному болю можуть знадобитися вищі дози – до 250 мг/добу. Терапевтичний ефект може проявитися через 4-6 тижнів після початку лікування. У деяких випадках застосування амітриптиліну обмежене його антихолінергічними побічними ефектами – сухістю у роті, тахікардією, запором та затримкою сечі. Інші можливі побічні ефекти включають зниження порогу епілептичної активності, підвищення апетиту, підвищення фоточутливості шкіри та седативний ефект, який спостерігається особливо часто. Для зменшення седативного ефекту амітриптилін призначають одноразово, за 1-2 години до сну, і лікування починають з низької дози (наприклад, 10 мг/добу), а потім дозу повільно збільшують протягом кількох тижнів (наприклад, на 10 мг кожні 1-2 тижні). Протипоказаннями є нещодавно перенесений інфаркт міокарда, супутній прийом інших трициклічних антидепресантів або інгібіторів МАО, закритокутова глаукома, затримка сечі, вагітність, серцево-судинні захворювання, захворювання нирок або печінки.

Доксепін – ще один трициклічний антидепресант, який може зменшити тяжкість головного болю напруги. Доксепін призначають у дозі від 10 до 150 мг/добу. Побічні ефекти та протипоказання такі ж, як і у амітриптиліну.

Мапротилін – це тетрациклічний антидепресант, який може бути корисним при хронічному головному болю напруги. У невеликому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні мапротилін у дозі 75 мг/день зменшив тяжкість головного болю на 25% та збільшив кількість днів без головного болю на 40%. У дозі 25-150 мг/день препарат використовується для лікування депресії. Пацієнтам з головним болем слід спробувати мапротилін у низькій дозі. Побічні ефекти включають сонливість, тахікардію та зниження порогу епілептичної активності. Протипоказання включають нещодавно перенесений інфаркт міокарда, необхідність одночасного застосування інгібіторів МАО та епілепсію.

Флуоксетин – це селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну, який, як повідомлялося, зменшує тяжкість мігрені при дозі 20–40 мг/день. Однак у великому плацебо-контрольованому дослідженні 20 мг/день не мали впливу на мігрень, але забезпечили значне покращення стану пацієнтів із хронічним щоденним головним болем. Флуоксетин іноді використовується емпірично для лікування хронічного головного болю напруги. Побічні ефекти включають безсоння, біль у животі та тремор. Протипоказання включають гіперчутливість до препарату, необхідність застосування інгібіторів МАО та захворювання печінки.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Протисудомні засоби

Протисудомні препарати, такі як фенітоїн та карбамазепін, емпірично використовуються для лікування мігрені та болю в області обличчя протягом багатьох років. Переконливі докази ефективності існують лише для одного протисудомного препарату – вальпроєвої кислоти. Попередні дані свідчать про те, що габапентин та топірамат можуть бути ефективними при мігрені.

Вальпроєва кислота – це препарат, який відносно недавно почали використовувати для профілактики мігрені. Здатність вальпроєвої кислоти або дивалпроексу натрію знижувати частоту нападів мігрені була доведена в кількох подвійних сліпих контрольованих клінічних дослідженнях. Невеликі відкриті дослідження показали ефективність цих препаратів при кластерному головному болю та хронічному щоденному головному болю. Лікування дивалпроексом натрію починається з дози 125-250 мг/добу, потім дозу збільшують на 125 мг кожні 1-2 тижні, доки не буде досягнуто значного зниження частоти головного болю. Ефективна доза коливається від 750 до 2000 мг/добу за 3 прийоми. Мета – досягти максимального терапевтичного ефекту з мінімальними переносимими побічними ефектами. Побічні ефекти вальпроєвої кислоти включають нудоту, сонливість, тремор, тимчасове випадіння волосся, збільшення ваги, пригнічення агрегації тромбоцитів та мінімальні зміни печінкових проб. У дітей вальпроєва кислота може викликати симптоми, що нагадують синдром Рея. Як і інші протисудомні засоби, вальпроєва кислота має тератогенну дію. При прийомі препарату в першому триместрі вагітності 1-2% дітей народжуються з дефектами нервової трубки. Протипоказання до призначення вальпроєвої кислоти: захворювання печінки, передбачуване хірургічне втручання, вагітність, порушення згортання крові.

