Методика проведення ультразвукової доплерографії судин

Спеціальної підготовки до ультразвукової доплерографії не потрібно. Необхідно, щоб пацієнт не отримував лікування, що впливає на стан судин, або фізіотерапію за 2 години до обстеження.

Ультразвукова доплерографія судин проводиться в положенні пацієнта лежачи на спині, бажано без подушки. Лікар сідає поруч з ним і спочатку ретельно оглядає область обличчя та шиї. Особлива увага приділяється виявленню наявності, локалізації та вираженості посиленої пульсації в проекції сонних артерій та яремних вен. Потім лікар ретельно пальпує всі доступні сегменти сонних артерій: загальну сонну артерію, біфуркації, гілки зовнішніх сонних артерій - лицьову в області кута нижньої щелепи, поверхневі скроневі - на рівні козелка вушних раковин. Доцільно попередньо вислухати проекцію загальної сонної артерії, біфуркацій, підключичних артерій та орбітальних артерій при опущених повіках. У цьому випадку зручніше використовувати конусоподібний розтруб стетоскопа. Наявність систолічного шуму над проекцією сонної та/або підключичної артерії зазвичай характерна для стенотичного стенозу. Свистячий шум в орбіті іноді може бути почутий при вираженому звуженні сифона внутрішньої сонної артерії. Після орієнтовної пальпації та аускультації датчик змащують контактним гелем, потім починають визначати місцезнаходження екстракраніальних сегментів сонних артерій, позначених пальпацією. Найважливішою умовою адекватності діагностичної маніпуляції є почергове дослідження симетричних ділянок екстракраніальних судин праворуч і ліворуч. Спочатку можуть виникнути труднощі з визначенням сили притиснення датчика до шкіри. Важливо, щоб рука дослідника, яка тримає зонд, не звисала без опори - таке положення незручне та перешкоджає отриманню стабільного сигналу кровотоку, оскільки немає рівномірного та постійного контакту датчика зі шкірою. Передпліччя лікаря повинно вільно лежати на грудях пацієнта. Це значно спрощує рух руки при локалізації судин і особливо важливо для адекватного проведення компресійних тестів. Накопичивши певний досвід, лікар визначає оптимальне положення та тиск датчика до шкіри, що дозволяє, шляхом невеликих змін кута нахилу датчика (оптимальним вважається кут 45°), отримати максимально резонансний та чіткий артеріальний або венозний сигнал.

Обстеження сонної системи починається з розташування загальної сонної артерії на внутрішньому краї грудино-ключично-соскоподібного м'яза в його нижній третині.

Датчик 4 МГц розташований під кутом 45° до лінії кровотоку в судині в краніальному напрямку. Спектр загальної сонної артерії простежується по всій її доступній довжині аж до біфуркації. Слід зазначити, що перед біфуркацією - трохи нижче верхнього краю щитоподібного хряща - зазвичай відзначається незначне зниження лінійної швидкості кровотоку з помірним розширенням спектру, що пов'язано з незначним збільшенням діаметра сонної артерії - так званої цибулини загальної сонної артерії. У деяких спостереженнях приблизно в тій самій зоні, але трохи медіальніше, може розташовуватися артеріальний сигнал середньої амплітуди з протилежним напрямком. Це кровотік, зареєстрований по верхній щитоподібній артерії - гілці гомолатеральної зовнішньої сонної артерії.

Вище біфуркації загальної сонної артерії розташовані витоки внутрішньої та зовнішньої сонних артерій. Важливо наголосити, що місце, де починається сонна артерія, слід називати «витоком», а не «гирлом» (усталений, але неправильний термін). Оскільки йдеться про потік рідини (в даному випадку крові), використані терміни природно передбачають аналогію з річкою. Але в цьому випадку початковий або проксимальний сегмент внутрішньої сонної артерії не можна називати гирлом – це витік, а гирлом слід називати дистальну частину сонної артерії, в місці її розгалуження на середню та передню мозкові артерії.

Під час визначення місцезнаходження ділянки після біфуркації слід враховувати, що джерело внутрішньої сонної артерії часто розташоване позаду та латерально від зовнішньої сонної артерії. Залежно від рівня біфуркації, іноді можливо подальше локалізування внутрішньої сонної артерії аж до кута нижньої щелепи.

Внутрішня сонна артерія характеризується значно вищою діастолічною швидкістю кровотоку через низький опір кровообігу внутрішньочерепних судин і в нормі має характерний «співаючий» звук.

