Нейробластома заочеревинного простору.

Нейробластоми - це недиференційовані вогнища раку, які розвиваються з зародкових нервових клітин симпатичного НС. Нейробластома заочеремонтонеуму вважається найчастішим позакраніальним раком у педіатричній практиці і зустрічається у 14% від загальної популяції педіатричної онкопатології. Проблема вроджена і часто супроводжується різними аномаліями розвитку. Захворювання виявляється зазвичай в період від 2 до п’яти років, рідше - до підліткового віку. Лікування переважно хірургічне. [1]

Епідеміологія

Ретроперитонеальна нейробластома - виключно дитячий рак. Є лише кілька відомих випадків, коли пухлину діагностували у пацієнтів старше 13-14 років. Патологія відбувається приблизно в 14% усіх педіатричних раків.

Нейробластома, як відомо, зустрічається у восьми дітей із мільйона віком до 15 років. У той же час кожен другий пацієнт - дитина до двох років. На жаль, коли з’являються симптоми захворювання, 70% пацієнтів вже метастазували. Понад 90% пацієнтів з діагнозом нейробластома - діти, які не досягли шести років.

Найпоширеніша локалізація пухлинного процесу:

• Близько 70% випадків - заочеревинний простір, з ураженнями церебральних шарів надниркових залоз та ганглії симпатичних НС;
• Близько 20% заднього середостіння;
• Набагато рідше - голова та шия, пресакральна область.

Метастази виникають переважно до регіональних або віддалених лімфатичних вузлів, кісткового мозку, кістки та печінки, шкіри, набагато рідше - до центральної нервової системи та дихальних органів.

Причини нейробластоми заочеревинного простору

Основні причини утворення заочеревинної нейробластоми викликають багато питань на сьогоднішній день. Відомо, що пухлина починається на тлі злоякісної дегенерації незрілих клітин симпатичного НС. Лікарі вважають, що невдачі в нормальному розвитку клітин зародкових нервів трапляються ще до того, як дитина прийде у світ. Патологія може розпочати свій розвиток з моменту зміни хромосоми та/або мутації генів.

Вчені виявили різноманітні генетичні відхилення в пухлинних клітинах. Ці порушення різноманітні, що свідчить про те, що неможливо виділити будь-яку конкретну конкретну зміну генного матеріалу, які б спостерігалися у всіх хворих дітей. Імовірно, утворення нейробластоми відбувається внаслідок ряду генних та епігенетичних перетворень. Слід також враховувати, що у більшості пацієнтів пухлина не має нічого спільного з спадковими патологіями.

Тільки в деяких випадках захворювання впливає на кілька поколінь, виявляючи себе як нейробластому або подібні типи злоякісних новоутворень. Статистика стверджує, що такі випадки становлять не більше 1-2%. У частині пацієнтів утворення пухлини обумовлено синдромами, що схильні до неї. Зокрема, ми можемо говорити про хворобу Гіршпунга, синдром Ундіне (вроджений центральний синдром гіповінтації).

Однак у більшості дітей розвиток раку все ще пов'язаний зі спонтанними мутаціями або іншими геномними порушеннями, що впливають на спадковий матеріал соматичних клітин. Взаємозв'язок із курінням під час вагітності, прийому певних ліків та інших зовнішніх впливів не спостерігається у всіх випадках, тому це питання все ще знаходиться на етапі досліджень.

Фактори ризику

Ризики захворювання рівні у всіх дітей. Вчені не надають точної інформації з цього приводу, оскільки заочеревинна нейробластома все ще активно вивчає. Імовірно, певні хронічні інфекційні захворювання, такі як вірус імунодефіциту людини, вірус Епштейна-Барра та малярія, можуть бути факторами ризику. Ці фактори особливо поширені в країнах з низьким та середнім рівнем доходу.

Тим не менш, у переважній більшості випадків нейробластома розвивається спонтанно, без очевидної причини. У деяких пацієнтів є асоціація з генетичними відхиленнями.

Існує теорія негативного впливу цілої групи факторів одночасно, яку умовно називають "батьківським". Ця група включає:

• Іонізуюче випромінювання матері під час вагітності;
• Споживання продуктів, навантажених пестицидами вагітною жінкою;
• Куріння (включаючи кальяни);
• Наркоманія, надмірне вживання алкогольних напоїв та діуретиків під час вагітності.

