Методика проведення фіброендоскопії в разі сторонніх тіл

Методика проведення фіброендоскопії при сторонніх тілах. У всіх випадках для обстеження краще брати езофагогастродуоденоскоп з кінцевою оптикою. Не слід брати новий прилад, оскільки при видаленні сторонніх тіл прилади часто пошкоджуються. Якщо після попереднього огляду приладом з кінцевою оптикою виявлено стороннє тіло у дванадцятипалій кишці, використовується дуоденоскоп.

У разі розташування сторонніх тіл у стравоході пристрій вводять лише під візуальним контролем, починаючи огляд з області ротоглотки, кореня язика, грушоподібних пазух – сторонні тіла часто застрягають саме там, і рентгенодіагностика неефективна. Більшість сторонніх тіл стравоходу застрягають між I та II фізіологічними звуженнями, що відповідає трикутнику Ламмера, де утворюється фізіологічний дивертикул. Стінка стравоходу тут не бере участі в перистальтиці і сторонні тіла затримуються тут. При розтягуванні стравоходу повітрям вони опускаються нижче. Часто вдається провести пристрій нижче стороннього тіла. Нерідко сторонні тіла мають незвичайний вигляд: на кістці є залишки м'яса, метал швидко темніє, набуваючи темного або чорного кольору. Сторонні тіла часто покриті слизом, залишками їжі, що ускладнює діагностику. Якщо стороннє тіло відомо заздалегідь, це добре, але іноді його природу вкрай важко визначити. Сторонні тіла у стравоході зазвичай легко діагностувати: вузький просвіт, сторонні тіла часто поодинокі. Сторонні тіла у шлунку часто множинні. Потрібно спробувати вимити сторонні тіла струменем води.

Потім сторонні тіла сортують за допомогою інструменту – сторонні тіла часто розташовані на великій кривизні. Діагностика сторонніх тіл у дванадцятипалій кишці є складною. Тут застрягають сторонні тіла з гострими кінцями та краями. При дослідженні дванадцятипалої кишки використовується техніка «гофрування». Як правило, видалити сторонні тіла з тонкої кишки не вдається.

Методи видалення сторонніх тіл

Видалення сторонніх тіл зі стравоходу. Сторонні тіла можна видалити зі стравоходу за допомогою жорстких та гнучких езофагоскопів. Кожен пристрій має свої показання до застосування. За наявності великих сторонніх тіл, які неможливо надійно захопити малими інструментами, що проходять через інструментальний канал фіброскопа, перевагу надають жорстким ендоскопам. Просвіт жорсткого езофагоскопа досить великий, і через нього можна проводити найрізноманітніші інструменти необхідного розміру.

Вибір типу ендоскопа для видалення стороннього тіла залежить від:

1. характер, розмір, форма та структура стороннього тіла;
2. його локалізація та ускладнення, що розвинулися;
3. стан та вік пацієнта;
4. наявність відповідних інструментів;
5. досвід ендоскопіста.

Найновіші конструкції гнучких ендоскопів, спеціальні маніпулятори та детальна техніка обстеження дозволяють видаляти більшість сторонніх тіл зі стравоходу під час фіброезофагоскопії. Залежно від типу стороннього тіла використовуються різні методики. Загальні технічні вимоги до видалення сторонніх тіл такі:

1. всі маніпуляції слід проводити під постійним візуальним контролем;
2. Безпечніше видаляти стороннє тіло з постійною подачею повітря, щоб розправити складки та збільшити просвіт органу;
3. Захоплення стороннього тіла має бути міцним, а його вилучення плавним, без насильства чи примусу, особливо в ділянках фізіологічного звуження та крикофарингеальній області, де легко пошкодити стінки стравоходу;
4. Після видалення стороннього тіла необхідно негайно провести діагностичну езофагоскопію, щоб виключити пошкодження стравоходу та уточнити стан стінок стравоходу в ділянці, де знаходилося стороннє тіло.

