Натуральна віспа: епідеміологія, патогенез, форми

Віспа (лат. variola, variola major) – антропонозна, особливо небезпечна вірусна інфекція з аерозольним механізмом передачі збудника, що характеризується тяжкою інтоксикацією, двохвильовою лихоманкою та везикулярно-пустульозною екзантемою й енантемою.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епідеміологія віспи

Джерелом і резервуаром збудника є хворий з останніх днів інкубаційного періоду до повного одужання (хворі становлять найбільшу небезпеку з 3-го по 8-й день хвороби).

Механізм зараження віспою – аерозольний. Збудник передається повітряно-крапельним шляхом або повітряно-пиловим шляхом. Фактори передачі: повітря, пил, натільна та постільна білизна, заражені вірусом. Зараження можливе через кон'юнктиву, пошкоджену шкіру; у вагітних жінок – трансплацентарне зараження плода. Трупи померлих від віспи також становлять епідемічну небезпеку. Природна сприйнятливість людей досягає 95%. Після перенесеного захворювання, як правило, розвивається стійкий імунітет, але можливе й повторне захворювання (у 0,1-1% перехворілих). Віспа – висококонтагіозне захворювання. Високий рівень захворюваності з епідемічним характером та циклічним зростанням кожні 6-8 років зафіксовано в країнах Африки, Південної Америки та Азії. Найчастіше інфікувалися діти віком 1-5 років. В ендемічних країнах зростання захворюваності відзначалося в зимово-весняний період.

Останній випадок віспи було зареєстровано 26 жовтня 1977 року. У 1980 році ВООЗ сертифікувала ліквідацію віспи у всьому світі. У 1990 році Комітет ВООЗ з ортопоксвірусних інфекцій рекомендував, як виняток, вакцинацію дослідників, які працюють з патогенними ортопоксвірусами (включаючи вірус віспи) у спеціалізованих лабораторіях та під час спалахів віспи мавп.

При виявленні хворих на віспу або при підозрі на захворювання встановлюються обмежувальні заходи (карантин) у повному обсязі. Контактні особи ізолюють у спеціалізованому відділенні обсервації на 14 днів. Для екстреної профілактики віспи застосовують метисазон та рибавірин (віразол) у терапевтичних дозах з одночасним застосуванням вакцини проти віспи.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Що викликає віспу?

Віспа викликається великим ДНК-вмісним вірусом Orthopoxvirus variola родини Poxviridae роду Orthopoxvirus. Віріони цеглоподібної форми мають розміри 250-300x200x250 нм. Віріон має складну будову. Зовні розташована мембрана, яка утворюється при виході з клітини. Зовнішня ліпопротеїнова мембрана, до складу якої входять глікопротеїни, зібрана в цитоплазмі навколо ядра. Нуклеопротеїновий комплекс, укладений у внутрішню мембрану, складається з білків та однієї молекули дволанцюгової лінійної ДНК з ковалентно замкнутими кінцями.

Вірус віспи має чотири основні антигени: ранній антиген ES, який утворюється до синтезу вірусної ДНК; родоспецифічний антиген LS, який є неструктурним поліпептидом; групоспецифічний нуклеопротеїновий антиген NP (який виробляє віруснейтралізуючі антитіла), що складається з низки структурних поліпептидів; видоспецифічний гемаглютинін, глікопротеїн, який локалізується в ліпопротеїновій мембрані віріона.

Основні біологічні властивості, що мають значення в лабораторній діагностиці віспи:

• під час розмноження в цитоплазмі епітеліальних клітин утворюються специфічні цитоплазматичні включення – В-включення (віросоми) або тільця Гварньєрі;
• На хоріон-алантоїсній оболонці курячих ембріонів вірус розмножується, утворюючи чітко окреслені, мономорфні, куполоподібні, білі віспини;
• має помірну гемаглютинуючу активність;
• викликає цитопатичну дію та явище гемадсорбції в клітинах пересадженої лінії нирок ембріонів свині.

Збудник віспи має високу стійкість до факторів навколишнього середовища. У кірочках віспи за кімнатної температури вірус виживає до 17 місяців; при -20 °C - 26 років (термін спостереження), у сухому середовищі при 100 °C інактивується через 10-15 хвилин, при 60 °C - через 1 годину. Гине під впливом 1-2% розчину хлораміну через 30 хвилин, 3% розчину фенолу - через 2 години.

