Лихоманка денге

Лихоманка денге - гостра зооантропонозная арбовирусная інфекційна хвороба з трансмісивним механізмом передачі збудника, поширена в країнах тропічного і субтропічного поясу.

[1], [2], [3]

Епідеміологія

Джерело збудника інфекції - хвора людина і мавпи, у яких захворювання може протікати латентно.

В ендемічних регіонах існують природні вогнища хвороби, в яких циркуляція вірусу відбувається між мавпами, лемурами, білками, кажанами і, можливо, іншими ссавцями. Переносники - комарі роду Aedes (A. Aegypti, A. Albopictus, A. Cutellaris, A. Polinesiensis), можливо, певна роль належить комарам пологів Anopheles і Сіleх.

Комарі роду Aedes після кровососания стають заразними через 8-12 днів в залежності від температурних умов. Їх здатність до зараження зберігається протягом життя, тобто 1-3 міс, проте при температурі повітря нижче 22 ° С розмноження вірусу в організмі комара не відбувається, тому ареал денге менше ареалу комарів-переносників і обмежується 42 ° північної і 40 ° східної довготи.

Зараження людини в ендемічних регіонах призвело до формування стійких антропургіческнх вогнищ інфекції незалежно від природних умов. У цих осередках джерело збудника - хвора людина, який стає заразним майже за добу до початку хвороби і залишається заразним протягом перших 3-5 днів хвороби.

Основний переносник збудника в людській популяції - комар A. Aeguti, що мешкає в житло людини. Самка комара кусає людину днем. Комар найбільш активний при температурі 25-28 ° С, при цій же температурі його чисельність досягає максимуму, а терміни заразливості після кровососания мінімальні. Людина високовоспріімчів до лихоманки денге. Зараження відбувається навіть при одноразовому укусі комаром. У людини кожен з чотирьох типів вірусу здатний викликати класичну форму лихоманки денге і геморагічну лихоманку Денге. Імунітет після перенесеної хвороби короткочасний, триває кілька років, типоспецифический, тому після перенесеної хвороби людина залишається сприйнятливим до інших серотипам вірусу. Великі епідемії завжди пов'язані з занесенням типу вірусу, не властивого даному регіону або в регіони (країни), де відсутня ендемічна захворюваність. Класична лихоманка денге і геморагічна лихоманка Денге істотно розрізняються. Класичну денге спостерігають серед місцевих жителів, переважно дітей і приїжджих будь-якого віку, а геморагічної лихоманки Денге хворіють головним чином діти. Піки захворюваності припадають на дві вікові групи: до 1 року, які мають пасивний імунітет проти вірусу іншого типу, і діти 3-річного віку, які перехворіли класичної денге. У першій групі формується імунна відповідь по типу первинного, у другій - по типу вторинного. Геморагічна лихоманка Денге в тяжкій формі - шоковий синдром денге найчастіше розвивається при зараженні другим типом вірусу при інфікуванні дітей, які перенесли в минулому денге, викликану вірусами I, III або IV типу. Так, під час епідемії на Кубі в 1981 р було встановлено, що у понад 98% хворих важкий перебіг хвороби і шоковий синдром денге були пов'язані із зараженням вірусом II типу при наявності антитіл до вірусу I типу.

[4], [5], [6], [7]

Причини лихоманки денге

Причина лихоманки денге - арбовірус, який відноситься до роду Flavivirus, сімейству Feaviviridae. Геном представлений однониткових РНК. Розміри віріона 40-45 нм. Має додаткову суперкапсідную оболонку, з якою пов'язані антигенні і гемагглютинирующие властивості. Стійкість в навколишньому середовищі середня, добре зберігається при низьких температурах (-70 ° С) і в висушеному стані: чутливий до формаліну і ефіру, інактивується при обробці протеолітичнимиферментами і при нагріванні до 60 ° С. Відомі чотири антигенних серотипу вірусу денге: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Вірус денге передається людині через укуси комарів і тому входить в екологічну групу арбовирусов. Вираженої залежності клінічної картини від серотипу вірусу не встановлено. Вірус має слабку цитопатическим активністю. Його реплікація відбувається в цитоплазмі уражених клітин. У мавп він викликає безсимптомну інфекцію з формуванням міцного імунітету. Вірус патогенних для новонароджених білих мишей при зараженні в мозок або внутрішньочеревно. Вірус розмножується в культурах тканин нирок мавп, хом'ячків, яєчок мавп, а також на лініях клітин HeLa, KB і шкіри людини.

