Метастази в лімфовузлах

У медичній практиці відомі наступні шляхи поширення злоякісних новоутворень: 

• лимфогенное; 
• гематогенное; 
• змішане.

Лимфогенное метастазування характеризується проникненням пухлинних клітин в лімфатичну судину і далі за допомогою струму лімфи в найближчі або віддалені лімфатичні вузли. Лімфогенним шляхом частіше поширюються епітеліальні ракові утворення (наприклад, меланома). Пухлинні процеси у внутрішніх органах: шлунку, товстій кишці, гортані, матці - здатні таким чином створювати метастази в лімфовузлах.

До гематогенному шляху відносять поширення пухлинних процесів за допомогою струму крові з ураженого органу в здоровий. Причому лімфогенний шлях приводить до регіонарних (довколишніх до ураженого органу) метастази, а гематогенний сприяє поширенню уражених клітин у віддалені органи. Лимфогенное метастазування добре вивчено, що дозволяє розпізнавати більшу частину пухлин на етапах зародження і надавати своєчасну медичну допомогу.

У зоні шиї лімфатичні вузли складають колектор, що накопичує лімфу, що надходить з органів голови, грудини, верхніх кінцівок, а також з очеревини, тулуба і ніг. Медики встановили закономірність між шляхом метастазування і ходом лімфатичного русла. У зв'язку з цим метастази в лімфовузлах, розташовані на рівні підборіддя і під щелепою, виявляються при пухлинних процесах нижньої губи, переднього відділу язика і ротової порожнини, верхньої щелепи. Метастази злоякісних новоутворень задніх відділів язика, дна рота, щитовидної залози, зон глотки і гортані поширюються в лімфатичні вузли зони шиї, а саме в область сонного судинно-нервового пучка. Метастази в лімфовузлах області над ключицею (зовні грудино-ключично-соскоподібного м'яза) нерідко розвиваються при раку молочної залози або легенів. Злоякісні новоутворення брюшинного відділу метастазують в лімфатичні вузли над ключицею (всередину грудино-ключично-соскоподібного м'яза). Пахові лімфовузли містять метастази при раку нижніх кінцівок, зон крижів і сідниць, а також зовнішніх статевих органів.

Під метастазом розуміють вторинне патологічне ураження клітин, розростається в тканинах людського організму з вогнища первинного захворювання.

Функція лімфатичної системи - підтримка обмінних процесів, а також очисна (фільтруюча) на клітинному рівні, як доповнення серцево-судинної системи. Лімфатичні вузли об'єднані в групи відповідно до локалізації в тілі людини і служать для вироблення лімфоцитів - імунних клітин, що борються з шкідливими чужорідними мікроорганізмами, що проникають в організм.

Причини, що впливають на розвиток метастазів: 

• віковий фактор (метастази з'являються частіше в старшому віці); 
• розвиток супутніх захворювань (хронічні, що ослабляють захисні сили організму); 
• розмір і локалізація первинного вогнища злоякісного новоутворення (наявність великої пухлини збільшує можливість появи метастаз); 
• поширення клітин пухлини (розростання злоякісних утворень в стінку органу найбільш небезпечно і частіше викликає метастазування, ніж новоутворення, що проростають в просвіт органа).

[1], [2], [3]

Симптоми метастазів в лімфовузлах

Міжнародний Класифікатор пухлин злоякісного виду визначає метастази в лімфовузлах латинською літерою N. Стадію захворювання описують за кількістю метастаз, а не розміром ураженої тканини. N-0 вказує на відсутність метастаз, N-1 означає одиничне метастазування прилеглих до новоутворення вузлів, N-2 - велика кількість метастаз регіонарних лімфовузлів. Позначення N-3 означає одночасне ураження близьких і далеких лімфовузлів, що притаманне четвертої стадії пухлинного процесу.

Первинні симптоми метастазів в лімфовузлах - значне збільшення в розмірах, що визначається при візуальному огляді та пальпації. Найчастіше диференціюються зміни в шийних, надключичних, пахвових і пахових лімфатичних вузлах, які мають м'яко-еластичну структуру і безболісні.

