Натуральна віспа: епідеміологія, патогенез, форми

Натуральна віспа (лат. Variola, variola major) - антропонозная, особливо небезпечна вірусна інфекція з аерозольним механізмом передачі збудника, що характеризується важкою інтоксикацією, двохвильовий лихоманкою і везикулезной-Пустульозний екзантемою і енантема.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Епідеміологія натуральної віспи

Джерело і резервуар збудника - хвора з останніх днів інкубаційного періоду до повного одужання (максимальну небезпеку хворі становлять з 3-8-го дня хвороби).

Механізм зараження натуральної віспи - аерозольний. Передача збудника відбувається повітряно-крапельним або повітряно-пиловим шляхом. Фактори передачі: інфіковані вірусом повітря, пил, натільну і постільну білизну. Можливе зараження через кон'юнктиву, пошкоджену шкіру; у вагітних - трансплацентарно зараження плода. Епідемічну небезпеку також представляють трупи померлих від віспи. Природна сприйнятливість людей досягає 95%. Після перенесеного захворювання, як правило, розвивається стійкий імунітет, але можливо і повторне захворювання (у 0,1-1% перехворілих). Натуральна віспа - висококонтагіозна захворювання. Високий рівень захворюваності з епідемічним характером і циклічними підйомами через кожні 6-8 років реєструвався в країнах Африки, Південної Америки та Азії. Найчастіше заражалися діти у віці 1-5 років. В ендемічних країнах підйом захворюваності відзначався в зимово-весняний період.

26 жовтня 1977 був зареєстрований останній випадок віспи. У 1980 р ВООЗ сертифікувала ліквідацію віспи в усьому світі. Комітет ВООЗ по ортопоксвірусним інфекцій в 1990 р рекомендував як виняток проводити вакцинацію дослідникам, що працюють з патогенними ортопоксвірус (в тому числі з вірусом натуральної віспи) в спеціалізованих лабораторіях і в осередках віспи мавп.

При виявленні хворих натуральною віспою або при підозрі на захворювання встановлюють режимно-обмежувальні заходи (карантин) в повному обсязі. Контактних осіб ізолюють в спеціалізоване відділення обсервації на 14 днів. Для екстреної профілактики натуральної віспи застосовують метисазон і рибавірин (віразол) в терапевтичних дозах з одночасним застосуванням оспенной вакцини.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Що викликає натуральна віспа?

Натуральна віспа викликається великим ДНК-вірус Orthopoxvirus variola сімейства Poxviridae роду Orthopoxvirus. Розміри кірпічеобразних віріонів - 250-300x200x250 нм. Віріон має складну будову. Зовні розташована оболонка, яка формується при виході з клітки. Зовнішня липопротеідна мембрана, що включає глікопротеїди, збирається в цитоплазмі навколо серцевини. Нуклеопротеїдні комплекс, укладений у внутрішню мембран}, складається з білків і однієї молекули двухцепочечной лінійної ДНК з ковалентно замкнутими кінцями.

Вірус натуральної віспи має чотири основних антигену: ранній ES-антиген, що формується до початку синтезу вірусної ДНК; родоспеціфіческому LS-антиген. Що відноситься до неструктурних поліпептидів; группо-специфічний нуклеопротеїдні NP-антиген (продукує утворення вірус-нейтралізуючих антитіл), що складається з ряду структурних поліпептидів; видоспецифічний гемаглютинін - гликопротеид. Локалізується в липопротеидной оболонці віріона.

Основні біологічні властивості, що мають значення при лабораторній діагностиці натуральної віспи:

• при розмноженні в цитоплазмі епітеліальних клітин утворюються специфічні цитоплазматичні включення - включення В (віросоми) або тільця Гварніері;
• на хоріон-аллантоісной оболонці курячих ембріонів вірус розмножується з утворенням чітко обмежених мономорфних куполоподібних віспинами білого кольору;
• має помірну гемагглютинирующей активністю;
• викликає цитопатическое дію і феномен гемадсорбції в клітинах перещеплюваної лінії нирок ембріона свині.

Збудник натуральної віспи високо стійкий до впливу чинників навколишнього середовища. У віспяних кірках при кімнатній температурі вірус зберігається до 17 місяців; при температурі -20 ° С - 26 років (термін спостереження), в сухому середовищі при 100 ° С інактивується через 10-15 хв, при 60 ° С - через 1 год. Гине під дією 1-2% розчину хлораміну через 30 хв, 3% розчину фенолу - через 2 год.

