Методика проведення гістероскопії

газова гістероскопія

розширюване середовище

При газовій гістероскопії для розширення порожнини матки використовують вуглекислий газ. Вперше про використання СО ₂ при гістероскопії повідомив Rubin в 1925 р Для подачі газу в порожнину матки використовують гістерофлятор. При проведенні діагностичної гістероскопії достатній тиск в порожнині матки становить 40-50 мм рт.ст., а швидкість потоку газу - більше 50-60 мл / хв. При цьому найбільш важливий показник - швидкість подачі газу. При подачі газу зі швидкістю 50-60 мл / хв не небезпечно навіть його потрапляння в вену, так як вуглекислий газ легко розчиняється в крові. При швидкості подачі СО ₂ понад 400 мл / хв виникає ацидоз, тому проявляється токсичний ефект СО ₂ в вигляді порушення серцевої діяльності, а при швидкості подачі газу 1000 мол / хв настає смерть (Lindemann і співавт., 1976; Galliant, 1983). При тиску понад 100 мм рт.ст. І швидкості подачі СО ₂ понад 100 мл / хв описані випадки газової емболії. Тому для подачі газу в порожнину матки неприпустимо використання лапароскопічного інсуффлятора або будь-яких інших приладів, не призначених для гістероскопії. Це може привести до неконтрольованої подачі газу з високою швидкістю і викликати вищеописані ускладнення.

Діагностична гістероскопія зазвичай триває протягом декількох хвилин, і невелика кількість газу, що потрапляє в черевну порожнину, зазвичай швидко абсорбується, не викликаючи яких-небудь ускладнень. Іноді при хорошій прохідності маткових труб газ потрапляє в черевну порожнину, при цьому можливі невеликі болі в правому плечі, самостійно купирующиеся через деякий час. Газова гістероскопія проста у виконанні і дає дуже хороший огляд порожнини матки, особливо у пацієнток в постменопаузі і в проліферативної фазі менструального циклу. При наявності крові в порожнині матки СО ₂ викликає утворення бульбашок, що обмежують огляд. У такій ситуації необхідний перехід на рідинну гістероскопію.

СО ₂ не підтримує горіння, тому його можна безпечно використовувати в електрохірургії, як це робили на етапі впровадження гістероскопічних стерилізації шляхом коагуляції усть маткових труб.

Але для тривалих операцій вуглекислий газ неприйнятний, так як не забезпечує адекватні умови через значну витоку через маткові труби, канал шийки матки і операційний канал.

Крім того, газову гистероскопию небажано проводити при деформації шийки матки, коли неможливо створити достатню герметичність і досягти повноцінного розширення порожнини матки, а при спробі використання адаптерних шийкових ковпачків існує ризик травми шийки матки. При проростанні міометрія раковою пухлиною герметичне закриття шийки матки адаптером може сприяти розриву тіла матки навіть при незначному тиску газу.

У зв'язку з можливим ризиком газової емболії СО ₂ не використовують при вискоблюванні порожнини матки. До недоліків газової гістероскопії також можна віднести труднощі з придбанням СО ₂.

Застосування вуглекислого газу доцільно при проведенні діагностичної гістероскопії і відсутності кров'яних виділень.

Таким чином, газова гістероскопія має такі недоліки:

1. Неможливість проведення оперативних втручань в порожнині матки.
2. Неможливість проведення гістероскопії при матковій кровотечі.
3. Ризик газової емболії.
4. Дорожнеча.

техніка

При проведенні газової гістероскопії краще не розширювати канал шийки матки, але при необхідності в цервікальний канал вводять розширювачі Гегара до № 6-7.

Залежно від величини шийки матки підбирають ковпачок-адаптер відповідного розміру. У канал адаптера вводять розширювач Гегара до № 6-7, за допомогою якого (після зняття кульових щипців з шийки матки) ковпачок надягають на шийку матки і фіксують на ній шляхом створення в ковпачку негативного тиску за допомогою спеціального шприца або вакуумного відсмоктування.