Зростання лімфовузлів в розмірі нерідко супроводжується втратою ваги, а стан пацієнта характеризується загальною слабкістю, анемією. До насторожує ознаками відносять також температуру, часті простудні захворювання, неврози, збільшення печінки, мігрені, почервоніння шкіри. Поява метастаз говорить про прогресування злоякісного новоутворення. При самостійному виявленні лімфаденопатії (збільшенні лімфатичного вузла) слід проконсультуватися у фахівця, не займаючись самолікуванням.

Важливо відзначити, що найчастіше метастази в лімфовузлах розпізнаються раніше, ніж джерело проблеми - злоякісна пухлина.

Метастази в лімфовузлах шиї

Пухлини області шиї об'єднують в невелику, але досить різноманітну за клінічними проявами групу. Новоутворення спостерігаються, як в самому органі (гортань, глотка, стравохід, щитовидна залоза і т.п.), так і в м'яких тканинах шиї не відносяться до органу.

На шиї розташований головний лімфатичний колектор, а формування метастаз в його вузлах відбувається внаслідок ураження лімфоретікулярной тканини, як результат лімфогранулематозу, гематосаркоми, лімфосаркоми, метастаз злоякісних пухлин (метастаз Вірхова).

Метастази в лімфовузлах шиї приводять до зміни форм, розмірів, структури і ехогенності вузлів. Лімфогранулематоз найчастіше (60% випадків) протікає з метастазами в вузли шиї. При цьому можуть спостерігатися патологічні процеси в пахвових, пахових, медіастинальної, а також лімфовузлів заочеревинної зони. Зустрічаються випадки одночасного ураження щитовидної залози і лімфатичних вузлів шиї, що клінічно схоже на ракове захворювання щитовидної залози з метастазуванням в шийні вузли.

Лімфогранулематозу частіше схильні до 20-30-ти річні пацієнти або лиця за 60 років (частіше чоловічої статі). Первинним проявом хвороби є збільшення лімфатичного вузла або групи вузлів з еластичної консистенцією. Далі зазначається зрощування лімфовузлів різної щільності і величини в єдиний конгломерат. Пацієнти скаржаться на: загальну слабкість, пітливість, свербіж шкірного покриву, температуру і відсутність апетиту. Клінічна картина змінюється в залежності від індивідуального перебігу і стадії хвороби, тому описана симптоматика може мати розмитий характер або повністю відсутні.

Нерідко метастази в лімфовузлах виявляються при лімфосаркомі. Вузли збільшені і мають щільну структуру, а швидкість внутрішніх змін ураженого конгломерату здатна вже через пару тижнів викликати компресію прилеглих органів. Під час огляду у пацієнта можуть виявити зростання пахових і пахвових вузлів.

Поряд із злоякісними утвореннями голови і шиї (пухлинні процеси язика, слинних залоз, щитовидної залози, гортані) метастази в лімфовузлах шиї виявляються при раку молочних залоз, ураженні легенів або органів черевної порожнини, що свідчить про четвертій стадії захворювання.

Близько 30% ситуацій первинних пухлинних процесів залишаються диференційовними. З метою обстеження хворого на наявність ракових утворень шиї використовують діагностування із застосуванням наркозу. Рак щитовидної залози може приймати приховану форму, проявляючи себе лише метастазами в шийні лімфовузли. Метод пальпації і УЗД не завжди виявляють щільні новоутворення, тому широко використовують біопсію пункційну, екзіціонную.

Метастази в шийні лімфовузли

Ураження шийних лімфовузлів - метастази в шийні лімфовузли характеризуються загальними симптомами: 

• значне зростання вузлів; 
• зміна форми (контури нерівні, нечіткі); 
• відзначаються анехогенние долі.

УЗД-дослідження виявляє порушення співвідношення поперечного і поздовжнього розміру вузла або різницю (менш 1.5) між довгої і короткої осями. Іншими словами, якщо лімфатичний вузол набуває округлу форму, то велика ймовірність його ураження.

