Лихоманка Денге

Лихоманка денге — це гостре зоонозне арбовірусне інфекційне захворювання з трансмісивним механізмом передачі збудника, поширене в тропічних і субтропічних країнах.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

Джерелом збудника інфекції є хвора людина та мавпи, у яких хвороба може протікати латентно.

В ендемічних регіонах існують природні осередки захворювання, в яких вірус циркулює між мавпами, лемурами, білками, кажанами та, можливо, іншими ссавцями. Переносниками є комарі роду Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), а також можливо, що певну роль відіграють комарі родів Anopheles та Cilex.

Комарі роду Aedes стають заразними після кровоссасання через 8-12 днів, залежно від температурних умов. Їхня здатність до зараження зберігається протягом усього життя, тобто 1-3 місяці, проте за температури повітря нижче 22 °C вірус не розмножується в організмі комара, тому ареал денге менший за ареал комарів-переносників і обмежений 42° північної широти та 40° південної довготи.

Інфікування людини в ендемічних регіонах призвело до формування стійких антропургічних вогнищ інфекції незалежно від природних умов. У цих вогнищах джерелом збудника є хвора людина, яка стає заразною майже за добу до початку захворювання та залишається заразною протягом перших 3-5 днів хвороби.

Основним переносником збудника в людській популяції є комар A. aeguti, який мешкає в людських оселях. Самка комара кусає людину вдень. Комар найбільш активний при температурі 25-28 °C, при цій же температурі його чисельність досягає максимуму, а період заразності після кровососання мінімальний. Людина дуже сприйнятлива до лихоманки денге. Зараження відбувається навіть при одному укусі комара. У людини кожен з чотирьох типів вірусу здатний викликати класичну форму лихоманки денге та геморагічну лихоманку денге. Імунітет після захворювання короткочасний, триває кілька років, типоспецифічний, тому після захворювання людина залишається сприйнятливою до інших серотипів вірусу. Великі епідемії завжди пов'язані з занесенням типу вірусу, який не характерний для даного регіону або до регіонів (країн), де немає ендемічної захворюваності. Класична лихоманка денге та геморагічна лихоманка денге суттєво відрізняються. Класична денге спостерігається серед місцевих жителів, переважно дітей та відвідувачів будь-якого віку, а геморагічна лихоманка денге вражає переважно дітей. Пік захворюваності припадає на дві вікові групи: до 1 року, які мають пасивний імунітет проти іншого типу вірусу, та 3-річні діти, які перехворіли на класичну денге. У першій групі імунна відповідь формується за первинним типом, у другій – за вторинним типом. Тяжка геморагічна лихоманка денге – синдром шоку денге найчастіше розвивається при інфікуванні другим типом вірусу, коли інфікуються діти, які раніше перехворіли на денге, спричинену вірусами I, III або IV типу. Так, під час епідемії на Кубі в 1981 році було виявлено, що у понад 98% пацієнтів важкий перебіг захворювання та синдром шоку денге були пов'язані з інфікуванням вірусом II типу за наявності антитіл до вірусу I типу.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини лихоманки денге

Лихоманку денге викликає арбовірус, що належить до роду Flavivirus, родини Feaviviridae. Геном представлений одноланцюговою РНК. Розмір віріона становить 40-45 нм. Він має додаткову суперкапсидну мембрану, що пов'язано з антигенними та гемаглютинуючими властивостями. Його стабільність у навколишньому середовищі середня, він добре зберігається за низьких температур (-70 °C) та у висушеному стані: чутливий до формаліну та ефіру, інактивується при обробці протеолітичними ферментами та при нагріванні до 60 °C. Відомі чотири антигенні серотипи вірусу денге: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Вірус денге передається людині через укуси комарів і тому належить до екологічної групи арбовірусів. Вираженої залежності клінічної картини від серотипу вірусу не встановлено. Вірус має слабку цитопатичну активність. Його реплікація відбувається в цитоплазмі уражених клітин. У мавп він викликає безсимптомну інфекцію з формуванням сильного імунітету. Вірус є патогенним для новонароджених білих мишей при інфікуванні в мозок або внутрішньочеревно. Вірус розмножується в тканинних культурах нирок мавп, хом'яків, яєчок мавп, а також на клітинних лініях HeLa, KB та шкірі людини.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенез

Зараження відбувається через укус інфікованого комара. Первинна реплікація вірусу відбувається в регіональних лімфатичних вузлах та судинних ендотеліальних клітинах. Після закінчення інкубаційного періоду розвивається віремія, що супроводжується лихоманкою та інтоксикацією. Внаслідок віремії уражаються різні органи та тканини. Саме з ураженням органів пов'язана повторна хвиля лихоманки. Одужання пов'язане з накопиченням у крові комплементзв'язуючих та віруснейтралізуючих антитіл, які зберігаються протягом кількох років.

