Менопауза

Менопауза – це фізіологічне або ятрогенне припинення менструації (аменореї) внаслідок зниження функції яєчників. Відзначаються такі клінічні прояви: припливи, атрофічний вагініт та остеопороз. Клінічний діагноз: відсутність менструації протягом 1 року. Якщо присутні клінічні симптоми менопаузи, необхідне лікування (наприклад, гормональна терапія або призначення селективних інгібіторів серотоніну).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини менопаузи

Клімактеричний період – це триваліший період часу, протягом якого жінки втрачають свою репродуктивну здатність. Цей період починається до перименопаузи.

З віком реакція яєчників на ФСГ та ЛГ знижується, що призводить до коротшої фолікулярної фази (з коротшими, більш нерегулярними циклами) та меншої кількості овуляторних циклів, що призводить до зниження вироблення прогестерону. Зрештою, фолікули стають нечутливими до гормональної стимуляції та виробляють зменшену кількість естрадіолу. Естрогени (головним чином естрон) все ще циркулюють у крові; вони синтезуються периферичними тканинами (наприклад, підшкірним жиром, шкірою) з андрогенів (наприклад, андростендіону, тестостерону). Однак загальний рівень естрогену залишається значно нижчим. У менопаузі рівень андростендіону в плазмі знижується вдвічі, але зниження рівня тестостерону, яке починається поступово в молодшому віці, не прискорюється під час менопаузи, оскільки строма яєчників та надниркових залоз у постменопаузі продовжує секретувати гормони.

Зниження рівня інгібіну яєчників та естрогенів призводить до блокування вироблення гіпофізом ЛГ та ФСГ, що спричиняє значне збільшення рівня ЛГ та ФСГ у крові.

Передчасна менопауза (передчасне старіння яєчників) – це припинення менструації через неятрогенне порушення овуляції до 40 років.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фактори ризику

До факторів схильності можуть належати куріння, проживання у високогірних районах та неправильне харчування. Ятрогенна (штучна) менопауза виникає в результаті медичних втручань (наприклад, видалення яєчників, хіміотерапія, опромінення органів малого тазу та будь-яке втручання, що зменшує кровотік до яєчників).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Патогенез

Фізіологічна менопауза визначається як відсутність менструації протягом 1 року. У Сполучених Штатах середній вік настання фізіологічної менопаузи становить 51 рік. Перименопауза – це період часу протягом року до та після останньої менструації. Перименопауза зазвичай спочатку характеризується збільшенням частоти менструацій зі зменшенням крововтрати (олігоменорея), але можливі й інші прояви. Зачаття можливе під час перименопаузи.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Симптоми менопаузи

Перименопаузальні зміни менструального циклу зазвичай починаються у жінок після 40 років. Менструації стають нерегулярними, а тривалість циклу може змінюватися. Значні щоденні коливання рівня естрогену зазвичай починаються приблизно за 1 рік до менопаузи, і саме це викликає перименопаузальні симптоми. Симптоми можуть тривати від 6 місяців до 10 років і можуть посилюватися з віком.

Припливи та пітливість, зумовлені вазомоторною лабільністю, виникають у 75-85% жінок, зазвичай до припинення менструації. Припливи тривають більше 1 року, але більшість жінок повідомляють про припливи протягом 5 років і більше (більше 50% пацієнток). Пацієнтки скаржаться на припливи, іноді рясне потовиділення та підвищення температури тіла.

З'являється гіперемія обличчя та шиї. Епізодичні припливи тривалістю від 30 секунд до 5 хвилин можуть супроводжуватися нападами ознобу. Припливи можуть посилюватися вночі та ввечері. Механізм припливів до кінця не вивчений, але вони можуть бути викликані курінням сигарет, гарячими напоями, їжею, що містить нітрити або сульфіти, гострою їжею, алкоголем та, можливо, кофеїном.

Нейропсихіатричні зміни (наприклад, погана концентрація уваги, втрата пам'яті, депресія, тривога) можуть виникати під час менопаузи, але їх виникнення не пов'язане безпосередньо зі зниженням рівня естрогену. Сильні вечірні припливи можуть переривати сон і призводити до безсоння, втоми, дратівливості та поганої концентрації.

Зниження рівня естрогенів призводить до сухості піхви та витончення вульви, що сприяє розвитку запалення слизової оболонки піхви (атрофічний вагініт). Атрофія може викликати подразнення, диспареунію та дизуричні розлади, а також підвищувати pH вагінального вмісту. Малі статеві губи, клітор, матка та яєчники зменшуються в розмірах. Можуть виникнути тимчасове запаморочення, парестезії та серцебиття. Також спостерігаються нудота, запор, діарея, можливі артралгія, міалгія та похолодання рук і ніг.

