Менопауза

Менопауза - фізіологічне або ятрогенное припинення менструацій (аменорея) изза зниження функції яєчників. З'являються такі клінічні прояви: припливи, атрофічний вагініт і остеопороз. Клінічна діагностика: відсутність менструації протягом 1 року. При наявності клінічних симптомів менопаузи необхідно лікування (наприклад, гормональна терапія або призначення селективних інгібіторів серотоніну).

[1], [2], [3], [4]

Причини менопаузи

Клімактеричний період займає більш тривалий час, в якому жінки втрачають репродуктивну здатність. Цей період починається до періоду перименопаузи.

З віком реакція яєчників на ФСГ і ЛГ знижується, що супроводжується укороченням фолікулярної фази (з більш короткими і нерегулярними циклами), менше зустрічаються овуляторні цикли, і все це призводить до зменшення продукції прогестерону. В кінцевому підсумку, фолікули не відповідають на гормональний вплив і виробляють знижена кількість естрадіолу. Естрогени (головним чином, естрон) все ще циркулюють в крові; вони синтезуються периферійними тканинами (такими як Подкожножировая клітковина, шкіра) з андрогенів (наприклад, андростендиона, тестостерону). Однак загальний рівень естрогенів залишається значно нижче. У періоді менопаузи зміст андростендіону в плазмі крові зменшується наполовину, але зменшення рівня тестостерону, яке починається поступово в більш молодому віці, що не прискорюється протягом менопаузи, тому що строма постменопаузальних яєчників і надниркових залоз продовжує секретувати гормони.

Знижені рівні яичникового ингибина і естрогенів призводять до блокади вироблення гіпофізом ЛГ і ФСГ, що веде до істотного збільшення циркулюючих ЛГ і ФСГ.

Передчасна менопауза (передчасне старіння яєчників) - припинення менструації изза неятрогенного порушення овуляції у віці до 40 років.

[5], [6], [7], [8]

Фактори ризику

Факторами можуть бути куріння, проживання у високогірній місцевості і нестача харчування. Ятрогенна (штучна) менопауза розвивається в результаті медичних втручань (наприклад, видалення яєчників, хіміотерапія, опромінення органів малого таза і будь-яке втручання, яке призводить до погіршення кровотоку в яєчниках).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Патогенез

Фізіологічна менопауза встановлюється, якщо менструація відсутня протягом 1 року. У США середній вік фізіологічної менопаузи складає 51 рік. Перименопаузі - це період протягом року до і після останньої менструації. Перименопаузі зазвичай характеризується спочатку збільшенням частоти менструацій зі зменшеною крововтратою (олігоменорея), але можливі й інші прояви. Протягом періоду перименопаузи можливе зачаття.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Симптоми менопаузи

Перименопаузальний зміни в менструальному циклі зазвичай починаються у жінок у віці 40 років. Місячні стають нерегулярними, і може змінитися тривалість циклу. Великі щоденні коливання в рівнях естрогенів зазвичай починаються за 1 рік до менопаузи, і це є причиною перименопаузальний симптомів. Симптоми можуть тривати від 6 місяців до 10 років, і їх прояви з віком можуть посилитися.

Припливи і потовиділення через вазомоторной лабільності з'являються у 75-85% жінок, і зазвичай перед припиненням менструації. Припливи тривають більше 1 року, але більшість жінок відзначають припливи протягом 5 років і більше (понад 50% пацієнток). Пацієнтки скаржаться на припливи, іноді профузні потовиділення і підвищення температури тіла.

З'являється гіперемія обличчя і шиї. Епізодичні припливи тривалістю від 30 с до 5 хв можуть супроводжуватися нападами ознобом. Припливи можуть посилюватися в нічний і вечірній час. Механізм появи припливів невідомий до кінця, але вони можуть бути викликані курінням сигарет, прийомом гарячих напоїв, харчовими продуктами, що містять нітрити або сульфіти, пряної їжею, алкоголем і, можливо, кофеїном.

Психоневрологічні зміни (наприклад, слабка концентрація уваги, втрата пам'яті, депресія, неспокій) можуть з'являтися в періоді менопаузи, але поява цих ознак безпосередньо не пов'язане зі зниженим рівнем естрогену. Важкі вечірні припливи можуть перервати сон і привести до безсоння, втоми, дратівливості і слабкої концентрації уваги.

Зниження рівня естрогенів призводить до сухості піхви і витончення вульви, це сприяє розвитку запалення слизової оболонки піхви (атрофічний вагініт). Атрофія може викликати роздратування, діаспорян і дизуричні розлади, збільшити рН вагінального вмісту. Малі статеві губи, клітор, матка і яєчники зменшуються в розмірах. Можуть зустрічатися минущі запаморочення, парестезії і серцебиття. Спостерігаються також нудота, запор, пронос, можливі артралгія, біль у м'язах та похолодання рук і ніг.