Ракові процеси в лімфовузлах збільшують вміст рідини в них. УЗД-сканування показує розмитість контуру вузла. Капсула лимфоузла на ранньому етапі захворювання ще розпізнається. У міру розростання злоякісних клітин контури стираються, пухлина проростає в довколишні тканини, можливо також зрощування декількох уражених лімфовузлів в єдиний конгломерат.

Метастази в шийні лімфовузли утворюються з лімфом, ракових захворювань легенів, відділів шлунково-кишкового тракту, передміхурової або молочної залози. Найчастіше при виявленні метастаз в лімфовузлах шиї локалізація первинної пухлини - верхні відділи дихальної або травної системи.

Збільшення лімфатичних вузлів області шиї відбувається при наступних онкологічних захворюваннях: 

• ракові процеси гортані, язика, слизової рота; 
• ураження щитовидної залози; 
• лімфогранулематоз (лімфома Ходжкіна).

Діагностування проводяться шляхом пункційної або ексцизійної біопсії. Методами лікування виступають - опромінення і хірургічне видалення ураженої вузла.

Метастази в лімфовузлах в паху

Лімфатичні вузли пахової зони затримують і знищують патогенні мікроорганізми, які проникають в лімфатичну систему з органів малого таза (частіше статевої сфери) і нижніх кінцівок. У самих пахових лімфовузлах можуть формуватися первинні злоякісні новоутворення або лімфоми.

Пахові лімфовузли поділяють на глибокі і поверхневі. Останні розташовані в області так званого «стегнового трикутника» і на поверхні широкої фасції стегна, їх чисельність варіюється від чотирьох до двадцяти штук. Пахові вузли сполучаються з тканинами нижніх кінцівок, зони промежини, передньою стінкою очеревини нижче пупка. Кількість глибоких лімфовузлів в паху становить від одного до семи. Їх місце розташування - під поверхнею пластинки широкої фасції стегна. Дані вузли взаємопов'язані з лімфатичних судинах, розташований на поверхні пахової області і глибоко в стегнової зоні.

Безболісний симптом з характерним збільшенням вузлів в розмірі може вказувати на метастази в лімфовузлах в паху. Зростання пахових лімфовузлів відбувається при наступних онкологічних захворюваннях: 

• поперекова меланома або рак шкірного покриву нижніх кінцівок; 
• злоякісне новоутворення в прямій кишці; 
• рак статевої сфери; 
• лімфогранулематоз (лімфома Ходжкіна).

Випадки ураження пахових вузлів вимагають ретельного огляду стану шкіри ніг, а також органів, розташованих в малому тазу і порожнини очеревини. З діагностичною метою застосовують: комп'ютерну томографію (КТ), колоноскопію, цистоскопію, гістероскопію, ФЕГДС.

Метастази в пахові лімфовузли

Лімфатичні вузли пахової зони пропускають лімфу, що надходить від статевих органів, низу прямої кишки і черевної стінки, нижніх кінцівок. За містом вузли ділять на поверхневі і глибокі.

Злоякісні новоутворення ніг, крижово-сідничної зони, зовнішніх статевих органів утворюють метастази в пахові лімфовузли. Лімфатичні вузли набувають вигляду округлих ущільнень області пахових складок. Вузли щільно спаяні з прилеглими тканинами і малорухливі, що спостерігається при спробі їх зрушити.

Види раку, що викликають збільшення лімфовузлів у паху: 

• меланома або ракове ураження шкіри ніг (поперекової опори); 
• онкологія прямої кишки; 
• злоякісні утворення статевої сфери; 
• Ходжкінська лімфома (лімфогранулематоз).

Початковий розвиток лімфогранулематозу з ураження лімфовузлів в паху зустрічається досить рідко (10%). Захворювання характеризується втратою ваги, безпричинним підйомом температури, надмірним потовиділенням вночі.

Під час огляду лікар методом промацування досліджує лімфовузли спочатку уздовж, а потім поперек складки паху, застосовуючи ковзаючі кругові рухи, і переходить в зону широкої фасції стегна.

Метастази в заочеревинні лімфовузли

Заочеревинного простору - це зона живота за стінкою очеревини, обмежена очеревиною, м'язами спини, хрестцем, діафрагмою і бічними стінками живота. Лімфатична система заочеревинного простору включає регіональні ліфоузли, судини і великі лімфоколлекторов, від яких бере початок грудну лімфатичну протоку.