Навпаки, зовнішня сонна артерія як периферична судина з високим опором кровообігу має систолічний пік, що чітко перевищує діастолу, та характерний різкий і вищий тембр. Залежно від кута розбіжності на гілці загальної сонної артерії, сигнали від внутрішньої та зовнішньої сонних артерій можуть розташовуватися як ізольовано, так і накладатися один на одного.

Локалізація кровотоку вздовж гілок офтальмологічних артерій (супратрохлеарної та супраорбітальної) є найважливішою частиною ультразвукової доплерографії. На думку деяких дослідників, саме цей компонент доплерографії несе основну інформацію в розпізнаванні гемодинамічно значущого стенозу сонної артерії. Датчик з контактним гелем ретельно встановлюється у внутрішньому куті орбіти. Досвід показує, що під час періорбітальної сонифікації пацієнту зручніше та безпечніше тримати дріт біля його основи, а не за корпус датчика. Це дозволяє ретельніше дозувати ступінь притиснення головки датчика до орбіти та мінімізувати можливий (особливо для лікаря-початківця) тиск на повіку при виконанні компресії загальної сонної артерії. Незначно змінюючи ступінь притиснення та нахилу, ми досягаємо максимальної амплітуди пульсуючого артеріального сигналу – це відображення кровотоку вздовж супратрохлеарної артерії. Після спектрографічної оцінки обов'язково реєструється напрямок потоку: з порожнини черепа – антеградний (ортоградний, фізіологічний); в орбіту – ретроградний; або двонаправлений.

Після симетричної інсонації протилежної надблокової гілки зонд розташовують трохи вище та латерально для реєстрації кровотоку в надглазничній артерії.

Хребетна артерія розташована в точці трохи нижче та медіальніше соскоподібного відростка. Однак отримання пульсуючого артеріального сигналу в цій ділянці не гарантує розташування хребетної артерії, оскільки потилична артерія (гілка зовнішньої сонної артерії) розташована в тій самій ділянці. Диференціація цих судин здійснюється за двома ознаками.

• У нормі доплерограма хребетної артерії має більш виражений діастолічний компонент. Значення її систоло-діастолічних компонентів приблизно в 2 рази нижчі, ніж у внутрішньої сонної артерії, а картина пульсуючої кривої більше нагадує трапецієподібні комплекси через нижчий периферичний опір. Характер спектрограми потиличної артерії типовий для периферичної судини - висока загострена систола та низька діастола.
• Тест на компресію з 3-секундним натисканням на гомолатеральну загальну сонну артерію допомагає відрізнити хребетну артерію від потиличної. Якщо сигнал від датчика, розташованого в проекції передбачуваної хребцевої артерії, перестає реєструватися, це означає, що локалізована саме потилична артерія, а не хребцева. У цьому випадку необхідне невелике зміщення датчика, і при отриманні нового сигналу натискання на загальну сонну артерію слід повторити. Якщо потік з артерії, що локалізується, продовжує реєструватися, це означає, що оператор знайшов потрібну хребцеву судину.

Для локалізації підключичної артерії датчик розташовують на 0,5 см нижче ключиці. Змінюючи кут нахилу та ступінь тиску, зазвичай отримують пульсуючий артеріальний комплекс з характерним для периферичної судини патерном – вираженою систолою, низькою діастолою та елементом «зворотного» потоку нижче ізолінії.

Після первинного обстеження магістральних артерій голови проводиться серія уточнюючих компресійних тестів, що дозволяють непрямо визначити функціонування колатеральної системи мозку, які мають велике значення як у патогенезі, так і в саногенезі стенотичних та оклюзійних уражень. Виділяють кілька типів колатералей:

• екстраінтракраніальні потоки:
  • анастомоз між потиличною артерією (гілкою зовнішньої сонної артерії) та шийними артеріями (м'язовими гілками хребетної артерії);
  • з'єднання між верхньою щитоподібною артерією (гілкою зовнішньої сонної артерії) та нижньою щитоподібною артерією (гілкою підключично-хребетної артерії);
• позамозкові кровотоки – анастомоз між надблоковою артерією (гілкою скроневої артерії, що бере початок від зовнішньої сонної артерії) та очною артерією (гілкою внутрішньої сонної артерії);
• внутрішньомозкові потоки – по сполучних артеріях кола Віллізія.

У випадках стенотичних та оклюзійних уражень внутрішньої сонної артерії понад 70% основних колатералей найчастіше є наступними:

• гомолатеральна зовнішня сонна артерія (зовнішня сонна артерія → скронева артерія → надблокова артерія → очна артерія);
• контралатеральна внутрішня сонна артерія → потік через передню сполучну артерію в ішемічну півкулю
• потік через задню сполучну артерію з системи хребетних артерій.