Натрію оксибат

Оксибат натрію – це натрієва сіль ГОМК; він належить до класу оксикарбонових жирних кислот. За структурою він близький до ГАМК, яка бере участь у природних метаболічних процесах мозку ссавців, є одним із продуктів циклу Кребса, бере участь у процесі синтезу жирних кислот та активує пентозний шлях метаболізму глюкозо-6-фосфату. Найбільша кількість його міститься в гіпоталамусі та базальних гангліях. Крім того, він міститься в нирках, міокарді та скелетних м'язах. ГОМК був відкритий та синтезований задовго до його першого клінічного застосування в 1960 році відомим А. Лаборітом. ГОМК не може подолати гематоенцефалічний бар'єр; цю здатність йому надає форма натрієвої солі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Оксибат натрію: місце в терапії

Переваги оксибату натрію під час підтримки анестезії чітко проявляються під час анестезії у літніх, ослаблених пацієнтів, на тлі інтоксикації, печінкової та ниркової недостатності. Він показаний пацієнтам з тяжкою ендогенною інтоксикацією, гіпоксією будь-якої етіології. Також його можна поєднувати з будь-якими інгаляційними та/або внутрішньовенними анестетиками. Через повільний розвиток снодійного ефекту під час індукції рекомендували поєднувати його з барбітуратами. Але зменшення загальної дози оксибату натрію позбавляє його очевидних переваг. Саме тому оксибат натрію як снодійний засіб зараз використовується обмежено (лише в Росії, колишніх радянських республіках та деяких європейських країнах).

У педіатрії оксибат натрію, що приймається перорально або ректально, є хорошим засобом післяопераційної седації. У відділенні інтенсивної терапії його використовують для адаптації пацієнта до респіратора. Останнім часом таке застосування оксибату натрію зазнало критики, що, однак, слід пов'язувати не з вираженістю седативно-снодійних властивостей препарату, а з методологією респіраторної терапії.

В акушерстві оксибат натрію використовується для так званої терапевтичної акушерської анестезії. Препарат має транквілізуючу дію, розслаблює шийку матки, а також одночасно підвищує силу та частоту скорочень матки та її чутливість до окситоцину. Він має антигіпоксичну дію на плід. Оксибат натрію знайшов застосування в лікуванні алкоголізму для полегшення збудження, похмілля та симптомів абстиненції.

Оксибат натрію не забезпечує швидкого настання сну. Однак, як і етомідат, у рекомендованих дозах він практично не має гнітючого впливу на гемодинаміку.

Механізм дії та фармакологічні ефекти

Точний механізм дії оксибату натрію є суперечливим. Незважаючи на його спорідненість з ГАМК, він не діє безпосередньо на її рецептори. Оксибат натрію не є попередником ГАМК, як вважалося раніше. Передбачається, що основний механізм вимкнення свідомості полягає в блокуванні передачі на постсинаптичному рівні в ядрах ретикулярної формації та прямому пригніченні активності кори. Він пригнічує ГАМК-трансаміназу, сприяє накопиченню γ-бутиролактату, в результаті чого пригнічується нейрональна активність. На рівні спинного мозку пригнічується провідність збудження та знижується м'язовий тонус. Крім того, оксибат натрію підвищує концентрацію дофаміну в мозку. Адренергічний компонент дії оксибату натрію підтверджується зниженням його активності при високому рівні адреналіну в крові на тлі дії пропранололу.

Через виникнення дисоціації між таламокортикальною та лімбічною системами анестезію, викликану кетаміном, зазвичай називають дисоціативною.

Вплив на центральну нервову систему

Оксибат натрію має транквилізуючу та снодійну дію. Знеболювальні властивості виражені слабко. Спостерігається виражена залежність ефекту від використаної дози, але чутливість до препарату індивідуальна. Засинання відбувається плавно, без стадії збудження. При швидкому внутрішньовенному введенні можливі міоклонус та рухове неспокій. Загалом має протисудомну дію.

Електроенцефалографічна картина

ЕЕГ під час анестезії оксибатом натрію значною мірою парадоксальна та підкреслює неоднозначність її впливу на взаємодію кори головного мозку та ретикулярної формації. Зміни ЕЕГ мають фазовий характер. Початкові стадії характеризуються епілептоїдним збудженням. У міру поглиблення анестезії пароксизмальна картина змінюється пригніченням ЦНС з уповільненням ритму та зменшенням амплітуди. Спостерігається дисоціація між електрофізіологічною картиною та клінічним станом: глибокий рівень пригнічення ЦНС за даними ЕЕГ (сигма-хвилі з періодами пригнічення) клінічно супроводжується поверхневою анестезією.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Вплив на серцево-судинну систему

Оксибат натрію викликає деяке уповільнення частоти серцевих скорочень, особливо помітне під час глибокої анестезії. Вплив на артеріальний тиск менш виражений. Ці зміни нівелюються під час операції завдяки недостатньому пригніченню ЦНС.

Загалом, оксибат натрію має незначний вплив на серцево-судинну систему, і, на думку багатьох дослідників, навіть має стабілізуючий ефект. Зокрема, підвищується поріг фібриляції серця. Це визначає застосування оксибату натрію у пацієнтів з високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень та з початковими гемодинамічними порушеннями, включаючи гіповолемію та геморагічний шок.

