Мігрень - Діагностика

Як і при інших первинних цефалгіях, діагноз « мігрені » повністю ґрунтується на скаргах та даних анамнезу, і в більшості випадків немає потреби в додаткових методах дослідження. Ретельне розпитування є основою для правильного діагнозу мігрені. При постановці діагнозу слід спиратися на діагностичні критерії МКХД-2 (нижче наведено діагностичні критерії для двох найпоширеніших форм: мігрені без аури та мігрені з аурою).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Діагностичні критерії мігрені

Характер болю: сильний головний біль; інтенсивність болю наростає протягом кількох хвилин або годин; пульсуючий (вібраційний) характер болю; одностороння локалізація (гемікранія) частіше, ніж двостороння; можливе переміщення локалізації болю (міграція); посилення болю при фізичному навантаженні; тривалість головного болю від 4 до 72 годин; періодичність нападів.

Супутні симптоми та ознаки: непереносимість шуму (фонофобія); непереносимість світла (фотофобія); нудота, блювання; бліда, часто пастоподібна шкіра обличчя; артеріальна гіпотензія; запор; симптоми аури, що зустрічаються у 20% пацієнтів: фотопсії (блискавки світла, мерехтливі зигзагоподібні лінії, блискавки); втрата поля зору (геміанопсія, скотома); оніміння, парестезія (обличчя, руки або інших частин тіла); дизартрія; нестійкість при ходьбі; дисфорія.

Провокують напад мігрені такі фактори: емоційні переживання, стрес (зазвичай у стадії розрядки), надмірний сон або його недосипання, шум, яскраве світло, мерехтіння екранів телевізорів, неприємні запахи, сильні подразники вестибулярного апарату (гойдалки, поїздки в поїзді, автомобілі, морські подорожі, польоти в літаку тощо), період овуляції та менструації, фізична активність, зміни погоди, алкоголь, тривалі перерви між прийомами їжі, запори, деякі продукти (шоколад, какао, молоко, сир, горіхи, яйця, помідори, цитрусові, жирна їжа, селера тощо), деякі ліки (оральні контрацептиви) тощо.

Серед усіх видів мігрені найпоширенішою (у двох третинах випадків) є мігрень без аури (проста мігрень), яка починається без будь-яких попереджувальних ознак, одразу з головного болю. Часто напад мігрені складається з двох фаз.

Перша – це фаза продромальних явищ у вигляді зниження настрою (депресія, страх, рідше – ейфорія), дратівливості та тривоги, плаксивості, байдужості до всього навколишнього, зниження працездатності, сонливості, позіхання, зміни апетиту, нудоти, спраги, пастозності тканин, місцевого набряку. Ця фаза триває кілька годин.

Друга фаза – головний біль виникає в будь-який час доби (частіше під час сну або при пробудженні), біль посилюється протягом 2-5 годин. Напад головного болю супроводжується зниженням порогу збудливості органів чуття (слуху, зору). Легкий стукіт, мова нормальної гучності та звичне електричне світло стають абсолютно нестерпними. Дотик до тіла також може стати нестерпним.

Під час нападу хворі намагаються усамітнитися, туго забинтувати голову, випити теплого чаю, кави, затемнити кімнату, лягти спати, закрити вуха подушкою та закутатися в ковдру. Іноді визначається набрякла скронева артерія, її пульсація видно оком. При сильному стисканні цієї артерії пульсуючий біль зменшується. Кон'юнктивальні судини на боці болю розширені, очі сльозяться, зіниці та очні щілини звужені (симптом Бернарда-Горнера), набряк тканин навколо орбіти та скроні, обличчя бліде.

Під час одного нападу головний біль може поширюватися на всю половину голови та охоплювати потиличну область та шию. Пульсуючий біль переходить у біль з відчуттям «розщеплення» голови, стиснення. Напад триває кілька годин (8-12 годин). У деяких пацієнтів до кінця нападу спостерігається рясне сечовипускання (поліурія).