Інші фактори ризику також сприяють можливому розвитку заочеревинної нейробластоми:

• Недоношеність, передчасне народження дитини;
• Використання допоміжних репродуктивних технологій.

Останній із вищезазначених факторів на даний момент не має наукового підтвердження і належить до категорії "теоретичних припущень".

Патогенез

Патогенетичний механізм заочеревинної нейробластоми недостатньо вивчений. Існує інформація про те, що новоутворення походить від зародкових нервових клітин, які не встигли дозріти до моменту народження немовляти. Наявність таких незрілих клітин у ранніх немовлят не завжди є фактором виникнення нейробластоми. Присутність цих структур у немовлят від новонародженого до трьох місяців є прийнятною. Після цього часу нейробласти "зрілі" і продовжують функціонувати нормально, але якщо патологія розвивається, вони продовжують ділитися, сприяючи утворенню нейробластоми.

Основна відправна точка захворювання - це клітинні мутації, які з’являються під впливом певних факторів, що провокують: їх точні характеристики ще не відомі. Вчені кажуть, що існує кореляція між ризиками пухлиногенезу, дефектами росту та вродженим імунним дефіцитом. Приблизно у 1,5% випадків заочеревинна нейробластома є спадковою, переданою аутосомно домінуюче. Спадкова патологія характеризується переважно раннім настанням (пікова картина відзначається в період віку 6-8 місяців) та утворення декількох злоякісних елементів одночасно.

Якщо ми поговоримо про патогномонічну генетичну аномалію, для заочеревинної нейробластоми, це втрата частини короткої руки першої хромосоми. У кожного третього пацієнта збільшення кількості копій ДНК та експресії N-Myc-oncogene відмічено у злоякісних структурах. У цій ситуації прогноз захворювання вважається особливо несприятливим, що пов'язано з швидким розширенням фокусу та його стійкістю до поточної хіміотерапії.

Мікроскопічне обстеження виявляє сферичні невеликі структури з темно-пофарбованим ядром. Пухлинна тканина рясна з кальцифікаціями та ділянками крововиливів. [2]

Симптоми нейробластоми заочеревинного простору

Більшість немовлят з заочеревинною нейробластомою протягом тривалого часу повністю безсимптомно. Пухлина виявляється випадково під час профілактичного медичного обстеження або під час рентгенівського або ультразвукового обстеження, упорядкованого для інших показань. Найчастіше симптоматика дає про себе знати лише на стадії швидкого росту пухлини або метастазів.

Клінічна картина захворювання різноманітна і залежить від розміру фокусу пухлини та наявності метастазів. Іноді новоутворення можна навіть пальпувати. Багато дітей візуально помічають сильно роздутий живіт або своєрідний набряк живота. Можуть бути такі неспецифічні ознаки, як біль і відчуття важкості в животі, часті запор, а потім діарея. При стисненні сечовивідних органів можливий стаз сечі, і з локалізацією патологічного фокусу ближче до хребта можливе його проростання в спинномозковий канал. Як результат, у дитини є неврологічні симптоми у вигляді болю, парезу та часткового паралічу.

Дещо рідше внаслідок гормонального дисбалансу на тлі швидкого росту пухлини у немовлят збільшує артеріальний тиск, часто турбує діарею.

Поширення метастазів до кісткової системи (довгі трубчасті кістки кінцівок, череп і очні кістки) супроводжується болем у кістках. Діти старшого віку починають кульгати під час ходьби, а маленькі діти відмовляються стояти чи ходити. Сильне пошкодження кісткового мозку робить себе відомим розвитком анемії, тромбоцитопенії, лейкопенії. Імунітет дитини сильно порушується, а кровотеча часто відбувається.

Нейробластома заочеремонтонему у дітей

У заочеревинній зоні також є деякі органи та розвинена судинна мережа. Зокрема, до них належать наднирники та нирки, сечовики та підшлункова залоза, товста кишка та дванадцятипалої кишки, порожниста вени та черевна частина аорти, крові та лімфатичних судин. З розвитком нейробластоми ризики для індивіда максимум, тим більше, що ця пухлина виникає переважно у немовлят та маленьких дітей.

У більшості випадків новоутворення виявляється у немовлят до того, як вони досягають двох років, а іноді проблему можна виявити під час ультразвуку плода.