Після вилучення розширювача з канюлі адаптера в порожнину матки вводять корпус гистероскопа без оптичної трубки. Через канал корпусу в порожнину матки вводять 40-50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (для промивання порожнини матки від крові), потім за допомогою відсмоктування розчин видаляють.

До оптичної трубці гистероскопа підключають світловод, оптику фіксують до корпусу гистероскопа. До одного з вентилів в корпусі приєднують трубку для надходження СО ₂ з гістерофлятора зі швидкістю 50-60 мл / хв, при цьому тиск в порожнині матки не повинно перевищувати 40-50 мм рт.ст.

Рідинна гістероскопія

розширюване середовище

Більшість хірургів вважають за краще рідинну гістероскопію. При досить чіткої видимості рідинна гістероскопія дозволяє легко контролювати перебіг гістероскопічних операцій.

Рідина подають в порожнину матки під певним тиском. Дуже низький тиск буде погіршувати огляд, не дозволяючи адекватно розширювати порожнину матки і тампонувати пошкоджені судини. Дуже високий тиск забезпечить прекрасну видимість, але при цьому рідина буде під тиском надходити в циркуляторную систему з ризиком значної рідинної перевантаження і метаболічних порушень. Отже, бажано контролювати тиск в порожнині матки на рівні 40-100 мм рт.ст. Вимірювання внутриматочного тиску бажано, але не обов'язково.

Рідина, відтікає через кран відтоку або розширений цервікальний канал, необхідно збирати і постійно вимірювати її обсяг. Втрати рідини не повинні перевищувати 1500 мл. При діагностичної гістероскопії ці втрати зазвичай не перевищують 100-150 мл, при малих операціях - 500 мл. При перфорації матки відразу ж різко зростає втрата рідини, вона припиняє оттекать через кран або шийку матки, залишаючись в черевній порожнині.

Розрізняють високо- і низькомолекулярні рідини для розширення порожнини матки.

Високомолекулярні рідкі середовища: 32% декстран (Гіскон) і 70% декстроза. Вони підтримують необхідне розтягнення порожнини матки, не змішуються з кров'ю і забезпечують хороший огляд. Введення шприцом в порожнину матки навіть 10-20 мл такого розчину достатньо для забезпечення чіткого огляду. Але високомолекулярні розчини досить дороги і дуже в'язки, що створює труднощі при роботі. Необхідні ретельне очищення і промивання інструментів, щоб уникнути закупорки кранів для подачі і відтоку рідини при висиханні цих розчинів. Найбільш значний недолік цих середовищ - можливість анафілактичної реакції і коагулопатії. Якщо гистероскопия затягується, декстран може потрапити в черевну порожнину і, абсорбувати в судинне русло внаслідок своїх гіперосмолярних властивостей, викликати його перевантаження, що може привести до набряку легенів або ДВС-синдрому. Cleary і співавт. (1985) в своїх дослідженнях показали, що на кожні 100 мл високомолекулярного декстрану, що потрапив в судинне русло, обсяг циркулюючої крові збільшується на 800 мл. Крім того, абсорбція цих розчинів з черевної порожнини відбувається повільно і досягає піку лише до 3-4-ї доби.

Зважаючи на всі ці недоліки високомолекулярні рідкі середовища в даний час використовують вкрай рідко, а в деяких країнах (наприклад, у Великобританії) їх заборонено використовувати при гістероскопії.

Низькомолекулярні розчини: дистильована вода, фізіологічний розчин, розчини Рінгера і Гартмана, 1,5% розчин гліцину, 3 і 5% розчин сорбітолу, 5% розчин глюкози, манітол. Це основні розширюють середовища, що застосовуються в сучасній гистероскопии.