Габапентин – це протисудомний препарат, який може запобігати нападам мігрені у невеликому подвійному сліпому відкритому дослідженні. Побічні ефекти включають лише тимчасову сонливість та легке запаморочення. Відносно нешкідливі побічні ефекти габапентину роблять його перспективним препаратом, але його протимігреневий ефект потребує ретельнішого вивчення.

Ацетазоламід – це інгібітор карбоангідрази, який призначають у дозі 500-1000 мг двічі на день для лікування доброякісної внутрішньочерепної гіпертензії. Препарат діє шляхом пригнічення вироблення спинномозкової рідини. Ацетазоламід також іноді застосовується в дозі 250 мг двічі на день для запобігання гострої гірської хвороби, одним з основних проявів якої є головний біль. Побічні ефекти включають парестезію, нефролітіаз, анорексію, шлунково-кишкові розлади, тимчасову міопію, сонливість та втому. Є поодинокі повідомлення про порушення функції нирок, що нагадує сульфаніламідову нефропатію. Препарат протипоказаний пацієнтам з нефролітіазом, печінковою недостатністю або нирковою недостатністю.

Ацетамінофен – це знеболювальний та жарознижувальний препарат, який у дозі 650-1000 мг часто є дуже ефективним у лікуванні легких мігреней та головного болю напруги. При сильних головних болях ацетамінофен часто неефективний, але його ефективність може бути значно підвищена при поєднанні з барбітуратами, кофеїном або опіоїдами. Легкі та помірні головні болі під час вагітності слід лікувати ацетамінофеном. Побічні ефекти з боку шлунка при застосуванні ацетамінофену набагато менш виражені, ніж при застосуванні НПЗЗ. Загалом, побічні ефекти трапляються рідко при прийомі препарату в терапевтичних дозах. Токсичні дози препарату можуть спричинити некроз печінки.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Бета-блокатори

Бета-адреноблокатори широко використовуються як антигіпертензивні засоби. У клінічних випробуваннях протимігренний ефект був виявлений у п'яти препаратів, включаючи неселективні бета-адреноблокатори пропранолол у дозі 40-200 мг/добу, надолол у дозі 20-80 мг/добу, тимолол у дозі 20-60 мг/добу, а також блокатори бета-адренорецепторів атенолол - 25-150 мг/добу та метопролол - 50-250 мг/добу. Побічні ефекти цих препаратів включають зниження здатності бронхів до розширення, артеріальну гіпотензію, брадикардію, втому, запаморочення, шлунково-кишкові розлади (нудота, діарея, запор), депресію, порушення сну, втрату пам'яті. Протипоказання: бронхіальна астма, хронічні обструктивні захворювання легень, серцева недостатність, порушення серцевої провідності, захворювання периферичних судин, цукровий діабет з нестабільним рівнем цукру в крові.

Бусперон – це азапіроновий анксіолітик, частковий агоніст 5-HT1A _{рецепторів}. Повідомлялося, що в дозі 30 мг/добу він є таким же ефективним у профілактичному лікуванні хронічного головного болю напруги, як і амітриптилін у дозі 50 мг/добу. Побічні ефекти: запаморочення, нудота, головний біль, дратівливість, збудження. Протипоказання: підвищена чутливість до препарату, прийом інгібіторів МАО.

Буталбітал – це барбітурат, який (у кількості 50 мг), разом з кофеїном (50 мг), аспірином (325 мг) або ацетамінофеном (325-500 мг), входить до складу кількох комбінованих знеболювальних препаратів, що широко використовуються для лікування мігрені та головного болю напруги. Деякі препарати також містять кодеїн. Рекомендована доза становить 2 таблетки кожні 4 години, але не більше 6 таблеток на день. Ці комбінації доцільні для рідкісних епізодів головного болю помірного та сильного. Однак, якщо ці препарати застосовуються частіше, ніж один раз на тиждень, існує ризик зловживання та повторних головних болів. При застосуванні буталбіталу як лікарі, так і пацієнти повинні знати про ризик зловживання. Побічні ефекти: сонливість, запаморочення, задишка, шлунково-кишкові розлади. Комбіновані знеболювальні протипоказані при гіперчутливості до будь-якого з їх компонентів, наявності лікарської залежності в анамнезі, а також патології нирок та печінки.