Частіше розвиток заочеревинної нейробластоми починається в надниркових залозах. Пухлинний процес швидко прогресує, розповсюджує метастази, і у немовлят часто незабаром регресує так само швидко. У деяких випадках спостерігається спонтанне «дозрівання» клітин нейробластоми, що призводить до його трансформації в гангліоневророму.

Перша тривожна ознака педіатричної патології - це виражене збільшення живота, що викликає біль і дискомфорт у животі. Пальпаційна пальпація можлива, щоб пальпувати новоутворення - щільну, що важко вилучити.

У міру поширення патологічного процесу задишка і кашель трапляються, ковтання стає важким, а грудна клітка спотворюється. Якщо на спинний канал уражений, існують парестезії нижніх кінцівок, загальна слабкість, частковий параліч, порушення функції кишечника та сечової системи. На тлі стиснення судинної мережі з'являється набряк. Якщо пухлина поширюється на печінку, орган збільшується, і коли на них впливає шкіра, на них з’являються плямисті червонувато-сині вогнища.

Хворі діти до одного року мають набагато більше шансів на сприятливий результат. Прогноз значно гірший, якщо дитина розвиває заочеревинну пухлину.

Ознаки, на які батьки повинні звернутися до:

• Підвищена втома дитини, необґрунтована слабкість, бліда шкіра, поява темних кіл біля очей;
• Стабільна лихоманка без ознак інфекції, посилення потовиділення;
• Збільшені лімфатичні вузли (внутрішньочеревні, пахові);
• Стабільна живота живота;
• Чергування запор і діарея, біль у животі, як коліки;
• Поганий апетит, випадкова нудота, недостатня вага;
• Болі в кістках.

Ці симптоми не завжди вказують на наявність заочеревинної нейробластоми у дитини. Часто такі прояви є наслідком інших, відносно менш небезпечних захворювань. Однак якщо вищезазначені знаки виявляються, все-таки краще проконсультуватися з лікарем і з’ясувати точну причину недуги. Це дозволить своєчасному лікуванню та покращити результат патології.

Стадії

Топографічна постановка відповідає критеріям INS:

1. Нейробластома локалізована, до 50 мм у найбільш розширеній області. На лімфатичну систему не впливає. Немає метастазів.
2. Одинична нейробластома, щонайменше 50 мм і не більше 100 мм у найбільш розширеній області. На лімфатичну систему не впливає. Ніяких віддалених метастазів.
3. Солітарна нейробластома, неоплазія 50 мм або більше 100 мм. Регіональні лімфатичні вузли можуть містити метастази. Ніяких віддалених метастазів.
4. Він має підкатегорії A, B і S.

• IV-A стадії характеризується наявністю неоплазії, однією заочеревинною нейробластомою менше 50 мм або більше 100 мм, при відсутності або наявності метастазів до регіональних лімфатичних вузлів і не можна виявити віддалених метастазів (жоден лімфатичний ураження).
• IV-B стадії вказує на наявність множинних синхронних пухлин синхронного росту, відсутність або наявність метастазів до регіональних лімфатичних вузлів, за відсутності або наявності віддалених метастазів (неможливо визначити).
• IV-S стадія характерна для ранніх немовлят і говорить про спонтанне самолікування нейробластоми, її інволюції, в тому числі після того, як пухлина досягла достатньо великого розміру та метастазування.

Ускладнення і наслідки

Нейробластома заочеремонтонеуму завжди протікає по-різному. Варіанти його курсу залежать від багатьох факторів, але особливо несприятливі наслідки спостерігаються у випадку несвоєчасного, затримки виявлення новоутворення. На жаль, часто трапляється, що хвороба виявляється, коли вона вже поширилася на сусідні структури та лімфатичну систему, або навіть на віддалені органи. Але є також відомі варіанти з позитивним біоклінічним перебігом: наприклад, у немовлят нейробластома схильна до спонтанного дозрівання до доброякісного утворення (диференціації) та спонтанного зникнення.

У дітей старше півтора років нейробластоми, як правило, швидко прогресують і поширюються безперешкодно через організм - через кров і лімфатичні системи. Метастази можна виявити:

• 90% часу в кістковому мозку;
• 60% у кістках;
• 20% у віддалених лімфатичних вузлах;
• 17% у печінці;
• Рідше в мозку, шкірі та легенях.