Вплив на дихальну систему

Вплив оксибату натрію на дихання також не такий великий, як у інших снодійних засобів. У терапевтичних дозах дихальний центр не пригнічується, дихання сповільнюється, але стає глибшим. Це дозволяє проводити навіть короткочасні втручання зі збереженням самостійного дихання пацієнта. Однак у відносно високих дозах він викликає значне розслаблення м'язів глотки та обструкцію верхніх дихальних шляхів.

Вплив на шлунково-кишковий тракт та нирки

Оксибат натрію збільшує мезентеріальний кровотік (майже вдвічі), а також стабілізує нирковий кровотік, збільшує клубочкову фільтрацію та діурез. Крім того, оксибат натрію оптимізує метаболізм печінки аеробним шляхом. При систематичному прийомі він знижує рівень холестерину та підвищує рівень цукру в крові. Він не впливає на білковий обмін або згортання крові.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Вплив на ендокринну відповідь

Оксибат натрію викликає тимчасове пригнічення надходження дофаміну в клітини мозку, значне підвищення рівня соматотропного гормону та пролактину. Поряд з цим активується синтез білка (анаболічний ефект). Рівень глюкокортикоїдів (ГКС) суттєво не змінюється; виникає деяка гіперінсулінемія. Як правило, рівень АКТГ підвищується (перевага над етомідатом у пацієнтів зі зниженою функцією кори надниркових залоз). Вважається, що схильність оксибату натрію до гіпокаліємії та гіпернатріємії пов'язана з його впливом на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему.

Оксибат натрію значно стимулює функцію гіпофіза. Мабуть, це визначає його класифікацію як психоенергетичного засобу та сексуального стимулятора (афродизіаку).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Вплив на нервово-м'язову передачу

Оксибат натрію викликає розслаблення скелетних м'язів. Дія є центральною, а не периферичною.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Толерантність і залежність

При застосуванні оксибату натрію фізична залежність не виникає, але можлива психологічна залежність.

Фармакокінетика

Основний шлях введення оксибату натрію – внутрішньовенно. Також допускається внутрішньом’язове введення. Дітям препарат вводять перорально або ректально.

Сон настає через 4-7 хвилин після початку внутрішньовенного введення. Максимальна концентрація в крові досягається через 15 хвилин. При пероральному прийомі ефект починається через 10-20 хвилин, пікова концентрація досягається через 20-60 хвилин, тривалість дії становить 1-3 години, залишкові ефекти можливі протягом 2-4 годин. Кліренс становить 14 мл/кг/хв. Натрію оксибат метаболізується майже повністю до вуглекислого газу та води (близько 90% препарату) та виводиться легенями. Розщеплення відбувається в циклі Кребса в тканинах мозку, серця, нирок. Близько 3-5% незміненого препарату виводиться нирками.

Протипоказання

Оксибат натрію не слід застосовувати пацієнтам з некорегованою гіпокаліємією, тяжким гестозом, міастенією, епілепсією, тиреотоксикозом, феохромоцитомою або гіперчутливістю до нього.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Переносимість та побічні ефекти

Завдяки своїй «натуральності» для організму, оксибат натрію має високий терапевтичний індекс. У рекомендованих дозах він зазвичай добре переноситься і не має токсичних ефектів. Побічні ефекти найімовірніші при швидкому введенні та застосуванні великих доз препарату. Надмірні дози (більше 5 г) викликають кому. Токсичні ефекти можуть посилюватися при поєднанні з іншими психотропними препаратами, включаючи алкоголь. Не має специфічних антидотів. Застосування аналептиків неефективне і тому небажане.

Біль при введенні

При введенні оксибату натрію реакція з боку венозної стінки практично відсутня.

Спроби прискорити індукцію шляхом збільшення швидкості введення оксибату натрію можуть призвести до збудження, міоклонуса та судом. Цього можна уникнути, призначивши бензодіазепін та додавши невеликі дози барбітуратів або кетаміну.

Гемодинамічні зрушення

Оксибат натрію лише у високих індукційних дозах (більше 300 мг/кг) впливає на гемодинаміку, що проявляється схильністю до артеріальної гіпотензії та брадикардії.

Алергічні реакції

Оксибат натрію не є гістамінлібератором і зазвичай не викликає алергічних реакцій.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Післяопераційний синдром нудоти та блювання

Нудота та блювання частіше виникають після перорального прийому оксибату натрію.

Реакції пробудження

Окрім повільного розвитку сну, інертності та поганого контролю, недоліками анестезії оксибатом натрію є також повільне пробудження та ймовірність збудження та блювоти. Після пробудження пацієнти відчувають відчуття повноцінного сну, приплив сил та емоційного комфорту. У післяопераційному періоді препарат може викликати запаморочення.

Інші ефекти

Оксибат натрію активно сприяє переміщенню калію з плазми в клітину. Це супроводжується гіпокаліємією і може вимагати корекції. Але додавання препарату до поляризуючої суміші надзвичайно корисне, коли необхідно підвищити внутрішньоклітинну концентрацію калію. Вищезазначена дія оксибату натрію, поряд зі зниженням швидкості наростання азотемії, позитивно впливає на лікування ниркової недостатності.

Взаємодія

Оксибат натрію сприятливо поєднується з інгаляційними анестетиками, препаратами для нейролептанальгезії (НЛА), кетаміном, місцевими анестетиками. ГОМК та наркотичні анальгетики, анестетики, нейролептики мають взаємний потенціюючий ефект. Поєднання з фентанілом посилює пригнічення гемодинаміки порівняно з його одноразовим застосуванням.