Ізометептену мукат – це м’який вазоконстриктор (65 мг на капсулу), який застосовується в комбінації з ацетамінофеном (325 мг) та м’яким седативним засобом дихлоралфеназоном (100 мг). Застосовується для полегшення помірного головного болю напруги та мігрені. При виникненні головного болю приймають 2 капсули, потім повторюють прийом по 1 капсулі щогодини, але не більше 5 капсул протягом 12 годин. Побічні ефекти: запаморочення, тахікардія, зрідка – шкірні висипання. Досвід показує, що цей препарат рідше викликає рикошетний головний біль, ніж інші комбіновані анальгетики, але, як і будь-який інший анальгетик, не рекомендується використовувати його щодня. Протипоказання: глаукома, тяжкі захворювання печінки, нирок або серця, артеріальна гіпертензія, необхідність прийому інгібіторів МАО.

Кортикостероїди часто вводять внутрішньовенно при лікуванні мігренозного статусу та кластерного головного болю, резистентного до лікування. У цих ситуаціях найчастіше використовується дексаметазон, який вводять по 12-20 мг внутрішньовенно. При хронічних та епізодичних формах кластерного головного болю, а також при мігренозному статусі, преднізолон також призначають перорально в поступово зменшуваній дозі після внутрішньовенного введення дексаметазону або з самого початку лікування. Однак ефективність кортикостероїдів при кластерному головному болю не доведена в контрольованих клінічних дослідженнях. Преднізолон зазвичай призначають у дозі 60-80 мг на добу протягом тижня, а потім препарат поступово відміняють протягом 2-4 тижнів. Дози слід підбирати індивідуально. Побічні ефекти: гіпернатріємія, гіпокаліємія, остеопороз, асептичний некроз стегна, виразка шлунка, шлунково-кишкова кровотеча, гіперглікемія, гіпертензія, психічні розлади, збільшення ваги. Кортикостероїди протипоказані при мікобактеріальних або системних грибкових інфекціях, очному герпесі, а також якщо в анамнезі є гіперчутливість до цих препаратів.

Карбонат літію використовується для профілактичного лікування епізодичного та хронічного кластерного головного болю. Його ефективність була продемонстрована у понад 20 відкритих клінічних дослідженнях. Оскільки препарат має вузьке терапевтичне вікно, рекомендується перевіряти вміст літію в сироватці крові через 12 годин після введення під час лікування. Терапевтична концентрація в крові становить від 0,3 до 0,8 ммоль/л. При кластерному головному болю літій має терапевтичний ефект при низькій концентрації в крові. При одночасному застосуванні НПЗЗ та тіазидних діуретиків концентрація літію в сироватці крові може підвищуватися. У середньому добова доза літію варіюється від 600 до 900 мг, але її слід коригувати з урахуванням концентрації препарату в сироватці крові. Побічні ефекти: тремор рук, поліурія, спрага, нудота, діарея, м'язова слабкість, атаксія, порушення акомодації, запаморочення. Протипоказання: сильне виснаження, захворювання нирок та серця, зневоднення, гінатріємія, необхідність прийому діуретиків або інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту.

Метоклопрамід – це похідна бензаміду, яку часто поєднують з НПЗЗ або дигідропіронізоланом (ДГЕ) для полегшення сильних нападів мігрені. У подвійному сліпому дослідженні було показано, що метоклопрамід (10 мг внутрішньовенно) перевершує плацебо в полегшенні сильних нападів мігрені у відділенні невідкладної допомоги при застосуванні окремо. Це дещо дивно, оскільки інші дослідження не продемонстрували додаткового полегшення нудоти або посилення знеболювального ефекту при додаванні метоклопраміду до ерготаміну. Рекомендована доза: 5-10 мг внутрішньовенно. Побічні ефекти: акатизія, сонливість, дистонічна реакція. Протипоказання: необхідність у застосуванні нейролептиків, вагітність, грудне вигодовування, феохромоцитома.