Частота нападів мігрені без аури варіюється, їх періодичність індивідуальна. Зазвичай вони розвиваються не на тлі стресу, фізичної напруги, а на тлі подальшого розслаблення (мігрень вихідного дня). Напади мігрені зменшуються або зникають під час вагітності та відновлюються після припинення лактації та відновлення менструації.

[ 6 ], [ 7 ]

Які бувають різні типи мігрені?

Діагностичні критерії мігрені без аури та мігрені з аурою (ICHD-2, 2004)

1.1 Мігрень без аури.

• A. Принаймні п'ять судом, що відповідають критеріям біполярного розладу (БР).
• B. Тривалість нападів 4-72 години (без лікування або за неефективного лікування).
• C. Головний біль має щонайменше дві з наступних характеристик:
  • одностороння локалізація;
  • пульсуючий характер;
  • інтенсивність болю від помірної до сильної;
  • головний біль посилюється від звичайної фізичної активності або вимагає її припинення (наприклад, ходьба, підйом сходами).
• D. Головний біль супроводжується принаймні одним із наступних симптомів:
  • нудота та/або блювота;
  • фотофобія або фонофобія.
• E. Не пов'язаний з іншими причинами (розладами).

1.2.1. Типова аура при мігрені.

• A. Принаймні два напади, що відповідають критеріям BD.
• B. Аура включає принаймні один із наступних симптомів і не включає рухову слабкість:
  • повністю оборотні зорові симптоми, включаючи позитивні (мерехтливі плями або смуги) та/або негативні (порушення зору);
  • повністю оборотні сенсорні симптоми, включаючи позитивні (відчуття поколювання) та/або негативні (оніміння);
  • повністю оборотні порушення мовлення.
• C. Принаймні два з наступних пунктів:
  • гомонімічні зорові порушення та/або односторонні сенсорні симптоми;
  • принаймні один симптом аури розвивається поступово протягом 5 хвилин або більше, та/або різні симптоми аури виникають послідовно протягом 5 хвилин або більше;
  • кожен симптом триває не менше 5 хвилин, але не більше 60 хвилин.
• D. Головний біль, що відповідає критеріям BD для 1.1 (мігрень без аури), починається під час аури або протягом 60 хвилин після її початку.
• E. Не пов'язаний з іншими причинами (розладами).

Згідно з міжнародною класифікацією, розробленою Міжнародним товариством головного болю, розрізняють такі клінічні форми мігрені:

• I - мігрень без аури (раніше використовувався синонім - проста мігрень) та
• II – мігрень з аурою (синоніми: класична, асоційована мігрень).

Підставою для розрізнення названих форм є наявність або відсутність аури, тобто комплексу вогнищевих неврологічних симптомів, що передують нападу болю або виникають на піку больових відчуттів. Залежно від типу аури, в групі мігрені з аурою виділяють такі форми:

• мігрень з типовою аурою (раніше - класична, офтальмологічна форма мігрені);
• з тривалою аурою;
• сімейна геміплегічна мігрень;
• базилярний;
• мігренозна аура без головного болю;
• мігрень з гострим початком аури;
• офтальмоплегік;
• мігрень сітківки;
• періодичні синдроми дитячого віку, які можуть бути попередниками мігрені або поєднуватися з нею;
• доброякісне пароксизмальне запаморочення у дітей;
• альтернуюча геміплегія у дітей;
• ускладнення мігрені:
  • мігренний статус;
  • мігренний інсульт;
• мігрень, яка не відповідає вищезазначеним критеріям.

Класифікація також надає основні діагностичні критерії мігрені.

