Метастази в лімфовузлах

У медичній практиці відомі такі шляхи поширення злоякісних новоутворень:

• лімфогенний;
• гематогенний;
• змішаний.

Лімфогенне метастазування характеризується проникненням пухлинних клітин у лімфатичну судину, а потім через лімфоток до близьких або віддалених лімфатичних вузлів. Епітеліальні ракові захворювання (наприклад, меланома) частіше поширюються лімфогенним шляхом. Пухлинні процеси у внутрішніх органах: шлунку, товстій кишці, гортані, матці – таким чином здатні створювати метастази в лімфатичних вузлах.

Гематогенний шлях включає поширення пухлинних процесів через кровотік від ураженого органу до здорового. Причому лімфогенний шлях призводить до регіональних (поблизу ураженого органу) метастазів, а гематогенний шлях сприяє поширенню уражених клітин у віддалені органи. Лімфогенне метастазування добре вивчене, що дозволяє розпізнавати більшість пухлин на стадіях їх виникнення та надавати своєчасну медичну допомогу.

В області шиї лімфатичні вузли утворюють колектор, який накопичує лімфу, що надходить від органів голови, грудини, верхніх кінцівок, а також від очеревини, тулуба та ніг. Лікарі встановили закономірність між шляхом метастазування та ходом лімфатичного русла. У зв'язку з цим метастази в лімфатичні вузли, розташовані на рівні підборіддя та під щелепою, виявляються при пухлинних процесах нижньої губи, передньої частини язика та ротової порожнини, верхньої щелепи. Метастази злоякісних новоутворень задніх частин язика, дна рота, щитовидної залози, глотки та гортані поширюються в лімфатичні вузли області шиї, а саме в область сонного судинно-нервового пучка. Метастази в лімфатичних вузлах області над ключицею (поза грудинно-ключично-соскоподібним м'язом) часто розвиваються при раку молочної залози або легень. Злоякісні новоутворення очеревини метастазують у лімфатичні вузли над ключицею (всередині грудинно-ключично-соскоподібного м'яза). Пахові лімфатичні вузли містять метастази при раку нижніх кінцівок, крижів та сідниць, а також зовнішніх статевих органів.

Метастазування розуміють як вторинне патологічне ураження клітин, що проростає в тканинах людського організму з місця первинного захворювання.

Функція лімфатичної системи полягає в підтримці метаболічних процесів, а також очищення (фільтрації) на клітинному рівні, як доповнення до серцево-судинної системи. Лімфатичні вузли групуються відповідно до їх розташування в організмі людини та служать для вироблення лімфоцитів – імунних клітин, які борються зі шкідливими чужорідними мікроорганізмами, що потрапляють в організм.

Причини, що впливають на розвиток метастазів:

• віковий фактор (метастази частіше з'являються у старшому віці);
• розвиток супутніх захворювань (хронічних, що ослаблюють захисні сили організму);
• розмір і розташування початкового вогнища злоякісного новоутворення (наявність великої пухлини збільшує можливість метастазування);
• поширення пухлинних клітин (проростання злоякісних пухлин у стінку органу є найбільш небезпечним і частіше викликає метастазування, ніж новоутворення, що проростають у просвіт органу).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми метастазів у лімфатичних вузлах

Міжнародна класифікація злоякісних пухлин визначає метастази в лімфатичних вузлах латинською літерою N. Стадія захворювання описується кількістю метастазів, а не розміром ураженої тканини. N-0 вказує на відсутність метастазів, N-1 означає поодинокий метастаз вузлів, близьких до новоутворення, N-2 – велику кількість метастазів регіонарних лімфатичних вузлів. Позначення N-3 означає одночасне ураження близьких і віддалених лімфатичних вузлів, що притаманне четвертій стадії пухлинного процесу.

Первинними симптомами метастазів у лімфатичних вузлах є значне збільшення розмірів, яке визначається при візуальному огляді та пальпації. Найчастіше зміни диференціюються в шийних, надключичних, пахвових та пахвинних лімфатичних вузлах, які мають м’яко-еластичну структуру та є безболісними.