Нейролептики використовуються як альтернатива опіоїдним анальгетикам або вазоконстрикторам у відділеннях невідкладної допомоги для полегшення сильних нападів мігрені. Корисний вплив препаратів пов'язаний з протиблювотним, прокінетичним та седативним ефектами.

Хлорпромазин – це нейролептик, похідний фенотіазину, який іноді використовується при сильних нападах мігрені, коли вазоактивні препарати або опіоїди протипоказані або неефективні. У невеликому подвійному сліпому паралельному дослідженні знеболення за допомогою хлорпромазину не було статистично значущим. У більшому сліпому порівняльному дослідженні хлорпромазин був значно ефективнішим, ніж внутрішньовенний меперидин або дигідроерготамін. Необхідність внутрішньовенного введення, можливість розвитку артеріальної гіпотензії, сонливості та акатизії обмежують застосування хлорпромазину. Перед введенням хлорпромазину необхідно налагодити систему внутрішньовенної інфузії та ввести 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Тільки після цього вводять 10 мг хлорпромазину, потім таку ж дозу можна повторити через 1 годину. Після введення препарату необхідно регулярно вимірювати артеріальний тиск, а пацієнт повинен залишатися в ліжку протягом години. Замість хлорпромазину можна вводити прохлорперазин, 10 мг внутрішньовенно, при цьому немає потреби в попередньому введенні ізотонічного розчину. За необхідності препарат вводять повторно через 30 хвилин. Побічні ефекти: ортостатична гіпотензія, сонливість, сухість у роті, дистонічна реакція, злоякісний нейролептичний синдром. Нейролептики протипоказані при підвищеній чутливості до них, а також за необхідності прийому інших препаратів, що пригнічують центральну нервову систему.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Нестероїдні протизапальні препарати

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) мають знеболювальну, протизапальну та жарознижувальну дію шляхом пригнічення активності циклооксигенази. Пригнічення циклооксигенази блокує утворення прозапальних простагландинів та агрегацію тромбоцитів. Ці препарати можуть використовуватися як для полегшення нападів мігрені та головного болю напруги, так і для короткочасної профілактичної терапії мігрені та деяких інших видів головного болю. У зв'язку з цим важко співвіднести профілактичну ефективність препаратів з їхньою здатністю пригнічувати функцію тромбоцитів. Немає даних про порівняльну ефективність різних НПЗП, які були б отримані в адекватних клінічних випробуваннях.

НПЗЗ найчастіше використовуються для лікування первинних головних болів, таких як мігрень або головний біль напруги.

Підготовка	Початкова доза (мг)	Повторна доза (мг)
Аспірин	900-1000	975
Ібупрофен	600-800	600
Кетопрофен	50-75	50
Напросін	500-825	500
Напроксен	550	275
Кеторолак (перорально)	20	10
Індометацин (супозиторії)	50	-

Крім того, деякі НПЗЗ ефективно запобігають мігрені. До них належать аспірин 675 мг двічі на день, напросин 250 мг двічі на день, напроксен 550 мг двічі на день, кетопрофен 50 мг тричі на день та мефенамінова кислота 500 мг тричі на день. У контрольованих дослідженнях було показано, що напроксен ефективний у лікуванні менструальної мігрені, яку особливо важко лікувати.

Побічні ефекти НПЗЗ переважно пов'язані з негативним впливом на шлунково-кишковий тракт. До них належать диспепсія, діарея, гастрит та підвищена кровоточивість. При тривалому застосуванні високих доз можливе порушення функції нирок. При токсичному рівні препаратів у крові може виникнути шум у вухах. Протипоказання: виразкова хвороба, гіперчутливість до інших НПЗЗ, хронічна антикоагулянтна терапія, захворювання печінки або нирок, вік до 12 років.

Індометацин – це метильований похідний індолу. Препарат має унікальну ефективність при кількох відносно рідкісних формах головного болю, включаючи хронічну пароксизмальну гемікранію, доброякісний кашльовий головний біль, головний біль, викликаний фізичним зусиллям та сексуальною активністю, та ідіопатичний пронизливий головний біль.