[8], [9], [10], [11]

Патогенез

Зараження відбувається при укусі інфікованим комаром. Первинна реплікація вірусу відбувається в регіонарних лімфатичних вузлах і клітинах ендотелію судин. В кінці інкубаційного періоду розвивається вірусемія, що супроводжується розвитком лихоманки і інтоксикацією. В результаті вірусемії уражаються різні органи і тканини. Саме з органними ураженнями пов'язують повторну хвилю лихоманки. Одужання пов'язано з накопиченням в крові комплемент-зв'язуючих і віруснейтралізуючих антитіл, які зберігаються протягом декількох років.

Подібна схема патогенезу характерна для класичної денге, яка розвивається при відсутності попереднього активного або пасивного імунітету.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Симптоми лихоманки денге

Симптоми лихоманки денге можуть отсутсвовал або протікати як недіфференціруемого лихоманка, лихоманка денге або геморагічна лихоманка Денге.

У клінічно виражених випадках інкубаційний період лихоманки денге триває від 3 до 15 днів, частіше 5-8 днів. Розрізняють класичну, атипову геморагічну лихоманку Денге (без шокового синдрому денге і супроводжується їм).

Класична лихоманка денге починається з короткочасного продромального періоду. Під час нього відзначають нездужання, кон'юнктивіт та риніт. Однак частіше продромальний період відсутній. Симптоми лихоманки денге починаються з ознобу, швидкого підвищення температури до 38-41 С, що зберігається протягом 3-4 днів (початковий період хвороби). Хворі скаржаться на сильний головний біль, болі в очних яблуках, особливо при русі, м'язах, великих суглобах, хребті, нижніх кінцівках. Це призводить до утруднення при будь-якому русі, паралізує хворого (назва хвороби походить від англійського «dandy» - медичні ноші). При тяжкому перебігу хвороби поряд з сильним головним болем можливі блювота, марення, втрата свідомості. Порушується сон, погіршується апетит, в роті з'являється гіркота, різко виражена слабкість і загальне нездужання.

Вже з першого дня хвороби змінюється зовнішній вигляд хворого: обличчя яскраво гіперемійоване, виражена ін'єкція судин склер, гіперемія кон'юнктиви. Часто на м'якому небі з'являється енантема. Язик обкладений. Очі прикриті через світлобоязні. Відзначають збільшення печінки, однак жовтяниці не спостерігають. Характерно збільшення периферичних лімфатичних вузлів. До кінця 3-х діб або на 4-у добу температура критично знижується до нормальної. Період апірексіі триває зазвичай 1-3 дні, потім температура підвищується знову до високих цифр. У деяких хворих періоду апірексіі в розпал хвороби не спостерігають. Характерний симптом - висип. Висип з'являється зазвичай на 5-6-й день хвороби, іноді раніше, спочатку на грудній клітці, внутрішньої поверхні плечей, потім поширюється на тулуб і кінцівки. Характерна плямисто-папульозна висипка, яка часто супроводжується свербінням, залишає після себе лущення.

Загальна тривалість лихоманки - 5-9 днів. В гемограмі в початковий період - помірний лейкоцитоз і нейтрофільоз. Пізніше - лейкопенія, лімфоцитоз. Можлива протеїнурія.

При атипової лихоманці денге спостерігають лихоманку, анорексію. Головний біль, міалгія, ефемерну висип, поліаденопатія відсутня. Тривалість хвороби не перевищує 3 діб.

Геморагічна лихоманка Денге має типові симптоми, з яких виділяють 4 основних: висока температура, геморагії, гепатомегалія і недостатність кровообігу.

Геморагічна лихоманка денге починається з раптового підвищення температури тіла до 39-40 С, сильного ознобу, головного болю, кашлю, явищ фарингіту. На відміну від класичної денге міалгію і артралгія спостерігають рідко. У важких випадках швидко розвивається прострація. Характерна виражена гіперемія і одутлість лиця, блиск очей, гіперемія всіх видимих оболонок. Нерідко відзначають Скарлатиноподібної почервоніння всього тіла, на тлі якого з'являється точкова висип, в основному на розгинальних поверхнях ліктьових і колінних суглобів. У наступні 3-5 днів хвороби з'являється кореподобная плямисто-папульозна або скарлатиноподобная висип на тулубі, а потім - на кінцівках і обличчі. Відзначають болі в епігастральній ділянці або по всьому животі, що супроводжуються блювотою. Печінка болюча, збільшена.