Мігрень без аури

• A. Принаймні 5 нападів мігрені в анамнезі, що відповідають наступним критеріям БД.
• B. Тривалість нападів мігрені від 4 до 72 годин (без лікування або при невдалому лікуванні).
• B. Головний біль має щонайменше дві з наступних характеристик:
  • одностороння локалізація головного болю;
  • пульсуючий характер головного болю;
  • помірна або значна інтенсивність болю, що знижує активність пацієнта;
  • посилення головного болю при монотонній фізичній роботі та ходьбі.
• G. Наявність принаймні одного з наступних супутніх симптомів: нудота, блювання, світлобоязнь та/або фонофобія. Важливо пам’ятати, що анамнестичні дані та дані об’єктивного обстеження виключають інші форми головного болю. Дуже важливо мати в анамнестичних даних вказівки на зміну сторони головного болю, оскільки наявність лише одностороннього головного болю протягом тривалого часу вимагає пошуку іншої причини головного болю.

Мігрень з аурою

• щонайменше 2 атаки, що відповідають критеріям BC;
• Напади мігрені мають такі характеристики:
  • повна оборотність одного або кількох симптомів аури;
  • жоден із симптомів аури не триває більше 60 хвилин;
  • тривалість «світлого» інтервалу між аурою та початком головного болю становить менше 60 хвилин.

Залежно від характеристик аури та клінічних проявів нападу мігрені з аурою можна визначити переважне залучення певного басейну до патологічного процесу. Симптоми аури свідчать про порушення мікроциркуляції у внутрішньомозковій території церебральних артерій.

Найпоширенішою аурою є порушення зору з дефектами поля зору у вигляді мерехтливої скотоми: блискучі кульки, крапки, зигзаги, блискавоподібні спалахи, що починаються у суворо визначеному місці. Інтенсивність фотопсій наростає протягом кількох секунд або хвилин. Потім фотопсії змінюються скотомою або дефект поля зору розширюється до геміанопсії – правобічної, лівобічної, верхньої або нижньої, іноді квадрантної. При повторних нападах мігрені порушення зору зазвичай стереотипні. Провокуючими факторами є яскраве світло, його мерехтіння, перехід з темряви в добре освітлене приміщення, іншими словами, гучний звук, сильний запах.

Деякі пацієнти перед нападом головного болю відчувають зорові ілюзії: всі навколишні предмети та люди здаються витягнутими («синдром Аліси» – подібне явище описано в книзі Л. Керролла «Апіс у країні чудес») або зменшеними в розмірах, іноді зі зміною яскравості їхнього кольору, а також зі складнощами сприйняття власного тіла (агнозія, апраксія), відчуттям «вже побаченого» або «ніколи не побаченого», порушеннями сприйняття часу, нічними кошмарами, трансами тощо.

«Синдром Аліси» найчастіше виникає при мігрені в дитячому віці. Причиною зорових аур є порушення кровопостачання в басейні задньої мозкової артерії в потиличній частці та ішемія в суміжних ділянках її кровопостачання (тім'яній та скроневій частках). Зорова аура триває 15-30 хвилин, після чого виникає пульсуючий біль у лобно-скронево-шлунковій ділянці, що наростає за інтенсивністю від півгодини до півтори години та супроводжується нудотою, блюванням та блідістю шкіри. Середня тривалість нападу такої «класичної» мігрені становить близько 6 годин. Серії повторних нападів є поширеними. Така мігрень посилюється в першому та другому триместрах вагітності. Рідше аура проявляється центральною або парацентральною скотомою та тимчасовою сліпотою на одному або обох очах. Це зумовлено спазмом у системі центральної артерії сітківки (ретинальна мігрень). Зрідка перед нападом мігрені спостерігаються тимчасові окорухові розлади з одного боку (птоз, розширення зіниці, диплопія), які пов'язані з порушенням мікроциркуляції в стовбурі окорухового нерва або зі здавленням цього нерва в стінці кавернозного синуса при судинній мальформації. Таким пацієнтам потрібне цілеспрямоване ангіографічне дослідження.