Збільшення лімфатичних вузлів у розмірах часто супроводжується втратою ваги, а стан пацієнта характеризується загальною слабкістю та анемією. До тривожних ознак також належать лихоманка, часті застуди, неврози, збільшення печінки, мігрені та почервоніння шкіри. Поява метастазів свідчить про прогресування злоякісного новоутворення. Якщо ви самостійно виявили лімфаденопатію (збільшення лімфатичного вузла), слід звернутися до спеціаліста, а не займатися самолікуванням.

Важливо зазначити, що часто метастази в лімфатичних вузлах розпізнаються раніше, ніж джерело проблеми – злоякісна пухлина.

Метастази в лімфатичних вузлах шиї

Пухлини області шиї об'єднані в невелику, але досить різноманітну за клінічними проявами групу. Новоутворення спостерігаються як у самому органі (гортані, глотці, стравоході, щитовидній залозі тощо), так і в м'яких тканинах шиї, не пов'язаних з органом.

Основний лімфатичний колектор розташований у шиї, а утворення метастазів у його вузлах відбувається внаслідок пошкодження лімфоретикулярної тканини, в результаті лімфогранулематозу, гематосаркоми, лімфосаркоми, метастазування злоякісних пухлин (метастаз Вірхова).

Метастази в лімфатичних вузлах шиї призводять до змін форми, розмірів, структури та ехогенності вузлів. Лімфогранулематоз найчастіше (60% випадків) протікає з метастазами у вузли шиї. У цьому випадку патологічні процеси можуть спостерігатися в пахвових, пахвинних, медіастинальних та заочеревинних лімфатичних вузлах. Спостерігаються випадки одночасного ураження щитовидної залози та лімфатичних вузлів шиї, що клінічно подібне до раку щитовидної залози з метастазуванням у шийні вузли.

Лімфогранулематоз найчастіше вражає пацієнтів 20-30-річного віку або людей старше 60 років (зазвичай чоловіків). Первинним проявом захворювання є збільшений лімфатичний вузол або група вузлів еластичної консистенції. Потім відзначається злиття лімфатичних вузлів різної щільності та розміру в єдиний конгломерат. Хворі скаржаться на: загальну слабкість, пітливість, свербіж шкіри, підвищення температури та відсутність апетиту. Клінічна картина варіюється залежно від індивідуального перебігу та стадії захворювання, тому описані симптоми можуть бути нечіткими або повністю відсутніми.

При лімфосаркомі часто виявляють метастази в лімфатичних вузлах. Вузли збільшені та мають щільну структуру, а швидкість внутрішніх змін ураженого конгломерату може спричинити здавлення сусідніх органів лише за пару тижнів. Під час огляду у пацієнта може бути виявлено розростання в пахвинних та пахвових вузлах.

Поряд зі злоякісними пухлинами голови та шиї (пухлинні процеси язика, слинних залоз, щитовидної залози, гортані), метастази в лімфатичних вузлах шиї виявляються при раку молочної залози, раку легень або ураженні органів черевної порожнини, що свідчить про четверту стадію захворювання.

Близько 30% первинних пухлинних процесів залишаються недиференційованими. Для обстеження пацієнта на наявність ракових утворень шиї використовується діагностика під наркозом. Рак щитовидної залози може протікати в латентній формі, проявляючись лише метастазами в шийні лімфатичні вузли. Метод пальпації та ультразвукове дослідження не завжди виявляють щільні новоутворення, тому широко використовується пункційна та ексцизійна біопсія.

Метастази в шийні лімфатичні вузли

Ураження шийних лімфатичних вузлів – метастази в шийні лімфатичні вузли характеризуються загальними симптомами:

• значне зростання вузлів;
• зміна форми (нерівні, нечіткі контури);
• відзначаються анехогенні ділянки.

Ультразвукове дослідження виявляє порушення співвідношення поперечних і поздовжніх розмірів вузла або різницю (менше 1,5) між довгою та короткою осями. Іншими словами, якщо лімфатичний вузол набуває круглої форми, то існує висока ймовірність його пошкодження.

Ракові процеси в лімфатичних вузлах збільшують вміст у них рідини. Ультразвукове сканування показує розмиті контури вузла. Капсула лімфатичного вузла ще помітна на ранній стадії захворювання. У міру зростання злоякісних клітин контури стираються, пухлина проростає в сусідні тканини, а також кілька уражених лімфатичних вузлів можуть зливатися в єдиний конгломерат.