Патогенез натуральної віспи

При аерозольному механізмі зараження уражуються клітини слизової оболонки носоглотки, трахеї, бронхів і альвеол. Протягом 2-3 днів вірус накопичується в легенях і проникає в регіонарні лімфатичні вузли, де активно реплицируется. По лімфатичних і кровоносних шляхах (первинна виремия) він потрапляє в селезінку, печінку і вільні макрофаги лімфатичної системи, в яких розмножується. Через 10 днів розвивається вторинна виремия. Інфікуються клітини шкіри, нирок, ЦНС, інших внутрішніх органів і з'являються перші ознаки хвороби. Характерний для вірусу тропізм до клітин шкіри і слизових оболонок призводить до розвитку типових віспяних елементів. У паренхіматозних органах розвиваються зміни дистрофічного характеру. При геморагічної віспі уражаються судини з розвитком ДВС.

Симптоми натуральної віспи

Інкубаційний період натуральної віспи триває в середньому 10-14 днів (від 5 до 24 днів). При варіолоід - 15-17 днів, при алястріме - 16-20 днів.

Перебіг натуральної віспи поділяють на чотири періоди: продромальний (2-4-е добу), період висипань (4-5 добу), період нагноєння (7-10-е добу) і реконвалесценцію (30-40 добу). У продромальний період раптово з ознобом підвищується температура до 39-40 С, виникають наступні симптоми натуральної віспи: сильний головний біль, біль у м'язах, біль у поперековій ділянці і животі, нудота, іноді блювота. У деяких хворих на 2-3-ю добу в області стегнового трикутника Симона і грудних трикутників з'являються типові симптоми натуральної віспи: кореподобная або скарлатінополобная продромальная висип (rose rack). З 3-4-х діб хвороби на тлі зниження температури виникає справжня висип, яка свідчить про початок періоду висипань. Висип поширюється відцентрово: лице → тулуб → кінцівки. Елементи висипу проходять характерну еволюцію: макули (пляма рожевого кольору) → папула → Везикула (багатокамерні бульбашки з пупковідним втягнення в центрі, оточені зоною гіперемії) → пустула → кірки. На одній ділянці висип завжди мономорфная. На обличчі і кінцівках, включаючи долоні і підошовні поверхні, елементів висипу більше. Енантема характеризується швидким перетворенням везикул в ерозії та виразки, що супроводжується болем при жуванні, ковтанні і сечовипусканні. З 7-9-х діб, в період нагноєння, везикули перетворюються в пустули. Різко підвищується температура, наростають явища інтоксикації.

До 10-14-ї доби пустули починають підсихати і перетворюватися в жовтувато-бурі, потім чорні кірки, що супроводжується болісним свербінням шкіри. До 30-40-ї доби хвороби, в період реконвалесценції, відбувається лущення, іноді пластинчатое, і відпадання корок з утворенням рубчиків променистого будови рожевого кольору, згодом бледнеющих, які надають шкірі шорсткий вигляд.

Класифікація натуральної віспи

Існує кілька клінічних класифікацій натуральної віспи. Найбільшого поширення набула класифікація Rao (1972), визнана комітетами ВООЗ, і класифікація за ступенем тяжкості клінічних форм.

Класифікація клінічних типів великий віспи (variola major) з основними особливостями течії по Rao (1972)

Тип (форма)	Підтипи (варіант)	Клінічні особливості	Летальність,%
			У невакцинованих	У вакцинованих
Звичайна	Сливная	Зливна висипка на обличчі і розгинальних поверхнях кінцівок, дискретна - на інших частинах тіла	62,0	26,3
	Полуслівная	Зливна висипка на обличчі і дискретна - на тілі і кінцівках	37,0	84
	Дискретна	Віспини розсіяні по всьому тілу Між ними - незмінна шкіра	9,3	0,7
Модифікована (варіолоід)	Сливная Полуслівная Дискретна	Відрізняється прискореним перебігом і відсутністю явищ інтоксикації	0	0
Віспа без висипу		На тлі лихоманки і продромальних симптомів оспенная висип відсутній. Діагноз підтверджується серологічно	0	0
Плоска	Сливная Полуслівная Дискретна	Плоскі елементи висипу	96,5	66,7
Геморагічна	Рання	Геморагії на шкірі і слизових оболонках вже в продромальной стадії	100,0	100,0
	Пізня	Геморагії на шкірі і слизових оболонках після виникнення висипу	96,8	89,8

Класифікація за ступенем тяжкості клінічних форм натуральної віспи з основними особливостями течії

