Нейрофіброматоз і ураження очей

Нейрофіброматоз ділять на дві аутосомно домінантних форми, що характеризуються різним клінічним перебігом:

1. нейрофіброматоз I типу (НФ1) - синдром Реклингхаузена (Recklinghausen);
2. нейрофіброматоз II типу - двосторонній акустичний нейрофіброматоз.

Порядок роботи з додатковими форми нейрофіброматозу, що включають сегментарний нейрофіброматоз, шкірний змішаний нейрофіброматоз III типу, варіант нейрофіброматозу IV типу і нейрофіброматозу VII типу з пізнім початком. Чи не з'ясовано, чи є всі представлені форми окремими самостійними захворюваннями.

[1], [2], [3]

Поширеність нейрофіброматозу I типу

Встановлено, що поширеність нейрофіброматозу відповідає 1: 3000-1: 5000, таким чином, це захворювання є одним з найбільш часто зустрічаються аутосомно-домінантних розладів. Пенетрантность практично повна, в результаті високого рівня спонтанних мутацій у 50% хворих на нейрофіброматоз визначають нові мутації. Вражений ген локалізований на проксимальному довгому плечі 17 хромосоми (17qll.2).

Симптоми нейрофіброматозу I типу

• Пігментні плями на тілі кольору кави з молоком. Однак ці зміни не є патогномонічним ознакою нейрофіброматозу і можуть зустрічатися у здорових людей.
• Дрібні цятки локалізуються переважно в складках шкіри - в пахвових западинах, в паховій області і під грудьми у жінок.

Периферичні нейрофіброми

Практично у всіх хворих з нейрофіброматозом I типу до 16-річного віку розвиваються периферичні нейрофіброми шкірних покривів і, в окремих випадках, - нейрофіброми підшкірної клітковини, пальповані по ходу периферичних нервів.

Плексиформные некирофибромы

Своєрідні новоутворення м'якої консистенції. Патогномонічний симптом для нейрофіброматозу I типу. Характерними ознаками є гіпертрофія навколишніх тканин, локальне розростання тканини і гіпертрихоз в ураженій зоні. При локалізації процесу в орбіті можливе значне зниження зору, обумовлене прямою компресією зорового нерва або амбліопії, що розвивається за рахунок птозу і / або косоокості, спровокованого пухлиною.

Зниження здатності до навчання

Хоча розумова відсталість при нейрофіброматозі I типу зустрічається рідко, може спостерігатися легке зниження зорового сприйняття.

Офтальмологічні прояви

Огляд офтальмологом хворого з підозрою на нейрофіброматоз важливий не тільки для підтвердження діагнозу, але і для виявлення ускладнень з боку органу зору і по можливості раннього призначення лікування. Патологічні зміни органа зору можуть локалізуватися в орбіті і включати:

1. гліому зорового нерва;
2. оболочечную менінгіому зорового нерва;
3. нейрофіброму орбіти;
4. дефекти кісток орбіти.

Екзофтальм може бути пов'язаний зі зміною положення очного яблука, згодом приєднуються косоокість і амбліопія. Пухлини орбіти часто викликають зміни зорового нерва, які проявляються застійним соском, атрофією і, дещо рідше, гіпоплазією зорового нерва. Додаткові зміни включають:

1. оптоціліарние шунти (особливо при менінгіоми зорового нерва);
2. складчастість судинної оболонки;
3. сліпота, певний напрямком погляду.

Неврологічні дослідження показані для диференціації різних причин екзофтальму при нейрофіброматозі I типу.

Повіки

1. Найбільш часто повіки уражаються плексиформна нейрофіброми з характерною S-подібною деформацією краю верхньої повіки. Косоокість і / або птоз, що виникають в результаті цих змін, можуть привести до появи амбліопії.
2. Природжений птоз зустрічається навіть при відсутності пухлини орбіти.

Радушка

Вузлики Лиша (меланоцитарних гамартоми райдужки) патогномонічні для нейрофіброматозу I типу. При нейрофіброматозі II типу вони зустрічаються рідко. З віком поширеність їх при нейрофіброматозі I типу збільшується. У ранньому дитячому віці вузлики Лиша спостерігаються не часто, але до 20 років виявляються практично у 100% хворих.

Зоровий нерв

Залучення в патологічний процес зорового нерва проявляється глиомами зорового нерва (астрогліомамі). 70% всіх гліом зорового нерва зустрічаються у хворих з нейрофіброматозом I типу. Істинну частоту їх поширеності при нейрофіброматозі I типу визначити важко в зв'язку з відсутністю симптоматики і тому субклінічним перебігом. Приблизно у 15% хворих з нейрофіброматозом I типу і нормальною гостротою зору радіографічних виявляються гліоми зорового нерва. Ці новоутворення поділяють на дві категорії.

Передні (гліоми орбіти)

Ці гліоми представлені екзофтальмом, втратою зору і, зрідка, зміною положення очного яблука. Залучення до процесу зорового нерва виражається в його атрофії, дисплазії, прямому ураженні пухлиною і застійним соском. Іноді на стороні пухлини формуються оптоціліарние судинні шунти. В результаті цих змін часто виникає косоокість.