Патогенез віспи

При аерозольному механізмі інфекції уражаються клітини слизової оболонки носоглотки, трахеї, бронхів та альвеол. Протягом 2-3 днів вірус накопичується в легенях та проникає в регіонарні лімфатичні вузли, де активно розмножується. Через лімфатичний та кровоносний шляхи (первинна віремія) він потрапляє в селезінку, печінку та вільні макрофаги лімфатичної системи, де розмножується. Через 10 днів розвивається вторинна віремія. Інфікуються клітини шкіри, нирок, центральної нервової системи, інших внутрішніх органів та з'являються перші ознаки захворювання. Тропізм вірусу до клітин шкіри та слизових оболонок призводить до розвитку типових для віспи елементів. У паренхіматозних органах розвиваються дистрофічні зміни. При геморагічній віспі уражаються судини з розвитком ДВЗ-синдрому.

Симптоми віспи

Інкубаційний період віспи триває в середньому 10-14 днів (від 5 до 24 днів). При варіолоїді - 15-17 днів, при аластримі - 16-20 днів.

Перебіг віспи поділяється на чотири періоди: продромальний (2-4 дні), висипний період (4-5 днів), період нагноєння (7-10 днів) та реконвалесценції (30-40 днів). У продромальному періоді раптово підвищується температура до 39-40°C з ознобом, виникають такі симптоми віспи: сильний головний біль, міалгія, біль у поперековій ділянці та животі, нудота, іноді блювота. У деяких хворих на 2-3 день з'являються типові симптоми віспи в області стегнового трикутника Симона та грудних трикутників: короподібний або скарлатиноподібний продромальний висип (рожева решітчаста пляма). З 3-4 дня захворювання на тлі зниження температури з'являється справжній висип, що свідчить про початок висипного періоду. Висип поширюється відцентрово: обличчя → тулуб → кінцівки. Елементи висипу проходять характерну еволюцію: макула (рожева пляма) → папула → везикула (багатокамерні везикули з пупкоподібним заглибленням у центрі, оточені гіперемованою зоною) → пустула → кірки. В одній ділянці висип завжди мономорфний. На обличчі та кінцівках, включаючи долонну та підошовну поверхні, є більше елементів екзантеми. Енантема характеризується швидким перетворенням везикул на ерозії та виразки, що супроводжується болем під час жування, ковтання та сечовипускання. З 7-го по 9-й день, у період нагноєння, везикули перетворюються на пустули. Різко підвищується температура, посилюються симптоми інтоксикації.

До 10-14-го дня пустули починають підсихати та перетворюватися на жовтувато-коричневі, потім чорні кірки, що супроводжується нестерпним свербінням шкіри. До 30-40-го дня захворювання, в період реконвалесценції, відбувається лущення, іноді пластинчасте, і кірки відпадають з утворенням променистих рубців рожевого кольору, які згодом бліднуть, надаючи шкірі шорсткого вигляду.

Класифікація віспи

Існує кілька клінічних класифікацій віспи. Найбільш широко використовується класифікація Рао (1972), визнана комітетами ВООЗ, та класифікація за тяжкістю клінічних форм.

Класифікація клінічних типів віспи (variola major) з основними особливостями перебігу за Рао (1972)

Тип (форма)	Підтипи (варіант)	Клінічні особливості	Смертність, %
			У невакцинованих людей	У вакцинованих людей
Звичайний	Злив	Зливний висип на обличчі та розгинальних поверхнях кінцівок, дискретний - на інших частинах тіла	62.0	26.3
	Напівдренажний	Зливний висип на обличчі та окремий висип на тілі та кінцівках	37,0	84
	Дискретний	Віспини розкидані по всьому тілу. Між ними знаходиться незмінена шкіра.	9.3	0,7
Модифікований (варіолоїдний)	Злив Напівдренажний Дискретний	Характеризується прискореним перебігом та відсутністю симптомів інтоксикації.	0	0
Віспа без висипу		На тлі лихоманки та продромальних симптомів висип при віспі відсутній. Діагноз підтверджується серологічно.	0	0
Квартира	Злив Напівдренажний Дискретний	Елементи плоского висипу	96,5	66,7
Геморагічний	Рано	Крововиливи на шкірі та слизових оболонках вже в продромальній стадії	100,0	100,0
	Пізно	Крововиливи на шкірі та слизових оболонках після появи висипу	96,8	89,8