Часто відзначається збільшення маси тіла зі збільшенням жирової і зменшенням м'язової маси. Хоча менопауза симптоми якої є фізіологічним періодом, у деяких пацієнток можуть з'явитися проблеми зі здоров'ям і погіршитися якість життя. Збільшується ризик розвитку остеопорозу внаслідок зниження рівнів естрогенів; збільшується резорбція кістки остеокластами. Найшвидша втрата кісткової маси відбувається протягом 12 років після того, як рівень естрогенів починає зменшуватися.

Ускладнення і наслідки

Всі проблеми пов'язані зі зниженням рівня естрогенів.

• Часто через ановуляторних циклів менструації, до моменту їх зникнення, стають нерегулярними.
• Вазомоторні порушення викликають «припливи», пітливість і прискорене серцебиття. «Припливи» - стан короткочасне, але заподіює багато незручностей. «Припливи» можуть повторюватися з інтервалом в декілька хвилин, заважаючи сну і нормального життя жінки протягом багатьох років (більше 10).
• Атрофія естрогензалежних тканин (статеві органи, молочні залози). Сухість у піхві веде до розвитку в ньому і в сечових шляхах інфекції, діспареуніі, травматичним кровотеч, обтяжуючому нетримання сечі і пролапсу.
• Остеопороз. При менопаузі поглиблюються порушення будови кісток, що призводять до переломів шийки стегнової кістки, променевої кістки і ребер, хребта.
• Після настання менопаузи жінки частіше страждають захворюваннями артерій.

Ставлення до менопаузи дуже різне; настання менопаузи загострює деякі психологічні проблеми, наприклад дратівливість, депресію, «синдром порожнього гнізда», або саме посилюється ними.

[25], [26], [27], [28]

Діагностика менопаузи

Діагноз ставиться на основі клінічних проявів. Менопауза імовірна, якщо частота менструацій поступово зменшується і місячні відсутні протягом 6 міс. Жінки з аменореєю до 50 років завжди обстежуються з метою виключення вагітності, а також щоб виключити пухлини яєчників (для оцінки аменореї. Визначаються пухлини в малому тазу. Якщо у пацієнток у віці 50 років в анамнезі є нерегулярні менструації або відсутність менструацій з симптомами дефіциту естрогенів або без них і не виявлено інших патологічних порушень, подальше діагностичне обстеження не проводять. Можна визначити рівні ФСГ. Послідовне підвищення рівнів гормонів передбачає менопаузу іноді за мно го місяців до її настання.

Пацієнтки в період постменопаузи, які мають фактори ризику по розвитку остеопорозу, а також всі жінки у віці 65 років повинні бути обстежені на остеопороз.

[29], [30], [31], [32]

Лікування менопаузи

Медична допомога потрібна 20% жінок.

• Менопауза це? В рівній мірі можуть спостерігатися захворювання щитовидної залози або психічні порушення. У жінок більш молодого віку необхідно визначити рівень ФСГ (значно підвищується при менопаузі).
• Обговорення проблем сприяє психологічному розслабленню і допомагає жінці легше переносити симптоми. Чи розуміють хвору в родині?
• Менорагії піддаються корекції. При нерегулярних кровотечах потрібно діагностичне вишкрібання (рішення прийняти буває важко).
• Протягом року після останньої менструації слід продовжувати прийом конфацептівов. Можна також застосовувати пігулки, що містять тільки прогестерон (ПОП), ВМС і бар'єрні методи контрацепції.
• При «припливах» ефективні клофелін в дозі 50-75 мкг кожні 12 год всередину або замісна терапія гормонами.
• При сухості в піхві показані естрогени.

Дуже важливо обговорювати з пацієнтками фізіологічні причини менопаузи і можливі симптоми її прояву. Лікування є симптоматичним. При наявності припливів рекомендується надягати легкий одяг і уникати провокуючих чинників. Застосовується цимицифуга (в гомеопатичних розведеннях), яка має естрогеноподібним ефектом, хоча віддалені результати лікування невідомі. Використовується білок сої, але його ефективність не була підтверджена. Призначають лікарські трави, вітамін Е і голковколювання. Регулярні гімнастичні вправи запобігають напругу і сприяють поліпшенню сну, зменшують дратівливість і знижують вазомоторні прояви. Негормональна фармакотерапія при припливах включає призначення селективних інгібіторів серотоніну (наприклад, флуоксетин, пароксетин, сертралін), інгібіторів поглинання норадреналіну і серотоніну (наприклад, венлафаксин) і клонідин 0,1 мг трансдермально 1 раз в день. Лікувальні дози для селективних інгібіторів серотоніну можуть змінюватися; стартові дози можуть бути нижче, ніж використовувані для лікування депресії, потім дози препарату можуть збільшуватися залежно від ситуації.

Призначення вагінальних лубрикантов і зволожуючих кремів зменшує сухість у піхві. Креми застосовують при наявності симптомів з боку піхви, наприклад 0,1% крем з естріолом (Oestriol). Призначають per vaginum по одній аплікації 2 рази в тиждень. Мазь абсорбується, але при переривчастому прийомі призначення прогестерону може і не знадобитися.

