Методика проведення гістероскопії

Газова гістероскопія

Розширення середовища

У газовій гістероскопії для розширення порожнини матки використовується вуглекислий газ. Рубін першим повідомив про використання CO2 _у гістероскопії у 1925 році. Для подачі газу в порожнину матки використовується гістерофлятор. При проведенні діагностичної гістероскопії достатній тиск у порожнині матки становить 40-50 мм рт. ст., а швидкість потоку газу – понад 50-60 мл/хв. Найважливішим показником є швидкість подачі газу. При подачі газу зі швидкістю 50-60 мл/хв навіть його потрапляння у вену не є небезпечним, оскільки вуглекислий газ легко розчиняється в крові. При швидкості подачі CO2 _понад 400 мл/хв виникає ацидоз, тому токсична дія CO2 _{проявляється} у вигляді порушення функції серця, а при швидкості подачі газу 1000 мл/хв настає смерть (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). При тиску понад 100 мм рт. ст. та швидкості потоку _CO2 понад 100 мл/хв повідомлялося про випадки газової емболії. Тому неприпустимо використовувати лапароскопічний інсуфлятор або будь-які інші пристрої, не призначені для гістероскопії, для подачі газу в порожнину матки. Це може призвести до неконтрольованої високошвидкісної подачі газу та спричинити вищеописані ускладнення.

Діагностична гістероскопія зазвичай займає кілька хвилин, і невелика кількість газу, що потрапляє в черевну порожнину, зазвичай швидко всмоктується, не викликаючи жодних ускладнень. Іноді, якщо фаллопієві труби добре прохідні, газ потрапляє в черевну порожнину, що може викликати легкий біль у правому плечі, який минає самостійно через деякий час. Газова гістероскопія проста у виконанні та забезпечує дуже хороший огляд порожнини матки, особливо у пацієнток у постменопаузі та в проліферативну фазу менструального циклу. Якщо в порожнині матки є кров, CO2 _{викликає} утворення бульбашок, що обмежує огляд. У такій ситуації необхідно перейти на рідинну гістероскопію.

CO2 не підтримує горіння, _тому його можна безпечно використовувати в електрохірургії, як це було зроблено на етапі впровадження гістероскопічної стерилізації шляхом коагуляції отворів маткових труб.

Однак для тривалих операцій вуглекислий газ неприйнятний, оскільки він не забезпечує належних умов через значне витікання через маткові труби, цервікальний канал та хірургічний канал.

Крім того, газова гістероскопія не рекомендується при деформаціях шийки матки, коли неможливо створити достатню герметичність та досягти повного розширення порожнини матки, а при спробі використання адаптерних цервікальних ковпачків існує ризик травмування шийки матки. При інвазії міометрія раковою пухлиною герметичне ущільнення шийки матки адаптером може сприяти розриву тіла матки навіть при незначному тиску газу.

Через можливий ризик газової емболії, CO2 не _{використовується} для вишкрібання порожнини матки. До недоліків газової гістероскопії також належать труднощі з отриманням _CO2.

Використання вуглекислого газу доцільне при проведенні діагностичної гістероскопії та за відсутності кров'янистих виділень.

Таким чином, газова гістероскопія має такі недоліки:

1. Неможливість проведення хірургічних втручань у порожнині матки.
2. Неможливість проведення гістероскопії при матковій кровотечі.
3. Ризик газової емболії.
4. Висока вартість.

Техніка

При проведенні газової гістероскопії краще не розширювати цервікальний канал, але за необхідності в цервікальний канал вводяться розширювачі Гегара до № 6-7.

Залежно від розміру шийки матки підбирається адаптерний ковпачок відповідного розміру. У канал адаптера вводиться розширювач Гегара до № 6-7, за допомогою якого (після вилучення кульових щипців з шийки матки) ковпачок одягається на шийку матки та фіксується на ній шляхом створення негативного тиску в ковпачку за допомогою спеціального шприца або вакуумного відсмоктування.