Порівняно рідко аура проявляється тимчасовим парезом руки або геміпарезом у поєднанні з гіпестезією обличчя, руки або всієї половини тіла. Така геміплегічна мігрень пов'язана з порушенням мікроциркуляції в басейні середньої мозкової артерії (її кіркових або глибоких гілок). Якщо порушення мікроциркуляції розвивається в кіркових гілках цього басейну в домінантній півкулі (в лівій у правшів), то аура проявляється частковою або повною моторною або сенсорною афазією (афазична мігрень). Можливі виражені порушення мовлення у вигляді дизартрії з дисциркуляцією в базилярній артерії. Це може поєднуватися з тимчасовим запамороченням, ністагмом, хиткістю при ходьбі (вестибулярна мігрень) або з вираженими мозочковими розладами (мозочкова мігрень).

Також рідко у дівчаток віком 12-15 років розвивається більш складна аура: вона починається з порушення зору (яскраве світло в очах протягом кількох хвилин змінюється двосторонньою сліпотою), потім з'являються запаморочення, атаксія, дизартрія, шум у вухах, короткочасна парестезія навколо рота, в руках, ногах. Через кілька хвилин з'являється напад різкого пульсуючого головного болю, переважно в потиличній ділянці, блювота, можлива навіть втрата свідомості (синкопе). У клінічній картині такої базилярної мігрені можуть бути присутніми й інші ознаки порушення функції стовбура мозку: диплопія, дизартрія, альтернуючий геміпарез тощо.

Вогнищеві неврологічні симптоми тривають від кількох хвилин до 30 хвилин і не більше години. При односторонніх симптомах втрати функції мозку інтенсивний головний біль зазвичай виникає в протилежній половині черепа.

У деяких випадках аура проявляється вираженими вегетативними гіпоталамічними розладами, такими як симпатоадреналові, вагоінсулярні та змішані пароксизми, а також емоційно-афективними розладами з відчуттям страху смерті, тривоги та занепокоєння («панічні атаки»). Ці варіанти аури пов'язані з порушеннями мікроциркуляції в гіпоталамусі та лімбіко-гіпоталамічного комплексу.

Усі види мігрені виникають з різною частотою – від 1-2 разів на тиждень, місяць або рік. Рідко трапляється мігренозний статус – серія важких, послідовних нападів без чіткого інтервалу.

При обстеженні неврологічного статусу хворих на мігрень часто виявляються легкі ознаки асиметрії функцій півкуль головного мозку (у двох третин - на тлі ознак прихованої ліворукості): асиметрія іннервації мімічних м'язів (виявляється при посмішці), девіація язичка, язика, анізорефлексія глибоких і поверхневих рефлексів, переважно ваготонічний тип вегетативного статусу (артеріальна гіпотензія, блідість і пастозність шкіри, акроціаноз, схильність до запорів тощо). Більшість пацієнтів з мігренню мають психічні особливості з акцентуацією особистості у вигляді амбіційності, дратівливості, педантизму, агресивності з постійною внутрішньою напругою, підвищеної чутливості та вразливості до стресу, дратівливості, підозрілості, образливості, сумлінності, дріб'язковості, схильності до нав'язливих страхів, нетерпимості до помилок інших, ознак депресії. Характерні невмотивовані дисфорії.

Під час додаткових досліджень на краніограмах часто виявляються ознаки гіпертензійно-гідроцефальних змін у вигляді посилення судинного малюнка та пальцеподібних вдавлень. Аномалія Кіммерле виявляється у третини. ЕЕГ показує десинхронні та дизритмічні прояви. Комп'ютерна та магнітно-резонансна томограми часто виявляють асиметрію в структурі шлуночкової системи.

Для швидкої діагностики мігрені розроблено спеціальний експрес-опитувальник.