Через 2-7 днів температура тіла часто знижується до нормального або зниженого рівня, симптоми лихоманки денге можуть регресувати, настає одужання. При тяжкому перебігу стан пацієнта погіршується. Найчастіший геморагічний ознака - позитивний тест з джгутом (у більшості хворих виникають синці в місцях ін'єкцій). На шкірі з'являються петехії, підшкірні крововиливи, кровотечі. Значно знижується кількість тромбоцитів, показник гематокриту підвищується на 20% і більше. Характерно розвиток гіповолемічного шоку.

[18], [19], [20],

Стадії

Ступінь			Клінічні ознаки
Звільнений		I	Лихоманка, що супроводжується неспецифічними симптомами, Єдине прояв геморагії - позитивний результат тесту з джгутом (турнікетна проба)
		II	Симптоми III ступеня + спонтанні кровотечі (внутрішньошкірні, з ясен, шлунково-кишкові)
	Шоковий синдром денге	III	Симптоми II ступеня + циркуляторная недостатність, виражена частим і слабким пульсом, зменшенням пульсового тиску або гіпотензією, холодною і вологою шкірою і порушенням
		IV	Симптоми III ступеня + глибокий шок, при якому неможливо визначити АТ (АТ - 0),

У важких випадках після декількох днів високої температури стан хворого раптово погіршується. Під час падіння температури (між 3 і 7-м днем хвороби) з'являються ознаки порушення кровообігу: шкіра стає холодною, одутле, покривається плямами, часто відзначають ціаноз шкіри навколо рота і почастішання пульсу.

Пульс частий, хворі неспокійні, скаржаться на біль в животі. Деякі хворі загальмовані, проте потім у них розвивається збудження, після чого настає критична стадія шоку. Стан прогресивно погіршується. В області чола і дистальних відділів кінцівок з'являється петехіальний висип, артеріальний тиск різко знижується, зменшується його амплітуда, пульс ниткоподібний, посилюються тахікардія і задишка. Шкіра холодна, волога, наростає ціаноз. На 5-6-й день виникає кривава блювота, мелена, судоми. Тривалість шоку невелика. Хворий може померти протягом 12-24 год або швидко одужує після відповідних протишокових заходів. Одужання при геморагічної лихоманки Денге з шоком або без шоку настає швидко і протікає без ускладнень. Сприятливий прогностичний ознака - відновлення апетиту.

При дослідженні крові виявляють тромбоцитопенію, високий показник гематокриту, подовження протромбінового (в однієї третини пацієнтів) і тромбопластинового часу (у половини хворих), гемофібріногенемію, поява в крові продуктів деградації фібрину, метаболічний ацидоз. У більшості випадків відзначають гемоконцентрацию (свідчить про втрату плазми), навіть у хворих без шоку. Число лейкоцитів варіює від лейкопенії до невеликого лейкоцитозу. Часто виявляють лімфоцитоз з атиповими лімфоцитами.

Деякі хворі спостерігають такі симптоми лихоманки денге, як ураження ЦНС, а саме: судоми, спазми і тривалий (понад 8 ч) порушення свідомості.

Лихоманка денге може ускладнюватися шоком, пневмонією, енцефалітом, менінгітом, психозом, поліневритом.

[21], [22]

Форми

Розрізняють дві клінічні форми хвороби: класичну і геморагічну (шоковий синдром денге).

Класична лихоманка денге (синоніми - денге, костоломні лихоманка) характеризується двохвильовий лихоманкою, болем у суглобах, болем у м'язах, висип. Поліаденітом, лейкопенією і доброякісним перебігом хвороби.

Геморагічна лихоманка денге ( ferbis hemorragka dengue, синонім - шоковий синдром денге) характеризується розвитком тромбогеморрагического синдрому, шоку і високою летальністю.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Діагностика лихоманки денге

Діагностика лихоманки денге за критеріями ВООЗ проводиться на підставі наступних симптомів:

• швидке підвищення температури до 39-40 ° С, що зберігається протягом 2-7 днів;
• поява ознак тромбогеморрагического синдрому (петехії, пурпура, крововиливи, кровотечі):
• збільшення печінки;
• тромбоцитопенія (менше 100х10 ⁹ / л), підвищення гематокриту на 20% і більше;
• розвиток шоку.