Подібна картина патогенезу характерна для класичної денге, яка розвивається за відсутності попереднього активного або пасивного імунітету.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми лихоманки денге

Симптоми лихоманки денге можуть бути відсутніми або проявлятися як недиференційована лихоманка, лихоманка денге або геморагічна лихоманка денге.

У клінічно виражених випадках інкубаційний період лихоманки денге триває від 3 до 15 днів, частіше 5-8 днів. Розрізняють класичну, атипову геморагічну лихоманку денге (без синдрому шоку денге та з його супроводом).

Класична лихоманка денге починається з короткого продромального періоду. Під час нього відзначаються нездужання, кон'юнктивіт та риніт. Однак частіше продромальний період відсутній. Симптоми лихоманки денге починаються з ознобу, швидкого підвищення температури до 38-41°C, яке тримається протягом 3-4 днів (початковий період захворювання). Хворі скаржаться на сильний головний біль, біль в очних яблуках, особливо при русі, м'язах, великих суглобах, хребті, нижніх кінцівках. Це призводить до утруднення будь-якого руху, знерухомлює хворого (назва хвороби походить від англійського «dendy» - медичний носилка). У важких випадках захворювання поряд із сильним головним болем можливі блювота, марення, втрата свідомості. Порушується сон, погіршується апетит, з'являється гіркота в роті, яскраво виражена слабкість та загальне нездужання.

З першого дня захворювання зовнішній вигляд пацієнта змінюється: обличчя яскраво гіперемоване, спостерігається виражена ін'єкція склеральних судин, гіперемія кон'юнктиви. На м'якому піднебінні часто з'являється енантема. Язик обкладений. Очі закриті через світлобоязнь. Відзначається збільшення печінки, але жовтяниці не спостерігається. Характерно збільшення периферичних лімфатичних вузлів. До кінця 3-го дня або на 4-й день температура критично падає до норми. Період апірексії зазвичай триває 1-3 дні, потім температура знову підвищується до високих цифр. У деяких пацієнтів період апірексії на піку захворювання не спостерігається. Характерним симптомом є екзантема. Висип зазвичай з'являється на 5-6-й день захворювання, іноді раніше, спочатку на грудях, внутрішній поверхні плечей, потім поширюється на тулуб і кінцівки. Характерний макулопапульозний висип, який часто супроводжується свербінням, залишає після себе лущення.

Загальна тривалість лихоманки становить 5-9 днів. У гемограмі в початковий період – помірний лейкоцитоз та нейтрофілья. Пізніше – лейкопенія, лімфоцитоз. Можлива протеїнурія.

При атиповій лихоманці денге спостерігаються лихоманка, анорексія, головний біль, міалгія, ефемерний висип, поліаденопатія відсутня. Тривалість захворювання не перевищує 3 днів.

Геморагічна лихоманка денге має типові симптоми, серед яких можна виділити 4 основні: висока температура, крововиливи, гепатомегалія та недостатність кровообігу.

Геморагічна лихоманка денге починається з раптового підвищення температури тіла до 39-40°C, сильного ознобу, головного болю, кашлю та фарингіту. На відміну від класичної денге, міалгія та артралгія зустрічаються рідко. У важких випадках швидко розвивається прострація. Характерними ознаками є виражена гіперемія та набряклість обличчя, блиск очей та гіперемія всіх видимих оболонок. Часто відзначається почервоніння всього тіла, подібне до скарлатиноподібного, на тлі якого з'являється точковий висип, переважно на розгинальних поверхнях ліктьових та колінних суглобів. У наступні 3-5 днів захворювання на тулубі з'являється макулопапульозний або скарлатиноподібний висип, подібний до кору, а потім на кінцівках та обличчі. Відзначається біль в епігастральній ділянці або по всьому животу, що супроводжується багаторазовим блюванням. Печінка болюча та збільшена.