• Чи були у вас протягом останніх 3 місяців головні болі, що супроводжувалися наступними симптомами:
  • нудота чи блювання? ТАК______; НІ______;
  • непереносимість світла та звуків? ТАК______; НІ______;
  • Чи обмежував ваш головний біль вашу здатність працювати, навчатися або виконувати повсякденну діяльність протягом принаймні 1 дня? ТАК________; НІ______.

93% пацієнтів, які відповіли «ТАК» принаймні на два запитання, страждають від мігрені.

У більшості випадків під час об'єктивного обстеження органічні неврологічні симптоми не виявляються (відзначаються не більше ніж у 3% пацієнтів). Водночас майже у всіх пацієнтів з мігренню діагностується напруга та біль в одному або кількох перикраніальних м'язах (так званий міофасціальний синдром). В області обличчя це скроневі та жувальні м'язи, в потиличній ділянці - м'язи, що прикріплюються до черепа, м'язи задньої частини шиї та плечей (синдром "вішалки для одягу"). Напруга та болісне ущільнення м'язів стають постійним джерелом дискомфорту та болю в потилиці та шиї, вони можуть створювати передумови для розвитку супутнього головного болю напруги. Часто під час об'єктивного обстеження пацієнта з мігренню можна відзначити ознаки вегетативної дисфункції: долонний гіпергідроз, зміна кольору пальців (синдром Рейно), ознаки підвищеної нервово-м'язової збудливості (симптом Хвостека). Як уже зазначалося, додаткові обстеження при мігрені не є інформативними та показані лише у разі атипового перебігу та підозри на симптоматичний характер мігрені.

Характеристика об'єктивного стану пацієнтів під час нападу та в міжнападному стані

Об'єктивні дані під час цефалгічного кризу при вивченні неврологічного статусу, як уже зазначалося, залежать від форми мігрені. Водночас, інтерес представляють деякі додаткові дослідження під час цефалгічного нападу: комп'ютерна томографія (КТ), реоенцефалографія (РЕГ), термографія, стан мозкового кровотоку тощо. За термограмою виявляються вогнища гіпотермії на обличчі, що збігаються з проекцією болю (більше 70% випадків); РЕГ під час нападу практично відображає всі його фази: вазоконстрикцію - розширення судин, атонію стінок судин (артерій та вен), більш-менш виражене утруднення артеріального та венозного кровотоку. Зміни зазвичай двосторонні, але більш виражені на боці болю, хоча ступінь вираженості цих змін не завжди збігається зі ступенем болю.

Згідно з даними КТ, при частих важких нападах можуть з'являтися ділянки низької щільності, що свідчать про наявність набряку мозкової тканини, транзиторної ішемії. У рідкісних випадках М-ехо вказує на розширення шлуночкової системи та, як правило, зміщення М-ехо не визначаються. Результати ультразвукового дослідження кровотоку під час нападу суперечливі, особливо при дослідженні його в різних басейнах. Під час нападу болю на ураженій стороні у 33% випадків швидкість кровотоку збільшувалася в загальній сонній, внутрішній та зовнішній сонних артеріях та зменшувалась в очній артерії, тоді як у 6% пацієнтів спостерігалися протилежні зміни. Ряд авторів відзначають збільшення швидкості мозкового кровотоку переважно в басейні екстракраніальних гілок зовнішньої сонної артерії під час болю.

У соматичному статусі найчастіше виявлялася (11-14%) патологія шлунково-кишкового тракту: гастрит, виразкова хвороба, коліт, холецистит. Останнє послужило підставою для виявлення синдрому «трьох близнюків»: холецистит, головний біль, артеріальна гіпотензія.

У переважної більшості пацієнтів у міжнападному періоді виявлявся синдром вегето-судинної дистонії різної інтенсивності: яскраво-червоний стійкий дермографізм (більш виражений на боці болю), гіпергідроз, судинне «намисто», тахікардія, коливання артеріального тиску, часто в бік його зниження або стійка артеріальна гіпотензія; схильність до алергічних реакцій, вестибулопатія, підвищена нервово-м'язова збудливість, що проявляється симптомами Хвостека, Труссо-Бансдорфа, парестезією.