Локалізація злоякісних новоутворень в зоні очеревини має наступні симптоми: підвищення температури, переймоподібний больовий синдром в животі (з'являється приступообразно), розлад шлунку у вигляді проносу (рідше запору). Метастази в заочеревинні лімфовузли спостерігаються при герміногенних пухлинних процесах в яєчку, нирці, ракових захворюваннях шлунково-кишкового тракту. Збільшення заочеревинних лімфатичних вузлів призводить до сильних болів в спині через здавлювання нервових корінців, часом охоплюючи і поперекову м'яз. Поширена шлунково-кишкова симптоматика, спостерігається різке зниження ваги.

Оцінку стану лімфовузлів і органів заочеревинного простору проводять за результатами ультразвукового дослідження, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії. УЗД-сканування показує вузли з метастазами, як круглі або довгасті, що характеризуються чіткими контурами і однорідністю структури. Методом КТ визначають метастази в лімфовузлах по округлій формі, мягкотканой структурі. Уражені лімфатичні вузли заочеревинної порожнини мають однорідну структуру і щільність, а також чіткі контури, можу зливатися у великі конгломерати. У разі, коли масиви лімфовузлів охоплюють хребет, аорту в зоні очеревини і нижню порожнисту вену, для кращого розпізнавання пухлинних процесів при цьому використовують внутрішньовенне контрастування.

Метастази в парааортальні лімфовузли

Місцезнаходження парааортальних лімфовузлів - передня частина поперекового відділу хребта, уздовж аорти.

Метастази в парааортальні лімфовузли спостерігаються у пацієнтів з раком статевої сфери, нирок і надниркових залоз, відділів шлунково-кишкового тракту. Наприклад, при злоякісних новоутвореннях шлунка в 40% випадків виявляються уражені парааортальні лімфатичні вузли. Пухлинні процеси з метастазуванням в парааортальні лімфовузли відносять до третьої-четвертої стадії захворювання. Причому частота ураження парааортальних вузлів третього ступеня онкології досягає 41%, а четвертого ступеня - 67%. Слід зазначити, що наприклад, метастази в парааортальні лімфовузли раку яєчників мають стійкість до хіміотерапії.

Розвиток раку підшлункової залози має свої етапи лімфогенного метастазування: 

• перша стадія - метастази досягають головки підшлункової; 
• друга стадія - уражаються ретропілоріческіе і гепатодуоденальной лімфовузли; 
• третя стадія - проникнення метастаз в чреваті і верхні брижових вузли; 
• четверта стадія - метастазування в парааортальні лімфовузли.

Медики відзначають, що злоякісні пухлини підшлункової залози характеризується агресивним перебігом і має поганий прогноз. Випадки летального результату від раку підшлункової займають 4-5 місце серед всіх онкологічних захворювань. Висока смертність пов'язана з рецидивированием пухлинних процесів в післяопераційний період (К-ras мутації в парааортальні лімфовузли).

Метастази в лімфовузлах черевної порожнини

Велика кількість лімфатичних вузлів розташоване в черевній порожнині, що представляють собою бар'єр для інфекції і клітин раку. Лімфовузли очеревини поділяються на пристінкові (зосереджені в зоні попереку) і внутрістеночних (розташовані рядами).

Ураження очеревини лімфовузлів є результатом лімфопроліферативного захворювання (первинна пухлина утворюється в самому лімфовузлі) або наслідком метастазування. Лімфогранулематоз і лімфосаркома відносяться до лімфопроліферативним хвороб, що викликають ущільнення і зростання в розмірах вузла без больового синдрому. Метастази в лімфовузлах черевної порожнини виявляються при ряді ракових хвороб, коли клітини пухлини проникають в лімфовузли від ураженого органу з струмом лімфи. Так злоякісні пухлини органів очеревини (наприклад, шлунка) і малого тазу (наприклад, яєчника) викликають утворення метастаз в очеревини лімфовузлах.