Метастази в шийні лімфатичні вузли утворюються з лімфом, раку легень, шлунково-кишкового тракту, передміхурової залози або молочної залози. Найчастіше, коли метастази виявляються в лімфатичних вузлах шиї, локалізація первинної пухлини - це верхні дихальні шляхи або травна система.

Збільшення лімфатичних вузлів в області шиї відбувається при таких онкологічних захворюваннях:

• ракові процеси гортані, язика, слизової оболонки рота;
• ураження щитовидної залози;
• лімфогранулематоз (лімфома Ходжкіна).

Діагноз ставиться за допомогою пункційної або ексцизійної біопсії. Методи лікування - променева терапія та хірургічне видалення ураженого вузла.

Метастази в лімфатичних вузлах паху

Лімфатичні вузли пахвинної зони затримують і знищують патогенні мікроорганізми, що проникають у лімфатичну систему з органів малого тазу (зазвичай статевої області) та нижніх кінцівок. У самих пахвинних лімфатичних вузлах можуть утворюватися первинні злоякісні новоутворення або лімфоми.

Пахові лімфатичні вузли поділяються на глибокі та поверхневі. Останні розташовані в області так званого «стегнового трикутника» та на поверхні широкої фасції стегна, їх кількість варіюється від чотирьох до двадцяти. Пахові вузли сполучаються з тканинами нижніх кінцівок, промежинною ділянкою, передньою стінкою очеревини нижче пупка. Кількість глибоких лімфатичних вузлів у паху коливається від одного до семи. Вони розташовані під поверхнею широкої фасції стегна. Ці вузли пов'язані між собою з лімфатичними судинами, розташованими на поверхні пахвинної області та глибоко в стегновій ділянці.

Безболісний симптом з характерним збільшенням розмірів вузлів може свідчити про метастази в лімфатичних вузлах у паху. Збільшення пахвинних лімфатичних вузлів відбувається при таких онкологічних захворюваннях:

• поперекова меланома або рак шкіри нижніх кінцівок;
• злоякісне новоутворення прямої кишки;
• рак статевих органів;
• лімфогранулематоз (лімфома Ходжкіна).

Випадки ураження пахвинних вузлів вимагають ретельного обстеження шкіри ніг, а також органів, розташованих у малому тазу та черевній порожнині. З діагностичною метою використовуються: комп'ютерна томографія (КТ), колоноскопія, цистоскопія, гістероскопія, ФЕГДС.

Метастази в пахові лімфатичні вузли

Лімфатичні вузли пахвинної зони пропускають лімфу, що надходить від статевих органів, нижньої частини прямої кишки та черевної стінки, нижніх кінцівок. За розташуванням вузли поділяються на поверхневі та глибокі.

Злоякісні новоутворення ніг, крижово-сідничної зони, зовнішніх статевих органів утворюють метастази в пахвинних лімфатичних вузлах. Лімфатичні вузли мають вигляд округлих ущільнень у пахвинних складках. Вузли щільно зрощені з прилеглими тканинами та малорухливі, що спостерігається при спробі їх зрушити.

Типи раку, що викликають збільшення лімфатичних вузлів у паху, включають:

• меланома або ракове ураження шкіри ніг (поперекової області);
• онкологія прямої кишки;
• злоякісні новоутворення статевих органів;
• Лімфома Ходжкіна (лімфогранулематоз).

Початковий розвиток лімфогранулематозу з ураженням лімфатичних вузлів у паху зустрічається досить рідко (10%). Захворювання характеризується втратою ваги, безпричинним підвищенням температури, надмірним потовиділенням вночі.

Під час огляду лікар пальпаторно досліджує лімфатичні вузли, спочатку вздовж, а потім поперек пахової складки, використовуючи ковзні кругові рухи, і переходить до області широкої фасції стегна.

Метастази в заочеревинні лімфатичні вузли

Заочеревинний простір — це черевна ділянка за черевною стінкою, обмежена очеревиною, м’язами спини, крижовою кісткою, діафрагмою та бічними стінками черевної порожнини. Лімфатична система заочеревинного простору включає регіональні лімфатичні вузли, судини та великі лімфатичні колектори, від яких бере початок грудна лімфатична протока.