Лікування цих форм головного болю починається з дози 25 мг двічі на день, потім її збільшують кожні кілька днів, доки напади не припиняться. Іноді це вимагає збільшення дози до 150 мг/день. Після стабілізації стану дозу поступово знижують до мінімального ефективного значення (зазвичай від 25 до 100 мг/день). Існують значні індивідуальні відмінності в ефективній дозі. Хоча головні болі часто повертаються після припинення підтримуючої дози, можливі тривалі ремісії.

Індометацин може спричинити серйозні шлунково-кишкові ускладнення при тривалому застосуванні, включаючи диспепсію, виразку шлунка, шлунково-кишкову кровотечу. Можливі також інші побічні ефекти – запаморочення, нудота, геморагічний висип. Важливо підібрати мінімальну ефективну дозу, яка зменшує ймовірність цих побічних ефектів. У формі еліксиру або супозиторіїв індометацин переноситься краще, ніж у таблетованій формі. Протипоказання: гіперчутливість до препарату, бронхіальна астма, кропив'янка та риніт при застосуванні НПЗЗ, виразкова хвороба.

Кеторолак треметамін – потужний нестероїдний протизапальний препарат, який випускається у формі таблеток та у вигляді розчину для ін'єкцій. Препарат можна вводити внутрішньом'язово (60-90 мг) для лікування сильних нападів мігрені як альтернативу наркотичним анальгетикам, особливо при наявності нудоти та блювання. Однак в одному дослідженні цей дорогий метод лікування був менш ефективним, ніж комбінація ДГЕ та метоклопраміду. Однак у деяких пацієнтів кеторолак має хороший ефект і може бути особливо корисним у ситуаціях, коли внутрішньовенне введення утруднене або якщо вазоактивні засоби, такі як ДГЕ або суматриптан, протипоказані. Побічні ефекти: шлунково-кишкові розлади, артеріальна гіпотензія, шкірні висипання, бронхоспазм, посилення кровотечі – можливі навіть при короткочасному застосуванні. Як і інші НПЗЗ, кеторолак може викликати нефропатію при тривалому застосуванні. Протипоказання такі ж, як і для інших НПЗЗ.

Опіоїдні (наркотичні) анальгетики

Опіоїдні (наркотичні) анальгетики широко використовуються в комбінованих препаратах для перорального застосування при помірних та сильних нападах мігрені, головного болю напруги та кластерного головного болю. Крім того, внутрішньом'язові або внутрішньовенні опіоїди (наприклад, меперидин) часто використовуються для полегшення сильних нападів мігрені у відділенні невідкладної допомоги. Побічні реакції включають сонливість, запаморочення, нудоту, блювання, запор, атаксію та залежність. Протипоказання до застосування наркотичних анальгетиків включають гіперчутливість, лікарську залежність або необхідність застосування інгібіторів МАО. Пероральних або інтраназальних опіоїдів слід уникати при лікуванні хронічного головного болю напруги, доки не будуть вичерпані всі інші альтернативи. Однак у певних ситуаціях, таких як вагітність або тяжкі судинні захворювання, опіоїдні анальгетики можуть бути єдиним доступним методом лікування. Група опіоїдних анальгетиків включає кодеїн (15-60 мг), гідрокодон (2,5-10 мг), оксикодон (5-10 мг), пропоксифен (65-200 мг), меперидин (50-100 мг). Незважаючи на раніше висловлену думку про низький ризик зловживання при інтраназальному застосуванні буторфанолу, пацієнти з мігренню дуже часто мають схильність до самостійного збільшення дози препарату.

Перед призначенням опіоїдів для лікування хронічного головного болю слід чітко визначити мету, дозування та тривалість лікування. З пацієнтом слід детально обговорити можливість виникнення рикошетного головного болю та залежності.

Меперидин у поєднанні з протиблювотним засобом широко використовується у відділеннях невідкладної допомоги для лікування важких нападів мігрені, незважаючи на відсутність подвійних сліпих плацебо-контрольованих клінічних випробувань, які б підтверджували його ефективність. Одне порівняльне дослідження виявило його меншу ефективність, ніж дигідропіридон. Меперидин слід застосовувати переважно пацієнтам з нечастими важкими нападами та пацієнтам з протипоказаннями до інших засобів (наприклад, пацієнти з тяжкою периферичною, церебральною або ішемічною хворобою серця, або вагітні).