Після видалення розширювача з адаптерної канюлі корпус гістероскопа без оптичної трубки вводять у порожнину матки. Через канал тіла в порожнину матки вводять 40-50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (для промивання порожнини матки від крові), потім розчин видаляють за допомогою відсмоктування.

_{До оптичної трубки гістероскопа підключено світловод, оптика закріплена на корпусі гістероскопа. Трубка для подачі CO2} від гістерофлятора зі швидкістю 50-60 мл/хв підключена до одного з клапанів у корпусі, при цьому тиск у порожнині матки не повинен перевищувати 40-50 мм рт. ст.

Рідинна гістероскопія

Розширення середовища

Більшість хірургів віддають перевагу рідинній гістероскопії. Завдяки достатньо чіткій видимості, рідинна гістероскопія дозволяє легко контролювати хід гістероскопічних операцій.

Рідина подається в порожнину матки під певним тиском. Занадто низький тиск погіршить видимість, перешкоджаючи адекватному розширенню порожнини матки та тампонаді пошкоджених судин. Занадто високий тиск забезпечить чудову видимість, але рідина потраплятиме в кровоносну систему під тиском з ризиком значного перевантаження рідиною та порушення обміну речовин. Тому бажано контролювати тиск у порожнині матки на рівні 40-100 мм рт. ст. Вимірювання внутрішньоматкового тиску бажане, але не обов'язкове.

Рідину, що відтікає через вихідний клапан або розширений цервікальний канал, необхідно збирати та постійно вимірювати її об'єм. Втрати рідини не повинні перевищувати 1500 мл. Під час діагностичної гістероскопії ці втрати зазвичай не перевищують 100-150 мл, під час незначних операцій - 500 мл. При перфорації матки втрати рідини одразу різко зростають, вона перестає відтікати через клапан або шийку матки, залишаючись у черевній порожнині.

Для розширення порожнини матки розрізняють високомолекулярні та низькомолекулярні рідини.

Високомолекулярні рідини: 32% декстрану (гіскон) та 70% декстрози. Вони підтримують необхідне розтягнення порожнини матки, не змішуються з кров’ю та забезпечують хороший огляд. Навіть 10-20 мл такого розчину, введеного в порожнину матки за допомогою шприца, достатньо для забезпечення чіткого огляду. Однак високомолекулярні розчини досить дорогі та дуже в’язкі, що створює труднощі в роботі. Необхідно ретельне очищення та промивання інструментів, щоб уникнути закупорки кранів для подачі та відтоку рідини при висиханні цих розчинів. Найсуттєвішим недоліком цих середовищ є можливість розвитку анафілактичної реакції та коагулопатії. Якщо гістероскопію провести із затримкою, декстран може потрапити в черевну порожнину та, всмоктавшись у судинне русло завдяки своїм гіперосмолярним властивостям, викликати його перевантаження, що може призвести до набряку легень або ДВЗ-синдрому. Клірі та ін. (1985) у своїх дослідженнях показали, що на кожні 100 мл високомолекулярного декстрану, що потрапляє в судинне русло, об'єм циркулюючої крові збільшується на 800 мл. Крім того, всмоктування цих розчинів з черевної порожнини відбувається повільно і досягає піку лише до 3-4-го дня.

Через усі ці недоліки високомолекулярні рідкі середовища в даний час використовуються вкрай рідко, а в деяких країнах (наприклад, у Великій Британії) їх використання при гістероскопії заборонено.

Низькомолекулярні розчини: дистильована вода, фізіологічний розчин, розчини Рінгера та Гартмана, 1,5% розчин гліцину, 3 та 5% розчин сорбітолу, 5% розчин глюкози, маніт. Це основні розширювальні середовища, що використовуються в сучасній гістероскопії.

