Нетримання пігменту (меланобластоз Блоха-Сульцберга)

Пігментна інконтиненція (меланобластоз Блоха-Сульцберга) – це системне ектомезодермальне захворювання, що успадковується домінантно, зчеплене з Х-хромосомою, з летальними наслідками для ембріонів чоловічої статі.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини та патогенез пігментного нетримання

Нетримання пігменту спричинене мутантним домінантним геном, розташованим на Х-хромосомі. Ген є летальним для плода чоловічої статі. Найбільше страждають жінки (90-95%), а у чоловіків захворювання вважається результатом спонтанної мутації.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Гістопатологія меланобластозу Блоха-Сульцберга

Гістологічно перша стадія характеризується утворенням везикул, що містять еозинофіли. В епідермісі, між везикулами, відзначаються поодинокі дискератотичні клітини. В дермі виявляються інфільтрати, що складаються з лімфоцитів та еозинофілів. Друга стадія характеризується акантозом, неправильним папіломатозом та гіперкератозом, наявністю численних дискератотичних клітин. У базальному шарі спостерігається вакуолізація клітин та зниження вмісту в них меланіну. У дермі визначається помірно виражений хронічний запальний інфільтрат з невеликою кількістю меланофагів, що проникає в епідерміс у багатьох місцях. Третя стадія характеризується нетриманням пігменту. Відзначається проникнення пігменту в дерму та його накопичення в меланофагах.

Патоморфологія меланобластозу Блоха-Сульцберга

Морфологічні зміни в епідермісі відображають стадії захворювання. I стадія характеризується спонгіозом з утворенням пухирів, що містять нейтрофільні та еозинофільні гранулоцити та фібрин. Між пухирями можуть розташовуватися дискератотичні клітини. II стадія характеризується гіперкератозом з великою кількістю дискератотичних клітин, акантозом, папіломатозом, вакуолярною дегенерацією базальних епітеліальних клітин та великою кількістю пігменту в базальному шарі. Дерма характеризується набряком, лімфоцитарними, гістіоцитарними та нейтрофільними гранулопітними інфільтратами. Бородавчасті елементи характеризуються псоріазоподібним акантозом, гіперкератозом та вогнищевим паракератозом, тоді як дерма містить інфільтрати з лімфоцитів, плазматичних клітин та меланофагів. У міру утворення пігментних плям (III стадія) пухирі зникають, запальні зміни зменшуються, а у верхній частині дерми з'являється багато меланофагів. На IV стадії виявляються зони стоншення епідермісу, вогнищевого гіперкератозу та зменшення кількості меланіну в базальному шарі епідермісу; Невелика кількість меланофагів розташована в ретикулярному шарі дерми. Електронно-мікроскопічне дослідження шкіри виявляє підвищення активності меланогенезу на I-II стадіях процесу. Меланоцити мають багато відростків, іноді проникаючи в дерму через базальну мембрану. Друга популяція меланоцитів виявляється в остистому шарі. На стадії пігментації в дермі визначається велика кількість меланофагів, навантажених пігментом; меланоцити менш активні та містять аутофагосоми. Транспорт меланіну порушений в епітеліальних клітинах. На IV стадії меланоцити неактивні, вони мають округлу форму, без довгих відростків. Кількість меланофагів у дермі зменшена.

Гістогенез пігментного нетримання

В основі захворювання лежить порушення синтезу та транспорту меланіну меланоцитами. На початку процесу меланогенез посилюється, на наступних стадіях помітно знижується, а на IV стадії процесу меланоцити функціонально повністю виснажені, а пігмент, накопичений у дермі, поступово розсмоктується. Відзначається нестабільність хромосом. Передбачається, що ген локалізований в області Xp11.2. Захворювання, ймовірно, розвивається в результаті делеції. На відміну від класичного варіанту, ген, що викликає гіпомеланоз Ito, розташований на хромосомах 9-9q-33qter. Можлива роль порушень імунної толерантності, через які відбувається аутоімунна атака на клони ектодермальних клітин з аномальними поверхневими антигенами, або відбувається передчасна загибель дефектних клонів. Хемотаксис еозинофілів у вогнищах та ураженнях, ймовірно, зумовлений наявністю лейкотрієну B4.

Особливим варіантом нетримання пігменту є ретикулярний пігментний дерматоз (син. синдром Фрінкескетті-Ядассоні, ретикулярний пігментний дерматоз Негелі), який зазвичай проявляється на 2-му році життя у осіб обох статей. Відзначається аутосомно-домінантний тип передачі. При цьому варіанті захворювання без запальної стадії починається стадія гіперпігментації у вигляді сітки або плям, розташованих на шкірі живота, шиї, грудей, в області шкірних складок. Характерна також дифузна або точкова кератодермія долонь і підошов. У пацієнтів немає відхилень у психічному та фізичному розвитку.