У деяких пацієнтів спостерігалася мікрофокальна неврологічна симптоматика у вигляді відмінностей сухожильних рефлексів, гемігіпалгезії, а в 10-14% випадків спостерігалися нейроендокринні прояви гіпоталамічного генезу (церебральне ожиріння в поєднанні з порушеннями менструального циклу, гірсутизм). При дослідженні психічної сфери виявлені яскраві емоційні розлади, а також деякі риси особистості: підвищена тривожність, схильність до субдепресивних і навіть депресивних тенденцій, високий рівень домагань, амбіційність, певна агресивність, демонстративні поведінкові риси, прагнення зосередитися на визнанні оточуючих з дитинства, а в деяких випадках іпохондричні прояви.

Переважна більшість пацієнтів мала в анамнезі дитячу психогенію (неповна сім'я, конфліктні стосунки між батьками) та психотравматичні ситуації, що передували початку або загостренню захворювання. Додаткові дослідження в 11-22% випадків виявили помірно виражені гіпертензійно-гідроцефальні зміни краніограми (посилення судинного малюнка, турецьке сідло тощо). Склад спинномозкової рідини зазвичай у межах норми.

Змін на ЕЕГ не виявлено (хоча іноді зустрічаються «плоскі» ЕЕГ або дизритмічні прояви); ехоенцефалографія зазвичай у межах норми. У міжнападному періоді РЕГ показує зниження або підвищення тонусу судин, переважно в сонних артеріях, збільшення або зменшення їх пульсового кровонаповнення та порушення функції (зазвичай утруднення) венозного відтоку; ці зміни більш виражені на стороні головного болю, хоча можуть бути відсутніми взагалі. Чітких змін мозкового кровотоку в міжнападному періоді не виявлено, хоча дані з цього приводу суперечливі (одні описують зниження, інші - збільшення), що, очевидно, пов'язано з фазою дослідження - невдовзі або в пізньому періоді після нападу. Більшість авторів вважають, що ангіоспазм викликає зниження регіонального мозкового кровотоку на досить тривалий період часу (добу і більше).

Окрім вищезгаданих рутинних досліджень, у хворих на мігрень вивчається стан аферентних систем, які, як відомо, є системами, що сприймають та передають больові відчуття. Для цього вивчаються викликані потенціали (ВП) різних модальностей: зорові (ЗВП), слухові потенціали стовбура мозку (СПСМ), соматосенсорні (ССВП), ВП трійчастого нерва (через важливу роль тригеміноваскулярної системи в патогенезі мігрені). Аналізуючи провокуючі фактори, можна припустити, що у випадках пріоритетної ролі емоційного стресу саме зміни в мозку викликають напад мігрені. Вказівка на роль холодового фактора (холод, морозиво) дає підстави вважати первинною роль трійчастої системи в ініціації нападу мігрені. Відомі тирамінзалежні форми мігрені - де, очевидно, особливу роль відіграють біохімічні фактори. Менструальні форми мігрені вказують на роль ендокринних факторів. Природно, що всі ці та інші фактори реалізуються на тлі генетичної схильності.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференціальна діагностика мігрені

Існує ряд захворювань, які можуть імітувати напади мігрені.

I. У випадках сильної мігрені з нестерпними головними болями, нудотою, блювотою, запамороченням, нічними нападами, насамперед необхідно виключити органічну патологію головного мозку:

1. пухлини,
2. абсцеси;
3. гострі запальні захворювання, особливо ті, що супроводжуються набряком мозку тощо.

У всіх цих випадках звертається увага на різний характер головного болю та його перебігу, як правило, відсутність вищезгаданих факторів, характерних для мігрені, та позитивні результати відповідних додаткових досліджень.