Збільшення ваги зі збільшенням жирової маси та зменшенням м'язової маси є поширеним явищем. Хоча менопауза, симптоми якої є фізіологічним періодом, може спричинити проблеми зі здоров'ям та погіршення якості життя у деяких пацієнтів. Ризик остеопорозу зростає через зниження рівня естрогену; резорбція кісток остеокластами збільшується. Найшвидша втрата кісткової маси відбувається протягом 12 років після того, як рівень естрогену починає знижуватися.

Ускладнення і наслідки

Всі проблеми пов'язані зі зниженням рівня естрогену.

• Часто через ановуляторні цикли менструації стають нерегулярними, аж до повного зникнення.
• Вазомоторні розлади викликають припливи, пітливість та почастішання серцевого ритму. Припливи – це короткочасний стан, але вони завдають багато незручностей. Припливи можуть повторюватися з інтервалом у кілька хвилин, заважаючи жінці спати та нормально жити протягом багатьох років (більше 10).
• Атрофія естрогензалежних тканин (статеві органи, молочні залози). Сухість у піхві призводить до розвитку інфекції в ній та в сечовивідних шляхах, диспареунії, травматичних кровотеч, гнітючого нетримання сечі та випадання.
• Остеопороз. Менопауза погіршує порушення структури кісток, які призводять до переломів шийки стегнової кістки, променевої кістки, ребер та хребта.
• Після менопаузи жінки частіше страждають від артеріальних захворювань.

Ставлення до менопаузи дуже різниться; настання менопаузи загострюється або посилюється певними психологічними проблемами, такими як дратівливість, депресія та синдром порожнього гнізда.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Діагностика менопаузи

Діагноз ставиться на підставі клінічних проявів. Менопауза ймовірна, якщо частота менструацій поступово зменшується, а менструації відсутні протягом 6 місяців. Жінок з аменореєю віком до 50 років завжди обстежують для виключення вагітності, а також для виключення пухлин яєчників (для оцінки аменореї). Визначаються пухлини в малому тазі. Якщо у пацієнток віком 50 років в анамнезі є нерегулярні менструації або відсутність менструацій з симптомами дефіциту естрогенів або без них, і не виявлено інших патологічних порушень, подальше діагностичне тестування не проводиться. Можна визначити рівень ФСГ. Постійне підвищення рівня гормонів передбачає менопаузу, іноді за багато місяців до її настання.

Жінки в постменопаузі, які мають фактори ризику остеопорозу, та всі жінки віком 65 років повинні пройти обстеження на остеопороз.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Лікування менопаузи

20% жінок потребують медичної допомоги.

• Це менопауза? Захворювання щитовидної залози або психічні розлади можуть спостерігатися однаково. У молодших жінок необхідно визначити рівень ФСГ (він значно підвищується під час менопаузи).
• Обговорення проблем сприяє психологічному розслабленню та допомагає жінці легше впоратися із симптомами. Чи розуміє пацієнтку її родина?
• Менорагію можна виправити. Нерегулярні кровотечі потребують діагностичного вишкрібання (рішення може бути складним).
• Вам слід продовжувати приймати контрацептиви протягом року після останньої менструації. Ви також можете використовувати прогестинові таблетки (ПТП), внутрішньоматкові спіралі та бар'єрні методи контрацепції.
• При припливах ефективні клонідин у дозі 50-75 мкг кожні 12 годин перорально або замісна гормональна терапія.
• При вагінальній сухості показані естрогени.

Дуже важливо обговорити з пацієнтами фізіологічні причини менопаузи та можливі симптоми її прояву. Лікування симптоматичне. За наявності припливів рекомендується носити легкий одяг та уникати провокуючих факторів. Використовується цимицифуга (у гомеопатичних розведеннях), яка має естрогеноподібну дію, хоча довгострокові результати лікування невідомі. Використовується соєвий білок, але його ефективність не підтверджена. Призначаються лікарські трави, вітамін Е та акупунктура. Регулярні гімнастичні вправи запобігають напрузі та сприяють кращому сну, зменшують дратівливість та зменшують вазомоторні прояви. Негормональна фармакотерапія припливів включає застосування селективних інгібіторів серотоніну (наприклад, флуоксетин, пароксетин, сертралін), інгібіторів норадреналіну та захоплення серотоніну (наприклад, венлафаксин) та клонідину по 0,1 мг трансдермально 1 раз на день. Лікувальні дози селективних інгібіторів серотоніну можуть варіюватися; початкові дози можуть бути нижчими, ніж ті, що використовуються для лікування депресії, тоді доза препарату може бути збільшена залежно від ситуації.

Призначення вагінальних лубрикантів та зволожуючих засобів зменшує сухість піхви. Креми використовуються при наявності вагінальних симптомів, таких як 0,1% крем з естріолом (Oestriol). Призначають у піхву, одне застосування двічі на тиждень. Мазь всмоктується, але при періодичному використанні прогестерон може не знадобитися.