Через 2-7 днів температура тіла часто знижується до нормального або низького рівня, симптоми лихоманки денге можуть регресувати, і настає одужання. У важких випадках стан пацієнта погіршується. Найпоширенішою геморагічною ознакою є позитивна проба з джгутом (у більшості пацієнтів у місцях ін'єкцій з'являються синці). На шкірі з'являються петехії, підшкірні крововиливи та кровотечі. Кількість тромбоцитів значно знижується, гематокрит збільшується на 20% і більше. Типовим є гіповолемічний шок.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Стадії

Ступінь			Клінічні ознаки
Золото		Я	Лихоманка, що супроводжується неспецифічними симптомами, єдиним проявом крововиливу є позитивний результат накладання джгута (проби з джгутом)
		ІІ	Симптоми III ступеня + спонтанна кровотеча (внутрішньошкірна, з ясен, шлунково-кишкова)
	Синдром шоку денге	III	Симптоми II стадії + недостатності кровообігу, що виражаються частим і слабким пульсом, зниженням пульсового тиску або гіпотензією, холодною та липкою шкірою та збудженням
		IV	Симптоми III стадії + глибокого шоку, при якому неможливо визначити артеріальний тиск (АТ - 0),

У важких випадках, після кількох днів високої температури, стан пацієнта раптово погіршується. Під час зниження температури (між 3-м і 7-м днем хвороби) з'являються ознаки порушення кровообігу: шкіра стає холодною, одутлою, покривається плямами, часто відзначається ціаноз шкіри навколо рота та почастішання пульсу.

Пульс прискорений, пацієнти неспокійні, скаржаться на біль у животі. Деякі пацієнти загальмовані, але потім стають збудженими, після чого настає критична стадія шоку. Стан прогресивно погіршується. На лобі та дистальних відділах кінцівок з'являється петехіальний висип, різко падає артеріальний тиск, зменшується його амплітуда, пульс ниткоподібний, посилюються тахікардія та задишка. Шкіра холодна, волога, наростає ціаноз. На 5-6-й день виникають криваве блювання, мелена, судоми. Тривалість шоку коротка. Хворий може померти протягом 12-24 годин або швидко одужати після відповідних протишокових заходів. Одужання від геморагічної лихоманки денге з шоком або без нього відбувається швидко та протікає без ускладнень. Сприятливою прогностичною ознакою є відновлення апетиту.

Аналізи крові виявляють тромбоцитопенію, високий гематокрит, подовження протромбінового часу (у третини пацієнтів) та тромбопластинового часу (у половини пацієнтів), гемофібриногенемію, появу продуктів розпаду фібрину в крові та метаболічний ацидоз. Гемоконцентрація (що свідчить про втрату плазми) відзначається майже завжди, навіть у пацієнтів без шоку. Кількість лейкоцитів варіюється від лейкопенії до незначного лейкоцитозу. Часто виявляється лімфоцитоз з атиповими лімфоцитами.

Деякі пацієнти відчувають такі симптоми лихоманки денге, як ураження центральної нервової системи, а саме: судоми, спазми та тривале (більше 8 годин) порушення свідомості.

Лихоманка денге може ускладнитися шоком, пневмонією, енцефалітом, менінгітом, психозом та поліневритом.

[ 20 ], [ 21 ]

Форми

Розрізняють дві клінічні форми захворювання: класичну та геморагічну (синдром денге-шоку).

Класична лихоманка денге (синоніми: денге, лихоманка переломів кісток) характеризується двохвильовою лихоманкою, артралгією, міалгією, екзантемою, поліаденітом, лейкопенією та доброякісним перебігом захворювання.

Геморагічна лихоманка денге (ferbis hemorragka dengue, синонім - шоковий синдром денге) характеризується розвитком тромбогеморагічного синдрому, шоку та високою смертністю.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Діагностика лихоманки денге

Діагностика лихоманки денге згідно з критеріями ВООЗ ґрунтується на таких симптомах:

• швидке підвищення температури до 39-40 °C, яке тримається протягом 2-7 днів;
• поява ознак тромбогеморагічного синдрому (петехії, пурпура, крововиливи, кровотечі):
• збільшена печінка;
• тромбоцитопенія (менше 100x10 ⁹ /л), підвищення гематокриту на 20% або більше;
• розвиток шоку.