II. Найбільше значення мають головні болі, що виникають на основі судинної патології головного мозку. По-перше, це аневризми судин головного мозку, розрив яких (тобто виникнення субарахноїдального крововиливу) майже завжди супроводжується гострим головним болем. Це особливо важливо пам’ятати у випадку мігрені з аурою. Найбільш значущою в цьому плані є офтальмоплегічна форма мігрені, яка часто викликається аневризмою судин основи мозку. Розвиток клінічної картини в подальшому: важкий загальний стан, менінгеальні симптоми, неврологічна симптоматика, склад спинномозкової рідини та дані додаткових параклінічних досліджень допомагають у постановці правильного діагнозу.

III. Важливо проводити диференціальну діагностику також з такими захворюваннями:

1. Скроневий артеріїт (хвороба Хортона). Спільні ознаки при мігрені: локальний біль у ділянці скроні, іноді іррадіює на всю половину голови, часто ниючий, ниючий, але постійного характеру, але може посилюватися при нападах (особливо при напрузі, кашлі, рухах щелепи). На відміну від мігрені, пальпація виявляє ущільнення та посилення пульсації скроневої артерії, її болючість, розширення зіниці на боці болю; зниження зору; частіше зустрічається у старшому віці, ніж мігрень. Спостерігаються субфебрильна температура, підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, є ознаки ураження інших артерій, особливо артерій ока. Розцінюється як місцеве захворювання сполучної тканини, локальний колагеноз; специфічними гістологічними ознаками є гігантоклітинний артеріїт.
2. Синдром Толози-Ханта (або больова офтальмоплегія), що за характером та локалізацією болю нагадує мігрень. Гострий біль пекучого, розривного характеру, локалізований у лобно-орбітальній ділянці та всередині орбіти, триває кілька днів або тижнів з періодичним посиленням, супроводжується ураженням окорухового нерва (що важливо враховувати при порівнянні з офтальмоплегічною асоційованою формою мігрені). У процес також залучаються нерви, що проходять через верхню орбітальну щілину: відвідний м'яз, блоковий м'яз, орбітальна гілка трійчастого нерва. Виявляються зіничні порушення, спричинені денерваційною гіперчутливістю капілярного м'яза, що підтверджується адреналін-кокаїновою пробою. Іншої патології додатковими дослідженнями не виявлено. На сьогоднішній день причина чітко не встановлена: існує думка, що цей синдром виникає через здавлення області сифона аневризмою біля основи мозку. Однак більшість авторів вважають, що причиною є каротидний внутрішньокавернозний періартеріїт в області кавернозного синуса - верхньої орбітальної щілини або їх поєднання. Субфебрильна температура, помірний лейкоцитоз та підвищення ШОЕ, а також ефективність стероїдної терапії свідчать про регіонарний періартеріїт.

IV. Наступна група – це захворювання, спричинені ураженням органів, розташованих в області голови та обличчя.

1. Головні болі, пов'язані з патологією очей, переважно глаукомою: різкий, гострий біль в очному яблуці, періорбітально, іноді в скроневій ділянці, світлобоязнь, фотопсії (тобто той самий характер і локалізація болю). Однак інші ознаки мігренозного болю відсутні, а головне – підвищений внутрішньоочний тиск.
2. Також важливими є такі форми:
   1. двосторонній пульсуючий головний біль може супроводжувати вазомоторний риніт, але без типових нападів: існує чіткий зв'язок з виникненням риніту, закладеності носа, спричиненої певними алергічними факторами;
   2. при синуситах (фронтальний синусит, гайморит) біль зазвичай локальний, хоча може поширюватися на «всю голову», не має нападоподібного перебігу, виникає щодня, посилюється день у день, посилюється, особливо вдень, і триває близько години, не має пульсуючого характеру. Виявляються типові ринологічні та рентгенологічні ознаки;
   3. при отиті також може спостерігатися гемікранія, але тупого або стріляючого характеру, що супроводжується симптомами, характерними для цієї патології;
   4. Синдром Костена може викликати різкий, інтенсивний біль у скронево-нижньощелепному суглобі, іноді вражаючи всю половину обличчя; біль не пульсуючий або нападоподібний, провокується жуванням або розмовою. При пальпації в області суглоба відчувається чіткий біль, причиною якого є захворювання суглоба, неправильний прикус або неякісний протез.