1. Дистильовану воду можна використовувати для діагностичної та оперативної гістероскопії, короткочасних маніпуляцій та операцій. Важливо знати, що при всмоктуванні понад 500 мл дистильованої води в судинне русло зростає ризик внутрішньосудинного гемолізу, гемоглобінурії та, як наслідок, ниркової недостатності.
2. Фізіологічний розчин, розчини Рінгера та Гартмана є доступними та дешевими середовищами. Ці рідини ізотонічні плазмі крові та легко видаляються із судинної системи, не викликаючи серйозних проблем. Ізотонічні розчини успішно використовуються під час гістероскопії на тлі маткової кровотечі, оскільки вони легко розчиняються в крові, вимивають кров та фрагменти видаленої тканини з порожнини матки та забезпечують досить добру видимість. Ці розчини неприйнятні в електрохірургії через їхню електропровідність і рекомендуються лише для діагностичної гістероскопії, операцій з механічним розтином тканин та лазерної хірургії.
3. Для електрохірургічних операцій використовуються неелектролітні розчини гліцину, сорбітолу та манітолу. Допустимо використовувати 5% розчин глюкози, реополіглюкін та поліглюкін. Вони досить дешеві та доступні, але їх використання вимагає ретельного контролю об'єму введеної та видаленої рідини. Різниця не повинна перевищувати 1500-2000 мл, щоб уникнути значного збільшення об'єму циркулюючої крові, що призводить до електролітних порушень, набряку легень та мозку.
   • Гліцин – це 1,5% розчин амінокислоти гліцину, його застосування вперше було описано в 1948 році (Несбіт і Глікман). При всмоктуванні гліцин метаболізується та виводиться з організму нирками та печінкою. Тому гліцин призначають з обережністю у випадках порушення функції печінки та нирок. Описані випадки дилюційної гіпонатріємії як при трансуретральній резекції передміхурової залози, так і при внутрішньоматковій резектоскопії.
   • 5% сорбіт, 5% глюкоза – ізотонічні розчини, легко змішуються з кров’ю, забезпечують досить добру видимість, швидко виводяться з організму. При потраплянні великої кількості цих розчинів у судинне русло можливі гіпонатріємія та післяопераційна гіперглікемія.
   • Манітол – це гіпертонічний розчин, який має сильну сечогінну дію, виводячи переважно натрій і дуже мало калію. В результаті манітол може спричинити значні електролітні порушення та набряк легень.

Таким чином, рідкі середовища, що використовуються для розширення порожнини матки, мають такі недоліки:

• Зменшення поля зору на 30°.
• Підвищений ризик інфекційних ускладнень.
• Ризик анафілактичного шоку, набряку легень, коагулопатії при використанні високомолекулярних розчинів.
• Можливість перевантаження судинного русла з усіма витікаючими наслідками.

Техніка

При проведенні рідинної гістероскопії з використанням різних механічних пристроїв для доставки рідини доцільно максимально розширити цервікальний канал для кращого відтоку рідини (розширювачі Гегара до № 11-12).

При використанні системи з постійною подачею та відтоком рідини та операційного гістероскопа (Continuous flow) доцільно розширити цервікальний канал до № 9-9,5.

Телескоп розміщується в корпусі гістероскопа та закріплюється за допомогою фіксуючої застібки. До гістероскопа прикріплюються гнучкий світловод із джерелом світла, провідник, що з'єднує пристрій із середовищем для розширення порожнини матки, та відеокамера. Перед введенням гістероскопа в порожнину матки перевіряється подача рідини, призначеної для розширення порожнини матки, вмикається джерело світла та фокусується камера.

Гістероскоп вводять у цервікальний канал і поступово просувають всередину під візуальним контролем. Вичікують час, необхідний для достатнього розширення порожнини матки. Отвори маткових труб служать орієнтирами, щоб переконатися, що гістероскоп знаходиться в порожнині. Якщо бульбашки газу або крові заважають обстеженню, необхідно трохи почекати, поки рідина, що відтікає, винесе їх.

Найкраще спочатку вводити гістероскоп з наполовину відкритим вхідним клапаном і повністю відкритим вихідним клапаном. За необхідності ці клапани можна частково закрити або повністю відкрити, щоб регулювати ступінь розтягнення порожнини матки та покращити огляд.