Перші два клінічних критерію в поєднанні з тромбоцитопенією і гемоконцентрацией або підвищеним рівнем гематокриту достатні для постановки діагнозу геморагічної лихоманки Денге.

Необхідно також враховувати епідеміологічний анамнез (перебування в ендемічної місцевості).

Діагностика лихоманки денге (класична форма) грунтується на наявності характерних симптомів: біль в суглобах і м'язах, двохвильова лихоманка, висип, лімфаденопатія, околоорбитальная і головний біль.

При класичній лихоманці денге можуть виникати слабко виражені прояви геморагічного діатезу, що не відповідають критеріям ВООЗ. У цих випадках діагностують лихоманку денге з геморагічним синдромом, але не геморагічна лихоманка Денге.

Діагностика лихоманки денге грунтується на вірусологічних і серологічних дослідженнях. Існує два основні методи діагностики лихоманки денге: виділення вірусу і виявлення підвищення титру антитіл до вірусу денге (в парних сироватках крові в РСК, РГГА, РН-вірусів). Виділення вірусу дає точніші результати, але для подібного роду досліджень потрібно спеціально обладнана лабораторія. Серологічні тести значно простіше, і на їх постановку йде менше часу. Однак можливі перехресні реакції з іншими вірусами. Це може бути причиною хибно-позитивних результатів.

[29], [30], [31], [32],

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика лихоманки денге (класична форма) проводиться з грипом, кором, флеботомная лихоманкою.

Лихоманка денге (геморагічна форма) диференціюється від менінгококкеміі, сепсису, тропічної малярії, лихоманки Чикунгунья і інших геморагічних лихоманок.

Показання до консультації інших фахівців

При розвитку шоку - консультація реаніматолога, неврологічних ускладненнях (розлади свідомості, судоми) - невролога.

Лікування лихоманки денге

Етіотропне лікування лихоманки денге відсутня. Висока температура і блювота викликають спрагу і зневоднення організму, тому хворі повинні пити якомога більше рідини. При геморагічної лихоманки Денге без шоку проводять замісну терапію, переважно пероральну. За хворими необхідно ретельно спостерігати для виявлення ранніх ознак шоку.

Хворих негайно слід госпіталізувати при наявності будь-якого з наведених нижче ознак і симптомів шоку:

• збудження або загальмованість;
• холодні кінцівки і ціаноз навколо рота;
• прискорений слабкий пульс;
• зниження пульсового тиску або гіпотензія;
• різке збільшення гематокриту.

Підвищення гематокриту, розвиток ацидозу - показання до парентерального введення лужних і полііонних розчинів. При шоці показано введення плазми або плазмозамінників. У більшості випадків необхідно вводити не більше 20-30 мл плазми на 1 кг маси тіла. Введення рідини слід продовжувати з постійною швидкістю (10-20 мл / кг в год) до явного поліпшення дихання, пульсу і температури. Як замінник плазми ефективний декстран 40. Показана оксигенотерапія. Ефективність глюкокортикоїдів, гепарину сумнівна. Замісне лікування лихоманки денге припиняють при зниженні гематокриту до 40%. Переливання крові не показано. Антибіотики призначають у разі приєднання бактеріальних ускладнень. При сприятливих умовах настає повне одужання.

Зразкові терміни непрацездатності

Визначають індивідуально в залежності від клінічної картини, наявності ускладнень.

[33], [34],

Диспансеризація

Лихоманка денге не вимагає диспансерного спостереження за людьми, які перехворіли.

[35], [36], [37], [38], [39]

Профілактика

Лихоманка денге запобігає за допомогою заходів, які включають знищення комарів та знешкодження місць локалізації їх потомства. Використовують індивідуальні засоби захисту від комарів. Засетчіваніе віконних і дверних прорізів. Екстрена профілактика лихоманки денге заключется в застосуванні специфічного імуноглобуліну або імуноглобуліну з плазми донорів, які проживають в ендемічних районах.

[40], [41], [42],

Прогноз

Класична лихоманка денге зазвичай має сприятливий прогноз, летальність при геморагічної лихоманки Денге - до 40%, при адекватної терапії - 5-10%. Найбільш висока летальність у дітей до 1 року.

[43], [44], [45], [46], [47]