Методика проведення фіброендоскопія при сторонніх тілах

Методика проведення фіброендоскопія при сторонніх тілах. У всіх випадках для дослідження краще брати езофагогастродуоденоскопія з торцевого оптикою. Не слід брати новий апарат, тому що при видаленні сторонніх тіл апарати часто пошкоджуються. При виявленні чужорідного тіла в дванадцятипалій кишці після попереднього огляду апаратом з торцевого оптикою використовують дуоденоскоп.

При сторонніх тілах, розташованих в стравоході, апарат вводять тільки під контролем зору, починаючи огляд з області ротоглотки, кореня язика, грушовидних синусів - сторонні тіла застряють там часто, а рентгенодіагностика неефективна. Більшість сторонніх тіл стравоходу застряють між I і II фізіологічними сужениями, що відповідає трикутнику Ламмер, де утворюється фізіологічний дивертикул. Стінка стравоходу тут не бере участі в перистальтики і сторонні предмети тут затримуються. При розтягуванні стравоходу повітрям вони провалюються нижче. Часто вдається пройти апаратом нижче чужорідного тіла. Часто сторонні предмети мають не зовсім звичайний вид: на кістки є залишки м'яса, метал швидко темніє, набуваючи темний або чорний колір. Сторонні тіла часто покриті слизом, залишками їжі, що ускладнює діагностику. Якщо заздалегідь відомо чужорідне тіло - добре, але іноді його характер визначити вкрай важко. Сторонні тіла стравоходу зазвичай легко діагностуються: вузький просвіт, чужорідні тіла частіше поодинокі. Сторонні тіла шлунка частіше множинні. Треба спробувати відмити чужорідні тіла струменем води.

Потім проводять сортування сторонніх тіл за допомогою інструменту - чужорідні тіла частіше знаходяться на великій кривизні. Складна діагностика сторонніх тіл дванадцятипалої кишки. Тут застряють сторонні тіла з гострими кінцями і гранями. При огляді дванадцятипалої кишки використовують прийом «гофрування». Сторонні тіла з тонкої кишки витягти, як правило, не вдається.

Методики вилучення чужорідних тіл

Витяг чужорідних тіл із стравоходу. Виймати сторонні предмети з стравоходу можна за допомогою жорстких і гнучких езофагоскопа. Кожен з приладів має свої показання до застосування. При наявності великих сторонніх тіл, які неможливо надійно захопити дрібними інструментами, проведеними через інструментальний канал фіброскопа, перевага надається жорстким ендоскопів. Просвіт жорсткого езофагоскопа досить великий, і через нього можна провести найрізноманітніші інструменти необхідного розміру.

Вибір виду ендоскопа для видалення стороннього тіла залежить від:

1. характеру, розміру, форми і структури стороннього тіла;
2. його локалізації та розвилися ускладнень;
3. стану і віку хворого;
4. наявності відповідних інструментів;
5. досвіду ендоскопіста.

Останні конструкції гнучких ендоскопів, спеціальні маніпулятори і детально розроблена техніка дослідження дозволяють видалити більшість сторонніх тіл із стравоходу під час фіброезофагоскопія. Залежно від виду стороннього тіла застосовують різні прийоми. Загальні технічні вимоги при видаленні сторонніх тіл наступні:

1. всі маніпуляції слід проводити під постійним візуальним контролем;
2. витягувати чужорідне тіло безпечніше при постійній подачі повітря для розправлення складок і збільшення просвіту органу;
3. загарбання стороннього тіла повинна бути міцною, а витяг плавним, без насильства і форсування, особливо в місцях фізіологічних звужень і крікофарінгеальной області, де легко пошкодити стінки стравоходу;
4. після вилучення стороннього тіла необхідно негайно провести діагностичну езофагоскопію, щоб виключити пошкодження стравоходу і уточнити стан стінок стравоходу в зоні, де знаходилося чужорідне тіло.

Значні труднощі виникають при добуванні гострих предметів (голки, шпильки): при неточних рухах ендоскопом або захоплюючим інструментом вони можуть потрапити в стінку стравоходу і зникнути з поля зору. Якщо чужорідне тіло розташоване так, що його неможливо витягнути з стравоходу, застосовують наступний прийом: проводять тіло в шлунок, повертають його і витягають у вигідному становищі. Гострий предмет, що впровадили в стінку, витягують з неї за допомогою щипців, а видаляють за допомогою петлі.