форма	ступінь тяжкості	Клінічні особливості
«Велика віспа» (Variola major)
Геморагічна (Variola haemorrhagica s. Nigra)	Важка	1 Оспен пурпура (Purpura variolosa) геморагії відзначаються вже в продромальному періоді Можливий летальний результат до виникнення висипу 2 Геморагічна Пустульозний висип «чорна віспа» (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) явища геморагічного діатезу виникають в період нагноєння пустул
Слівня ( Variola confluens)	Важка	Елементи висипу зливаються з утворенням суцільних пухирів, наповнених гноєм
Звичайна (Variola vera)	Среднетяжелая	Класичне протягом
Варіолоід - віспа у щеплених (Variolosis)	Легка	У продромальний період симптоми виражені слабо. Субфебрильна лихоманка триває 3-5 діб. Період висипань настає на 2-4-у добу хвороби: макули перетворюються в папули і везикули без утворення пустул
Віспа без висипу (Variola sine exanthemate)	Легка	Загальна інтоксикація, головний біль міалгії і біль в крижах слабо виражені. Температура тіла субфебрильна. Діагноз підтверджується серологічно
Віспа без температури (Variola afebnlis)	Легка	Симптоми інтоксикації відсутні. Прискорене протягом
«Мала віспа» (Variola minor)
Алястрім - біла віспа (Alastrim)	Легка	У продромальний період виражені всі симптоми, але на 3-й день від початку захворювання температура нормалізується і виникає пухирчаста висипка, що надає шкірі вид покритої бризками вапняного розчину. Пустули не утворюються. Друга хвиля гарячки відсутня.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Ускладнення натуральної віспи

• Первинні: інфекційно-токсичний шок, енцефаліт, менінгоенцефаліт, панофтальмит.
• Вторинні (пов'язані з приєднанням бактеріальної інфекції): ірит, кератит, сепсис, бронхопневмонія, плеврит, ендокардит, флегмони, абсцеси та ін.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Летальність

Летальність при класичній (звичайної) натуральної віспи і алястріме серед нещеплених в середньому становила відповідно 28% і 2,5%. При геморагічної і плоскою віспі гинуло 90-100% хворих, при зливний - 40-60%. А при середньотяжкій - 9.5%. При варіолоід, віспі без висипу і віспі без температури летальних випадків не зареєстровано.

Діагностика натуральної віспи

Діагностика натуральної віспи полягає в вирусологическом дослідженні зіскрібків з папул, вмісту елементів висипу, мазків з рота, з носоглотки проводять на курячих ембріонах або чутливих клітинних культурах з обов'язковою ідентифікацією в РН. Для виявлення антигенів вірусу в досліджуваному матеріалі і виявлення специфічних антитіл в сироватці крові, взятої при госпіталізації і через 10-14 діб. Використовують ІФА.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Диференціальна діагностика натуральної віспи

Диференціальна діагностика натуральної віспи проводиться з вітряною віспою, віспою мавп, везикулезной риккетсиозом (відрізняється первинним афектом і регіонарним лімфаденітом), пухирчатка неясної етіології (характерний симптом Нікольського і наявність в мазках-відбитках акантолітіческіх клітин). У продромальний період і при оспенной пурпурі - з гарячковими захворюваннями, що супроводжуються мелкоточечной плямистої або петехиальной висипом (менингококкемия, кір, скарлатина, геморагічна лихоманка).

[37], [38], [39], [40], [41],

Лікування натуральної віспи

Режим і дієта

Хворі госпіталізуються на 40 днів від початку хвороби. Режим постільний (триває до відпадання кірочок). Для зменшення свербіння шкіри рекомендуються повітряні ванни. Дієта - механічно і хімічно щадна (стіл № 4).

[42], [43], [44],

Медикаментозне лікування натуральної віспи

Етіотропне лікування натуральної віспи:

• метисазон по 0,6 г (діти - по 10 мг на 1 кг маси тіла) 2 рази на день протягом 4-6 діб:
• рибавирин (віразол) - по 100-200 мг / кг 1 раз на добу протягом 5 днів;
• протівооспенного імуноглобулін - по 3-6 мл внутрішньом'язово;
• профілактика вторинної бактеріальної інфекції - напівсинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспорини.

Патогенетичне лікування натуральної віспи:

• серцево-судинні препарати;
• вітамінотерапія;
• десенсибілізуючі засоби;
• глюкозо-сольові і поліонние розчини;
• глюкокортикоїди

Симптоматичне лікування натуральної віспи:

• анальгетики;
• снодійні препарати;
• місцева обробка: порожнини рота 1% розчином бікарбонату натрію 5-6 разів на день, а перед їжею - 0,1-0,2 г бензокаїну (анестезину), очей - 15-20% розчином сульфацила-натрію 3-4 рази на день , вік - 1% розчином борної кислоти 4-5 разів на день, елементів висипу - 3-5% розчином перманганату калію. В період утворення кірочок для зменшення свербежу застосовують 1% ментолову мазь.

Диспансерне спостереження

Чи не регламентовано.

Який прогноз має натуральна віспа?

Натуральна віспа має різний прогноз, який залежить від клінічної форми натуральної віспи.