Суматриптан – це агоніст рецепторів серотоніну, який викликає вазоконстрикцію судин мозкових оболонок та пригнічує нейрогенне запалення в них. У масштабних подвійних сліпих клінічних дослідженнях підшкірне введення 6 мг суматриптану значно зменшило головний біль протягом 1 години у 80% пацієнтів, тоді як плацебо полегшувало головний біль лише у 22% випадків (Moskowitz, Cutrer, 1993). Після введення суматриптану також відзначалося зменшення нудоти, блювання, світлобоязні та фонофобії. Препарат був однаково ефективним, якщо його вводити протягом 4 годин від початку нападу. При прийомі у формі таблеток (25 та 50 мг) препарат діяв значно повільніше. В даний час також випускається форма для інтраназального введення суматриптану. Препарат вводять інтраназально в дозі 20 мг, ефект у цьому випадку проявляється протягом 15-20 хвилин.

Підшкірне введення суматриптану дозволяє швидко полегшити напади кластерного головного болю. У подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні суматриптан зменшував біль та склеральну ін'єкцію у трьох чвертей пацієнтів протягом 15 хвилин. Оскільки значна частина пацієнтів з кластерним головним болем – це чоловіки середнього віку, які мають високий ризик розвитку ішемічної хвороби серця, суматриптан та інші вазоконстриктори слід застосовувати з обережністю цій категорії пацієнтів.

Побічні ефекти суматриптану зазвичай тимчасові та включають відчуття тиску в голові, шиї та грудях, поколювання в шиї та шкірі голови, а іноді й запаморочення. Протипоказання: діагностована або підозрювана ішемічна хвороба серця, вагітність, вазоспастична стенокардія, неконтрольована гіпертензія.

Фенелзин – це інгібітор МАО, який іноді застосовується в дозах від 15 до 60 мг/день для запобігання нападам мігрені у пацієнтів, стійких до інших методів лікування. Єдиним доказом його ефективності було відкрите дослідження за участю 25 пацієнтів з тяжкою мігренню, яка не реагувала на інші методи лікування. Цим пацієнтам давали фенелзин у дозі 45 мг/день протягом 2 років. У двадцяти з них спостерігалося зниження частоти головного болю більш ніж на 50%. Комбінація фенелзину з суматриптаном є безпечною (Diamond, 1995). Можливість гіпертонічних кризів після прийому препаратів, що містять тирамін, або застосування симпатоміметичних засобів обмежує застосування фенелзину; він показаний переважно при тяжкій мігрені, стійкій до інших методів лікування. Інші можливі побічні ефекти включають: ортостатичну гіпотензію, затримку сечі, шлунково-кишкові розлади, гепатотоксичність та порушення еякуляції. Фенелзин не слід поєднувати з симпатоміметиками, включаючи протиназальні препарати, протиастматичні засоби, анорексигени, інші інгібітори МАО та антидепресанти, похідні дибензапіну. Пацієнтам, які приймають фенелзин, слід обмежити споживання продуктів, що містять тирамін, включаючи ферментовані сири, алкогольні напої, квашену капусту, ковбаси, печінку, квасолю тощо. Протипоказаннями до застосування препарату є феохромоцитома, серцева недостатність та порушення функції печінки.

Фуросемід – це петльовий діуретик, який іноді застосовується в дозі 40-160 мг/добу для лікування доброякісної внутрішньочерепної гіпертензії як засіб пригнічення вироблення спинномозкової рідини. Пацієнтам, які приймають фуросемід, слід збільшити споживання калію. Побічні ефекти: нудота, блювання, анорексія, жовтяниця, васкуліт, шум у вухах, запаморочення, порушення акомодації, анемія, тромбоцитопенія, дерматит, ортостатична гіпотензія, гіпокаліємія. Протипоказання: гіперчутливість та вагітність.