1. Дистильована вода може бути використана при діагностичної та оперативної гістероскопії, нетривалих маніпуляціях і операціях. Важливо знати, що при абсорбції більше 500 мл дистильованої води в судинне русло зростає ризик внутрішньосудинного гемолізу, гемоглобинурии і, отже, ниркової недостатності.
2. Фізіологічний розчин, розчини Рінгера і Гартмана - доступні і дешеві середовища. Ці рідини ізотонічни плазмі крові і легко виводяться з судинної системи, не створюючи серйозних проблем. Ізотонічні розчини успішно використовують при проведенні гістероскопії на тлі маткової кровотечі, так як вони легко розчиняються в крові, вимивають з порожнини матки кров і фрагменти відсічені тканин, забезпечують досить хорошу видимість. Ці розчини неприйнятні в електрохірургії через їх електропровідності, рекомендовані тільки для діагностичної гістероскопії, операцій з механічним розтином тканин і лазерної хірургії.
3. Для електрохірургічних операцій застосовують неелектролітние розчини гліцин, сорбітол і манітол. Можливе використання 5% розчину глюкози, реополіглюкіну і поліглюкіну. Вони досить дешеві і доступні, але при їх використанні необхідний ретельний контроль за об'ємом введеної і виведеної рідини. Різниця не повинна перевищувати 1500-2000 мл, щоб уникнути значного збільшення об'єму циркулюючої крові, що приводить до електролітним порушень, набряку легенів і головного мозку.
   • Гліцин - 1,5% розчин амінокислоти гліцину, вперше його використання описано в 1948 р (Nesbit і Glickman). При абсорбції гліцин метаболізується і виводиться з організму нирками і печінкою. Тому гліцин призначають з обережністю при порушенні функції печінки і нирок. Випадки гипонатриемии розведення були описані як при трансуретральної резекції передміхурової залози, так і при внутрішньоматкової резектоскопії.
   • 5% сорбітол, 5% глюкоза - ізотонічні розчини, легко змішуються з кров'ю, забезпечують досить гарну видимість, швидко виводяться з організму. При попаданні великої кількості цих розчинів в судинне русло можливі гіпонатріємія і післяопераційна гіперглікемія.
   • Маннитол - гіпертонічний розчин, який надає сильне діуретичну дію, переважно виводить натрій і дуже мало - калій. Внаслідок цього маннитол може стати причиною значних електролітних порушень і набряку легенів.

Отже, рідкі середовища, що застосовуються для розширення порожнини матки, мають такі недоліки:

• Зменшення поля зору на 30 °.
• Збільшення ризику інфекційних ускладнень.
• Ризик анафілактичного шоку, набряку легенів, коагулопатії при використанні високомолекулярних розчинів.
• Можливість перевантаження судинного русла зі всіма витікаючими наслідками.

техніка

При проведенні рідинної гістероскопії з використанням різних механічних пристроїв для подачі рідини бажано максимально розширити цервікальний канал для кращого відтоку рідини (розширювачі Гегара до № 11-12).

При використанні системи з постійною подачею і відтоком рідини і операційного гистероскопа (Continuous flow) доцільно розширення цервікального каналу до № 9-9,5.

Телескоп поміщають в корпус гистероскопа і фіксують замикаючим замком. До гістероскоп приєднують гнучкий світловод з джерелом світла, провідник, що з'єднує прилад з середовищем для розширення порожнини матки, і відеокамеру. Перед введенням гистероскопа в порожнину матки перевіряють подачу рідини, призначеної для розширення порожнини матки, включають джерело світла і фокусують камеру.

Гістероскоп вводять в цервікальний канал і під контролем зору поступово просувають всередину. Вичікують час, необхідний для достатнього розширення порожнини матки. Орієнтирами, що дозволяють переконатися, що гістероскоп знаходиться в порожнині, служать гирла маткових труб. Якщо огляду заважають бульбашки газу або кров, треба трохи почекати, поки відтікає рідина не винесе їх назовні.

Спочатку краще вводити гістероскоп з напіввідкритим краном для припливу рідини і повністю відкритим краном для відтоку. При необхідності ці крани можна частково закривати або повністю відкривати для регулювання ступеня розтягування порожнини матки і поліпшення видимості.