Деякі нейробластоми частково дозрівають, утворюючи більше і менш злоякісних структур. Такі новоутворення називають Ganglioneuroblastomas. Їх розширення відносно повільне, на відміну від суто злоякісних пухлин. Повністю зріла пухлина називається гангліонерома.

Якщо ми говоримо про спонтанну регресію, це часто трапляється у немовлят раннього віку. У той же час, заочеревинну нейробластому часто виявляють лише на стадії метастазування до печінки. Спочатку такі метастатичні вогнища швидко збільшуються і навіть починають натискати на сусідні органи, а кількість вогнищ доньки - це реальна небезпека. Однак через деякий час ці вогнища мимотерапії руйнуються (іноді під впливом хіміотерапії з низькою дозою).

Спонтанна інволюція спостерігається переважно у дітей 4-х років, але також може виникати у дітей старшого віку з локалізованою нейробластомою I-III стадії. [3]

Діагностика нейробластоми заочеревинного простору

Онкомаркери заочеревинної нейробластоми-це метаболіти катехоламіну (ваніліміндальна та госполовона кислота) у плазмі та сечовипускній рідині (оптимальна методика) та специфічна для нейронів енолаза. Рівень ЛДГ та феритину також досліджується як певний параметр ризику, хоча їх підвищення та тромбоцитопенія не відображають специфічності захворювання.

Для оцінки стану медулярних структур проводиться медулярна пункція та подальший морфологічний та імуногістохімічний аналіз або реакція полімеразної ланцюга в режимі реального часу. Прокол проводиться в задні та передні хребти крил клубової кістки.

Обов’язкові вважаються:

• Гістологічне дослідження;
• Молекулярна генетична діагностика;
• А також інструментальні методи візуалізації.

Інструментальна діагностика призначається для вивчення первинного фокусу пухлини та прилеглих лімфатичних вузлів. Для цього призначаються ультразвукова, комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія (якщо це можливо, використовують три прогнози, без контрастного введення).

Початкова діагностика повинна обов'язково починатися з МРТ контрасту. Якщо підозра на печінку метастазів, проводиться націлене ультразвукове дослідження.

Метаодин-бензил-гуанідин вважається специфічним сцинтиграфічним онкорером. Якщо є ознаки метастазів, виконується сцинтиграфія Technetium.

Інші допоміжні діагностичні процедури включають:

• Ехокардіограма;
• УЗД нирки;
• Колоноскопія.

Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз слід встановлювати насамперед з іншими ембріональними новоутвореннями, характерними для раннього дитинства, включаючи:

• З примітивною рабдоміосаркомою;
• Саркома Юінга;
• Лімфобластна лімфома;
• Гостра лейкемія (з метастатичними ураженнями в кістковому мозку);
• Іноді з онкопатологією нефробластоми та центральною нервовою системою.

Лікування нейробластоми заочеревинного простору

Тактика лікування визначається залежно від віку пацієнта, характеристик конкретної нейробластоми та стадії патології. Завдяки інформації про ці фактори, можна оцінити ризики та розробити режим лікування.

Основні терапевтичні тактики вважаються:

• Тактика спостереження.
• Оперативне лікування.
• Хіміотерапія.
• Масивна хіміотерапія із захистом стовбурових клітин.
• Радіаційне лікування.
• Імунотерапія.

Тактика спостереження використовується лише у немовлят з низьким рівнем ризику: регресія новоутворення була описана в ізольованих, хоч і рідкісних випадках.

Якщо немає протипоказань, проводиться хірургія, яка в багатьох випадках гарантує повне видалення ракових структур. Якщо є метастази, такий підхід набагато складніший і вимагає використання додаткових методів.

Хіміотерапія вважається основним способом усунення нейробластоми, особливо у пацієнтів з високим проміжним ризиком. Хіміотерапія руйнує злоякісні клітини та блокує їх поділ та ріст. Крім того, хіміотерапію дають після операції з видалення залишкових частинок пухлини та запобігання знову зростанню нейробластоми.

Масивна хіміотерапія трансплантацією стовбурових клітин вказується на метастатичні ураження. Стовбурові клітини беруть у пацієнта і зберігають для подальшої трансплантації. Після високої дози хіміопровідними препаратами пацієнта пересаджують стовбуровими клітинами, таким чином захищаючи від масивної хіміотерапії.