Локалізація злоякісних новоутворень в області очеревини має такі симптоми: підвищення температури, синдром переймового болю в животі (з'являється нападами), розлад кишечника у вигляді діареї (рідше запору). Метастази в заочеревинні лімфатичні вузли спостерігаються при пухлинних процесах гермінативних клітин у яєчку, нирці, раку шлунково-кишкового тракту. Збільшення заочеревинних лімфатичних вузлів призводить до сильного болю в спині через здавлення нервових корінців, іноді вражаючи поперековий м'яз. Поширені шлунково-кишкові симптоми, спостерігається різке зниження ваги.

Стан лімфатичних вузлів та органів заочеревинного простору оцінюється на основі результатів ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії. Ультразвукове сканування показує вузли з метастазами як круглі або довгасті, що характеризуються чіткими контурами та однорідністю структури. Метод КТ визначає метастази в лімфатичних вузлах за їх круглою формою, структурою м'яких тканин. Уражені лімфатичні вузли заочеревинної порожнини мають однорідну структуру та щільність, а також чіткі контури, і можуть зливатися у великі конгломерати. У випадках, коли масиви лімфатичних вузлів покривають хребет, аорту в очеревині та нижню порожнисту вену, для кращого розпізнавання пухлинних процесів використовується внутрішньовенне контрастування.

Метастази в парааортальні лімфатичні вузли

Парааортальні лімфатичні вузли розташовані в передній частині поперекового відділу хребта, вздовж аорти.

Метастази в парааортальні лімфатичні вузли спостерігаються у пацієнтів з раком статевих органів, нирок та надниркових залоз, шлунково-кишкового тракту. Наприклад, при злоякісних новоутвореннях шлунка уражені парааортальні лімфатичні вузли виявляються у 40% випадків. Пухлинні процеси з метастазуванням у парааортальні лімфатичні вузли класифікуються як третя-четверта стадія захворювання. Причому частота ураження парааортальних вузлів третього ступеня онкології сягає 41%, а четвертого ступеня – 67%. Слід зазначити, що, наприклад, метастази в парааортальні лімфатичні вузли раку яєчників є резистентними до хіміотерапії.

Розвиток раку підшлункової залози має свої стадії лімфогенного метастазування:

• перша стадія – метастази досягають головки підшлункової залози;
• друга стадія – уражаються ретропілорічні та гепатодуоденальні лімфатичні вузли;
• третя стадія – проникнення метастазів у черевні та верхні брижові вузли;
• четверта стадія – метастазування в парааортальні лімфатичні вузли.

Лікарі зазначають, що злоякісні пухлини підшлункової залози характеризуються агресивним перебігом та мають поганий прогноз. Випадки летального результату від раку підшлункової залози займають 4-5 місце серед усіх онкологічних захворювань. Висока смертність пов'язана з рецидивами пухлинних процесів у післяопераційному періоді (мутації K-ras у парааортальних лімфатичних вузлах).

Метастази в черевних лімфатичних вузлах

У черевній порожнині розташована велика кількість лімфатичних вузлів, які виконують роль бар'єру для інфекції та ракових клітин. Перитонеальні лімфатичні вузли поділяються на парієтальні (зосереджені в поперековій ділянці) та внутрішньостіночні (розташовані рядами).

Ураження перитонеальних лімфатичних вузлів є результатом лімфопроліферативного захворювання (первинна пухлина формується в самому лімфатичному вузлі) або наслідком метастазування. Лімфогранулематоз і лімфосаркома – це лімфопроліферативні захворювання, що викликають ущільнення та зростання в розмірах вузла без болю. Метастази в лімфатичних вузлах черевної порожнини виявляються при ряді онкологічних захворювань, коли пухлинні клітини проникають у лімфатичні вузли з ураженого органу з потоком лімфи. Так, злоякісні пухлини очеревини (наприклад, шлунка) та малого таза (наприклад, яєчника) викликають утворення метастазів у перитонеальних лімфатичних вузлах.

Основним критерієм, що підтверджує наявність метастазів у лімфатичних вузлах, є збільшення розмірів вузла (до 10 см і більше). На допомогу також приходять КТ та МРТ дослідження черевної порожнини для візуалізації анатомічних структур.