Під час вилучення кістки її захоплюють інструментом і виробляють тракцию на себе, якщо це легко здійснюється - чужорідне тіло витягають разом з ендоскопом. Якщо при тракції визначається пружний опір - кістка фіксована: якщо при тракції утворюється складка - кістка впроваджена на рівні слизової оболонки, якщо складки не утвориться - кістка впроваджена в м'язовий шар. Треба спробувати відвести стінку від одного з країв, для цього захоплюють чужорідне тіло поблизу слизової оболонки. Якщо це не вдається - треба ввести жорсткий ендоскоп і роздрібнити кістка в середній її частині. Шматки м'яса в стравоході захоплюють петлею і намагаються витягти за рахунок тракції. Якщо вони прослизають в шлунок - їх не витягають.

Більшість хворих після видалення стороннього тіла можуть перебувати під наглядом дільничного лікаря. При підозрі на перфорацію стравоходу при невдалих спробах витягти сторонній предмет і необхідності проводити спостереження хворих слід госпіталізувати в хірургічне відділення.

Невдачі ендоскопічних вилучень сторонніх тіл обумовлені порушенням технічних прийомів, відсутністю необхідного інструментарію, неправильним вибором типу ендоскопа і виду знеболювання і ін. В середньому частота невдач становить від 1 до 3,5%. У цих випадках для видалення сторонніх тіл використовують різні види езофаготомією.

Витяг чужорідних тіл зі шлунка і дванадцятипалої кишки. До створення фіброскопов для видалення сторонніх тіл, що застрягли в шлунку або у дванадцятипалій кишці, в основному використовували хірургічний метод - лапаротомію і гастротомію. Створення сучасних ендоскопів докорінно змінило це положення. В даний час основним методом видалення сторонніх тіл, як випадково проковтнув, так і утворилися в порожнині шлунка, є ендоскопічний.

Більшість проковтнули дрібних предметів виходять природним шляхом. Значну частину (до 85%) застряглих сторонніх предметів, що утворилися в порожнині шлунка (безоара) або залишених під час операції (шовкові лігатури, «втрачені» дренажі, металеві скріпки і ін.), Видаляють за допомогою ендоскопів і лише 12-15% сторонніх тел витягують хірургічним шляхом. Оперативне втручання рекомендується вживати лише після ендоскопічної діагностики при неможливості витягти сторонній предмет під час ендоскопії. Найбільш часто невдачі спостерігаються при ендоскопічному видаленні великих безоара, що не піддаються дробленню, плоских сторонніх тіл (скло, пластини) і великих предметів, при добуванні яких можливо травмування кардії і стравоходу.

Успіх ендоскопічного видалення сторонніх тіл з шлунка багато в чому залежить від того, як підготовлений шлунок. Їжа, рідина і слиз ускладнюють виявлення стороннього предмета і міцне його загарбання інструментом. У ряді випадків при наявності вмісту в шлунку чужорідне тіло можна виявити, змінюючи положення хворого, але краще провести промивання шлунка з ретельним відсмоктування вмісту. Загарбання предметів набагато полегшується при використанні ендоскопів з двома маніпуляційними каналами. При цьому одним інструментом фіксують і утримують чужорідне тіло, а другим міцно захоплюють його. Найчастіше використовують петлі, що застосовуються для Поліпектомія, і кошики. Захоплений предмет підтягують до об'єктиву ендоскопа і витягують разом з ним під постійним візуальним контролем. Гострі предмети необхідно захоплювати ближче до тупого кінця, що дозволяє запобігти травму слизової оболонки в момент вилучення. Цьому ж сприяє максимальне наближення предмета до ендоскоп.

У дванадцятипалій кишці найбільш часто застряють дрібні і гострі сторонні тіла. Захоплюють і витягують їх так само, як чужорідні тіла з шлунка.