Ретельно оглядаються по черзі всі стінки порожнини матки, область гирл маткових труб, цервікальний канал на виході. Під час огляду необхідно звертати увагу на колір і товщину ендометрію, його відповідність дню менструально-оваріального циклу, форму та розміри порожнини матки, наявність патологічних утворень та включень, рельєф стінок, стан гирл маткових труб.

Якщо виявлено вогнищеву патологію ендометрію, проводиться прицільна біопсія за допомогою біопсійних щипців, що вводяться через хірургічний канал гістероскопа. Якщо вогнищевої патології немає, телескоп видаляють з матки та проводять окреме діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки. Вишкрібання може бути механічним або вакуумним.

Основними причинами поганої видимості можуть бути бульбашки газу, кров та недостатнє освітлення. При використанні рідинної гістероскопії необхідно ретельно стежити за системою подачі рідини, щоб уникнути потрапляння повітря під тиском, та підтримувати оптимальну швидкість потоку рідини для промивання порожнини матки від крові.

Мікрогістероскопія

Наразі відомо два типи мікрогістероскопів Хаму - I та II. Їх характеристики були представлені вище.

Мікрогістероскоп I – це оригінальний багатофункціональний інструмент. Його можна використовувати для дослідження слизової оболонки матки як макро-, так і мікроскопічно. Макроскопічно слизова оболонка досліджується за допомогою панорамного зображення, а мікроскопічне дослідження клітин проводиться контактним методом після прижиттєвого фарбування клітин.

Спочатку проводиться стандартне панорамне обстеження, при цьому особлива увага приділяється, по можливості, атравматичному проходженню через цервікальний канал під постійним візуальним контролем.

Поступово просуваючи гістероскоп, оглядають слизову оболонку цервікального каналу, потім панорамно досліджують всю порожнину матки, обертаючи ендоскоп. При підозрі на атипові зміни ендометрію прямий окуляр замінюють на бічний і проводять панорамне дослідження слизової оболонки порожнини матки з 20-кратним збільшенням. За такого збільшення можна оцінити щільність залозистих структур ендометрію, а також наявність або відсутність дистрофічних та інших змін, характер розташування судин. За такого ж збільшення проводять детальне дослідження слизової оболонки цервікального каналу, особливо його дистального відділу (цервікоскопія). Потім проводять мікрокольпогістероскопію.

Першим етапом обстеження шийки матки за допомогою мікрогістероскопа (20-кратне збільшення) є кольпоскопія. Потім шийку матки обробляють розчином метиленового синього. Збільшення змінюють на 60-кратне та проводять мікроскопічне дослідження прямим окуляром, торкаючись його дистальним кінцем тканин шийки матки. Зображення фокусується гвинтом. Таке збільшення дозволяє оглянути клітинні структури та виявити атипові ділянки. Особлива увага приділяється зоні трансформації.

Другий етап мікрокольпоскопії – це огляд шийки матки зі збільшенням зображення в 150 разів, обстеження на клітинному рівні. Огляд проводиться через бічний окуляр, дистальний кінець притискається до епітелію. При такому збільшенні досліджуються лише патологічні ділянки (наприклад, зони проліферації).

Техніка мікрокольпогістероскопії досить складна та вимагає великого досвіду не стільки в гістероскопії, скільки в цитології та гістології. Складність оцінки зображень полягає також у тому, що клітини досліджуються після прижиттєвого фарбування. З перелічених причин мікрогістероскоп I та мікрокольпогістероскопія не знайшли широкого застосування.

Мікрогістероскоп II широко використовується в оперативній гістероскопії. Ця модель дозволяє проводити панорамне дослідження порожнини матки без збільшення, макрогістероскопію з 20-кратним збільшенням та мікрогістероскопію з 80-кратним збільшенням. Техніка застосування така ж, як описано вище. За допомогою мікрогістероскопа II виконуються оперативні гістероскопічні втручання з використанням напівжорстких та жорстких хірургічних ендоскопічних інструментів. Крім того, використовується резектоскоп з тим самим телескопом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]