Гіпомеланоз Іто (ахроматичний варіант захворювання) виникає в ранньому дитинстві та характеризується появою вогнищ пігментації шкіри, ідентичних за контурами та розташуванням ділянкам гіперпігментації при типовій формі нетримання пігменту, але без попередніх двох стадій процесу. Розрізняють шкірну та нейрошкірну форми, які успадковуються за аутосомно-домінантним типом. При шкірній формі відсутність пігменту спостерігається в дитячому віці. При нейрошкірній формі, крім порушень пігментації, відзначаються неврологічні розлади (розумова відсталість, судомний синдром) та аномалії кісток.

Диференціальну діагностику проводять з ентеропатичним акродерматитом, синдромом Вербоу, синдромом Олбрайта, гідротичною ектодермальною дисплазією, у I стадії – з бульозним епідермолізом, герпесом, епідемічною пухирчаткою новонароджених.

Симптоми меланобластозу Блоха-Сульцберга

Захворювання розвивається при народженні або в перші дні життя. Існує кілька варіантів пігментного нетримання: класичний варіант Блоха-Сульцберга, ретикулярний пігментний варіант Франческотті-Ядассона та гіпомеланоз Іто. Класичний варіант характеризується трьома стадіями, що послідовно змінюють одна одну: бульозна (запальна), папуло-бородавчаста та пігментна.

Клінічна картина залежить від стадії процесу. Спочатку, від народження або, рідше, в перші дні чи тижні життя, з'являються еритематовезикулярні, папуловезикулярні висипання, розташовані переважно на бічних поверхнях тулуба та проксимальних відділах кінцівок з тенденцією до смугастого розташування (I-II стадії). Деякі елементи набувають бородавчастого характеру. Після регресії висипу (III стадія) пігментація залишається у вигляді характерних «бризок», «завитків» та смуг. З часом гіперпігментація поступово поступається місцем легкій атрофії, склерозу та депігментації (IV стадія). Стадія захворювання іноді виражена слабо, одночасно можуть існувати бульозні, папульозні та пігментовані вогнища. III стадія часто з'являється без попередніх симптомів. Це може бути у випадку, якщо I та II стадії виникли у пренатальному періоді або були стерті та залишилися непоміченими. Окрім змін шкіри, у більшості пацієнтів спостерігаються різні екто- та мезодермальні дефекти: аномалії зубощелепних суглобів, гіпотрихоз, дистрофії нігтів, зміни очей, скелета та центральної нервової системи. Варіанти цього захворювання включають бульозний кератогенний та пігментний дерматит, або синдром Асбо-Хансена, ретикулярний пігментний дерматоз Негелі, або синдром Франческотті-Ядассона, та безбарвну форму нетримання пігменту - синдром Іто, що не є безперечним. Вказується на існування перехідних форм.

Бульозна стадія (I) захворювання починається на 1-2 тижні життя та характеризується висипом везикул та пухирів на еритематозній основі, папуловезикулярними та уртикарними елементами. Процес локалізується переважно на кінцівках, бічних поверхнях тіла. Висип розташований лінійно, симетрично або згруповано. Вміст везикул зазвичай прозорий, при їх розкритті та висиханні утворюються дрібні ерозії та скоринки. Елементи висипу з'являються нападами, поширюючись на нові ділянки шкіри. У більшості пацієнтів загальний стан зазвичай не порушується. У крові виявляється еозинофілія.

Папуловерукозна стадія (II) розвивається приблизно через 4-6 тижнів після народження та проявляється утворенням зроговілих, гіперкератотичних папул, пустул, бородавчастих наростів, розташованих лінійно в області колишніх везикул або хаотично. Ці зміни шкіри зберігаються протягом кількох місяців. Дифузний гіперкератоз розвивається на долонях і підошвах.

Пігментна стадія (III) зазвичай розвивається через 3-6 місяців після початку захворювання та характеризується появою коричнево-жовтих плям, гіперпігментації зі світлішими краями неправильних обрисів («бризки бруду») на місці розсмоктаних вогнищ. Ці розгалужені, лінійні візерунки розташовані переважно на шкірі живота та, рідше, кінцівок. Іноді папуло-бородавчаста та пігментна стадії можуть спостерігатися одночасно. З часом (15-20 років) на місці гіперпігментації розвивається легка атрофія та гіпопігментація, яку деякі автори виділяють як четверту - атрофічну стадію захворювання. На цій стадії можуть спостерігатися різні екзодермальні та мезодермальні зміни, офтальмологічна патологія (косоокість, ністагм, катаракта, атрофія зорового нерва, відшарування сітківки, кератит, синюватість склер, аномалії пігментації райдужної оболонки), неврологічні зміни (судоми, епілепсія, олігофренія, спастичний параліч типу тетра- або параплегії), захворювання внутрішніх органів та опорно-рухового апарату, дистрофія нігтів та волосся.

Лікування пігментного нетримання

Ефективних методів терапії немає. На першій стадії рекомендуються невеликі дози кортикостероїдів. У стадії бородавчастих розростань ефективний неотигазон. Зовнішньо застосовують анілінові барвники, епітелізуючі, протизапальні препарати та засоби, що покращують трофіку тканин.