Основним критерієм, що підтверджує наявність метастази в лімфовузлах, вважається збільшення вузла в розмірах (до 10см і більше). На допомогу приходять також КТ і МРТ-дослідження порожнини очеревини з метою отримання візуалізації анатомічних структур.

Метастази меланоми в лімфовузли

Меланома - рідкісна злоякісна пухлина, яку частіше схильні жителі південних регіонів. Слід зауважити, що в 70% випадків меланома формується на місці наявного пігментного невуса або рідної плями.

Розвиток меланом відбувається по двох фаз: 

• горизонтальної - розростання в рамках епітеліального пласта (тривати від 7 до 20 років); 
• вертикальної - вростання шарів епідермісу і подальша інвазія посредствам базальної мембрани в дерму і підшкірну жирову клітковину.

Вертикальна стадія відрізняється стрімкістю і здатністю до метастазування. Метастази меланоми в лімфовузли обумовлені перш за все біологічними особливостями пухлини. Метастазування лімфогенним шляхом відбувається в шкірні покриви, регіонарні лімфатичні вузли. Уражені лімфатичні вузли стають щільними по консистенції і збільшуються в розмірах.

Серед методів діагностування виділяють аспіраційну біопсію утворення, хірургічну біопсію лімфовузлів, рентгенографію, КТ та МРТ всього організму. Видалення метастази меланоми в лімфовузли проводять повним видаленням регіонарного лімфоколлектора або видалення прилеглих до пухлини лімфовузлів (якщо діагноз поставлений на підставі біопсії).

Метастази в надключичні лімфовузли

Метастази в надключичні лімфовузли мають місце при: 

• недиференційованому раку (первинна пухлина розташовується в області шиї або голови); 
• пухлинних процесах в легенях; 
• раку відділів шлунково-кишкового тракту.

Виявлення вузликів Вирхова (Труазье) в лівій надключичній області вказують на наявність злоякісного новоутворення черевної порожнини. Ураження надключичних вузлів правої сторони дають можливість запідозрити рак легенів або передміхурової залози. Метастази в лімфовузлах підключичної трикутника можуть свідчити про рак легенів або молочних залоз.

Одна з найбільш поширених пухлин - рак шлунка діагностується шляхом виявлення «вирховской метастаз» (частіше в ліві надключичні лімфовузли). Злоякісні клітини яєчників іноді проникають через лімфатичні судини діафрагми і поперекові лімфовузли, що викликає лимфогенное метастазування над діафрагмою - метастази в надключичні лімфовузли.

Збільшення надключичних вузлів - тривожний симптом, найчастіше означає пухлинні процеси в грудині або області живота. У 90% подібна симптоматика зустрічається у пацієнтів старше 40 років, на частку хворих молодшого віку припадає 25% випадків. Ураження лімфовузлів справа відповідає пухлини середостіння, легень, стравоходу. Зростання розміру вузлів зліва в надключичній зоні вказує на рак яєчників, сім'яників, передміхурової залози, сечового міхура, нирок, шлунка, підшлункової залози.

Метастази в лімфовузлах середостіння

Середостіння - це відділ грудної порожнини, яку обмежує спереду грудина, реберні хрящі і позагрудінная фасція, ззаду - передня зона грудного відділу хребта, шийки ребер, предпозвоночной фасція, з боків - листки середостіння плеври. Область середостіння знизу позначена діафрагмою, а зверху - умовної горизонтальною лінією. У зону середостіння потрапляють грудної лімфопроток, загрудінні лімфовузли, передні лімфовузли середостіння.

Крім раку легенів метастази в лімфовузлах середостіння утворюють пухлинні процеси щитовидної залози і стравоходу, гипернефрома нирки, рак яєчка (семінома), пігментну злоякісне утворення (меланосаркома), рак матки (хоріонепітеліома) та інші новоутворення. Ураження лімфовузлів середостіння займає третє місце в розвитку злоякісних процесах після лімфогранулематозу і лімфосаркоми. Ракові клітини охоплюють всі групи лімфовузлів середостіння, найбільш часто вражаються паратрахеальние і біфуркаційні.