Метастази меланоми в лімфатичні вузли

Меланома – це рідкісна злоякісна пухлина, яка частіше зустрічається в південних регіонах. Слід зазначити, що в 70% випадків меланома утворюється на місці вже існуючого пігментного невуса або родимої плями.

Розвиток меланоми відбувається у дві фази:

• горизонтальна – проліферація в межах епітеліального шару (триває від 7 до 20 років);
• вертикальний – вростання шарів епідермісу та подальше проникнення через базальну мембрану в дерму та підшкірну жирову клітковину.

Вертикальна стадія характеризується швидкістю та здатністю до метастазування. Метастази меланоми в лімфатичні вузли зумовлені, перш за все, біологічними особливостями пухлини. Метастазування лімфогенним шляхом відбувається в шкірі, регіонарних лімфатичних вузлах. Уражені лімфатичні вузли набувають щільної консистенції та збільшуються в розмірах.

До методів діагностики належать аспіраційна біопсія пухлини, хірургічна біопсія лімфатичних вузлів, рентгенографія, КТ та МРТ всього тіла. Видалення метастазів меланоми в лімфатичні вузли проводиться шляхом повного висічення регіонарного лімфатичного колектора або видалення лімфатичних вузлів, що прилягають до пухлини (якщо діагноз ґрунтується на біопсії).

Метастази в надключичні лімфатичні вузли

Метастази в надключичні лімфатичні вузли виникають у:

• недиференційований рак (первинна пухлина розташована в області шиї або голови);
• пухлинні процеси в легенях;
• рак шлунково-кишкового тракту.

Виявлення вузлів Вірхова (вузлів Труазьє) у лівій надключичній ділянці свідчить про наявність злоякісного новоутворення черевної порожнини. Ураження надключичних вузлів з правого боку дозволяє запідозрити рак легень або передміхурової залози. Метастази в лімфатичних вузлах підключичного трикутника можуть свідчити про рак легень або молочної залози.

Одна з найпоширеніших пухлин, рак шлунка, діагностується шляхом виявлення «метастазів Вірхова» (зазвичай у лівих надключичних лімфатичних вузлах). Злоякісні клітини яєчників іноді проникають через лімфатичні судини діафрагми та поперекових лімфатичних вузлів, що спричиняє лімфогенне метастазування вище діафрагми – метастазування в надключичні лімфатичні вузли.

Збільшення надключичних вузлів є тривожним симптомом, найчастіше свідчить про пухлинні процеси в області грудини або черевної порожнини. У 90% випадків такі симптоми виникають у пацієнтів старше 40 років, тоді як молодші пацієнти становлять 25% випадків. Ураження лімфатичних вузлів праворуч відповідає пухлині середостіння, легень, стравоходу. Збільшення розмірів вузлів ліворуч у надключичній зоні свідчить про рак яєчників, яєчок, передміхурової залози, сечового міхура, нирок, шлунка, підшлункової залози.

Метастази в лімфатичних вузлах середостіння

Середостіння – це відділ грудної порожнини, обмежений спереду грудиною, реберними хрящами та ретростернальною фасцією, ззаду – передньою зоною грудного відділу хребта, шийками ребер, передвертебральною фасцією, а з боків – листками медіастинальної плеври. Ділянка середостіння позначена знизу діафрагмою, а зверху – умовною горизонтальною лінією. У область середостіння потрапляють грудна лімфатична протока, ретростернальні лімфатичні вузли та передні середостінні лімфатичні вузли.

Окрім раку легень, метастази в медіастинальних лімфатичних вузлах утворюються пухлинними процесами щитовидної залози та стравоходу, гіпернефромою нирки, раком яєчка (семіномою), пігментним злоякісним утворенням (меланосаркомою), раком матки (хоріонепітеліомою) та іншими новоутвореннями. Ураження медіастинальних лімфатичних вузлів посідає третє місце в розвитку злоякісних процесів після лімфогранулематозу та лімфосаркоми. Ракові клітини охоплюють усі групи медіастинальних лімфатичних вузлів, найчастіше уражаються паратрахеальні та біфуркаційні.