Задні (гліоми хіазми)

Симптомами цих гліом є гідроцефалія, ендокринна патологія та зниження зору в поєднанні з ністагмом. Ністагм може бути вертикальним, копіювальний або асиметричним (зрідка імітує спазми ну-танс). Часто виникає дисоційованому вертикальний ністагм.

Кон'юнктива

Нейрофіброми кон'юнктиви спостерігаються рідко і розташовуються, як правило, в лимбальной зоні.

Рогівка

При нейрофіброматозі I типу зустрічається потовщення нервів рогівки, однак цей симптом не є патогномонічним. Значно частіше це розлад виникає при синдромі множинної ендокринної неоплазії.

Увеального тракт

Пігментні гамартоми судинної оболонки зустрічаються у 35% хворих. Дифузні нейрофіброми викликають потовщення всього увеального тракту, приводячи до глаукоми.

Сітківка

При нейрофіброматозі I типу сітківка рідко втягується в патологічний процес. Є поодинокі повідомлення про випадки виникнення астроцитарної гамартом сітківки і її пігментного епітелію.

Дослідження

1. Комп'ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) мозку і орбіти дозволяють виявити патологію кісток, менінгіоми і гліоми зорового нерва.
2. Зорові викликані потенціали (ЗВП) надають допомогу в оцінці стану хіазми, а також при контролі за динамікою хіаз-мінімальних гліом.

Симптоми нейрофіброматозу II типу

• Плями на тілі кольору кави з молоком, виникають приблизно у 60% хворих.
• Нейрофіброми шкіри спостерігаються приблизно в 30% випадків. Плексиформні фіброми зустрічаються рідко.

Прояви з боку центральної нервової системи

Відмітною ознакою нейрофіброматозу є двосторонні невриноми слухового нерва. Решта черепно-мозкові нерви можуть також залучатися до процесу в міру зростання пухлини, особливо V, VI і VII пара. Поширені гліоми, менінгіоми і шваноми.

Прояви з боку органу зору

• Вузлики Лиша, якщо зустрічаються, то рідко.
• Задня субкапсулярна катаракта виникає часто, але мало впливає на гостроту зору.
• Комбіновані гамартоми пігментного епітелію і сітківки.
• Епіретінальних мембрани з легким зниженням зору.

У більшості випадків очних проявів нейрофіброматозу II типу лікування не потрібно. Необхідність в лікуванні виникає при появі двосторонньої менінгіоми VIII пари черепно-мозкових нервів, особливо якщо пухлина має маленький розмір.

Нейрофіброматоз I типу

Нейрофіброматоз II типу (двосторонній акустичний)

Ця форма захворювання менш поширена, ніж нейрофіброматоз I типу. Відповідальний за виникнення розлади ген локалізований біля центру довгого плеча 22 хромосоми (22qll.l-ql3.1).

Діагностичні критерії нейрофіброматозу I типу

Для встановлення діагнозу нейрофіброматоз I типу критеріями були визначені нижченаведені ознаки. Необхідна наявність, щонайменше, двох з них, щоб встановити діагноз.

1. П'ять і більше пігментних плям кольору кави з молоком, більше 5 мм в діаметрі, у дитини препубертатного віку і шість або більше пігментних плям кольору кави з молоком діаметром понад 15 мм у хворого в постпубертатном віці.
2. Дві і більше нейрофіброми будь-якого типу або одна плексиформна нейрофіброма.
3. Пахвові або пахові цятки.
4. Гліома зорового нерва.
5. Два або більше вузлика Лиша (Lisch).
6. Характерні дефекти кісток (псевдоартрози великогомілкової кістки або дисплазія крила сфеноідальние кістки).
7. Найближчі родичі, які страждають на нейрофіброматоз I типу.

[4],

Лікування нейрофіброматозу I типу

Тактика ведення хворих з нейрофіброматозом I типу до теперішнього часу залишається дискутабельной. Лікування, як правило, комплексне. Невід'ємним компонентом в загальному комплексі призначень є генетична консультація всіх членів сім'ї хворого. Лікування ускладнень нейрофіброматозу з боку органу зору складне і включає:

Plexiforme neiroma

Хіміо- та променева терапія неефективні. Хірургічне видалення технічно складно і має високий рівень ускладнень. При підозрі на амбліопії рекомендують проведення оклюзії.

Гліоми зорового нерва і Хіазм

Питання лікування донині зберігають свою актуальність. Консервативне лікування показано при пухлинах маленького розміру і зберіганню зорових функціях. У пацієнтів старшого віку іноді рекомендують променеву терапію (у дітей молодшої вікової групи променева терапія може ускладнитися відставанням в розумовому розвитку). Хірургічне втручання доцільно на сліпому оці при вираженому екзофтальмі. Хірургічне видалення гліом хіазми технічно неможливо. У деяких випадках видаляють лише супутні кісти. Все більш популярною в лікуванні хіазмального гліом при їх поєднанні з дисфункцією гіпоталамуса стає хіміотерапія. Деяким хворим з гліомами хіазми при підвищенні внутрішньочерепного тиску показано шунтування. Бажано проведення ендокринологічного обстеження всіх хворих з гліомами хіазми.

Глаукома

Зазвичай вимагає хірургічного втручання, при цьому має несприятливий прогноз.