Значні труднощі виникають при видаленні гострих предметів (голок, шпильок): при неточних рухах ендоскопа або захоплюючого інструменту вони можуть проникнути крізь стінку стравоходу та зникнути з поля зору. Якщо стороннє тіло розташоване таким чином, що видалити його зі стравоходу неможливо, використовується наступний метод: тіло пропускають у шлунок, повертають і витягують у вигідному положенні. Гострий предмет, що проник крізь стінку, витягують з нього за допомогою щипців і витягують за допомогою петлі.

Під час видалення кістки захоплюють її інструментом і застосовують тягу до себе. Якщо це легко зробити, стороннє тіло видаляють разом з ендоскопом. Якщо під час тяги виявляється пружний опір, кістку вважають зафіксованою: якщо під час тяги утворюється складка, кістка впроваджується на рівні слизової оболонки; якщо складка не утворюється, кістка впроваджується в м'язовий шар. Необхідно спробувати відсунути стінку від одного з країв; для цього захоплюють стороннє тіло поблизу слизової оболонки. Якщо це не вдається, потрібно ввести жорсткий ендоскоп і розчавити кістку в її середній частині. Шматочки м'яса в стравоході захоплюють петлею і намагаються витягнути їх за допомогою тяги. Якщо вони зісковзують у шлунок, їх не видаляють.

Більшість пацієнтів після видалення стороннього тіла можуть перебувати під наглядом дільничного лікаря. Якщо є підозра на перфорацію стравоходу внаслідок невдалих спроб видалення стороннього тіла та є необхідність спостереження за пацієнтами, їх слід госпіталізувати до хірургічного відділення.

Невдачі ендоскопічного видалення сторонніх тіл спричинені порушенням технічних методів, відсутністю необхідних інструментів, неправильним вибором типу ендоскопа та виду анестезії тощо. У середньому рівень невдач становить від 1 до 3,5%. У цих випадках для видалення сторонніх тіл використовуються різні види езофаготомії.

Видалення сторонніх тіл зі шлунка та дванадцятипалої кишки. До створення фіброскопів для видалення сторонніх тіл, що застрягли у шлунку або дванадцятипалій кишці, переважно використовувався хірургічний метод – лапаротомія та гастротомія. Створення сучасних ендоскопів докорінно змінило цю ситуацію. Наразі основним методом видалення сторонніх тіл, як випадково проковтнутих, так і утворених у порожнині шлунка, є ендоскопічний.

Більшість проковтнутих дрібних предметів виводяться природним шляхом. Значна частина (до 85%) сторонніх тіл, що застрягли в порожнині шлунка (безоари) або залишилися під час операції (шовкові лігатури, «втрачені» дренажі, металеві скоби тощо), видаляється за допомогою ендоскопів, і лише 12-15% сторонніх тіл видаляється хірургічним шляхом. Хірургічне втручання рекомендується лише після ендоскопічної діагностики, якщо неможливо видалити стороннє тіло під час ендоскопії. Найчастіші невдачі спостерігаються під час ендоскопічного видалення великих безоарів, які неможливо подрібнити, плоских сторонніх тіл (скло, пластини) та великих предметів, видалення яких може травмувати кардіальну частину та стравохід.

Успіх ендоскопічного видалення сторонніх тіл зі шлунка значною мірою залежить від того, як підготовлений шлунок. Їжа, рідина та слиз ускладнюють виявлення стороннього тіла та міцне захоплення його інструментом. У деяких випадках, якщо у шлунку є вміст, стороннє тіло можна виявити, змінивши положення пацієнта, але краще промити шлунок з обережним відсмоктуванням вмісту. Захоплення предметів значно полегшується при використанні ендоскопів з двома маніпуляційними каналами. У цьому випадку один інструмент фіксує та утримує стороннє тіло, а другий міцно його захоплює. Найчастіше використовуються петлі, що використовуються для поліпектомії, та кошики. Захоплений предмет підтягують до об'єктива ендоскопа та видаляють разом з ним під постійним візуальним контролем. Гострі предмети необхідно захоплювати ближче до тупого кінця, що допомагає запобігти травмуванню слизової оболонки в момент видалення. Цьому також сприяє максимально близьке піднесення предмета до ендоскопа.

Дрібні та гострі сторонні тіла найчастіше застрягають у дванадцятипалій кишці. Їх захоплюють та видаляють так само, як і сторонні тіла зі шлунка.