Пластирі для шкіри менш схожі на «ліки», але коштують дорожче, і жінкам без гістеректомії в анамнезі слід приймати таблетки прогестерону на додаток до пластирів. Пластирі есфадіолу містять 25-100 мкг на 24 години та розраховані на 3-4 дні. Побічні ефекти: дерматит.

Імплантація естрадіолу вимагає хірургічного втручання. 25 мг препарату вистачає приблизно на 36 МО, 100 мг – на 52 тижні. Вартість «лікування» для жінок у менопаузі буде величезною.

Вживаються заходи для профілактики та лікування остеопорозу.

Лікування гормональною терапією

Естрогени не є панацеєю від усіх проблем, але вони дуже ефективні проти припливів та атрофічного вагініту. Вони запобігають остеопорозу та захищають від артеріальної патології. Однак, ризик раку молочної залози зростає.

Жінкам з інтактною маткою слід призначати прогестерон, такий як норгестрел 150 мкг перорально кожні 24 години протягом 12 днів з 28, щоб зменшити ризик раку ендометрію; препарат може спричинити кровотечу, навіть якщо менструація припинилася.

Протипоказання до ЗГТ: естрогензалежні пухлини, захворювання печінки, тяжкі серцево-судинні захворювання. Щорічно слід перевіряти артеріальний тиск, стан молочних залоз та органів малого тазу, а також виявляти незвичайні кровотечі. Таблетки, що містять природні кон'юговані естрогени, призначають у дозі 0,625-1,25 мг кожні 24 години або синтетичні естрогени, такі як естрадіол у дозі 1-2 мг кожні 24 години. Починайте з низької дози, поступово збільшуючи її до зникнення симптомів.

Гормональна терапія застосовується, коли симптоми менопаузи від помірних до тяжких. Жінкам, які перенесли гістеректомію, призначають естрогени перорально або у вигляді трансдермальних пластирів, лосьйонів або гелів. Жінкам, які мають матку, також призначають прогестини під час прийому будь-якого типу естрогену, оскільки естрогени без прогестинів можуть збільшити ризик раку ендометрію. Для більшості жінок ризики пероральної гормональної терапії переважають переваги. Переваги включають коротші припливи, покращення сну та зменшення сухості піхви. Комбінована естроген/прогестинова терапія знижує ризик остеопорозу (з 15 до 10 випадків на 10 000 жінок, які отримують лікування) та знижує ризик колоректального раку (з 16 до 10 випадків). У жінок з безсимптомною менопаузою гормональна терапія не має суттєвого впливу на якість життя.

Ризик гормональної терапії пов'язаний зі збільшенням захворюваності на рак молочної залози (від 30 до 38 випадків на 10 000 жінок, які отримують лікування), ішемічний інсульт (від 21 до 29), тромбоемболію легеневої артерії (від 16 до 34), деменцію (від 22 до 45) та ішемічну хворобу серця (від 30 до 37). Ризик ішемічної хвороби серця зростає майже в 2 рази протягом одного року лікування та особливо високий у жінок з підвищеним рівнем ліпопротеїнів низької щільності; застосування аспірину та статинів не запобігає ризику розвитку цієї патології. Крім того, найчастіше розвивається метастатичний рак молочної залози, в цьому випадку мамограми бувають хибнопозитивними.

Терапія чистими естрогенами не збільшує ризик ішемічної хвороби серця, але збільшує ризик ішемічного інсульту (від 32 до 44 випадків на 10 000 жінок, які отримують лікування) та зменшує частоту переломів стегна (від 17 до 11 випадків). Вплив терапії чистими естрогенами на рак молочної залози, деменцію, колоректальний рак та тромбоемболію легеневої артерії менш вивчений.

При вагінальній сухості або атрофічному кольпіті використання естрогенів у формі кремів, вагінальних таблеток або кілець є таким же ефективним, як і пероральні форми. Якщо у жінки є матка, препарати прогестинового типу застосовуються паралельно із застосуванням кремів з естрогенами. Гормональна терапія не рекомендується для профілактики та лікування остеопорозу, оскільки існують інші ефективні заходи (наприклад, використання бісфосфонатів).

Прогестини (наприклад, мегестролу ацетат 10-20 мг перорально один раз на день, медроксипрогестерону ацетат 10 мг перорально один раз на день або депо-форма медроксипрогестерону ацетату 150 мг внутрішньом'язово один раз на місяць) можуть зменшити припливи, але не впливають на сухість піхви.

Прогестини мають побічні ефекти: здуття живота, підвищена чутливість та болючість грудей, головний біль, підвищення рівня ліпопротеїнів низької щільності, зниження рівня ліпопротеїнів високої щільності; мікродозований прогестерон має менше побічних ефектів. Немає даних про довгострокові наслідки використання прогестинів для лікування таких станів, як менопауза.