По черзі ретельно оглядають все стінки порожнини матки, область усть маткових труб, а на виході - цервікальний канал. При огляді необхідно звертати увагу на колір і товщину ендометрія, його відповідність дня менструального-оваріального циклу, форму і величину порожнини матки, наявність патологічних утворень і включень, рельєф стінок, стан гирл маткових труб.

При виявленні осередкової патології ендометрія проводять прицільну біопсію за допомогою біопсійної щипців, проведених через операційний канал гистероскопа. При відсутності осередкової патології телескоп видаляють з матки і виробляють роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки. Кюретаж може бути механічним і вакуумним.

Основними причинами поганої видимості можуть бути бульбашки газу, кров і недостатнє освітлення. При використанні рідинної гістероскопії необхідно ретельно стежити за системою подачі рідини, щоб уникнути надходження повітря під тиском, а також підтримувати оптимальну швидкість подачі рідини для відмивання порожнини матки від крові.

Мікрохірургія

В даний час відомі два види мікрогістероскопа Hamou - I і II. Їх характеристики були представлені вище.

Мікрогістероскоп I - оригінальний інструмент багатоцільового призначення. З його допомогою можна обстежити слизову оболонку матки як макро-, так і мікроскопічно. Макроскопічно слизову оболонку оглядають, використовуючи панорамний огляд, мікроскопічне дослідження клітин проводять, використовуючи контактний метод після прижиттєвої забарвлення клітин.

Спочатку проводять звичайний панорамний огляд, при цьому особливу увагу приділяють по можливості атравматично проходженню через цервікальний канал під постійним контролем зору.

Поступово просуваючи гістероскоп, оглядають слизову оболонку цервікального каналу, потім панорамно оглядають всю порожнину матки, обертаючи ендоскоп. При підозрі на атипові зміни в ендометрії змінюють прямий окуляр на бічній і проводять панорамний огляд слизової оболонки порожнини матки з 20-кратним збільшенням. При такому збільшенні можна оцінити щільність залізистих структур ендометрія, а також наявність або відсутність дистрофічних та інших змін, характер розташування судин. При цьому ж збільшенні проводять детальний огляд слизової оболонки цервікального каналу, особливо його дистального відділу (цервікоскопія). Потім проводять мікрокольпогістероскопію.

Перший етап обстеження шийки матки за допомогою мікрогістероскопа (20-кратне збільшення) - кольпоскопія. Потім шийку матки обробляють розчином метиленового синього. Збільшення змінюють на 60-кратне і проводять мікроскопічне дослідження прямим окуляром шляхом торкання його дистального кінця тканин шийки матки. Гвинтом фокусують зображення. Таке збільшення дозволяє досліджувати клітинні структури, виявити атипові ділянки. Особливу увагу при цьому звертають на зону трансформації.

Другий етап мікрокольпоскопія - огляд шийки матки зі збільшенням зображення в 150 разів, обстеження на клітинному рівні. Огляд проводять через бічний окуляр, дистальний кінець притиснутий до епітелію. При такому збільшенні оглядають тільки патологічні ділянки (наприклад, зони проліферації).

Методика мікрокольпогістероскопіі досить складна, потребує великого досвіду не стільки в гістероскопії, скільки в цитології і гістології. Складність оцінки зображення полягає ще й в тому, що огляд клітин проводять після прижиттєвої забарвлення. За перерахованими причин мікрогістероскоп I і мікрокольпогістероскопія не знайшли широкого застосування.

Мікрогістероскоп II широко використовують в оперативній гістероскопії. Ця модель дозволяє проводити панорамний огляд порожнини матки без збільшення, макрогістероскопію з 20-кратним збільшенням та мікрогістероскопію при збільшенні в 80 разів. Методика застосування така ж, як описана вище. З використанням мікрогістероскопа II проводять оперативні гістероскопічні втручання із застосуванням напівтвердих і твердих хірургічних ендоскопічних інструментів. Крім того, з цим же телескопом використовують резектоскоп.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]