Класифікація тяжкості клінічних форм віспи з основними особливостями перебігу

Форма	Серйозність	Клінічні особливості
«Велика натуральна віспа» (Variola major)
Геморагічна (Variola haemorrhagica s. nigra)	Важкий	1 Крововиливи при пурпурі віспи (Purpura variolosa) спостерігаються вже в продромальному періоді. Летальний результат можливий ще до появи висипу. 2 Геморагічний пустульозний висип «чорна віспа» (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) явища геморагічного діатезу виникають у період нагноєння пустул
Слива (Variola confluens)	Важкий	Елементи висипу зливаються, утворюючи суцільні пухирі, заповнені гноєм.
Звичайна (Variola vera)	Середньо-важкий	Класична течія
Варіолоїд - віспа у вакцинованих людей (варіольоз)	Легко	У продромальному періоді симптоми виражені слабо. Субфебрильна температура триває 3-5 днів. Період висипань настає на 2-4-й день захворювання: плями перетворюються на папули та везикули без утворення пустул.
Віспа без висипу (Variola sine exanthemate)	Світло	Загальна інтоксикація, головний біль, міалгія та біль у крижах виражені слабо. Температура тіла субфебрильна. Діагноз підтверджено серологічно.
Віспа без лихоманки (Variola afebnlis)	Легко	Симптомів інтоксикації немає. Прискорене прогресування
"Віспа" (Variola minor)
Alastrim - біла віспа (Alastrim)	Легко	У продромальному періоді всі симптоми виражені, але на 3-й день від початку захворювання температура нормалізується та з'являється везикулярний висип, що надає шкірі вигляду вкритої бризками вапняного розчину. Пустули не утворюються. Друга гарячкова хвиля відсутня.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ускладнення віспи

• Первинні: інфекційно-токсичний шок, енцефаліт, менінгоенцефаліт, панофтальміт.
• Вторинні (пов'язані з приєднанням бактеріальної інфекції): ірит, кератит, сепсис, бронхопневмонія, плеврит, ендокардит, флегмона, абсцеси тощо.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Смертність

Рівень смертності від класичної (звичайної) віспи та аластриму серед невакцинованих становив у середньому 28% та 2,5% відповідно. При геморагічній та плоскій віспі помирало 90-100% пацієнтів, при зливній віспі - 40-60%, а при середньотяжкій - 9,5%. При варіолоїдній, віспі без висипу та віспі без лихоманки летальних випадків не зареєстровано.

Діагностика віспи

Діагностика віспи полягає у вірусологічному дослідженні зіскрібків папул, вмісту висипу, мазків з рота та носоглотки з використанням курячих ембріонів або чутливих клітинних культур з обов'язковою ідентифікацією в RN. ІФА використовується для ідентифікації вірусних антигенів у досліджуваному матеріалі та для виявлення специфічних антитіл у сироватці крові, взятій під час госпіталізації та через 10-14 днів.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Диференціальна діагностика віспи

Диференціальна діагностика віспи проводиться з вітряною віспою, мавпячою віспою, везикулярним рикетсіозом (характеризується первинним афектом та регіонарним лімфаденітом), пухирчаткою невідомої етіології (характеризується симптомом Нікольського та наявністю акантолітичних клітин у мазках-відбитках). У продромальному періоді та при віспаній пурпурі - з гарячковими захворюваннями, що супроводжуються дрібноточковим плямистим або петехіальним висипом (менінгококцемія, кір, скарлатина, геморагічна лихоманка).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Лікування віспи

Режим і дієта

Хворих госпіталізують на 40 днів від початку захворювання. Постільний режим (триває до відпадання кірочок). Для зменшення свербіння шкіри рекомендуються повітряні ванни. Дієта механічно та хімічно щадна (стіл № 4).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Медикаментозне лікування віспи

Етіотропне лікування віспи:

• метисазон 0,6 г (дітям - 10 мг на 1 кг маси тіла) 2 рази на день протягом 4-6 днів:
• рибавірин (віразол) – 100-200 мг/кг один раз на день протягом 5 днів;
• противісповий імуноглобулін – 3-6 мл внутрішньом’язово;
• профілактика вторинної бактеріальної інфекції – напівсинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспорини.

Патогенетичне лікування віспи:

• серцево-судинні препарати;
• вітамінна терапія;
• десенсибілізуючі засоби;
• глюкозно-сольові та полііонні розчини;
• глюкокортикоїди.

Симптоматичне лікування віспи:

• знеболювальні засоби;
• снодійні таблетки;
• місцеве лікування: ротова порожнина 1% розчином бікарбонату натрію 5-6 разів на день, а перед їжею – 0,1-0,2 г бензокаїну (анестетик), очі – 15-20% розчин сульфацил натрію 3-4 рази на день, повіки – 1% розчин борної кислоти 4-5 разів на день, елементи висипу – 3-5% розчин перманганату калію. У період утворення кірочок для зменшення свербежу використовується 1% ментолова мазь.

Амбулаторне спостереження

Не регулюється.

Який прогноз при віспі?

Віспа має різний прогноз, який залежить від клінічної форми віспи.