Променева терапія надається як підтримка та доповнення до інших методів терапії.

Імунотерапія - Лікування моноклональними антитілами - передбачає використання спеціальних білків, які приєднуються до злоякісних клітин. Як результат, пухлинні структури розпізнаються та знищуються.

Ліки

Хіміотерапевтичні препарати, що застосовуються в рамках хіміотерапії, включають:

• Карбоплатин - це платиновий аналог, який уповільнює і блокує ріст злоякісних пухлин. Його можна використовувати пацієнтам з непереносимістю цисплатину. У свою чергу, лікування карбоплатином здатне викликати важкі алергічні реакції та стан гіперчутливості. Серед інших побічних ефектів: нудота, кровотеча, порушення нирок, порушення слуху у жінок - несправність щомісячного циклу. Дозування та частота використання встановлюються відвідувачем лікаря окремо.
• Циклофосфамід використовується як як частина хіміотерапії, так і для приготування пацієнтів до трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин. Лікування циклофосфамідом часто негативно впливає на функцію сечовивідної системи. Щоб уникнути ускладнень, приймати препарат слід поєднувати з використанням великої кількості рідини, а також з використанням профілактичного препарату Месна. Крім того, під час лікування потрібні регулярні тести на сечу. Інші найімовірніші побічні ефекти: забарвлення пластин для нігтів, випадання волосся, відчуття спалювання під час сечовипускання. Препарат приймається суворо одночасно на натщесерце, не жування і не подрібнюючи капсули. Дозування - це індивідуальна.
• Доксорубіцин - протипухлинний препарат для складної терапії заочеревинної нейробластоми. Він має серйозні ризики для серцевої активності, тому лікування слід регулярно контролювати кардіолог. З уже існуючими розладами серця доксорубіцин не призначається! Серед інших побічних ефектів: зміна кольору сечі, поява виразок у роті, випадання волосся. Дозування визначається суворо індивідуально.
• Етопозид - використовується як частина складної хіміотерапії. Режим та доза залежать від характеристик нейробластоми, віку дитини та методу введення, обраного лікарем-учасником. Найбільш вірогідні сторони симптоми: зниження артеріального тиску, порушення функції печінки, випадання волосся. Під час лікування етопозидом напої грейпфрута та грейпфрута не слід вживати.
• Топотекан є протипухлинним засобом для складної терапії, під час якої пацієнт повинен регулярно контролювати параметри крові для оцінки функції нирок та печінки та контролювати концентрацію препарату в крові. Залежно від цієї концентрації, лікар може регулювати дозування. Можливі побічні ефекти: діарея, підвищений ризик зараження, анемія, сильне відчуття втоми, погіршення функції печінки. У більшості випадків топотекан приймається раз на день одночасно. Доза визначається присутнім лікарем.
• Цисплатин - хіміотерапевтичний засіб, аналог платини. У ході лікування обов'язково регулярно перевіряти кількість крові, функції нирок та печінки, контролювати прийом великої кількості рідин, контрольного діурезу, а також мікроелементний склад крові. Серед довгострокових наслідків введення цисплатину: порушення слуху до його втрати, гальмування сексуального розвитку, порушення нирок, утворення периферичної нейропатії або вторинного раку. Крім того, цисплатин призначається протиметичні засоби, а також препарати магнію, калію, кальцій, фосфору. Дози та тривалість введення визначаються індивідуально.
• Vincristine - це звичайний протипухлинний препарат, який може спровокувати пошкодження тканин як шляхом контакту, так і за допомогою IV введення. Можливі побічні ефекти включають біль у животі та щелепи, запор, біль у м’язах та слабкість, паресез та парестезії рук і ніг, і біль у кістках та суглобах. Віддалені ефекти включають периферичну нейропатію. Лікування вінкристином не можна поєднувати з використанням грейпфрута та соку з нього. Крім того, лікар може призначити проносний препарат, який слід приймати протягом усього періоду хіміотерапії.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання призначається не лише для видалення нейробластоми, але й для підтвердження гістологічної діагностики та отримання біоматеріалу за допомогою методу заморожування удару для подальшого біомолекулярного дослідження. Крім того, під час операції лікар визначає стадію патології на основі її поширеності: розширення за межами середньої лінії, враховується ураження лімфатичної системи тощо. Про повну резекцію заочеревинної нейробластоми вважається лише тоді, коли ризики хірургічних ускладнень зведені до мінімуму. Для хірурга важливо уникати методів каліцтва, включаючи резекції м’язів, нефректомію, видалення системного кишкового сегмента, що може спровокувати синдром короткого кишечника.