Ряд авторів виділяють синдром судинного болю на обличчі, або, як його частіше називають, каротидинію. Він зумовлений ураженням періартеріальних сплетень зовнішньої сонної артерії, сонного вузла та може проявлятися у двох формах:

1. Гострий початок у молодому або середньому віці; пульсуючий пекучий біль з'являється в щоці, підщелепній або скронево-нижньощелепній ділянці, відзначається болючість при пальпації сонної артерії, особливо поблизу її біфуркації, що може посилювати біль в обличчі. Біль триває 2-3 тижні і, як правило, не рецидивує (це дуже важлива ознака, що відрізняє її від лицьової форми мігрені).
2. Описано іншу форму каротидинії, частіше у жінок похилого віку: напади пульсуючого, пекучого болю в нижній половині обличчя, нижній щелепі, що тривають від кількох годин до 2-3 днів, повторюються з певною періодичністю – 1-2 рази на тиждень, місяць, півроку. При цьому зовнішня сонна артерія різко напружена, болюча при пальпації, спостерігається її посилена пульсація. Вік, характер болю, відсутність спадковості, наявність об'єктивних судинних змін при зовнішньому огляді та пальпації дозволяють відрізнити цю форму від справжньої мігрені. Існує думка, що природа цього страждання інфекційно-алергічна, хоча лихоманки та змін крові немає, а також не відзначається значного ефекту гормональної терапії (він купується анальгетиками). Генез цього синдрому не зовсім з'ясований. Можливо, що в основі каротидинії може лежати будь-яка шкідливість – хронічне подразнення, місцеві запальні процеси, інтоксикація. Не можна забувати про групу краніофаціальних невралгій, до яких насамперед належить невралгія трійчастого нерва, а також ряд інших, менш поширених невралгій: потилична невралгія (невралгія великого потиличного нерва, субокципітальна невралгія, невралгія нерва Арнольда), малий потиличний, язикоглотковий нерви (синдром Вайзенбурга-Сікара) тощо. Необхідно пам'ятати, що, на відміну від мігрені, всі ці болі характеризуються тяжкістю, «блискавичною швидкістю», наявністю тригерних точок або «тригерних» зон, певними провокуючими факторами та відсутністю типових ознак мігренозних болів (про які згадувалося вище).

Також необхідно диференціювати мігрень без аури від головного болю напруги, який є однією з найпоширеніших форм головного болю (більше 60% за світовою статистикою), особливо від його епізодичної форми, що триває від кількох годин до 7 днів (тоді як при хронічній формі головні болі щоденні) від 15 і більше днів, протягом року - до 180 днів). При проведенні диференціальної діагностики враховуються такі діагностичні критерії головного болю напруги:

1. локалізація болю – двостороння, дифузна з переважанням у потилично-тім’яній або тім’яно-лобовій областях;
2. характер болю: монотонний, стискаючий, як «шолом», «каска», «обруч», майже ніколи не пульсуючий;
3. інтенсивність – помірна, різко інтенсивна, зазвичай не зростає при фізичному навантаженні;
4. супутні симптоми: рідко нудота, але частіше втрата апетиту аж до анорексії, рідко фото- або фонофобія;
5. поєднання головного болю напруги з іншими алгічними синдромами (кардіалгія, абдомінальна алгія, дорсалгія тощо) та психовегетативним синдромом, з переважанням емоційних розладів депресивного або тривожно-депресивного характеру; біль у перикраніальних м'язах та м'язах комірцевої зони, шиї та плечей.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]