Нашкірні пластирі в меншій мірі є «медикаментозним» засобом, однак вони більш дорогі, і жінкам, які не мають в анамнезі гістеректомії, на додаток до нашкірному пластирів слід приймати таблетки прогестерону. Есфадіоловие пластирі містять 25-100 мкг на 24 год і розраховані на 3-4 дні. Побічні ефекти: дерматит.

Імплантація естрадіолу вимагає хірургічного втручання. 25 мг препарату вистачає приблизно на 36 ІЕД, 100 мг - на 52 тижнів. Вартість «лікування» жінок, які перебувають в менопаузі, буде величезною.

Вживаються заходи, спрямовані на запобігання та лікування остеопорозу.

Лікування за допомогою гормональної терапії

Естрогени служать панацеєю від усіх проблем, але дуже ефективні при «припливах» і атрофічному вагініті. Вони перешкоджають остеопорозу і захищають від патології артерій. Однак підвищується ризик виникнення раку молочних залоз.

Жінкам з неудаленной маткою слід призначати прогестерон, наприклад норгестрел (Norgestrel) в дозі 150 мкг кожні 24 год всередину протягом 12 днів з 28 днів для зниження ризику розвитку карциноми ендометрія; препарат може викликати кровотечу, хоча місячні вже припинилися.

Протипоказання до ЗГТ: естрогензалежні пухлини, хвороби печінки, тяжкі серцево-судинні захворювання. Щорічно необхідно перевіряти кров'яний тиск, стан молочних залоз і тазових органів, виявляти нехарактерні кровотечі. Призначають таблетки, що містять натуральні кон'юговані естрогени в дозі 0,625-1,25 мг кожні 24 год або синтетичні естрогени, наприклад естрадіол в дозі 1-2 мг кожні 24 год. Почніть з низької дози, поступово збільшуючи до зникнення симптоматики.

Гормональну терапію призначають при наявності проявів симптомів менопаузи в помірній або важкій формі. Пацієнткам, які перенесли гістеректомію, призначають естрогени всередину або як трансдермальні пластирі, лосьйони або гелі. Жінкам, які мають матку, при призначенні будь-якого типу естрогенів також показані прогестини, тому що естрогени без прогестинів здатні збільшувати ризик розвитку раку ендометрія. Для більшості жінок ризик оральної гормональної терапії перевищує позитивні моменти. Позитивні ефекти включають скорочення тривалості припливів в нічні і вечірні години, поліпшення сну і зменшення сухості в піхві. Терапія комбінацією естрогенів і прогестинів зменшує ризик розвитку остеопорозу (на 10 000 пролікованих жінок відзначено зниження остеопорозу з 15 до 10 випадків) і знижує ймовірність колоректального раку (від 16 до 10 випадків). У жінок з безсимптомним перебігом періоду менопаузи гормональна терапія не має значного впливу на якість життя.

Ризик від гормональної терапії пов'язаний зі збільшенням випадків раку молочної залози (від 30 до 38 випадків на 10 000 пролікованих жінок), ішемічного інсульту (від 21 до 29), емболії легеневої артерії (від 16 до 34), слабоумства (від 22 до 45) і захворювань коронарних артерій (від 30 до 37). Ризик захворювань коронарних артерій збільшується майже в 2 рази протягом одного року лікування і особливо високий у жінок з підвищеними рівнями ліпопротеїдів низької щільності; призначення ацетилсаліцилової кислоти і статинів не запобігає ризик розвитку даної патології. Крім того, найчастіше розвивається рак молочної залози метастатичного характеру, мамограми при цьому хибнопозитивні.

Терапія чистими естрогенами не збільшує ризик розвитку захворювань коронарних артерій, але збільшує ризик розвитку ішемічного інсульту (на 10 000 лікувалися жінок від 32 до 44 випадків) і зменшує кількість переломів стегна (від 17 до 11 випадків). Вплив терапії чистими естрогенами на розвиток раку молочної залози, розвиток деменції, колоректального раку і емболії легеневої артерії менш вивчено.

При сухості в піхві або атрофічних кольпітах призначення естрогенів у вигляді вершків, вагінальних таблеток або кілець настільки ж ефективно, як оральних форм. При наявності у жінки матки паралельно призначенням кремів з естрогенами застосовують препарати прогестінових ряду. Гормональна терапія не рекомендується для профілактики і лікування остеопорозу, тому що існують інші ефективні заходи (наприклад, застосування бифосфонатов).

Призначення прогестинів (наприклад, мегестрола ацетату по 10-20 мг всередину 1 раз в день, медроксипрогестерону ацетату 10 мг всередину 1 раз на день або депо медроксипрогестерону ацетату 150 мг внутрішньом'язово 1 раз на місяць) можуть зменшити припливи, але не впливають на сухість в піхві .

Прогестини мають побічні ефекти: здуття живота, збільшення напруги і хворобливості молочних залоз, головні болі, збільшення ліпопротеїдів низької щільності, зниження ліпопротеїдів високої щільності; мікродозірованний прогестерон має менше побічних ефектів. Відсутні дані про віддалені наслідки при використанні прогестинів при лікуванні такого стану, як менопауза.