Невеликі первинні пухлини часто дають великі метастази в лімфатичних вузлах середостіння. Яскравим прикладом такого метастазування є рак легень середостіння. Клінічна картина описує набряк м’яких тканин шиї та голови, набряк та переплетення вен у передній частині грудної клітки («голова медузи»), відзначаються дисфагія, хрипота, дихання за типом стридору. Рентгенологічне дослідження в більшості випадків виявляє переважання метастазів у задньому середостінні.

При раку молочної залози скупчення уражених лімфатичних вузлів локалізується в передньому середостінні. Для уточнення використовується мамографія (контрастне дослідження вен молочних залоз). Переривання венозного русла, здавлення та наявність крайових дефектів служать доказом наявності метастазів, які потребують видалення або лікування променевим шляхом.

Лікування метастазів у лімфатичних вузлах

Головне правило онкології – вивчення стану лімфатичних вузлів, як у самій зоні пухлини, так і у віддалених. Це дозволяє поставити найточніший діагноз та скласти найефективнішу програму лікування.

Лежачі на поверхні лімфатичні вузли, доступні для зовнішнього огляду, досліджуються методами біопсії та пункції. Стан глибших лімфатичних вузлів досліджується за допомогою УЗД, КТ, МРТ. Найточнішим методом виявлення метастазів у лімфатичних вузлах вважається позитронно-емісійна томографія (ПЕТ), завдяки якій можна розпізнати походження злоякісних клітин у найбільш важкодоступних та незначно збільшених лімфатичних вузлах.

Лікування метастазів у лімфатичних вузлах базується на тих самих принципах, що й боротьба з первинним раком – хірургічне втручання, хіміотерапія, променева терапія. Комбінація цих методів застосовується індивідуально залежно від стадії захворювання (злоякісності), ступеня ураження лімфатичної системи.

Видалення первинної пухлини зазвичай супроводжується видаленням усіх її регіонарних лімфатичних вузлів (лімфаденектомія). Лімфатичні вузли з ураженими клітинами, розташованими далі від ракової пухлини, лікуються методами променевої терапії або проводиться безкровна радіохірургічна операція за допомогою кібер-ножа.

Своєчасна діагностика та лікування метастазів у лімфатичних вузлах дозволяє блокувати ріст пухлинних клітин та продовжити життя пацієнта.

Прогноз метастазів у лімфатичних вузлах

Фактори, що впливають на виживання пацієнтів, умовно поділяються на пов'язані:

• з раковою пухлиною;
• з тілом пацієнта;
• з наданим лікуванням.

Найважливішим прогностичним фактором є ураження регіональних лімфатичних вузлів без наявності віддалених метастазів. Наприклад, прогноз при метастазах у лімфатичних вузлах шиї «неплоскоклітинного раку» залишається невтішним – 10-25 місяців. Виживання пацієнтів з раком шлунка залежить від можливості радикального хірургічного втручання. Лише невелика частина неоперованих або нерадикально оперованих пацієнтів досягає п'ятирічної позначки. Середня тривалість життя становить 3-11 місяців, і на цей показник впливає наявність або відсутність віддалених метастазів.

Наявність метастазів у лімфатичних вузлах при раку молочної залози значно погіршує прогноз. Як правило, рецидиви та метастази спостерігаються в перші п'ять років після операції у 35-65% жінок, що свідчить про активацію процесу. Тривалість життя після лікування становить 12-24 місяці.

Пацієнти з меланомою голови, шиї та тулуба мають більш несприятливий прогноз, ніж пацієнти з меланомою кінцівок, оскільки ризик метастазування в лімфатичні вузли цих пухлин на 35% вищий.

Критерієм успішного лікування може бути п'ятирічна виживаність. Прогноз після видалення пухлини визначається не тільки наявністю або відсутністю метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах, але й кількістю уражених вузлів.

Якщо метастази виявлені в лімфатичних вузлах без первинного вогнища пухлини, прогноз може бути сприятливим. Результат спеціального лікування, заснований на п'ятирічній виживаності при ізольованому метастазуванні в лімфатичні вузли, становить: при ураженні пахвових лімфатичних вузлів - понад 64%, пахвинних - понад 63%, шийних - 48%.