Первинні пухлини невеликого розміру часто дають великі метастази в лімфовузлах середостіння. Яскравим прикладом подібного метастазування є рак легкого медиастинальной форми. У клінічній картині описується набряклість м'яких тканин шиї та голови, набухання і переплетення вен спереду грудної клітини ( «голова медузи»), відзначається дисфагія, осиплість, дихання стридорозне типу. Рентген в більшості випадків виявляє переважання метастаз в задньому середостінні.

При раку молочної залози скупчення уражених лімфовузлів локалізується в передньому середостінні. Для методу уточнення використовується маммаріографія (контрастне вивчення вен молочних залоз). Переривання венозного русла, здавлювання, наявність крайових дефектів служать доказом присутності метастаз, які вимагають видалення або лікування за допомогою опромінення.

Лікування метастазів в лімфовузлах

Головне правило онкології - вивчення стану лімфатичних вузлів, як в самій зоні пухлини, так і у віддалених. Це дозволяє найбільш точно встановити діагноз і призначити ефективну програму лікування.

Що лежать на поверхні лімфовузли, які доступні зовнішньому огляду, досліджують методами біопсії і пункції. Стан глибших лімфатичних вузлів розглядається за допомогою УЗД, КТ, МРТ. Найточнішим методом виявлення метастази в лімфовузлах вважається позитронно-емісійна томографія (ПЕТ), завдяки якій вдається розпізнати зародження злоякісних клітин в найбільш важкодоступних і незначно збільшених лімфатичних вузлах.

Лікування метастазів в лімфовузлах грунтується на тих же принципах, що і боротьба з первинної раковою пухлиною - оперативне втручання, хіміотерапія, радіотерапія. Комбінація даних методик застосовується в індивідуальному порядку в залежності від стадії захворювання (злоякісності), ступеня ураження лімфатичної системи.

Вирізання первинної пухлини, як правило, супроводжується видаленням усіх регіональних лімфовузлів (лімфаденектомія). На лімфатичні вузли з ураженими клітинами, розташовані далі ракової пухлини, впливають методами радіотерапії або виробляють безкровну радіохірургічну операцію за допомогою кібер-ножа.

Своєчасне діагностування і лікування метастазів в лімфовузлах дозволяє блокувати розростання пухлинних клітин і продовжити життя пацієнту.

Прогноз метастазів в лімфовузлах

Факторами, що впливають на виживаність пацієнтів, умовно поділяють на пов'язані: 

• з раковою пухлиною; 
• з організмом хворого; 
• з наданим лікуванням.

Найбільш важливим фактором прогнозу виступає ураження регіонарних лімфовузлів без присутності віддалених метастаз. Наприклад, прогноз метастазів в лімфовузлах шиї «неплоскоклеточного раку» залишається невтішним - 10-25 місяців. Виживання хворих на рак шлунка залежить від можливості проведення радикальної операції. Тільки мала частина неоперованих або нерадикально оперованих пацієнтів досягає п'ятирічного кордону. Середня тривалість життя становить 3-11 місяців, причому вплив на дану цифру надає наявність або відсутність віддалених метастаз.

Присутність метастази в лімфовузлах при раку молочної залози істотно погіршують прогноз. Як правило, рецидиви і метастазування спостерігається в перші п'ять років після оперативного втручання у 35-65% жінок, що свідчить про активізацію процесу. Тривалість життя після лікування - 12-24 місяці.

Хворі з меланомою голови, шиї, а також тулуба мають більш несприятливий прогноз, ніж лиця з меланомою області кінцівок, так як ризик метастазування в лімфатичні вузли даних пухлин вище на 35%.

Критерієм успішного лікування може служити показник п'ятирічної виживаності. Прогноз після видалення пухлини визначається не тільки наявністю або відсутністю метастаз в регіонарні лімфовузли, а також від кількості уражених вузлів.

Якщо виявлені метастази в лімфовузлах без первинного вогнища пухлини прогноз може бути сприятливим. Результат спеціального лікування на підставі показника п'ятирічної виживаності при ізольованому метастазировании в лімфатичні вузли становить: у разі ураження пахвових лімфовузлів - більше 64%, пахових - понад 63%, шийних - 48%.