Зняття лігатур.Сучасні ендоскопи дозволяють усунути деякі наслідки попередніх операцій. Після резекції шлунка, ушивання перфоративних виразок, накладання обхідних біліодигестивних анастомозів у просвіті шлунка та дванадцятипалої кишки часто залишаються шовкові лігатури, які викликають різні больові стани. Крім того, видалення лігатур призводить до припинення запалення в зоні анастомозу. Видалення лігатур є технічно простою маніпуляцією, її можна виконувати без додаткових анестезуючих засобів як у стаціонарних, так і в амбулаторних умовах. Лігатури видаляють за допомогою біопсійних щипців або пінцетів із міцним захопленням. Якщо лігатура має форму петлі (зазвичай при накладенні безперервного скручувального шва), міцно фіксована до тканин, не розривається при значному зусиллі та тяга за неї викликає біль, то лігатуру слід розрізати ножицями або електрокоагулятором. Нитку слід витягувати з тканин обережно, іноді в кілька етапів. Після видалення міцно закріпленої лігатури майже завжди спостерігається помірна кровотеча, яка зазвичай зупиняється самостійно і не потребує додаткових медичних маніпуляцій.

Видалення дренажу з жовчних проток.Під час хірургічних втручань у просвіті жовчних проток можуть залишатися гумові або пластикові дренажі, які, виконавши свою функцію в найближчому післяопераційному періоді, згодом спричиняють розвиток важких захворювань (механічна жовтяниця, гнійний холангіт, папіліт, хронічний панкреатит, тяжкий дуоденіт тощо). До створення ендоскопічного методу в таких випадках проводилося повторне хірургічне втручання. Видалення «втраченого» дренажу за допомогою ендоскопа – це високоефективна терапевтична маніпуляція, яка має повністю замінити хірургічний метод видалення дренажу з жовчних проток.

При транспапілярному дренажі його захоплення та видалення не викликають труднощів. Під візуальним контролем на кінець дренажу, що виступає з БДС, накидають петлю поліпектомії та затягують. Захоплений дренаж щільно підтягують до ендоскопа та, витягнувши ендоскоп, видаляють стороннє тіло в просвіт дванадцятипалої кишки та далі в шлунок. Тут, визначивши рівень захоплення та переконавшись, що передній (захоплений) кінець дренажної трубки не травмує стравохід, ендоскоп видаляють разом з дренажем.

Після видалення дренажу доцільно провести ревізію дванадцятипалої кишки, а в деяких випадках і жовчних проток. Для ревізії жовчних проток використовується катетеризація БДС та ретроградна холангіографія.

Видалення безоарів. Дрібні безоари зазвичай не міцно прикріплені до слизової оболонки шлунка; їх можна легко відокремити та змістити з місць, де вони утворилися. Це можна зробити за допомогою біопсійних щипців та екстракторів. Немає потреби видаляти безоар, розмір якого не перевищує 1,5-2,0 см. Якщо безоар має щільну консистенцію і його неможливо захопити щипцями або іншими пристроями (кошиком), його можна залишити в шлунку або перемістити в дванадцятипалу кишку кінцем ендоскопа. Якщо безоар не зафіксовано, він вийде самостійно природним шляхом.

Великі безоари, діаметром понад 5 см, зазвичай неможливо видалити ендоскопом. Їх видаляють після подрібнення на кілька частин. Найлегше руйнуються фіто- та трихобезоари. Для цього використовують петлі поліпектомії, іноді в поєднанні з електротермокоагуляцією. Безоари можна руйнувати потужними щипцями, послідовно відкушуючи від них шматочки. Фрагменти безоарів видаляють петлями, захоплюючи кошики, або пропускаючи їх (переважно дрібні) у дванадцятипалу кишку. Подрібнення та видалення безоарів – досить тривала процедура, яка вимагає великого терпіння як від ендоскопіста, так і від пацієнта.

Великі фрагменти, що залишилися в шлунково-кишковому тракті, можуть спричинити ускладнення, такі як гостра обструктивна кишкова непрохідність. Після видалення безоара зі шлунка або дванадцятипалої кишки необхідно ретельно обстежити місце, де він був фіксований, аж до проведення цілеспрямованої біопсії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]