Видалення лігатур. Сучасні ендоскопи дозволяють усунути деякі наслідки перенесених оперативних втручань. Після резекції шлунка, ушивання перфоративної виразки, накладення обхідних біліодігестівниханастомозів в просвіті шлунка і дванадцятипалої кишки нерідко залишаються шовкові лігатури, які викликають різні хворобливі стани. Крім того, видалення лігатур веде до припинення запалення в зоні анастомозів. Видалення лігатур - технічно нескладна маніпуляція, виконати її можна без додаткових анестезіологічних посібників як в стаціонарі, так і в амбулаторних умовах. Витягають лігатури за допомогою біопсійної щипців або цапок з міцним захопленням. Якщо лігатура має форму петлі (частіше при накладенні безперервного обвівним шва), міцно фіксована до тканин, не відділяється при значному зусиллі і тракції за неї викликають біль, то лігатуру слід перетнути ножицями або електрокоагулятором. Висмикувати нитка з тканин слід обережно, іноді в кілька етапів. Після видалення міцно фіксованою лігатури майже завжди спостерігається помірна кровотеча, яке зазвичай зупиняється самостійно і не потребує проведення додаткових лікувальних маніпуляцій.

Витяг дренажів з жовчних шляхів. Під час оперативних втручань в просвіті жовчних шляхів можуть залишати гумові або пластмасові дренажі, які, виконавши свою функцію в найближчому післяопераційному періоді, надалі є причиною розвитку важких захворювань (механічна жовтяниця, гнійний холангіт, папіліт, хронічний панкреатит, виражений дуоденіт та ін.) . До створення ендоскопічного методу в подібних випадках робили повторне хірургічне втручання. Видалення «втраченого» дренажу за допомогою ендоскопа - високоефективна лікувальна маніпуляція, яка повинна повністю замінити хірургічний метод видалення дренажів з жовчних шляхів.

При транспапіллярном розташуванні дренажу загарбання його і видалення не викликають труднощів. Під контролем зору на виступаючий з БДС кінець дренажу накидають і затягують поліпектоміческую петлю. Захоплений дренаж підтягують впритул до ендоскоп і, витягуючи ендоскоп, виводять чужорідне тіло в просвіт дванадцятипалої кишки і далі в шлунок. Тут, визначивши рівень захоплення і переконавшись, що передній (захоплений) кінець дренажної трубки не буде травмувати стравохід, витягають ендоскоп разом з дренажем.

Після вилучення дренажу доцільно провести ревізію дванадцятипалої кишки, а в ряді випадків - і жовчних шляхів. Для ревізії жовчних шляхів використовують катетеризацію БДС і ретроградну холангіографія.

Витяг безоара. Дрібні безоара зазвичай фіксовані до слизової оболонки шлунка неміцно, вони можуть бути легко відділені і зміщені з тих зон, де вони утворилися. Це можна здійснити за допомогою біопсійної щипців і екстракторів. Немає необхідності обов'язково витягувати безоар, розміри якого не перевищують 1,5-2,0 см. Якщо безоар щільної консистенції і його не вдається захопити щипцями або іншими пристосуваннями (кошиком), то безоар можна залишити в шлунку або перевести його кінцем ендоскопа в дванадцятипалу кишку . Будучи нефіксованим, безоар вийде самостійно природним шляхом.

Великі безоара, діаметр яких більше 5 см, витягти за допомогою ендоскопа зазвичай не вдається. Їх видаляють після дроблення на кілька частин. Найбільш легко руйнуються фіто- і тріхобезоари. Для цієї мети застосовують поліпектоміческіе петлі, іноді в поєднанні з електротермокоагуляціей. Безоара можна руйнувати за допомогою потужних щипців, послідовно відкушуючи від них шматочки. Фрагменти безоара видаляють за допомогою петель, захоплюючих кошиків або провівши їх (в основному невеликого розміру) в дванадцятипалу кишку. Дроблення і видалення безоара - досить тривала процедура, що вимагає великого терпіння як ендоскопіст, так і хворого.

Залишені в шлунково-кишковому тракті великі фрагменти можуть стати причиною розвитку ускладнень, наприклад, гострої обтураційної кишкової непрохідності. Після видалення безоара зі шлунка або дванадцятипалої кишки необхідно ретельно дослідити місце, де він був фіксований, аж до виконання прицільної біопсії.

[1], [2], [3], [4],