Перші два клінічні критерії в поєднанні з тромбоцитопенією та гемоконцентрацією або підвищеним гематокритом є достатніми для постановки діагнозу геморагічної лихоманки денге.

Також необхідно враховувати епідеміологічний анамнез (перебування в ендемічній зоні).

Діагностика лихоманки денге (класичної форми) ґрунтується на наявності характерних симптомів: біль у суглобах і м'язах, двохвильова лихоманка, висип, лімфаденопатія, періорбітальний та головний біль.

При класичній лихоманці денге можуть виникати легкі прояви геморагічного діатезу, які не відповідають критеріям ВООЗ. У цих випадках діагностується лихоманка денге з геморагічним синдромом, але не геморагічна лихоманка денге.

Діагностика лихоманки денге базується на вірусологічних та серологічних дослідженнях. Існує два основних методи діагностики лихоманки денге: виділення вірусу та виявлення підвищеного титру антитіл до вірусу денге (у парних сироватках крові у вірусів RSK, RTGA, RN). Виділення вірусу дає точніші результати, але цей вид дослідження вимагає спеціально обладнаної лабораторії. Серологічні тести набагато простіші та займають менше часу на постановку. Однак можливі перехресні реакції з іншими вірусами. Це може бути причиною хибнопозитивних результатів.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика лихоманки денге (класичної форми) проводиться з грипом, кором та флеботомічною лихоманкою.

Лихоманку денге (геморагічна форма) диференціюють від менінгококцемії, сепсису, тропічної малярії, лихоманки чикунгунья та інших геморагічних лихоманок.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

У разі розвитку шоку – консультація реаніматолога, у разі неврологічних ускладнень (порушення свідомості, судоми) – консультація невролога.

Лікування лихоманки денге

Етіотропного лікування лихоманки денге не існує. Висока температура та блювота викликають спрагу та зневоднення, тому пацієнти повинні пити якомога більше рідини. При геморагічній лихоманці денге без шоку призначається регідратаційна терапія, переважно пероральна. Пацієнтів слід ретельно спостерігати щодо ранніх ознак шоку.

Пацієнтів слід негайно госпіталізувати, якщо присутні будь-які з наступних ознак і симптомів шоку:

• збудження або загальмованість;
• похолодання кінцівок та ціаноз навколо рота;
• прискорений слабкий пульс;
• зниження пульсового тиску або гіпотензія;
• різке підвищення гематокриту.

Підвищення гематокриту та розвиток ацидозу є показаннями до парентерального введення лужних та полііонних розчинів. При шоці показано введення плазми або плазмозамінників. У більшості випадків необхідно вводити не більше 20-30 мл плазми на 1 кг маси тіла. Введення рідини слід продовжувати з постійною швидкістю (10-20 мл/кг на годину) до чіткого покращення дихання, пульсу та температури. Декстран 40 є ефективним плазмозамінником. Показана киснева терапія. Ефективність глюкокортикоїдів та гепарину сумнівна. Замісну терапію при лихоманці денге припиняють при зниженні гематокриту до 40%. Переливання крові не показано. Антибіотики призначають у разі бактеріальних ускладнень. За сприятливих умов настає повне одужання.

Приблизні періоди непрацездатності

Визначається індивідуально залежно від клінічної картини та наявності ускладнень.

[ 32 ], [ 33 ]

Клінічне обстеження

Лихоманка денге не потребує медичного спостереження за тими, хто одужав від хвороби.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Профілактика

Лихоманку денге запобігають заходами, що включають знищення комарів та нейтралізацію місць їх розмноження. Використовуйте засоби індивідуального захисту від комарів. Скринінг віконних та дверних прорізів. Екстрена профілактика лихоманки денге полягає у використанні специфічного імуноглобуліну або імуноглобуліну з плазми донорів, які проживають в ендемічних районах.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Прогноз

Класична лихоманка денге зазвичай має сприятливий прогноз, смертність при геморагічній лихоманці денге становить до 40%, при адекватній терапії – 5-10%. Найвища смертність у дітей віком до 1 року.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]