Великі втручання зі складними методами є доцільними лише у випадках небезпечних для життя станів, таких як пацієнти з стисненими нервовими стовбуром, заблокованими дихальними шляхами або великими судинами. Необхідність таких втручань перевіряється медичним консулом.

Якщо заочеревинна нейробластома стискає спинномозкові структури, перевага хіміотерапії.

Хірургія є більш успішною після попередньої хіміотерапії, оскільки ризики капсулярного розриву значно знижуються. Оптимально виконувати 4-6 хіміотерапевтичних блоків. У більшості випадків немає потреби в радикальному повному висічці новоутворення: залишкова пухлинна тканина в певних кількостях дозволяється.

Після курсу променевої терапії хірургічне втручання може бути ускладнена появою фіброзу в області патологічного фокусу, який провокується променевою. У той же час, успішна резекція допомагає зменшити опромінене поле або взагалі уникнути радіаційного опромінення. Виходячи з цього, будь-яку операцію слід проводити перед променевим лікуванням. [4]

Профілактика

На сьогоднішній день конкретної профілактики немає. Фахівці продовжують активно досліджувати патологію та шукати шляхи ранньої діагностики.

У той же час лікарі рекомендують жінкам вживати заходів перед вагітністю, щоб забезпечити нормальний розвиток плоду та запобігти передчасним пологам. Майбутній матері слід оглянути і, якщо потрібно, заздалегідь лікувати.

Серед інших рекомендацій:

• Вагітна жінка повинна якомога раніше зареєструватися в антенатальній клініці - і особливо, якщо у неї є в анамнезі передчасних народжень, спонтанних абортів або абортів.
• Необхідно дозволити невеликий термін між вагітністю: рекомендований інтервал становить не менше шести місяців.
• Майбутня мати повинна їсти хорошу і різноманітну дієту, пити достатню кількість води, уникати емоційного перевантаження. Депресія, стрес, невроз тощо. Негативний внесок у здоров'я як жінки, так і плоду.
• Важливо регулярно проводити ультразвуковий моніторинг розвитку плоду під час вагітності.
• З високим ризиком передчасного народження жінку обов'язково госпіталізують у лікарні, де проводяться профілактичні заходи, спрямовані на збереження вагітності.

Якщо майбутні батьки здорові, а сама вагітність - без патологічних порушень, розвиток заочеревинної нейробластоми у дитини стає малоймовірним.

Прогноз

Результат заочеревинної нейробластоми залежить від багатьох факторів, таких як:

• Чим молодший вік дитини на момент виявлення нейробластоми, тим кращим і сприятливішим прогноз;
• Важливі специфічні характеристики новоутворення, такі як гістологічні особливості, зміни генів та швидкість поділу клітин та ріст;
• Сприятливий результат сумнівний, якщо пошириться ракові клітини до лімфатичної системи чи інших органів;
• Важкодоступні та непрацездатні нейробластоми мають поганий прогноз;
• Важлива позитивна реакція місця пухлини на терапію;
• Позитивний результат передбачає відсутність як метастазів, так і рецидиву захворювання. [5]

Швидкість виживання

В цілому, рівень виживання пацієнта оцінюється приблизно 1: 2 (49% до 54%).

Виживання дітей відповідно до етапу таке:

• I етап становить до 99-100%.
• II стадія - до 94%.
• III стадія - 57 до 67% (в середньому близько 60%).
• IV стадія - близько 15% (діти з IV стадії молодше 1 рік виживають майже у 75% випадків).

Ретроперитонеальна нейробластома, виявлена у немовлят віком до року, має набагато більше шансів на сприятливий результат. Пухлини, виявлені в старшому віці та на пізніх стадіях розвитку, мають гірший прогноз. Ймовірність формування рецидиву становить від 5 до 50%, залежно від категорії ризику пацієнта. Через п’ять років після вилікування захворювання ризик рецидиву пухлини різко зменшується.