Ципрогептадин особливо широко використовується як антигістамінний засіб. Крім того, у дозах від 4 до 24 мг/добу його застосовують для профілактики нападів мігрені у дітей та дорослих, іноді з кластерним головним болем. У відкритому дослідженні ципрогептадин у дозі 12-24 мг/добу повністю усунув напади головного болю у 15 пацієнтів зі 100, а ще у 31% пацієнтів викликав значне покращення. В іншому відкритому дослідженні він був ефективним у 65% випадків. Побічні ефекти: сонливість, сухість у роті, затримка сечі, збільшення ваги. Протипоказання: глаукома, гіперчутливість до препарату, необхідність прийому інгібіторів МАО, виразкова хвороба, гіперплазія передміхурової залози, пілородуоденальна обструкція.

Серотонінергічні засоби

Серотонін (5-HT) – це нейромедіатор, який найчастіше згадується при обговоренні патогенезу мігрені. Однак більшість доказів його участі в розвитку мігрені є непрямими. Наприклад, під час нападу концентрація 5-HT у тромбоцитах знижується на 30%, а в плазмі – на 60%. Резерпін, який виснажує запаси біогенних амінів, викликає атиповий головний біль у пацієнтів з мігренню, ймовірно, шляхом збільшення вивільнення 5-HT з внутрішньоклітинних депо. Аналогічно, хлорфенілпіперазин (CPP), основний метаболіт антидепресанту тразодону, може викликати мігреноподібний біль у людей, активуючи рецептори 5-HT2B _та 5-HT2C _. Мабуть, найпереконливішим доказом участі 5-HT у патогенезі мігрені є здатність препаратів, що взаємодіють з рецепторами 5-HT, полегшувати напади мігрені (алкалоїди ріжків та суматриптан) або запобігати їм (метизергід, пізотифен, ципрогептадин).

Наразі за допомогою фармакологічних методів та молекулярного клонування ідентифіковано 15 різних типів 5-HT рецепторів. Оскільки препарати, що зупиняють та запобігають мігрені, ймовірно, мають різні механізми дії, їх розглядають окремо.

Протимігреневий ефект препаратів ріжків. Ефективність препаратів ріжків при мігрені була встановлена в 1920-х роках, але їхня здатність взаємодіяти з 5-HT рецепторами не була відома до 1950-х років. Фармакологічно ці препарати є дуже неселективними та взаємодіють практично з усіма моноаміновими рецепторами. Спочатку вважалося, що їх ефект при мігрені зумовлений підвищеною симпатичною активністю. Грем та Вольф (1938) припустили, що ефективність ерготаміну зумовлена його вазоконстрикторною дією на екстракраніальні судини. Суматриптан був розроблений відносно недавно в результаті систематичного пошуку препарату, здатного активувати вазоконстрикторні 5-HT рецептори. Однак роль вазоконстрикції в протимігреневому ефекті суматриптану та алкалоїдів ріжків залишається неясною. Можливо, що активація рецепторів нейронів трійчастого ганглія або ядра трійчастого стовбура мозку є не менш, а можливо, навіть більш важливою.

Вважається, що нейрогенне запалення відіграє важливу роль у патогенезі судинного головного болю та механізмі дії протимігрені. Цей процес супроводжується вазодилатацією, екстравазацією білків плазми та опосередковується вивільненням вазоактивних пептидів, таких як субстанція Р, нейрокінін А, CGRP, з сенсорних волокон тригеміноваскулярного типу. Тахікініни індукують як ендотелійзалежну вазодилатацію, так і підвищення проникності судин, впливаючи на ендотеліальні рецептори. CGRP індукує вазодилатацію, активуючи рецептори на гладком'язових клітинах судин. Існують деякі докази, що вказують на важливість нейрогенного запалення в патогенезі нападу мігрені. Зокрема, було показано, що ерготамін і суматриптан у дозах, порівнянних з тими, що використовуються для зупинки нападів мігрені, блокують процес запалення в твердій мозковій оболонці щурів, викликаний електричною стимуляцією нейронів трійчастого нерва. Ці препарати пригнічують запальну реакцію навіть при введенні через 45 хвилин після електричної стимуляції. Більше того, інші препарати, ефективні при нападах мігрені, такі як опіоїди, вальпроєва кислота, аспірин, але не впливають на 5-HT рецептори, також блокують екстравазацію білків плазми.