Нейрогенний біль у животі

Нейрогенна абдомінологія включає біль у животі, не пов'язаний з органічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту та гінекологічної сфери.

Основними причинами нейрогенного болю в животі є:

1. Вертебральні, вертеброгенні та міофасціальні синдроми: деформації хребта, гормональна спондилопатія, надмірне фізичне навантаження із залученням м'язів живота (гребля тощо), синдроми прямого та косих м'язів живота.
2. Неврологічні захворювання: епілепсія, абдомінальна мігрень, нейрогенна тетанія, сирингомієлія, пухлини головного мозку, оперізувальний лишай, нейросифіліс (дорсальна сухожилля), рефлекторна симпатична дистрофія, періодична хвороба, порфірія.
3. Психогенна абдомінальна алгія: депресивний синдром, іпохондричний синдром, синдром Альвареса при істерії, психотичні розлади.

Вертебральні, вертеброгенні та міофасціальні больові синдроми

Захворювання хребта (вертебральний синдром), що протікають без компресії корінців та оболонок спинного мозку (різні деформації хребта, спондильоз, спондиліт, пухлини, травми, гормональна спондилопатія тощо), можуть супроводжуватися на деяких стадіях захворювання відбитим болем у животі, але зазвичай вони характеризуються одночасним і більш вираженим больовим синдромом безпосередньо в ділянці поперекових і крижових хребців або спинномозкових сегментів. Це підтверджується скаргами пацієнта та об'єктивним обстеженням, яке виявляє локальне напруження м'язів, біль під час перкусії та компресії відповідного хребця або його суглобів, обмеження рухливості. Нейровізуалізаційне дослідження дозволяє детально оцінити характер і поширеність патологічного процесу в хребті.

Вертеброгенні синдроми в сегментах D8 - D12 характеризуються рефлекторними м'язово-тонічними та компресійними синдромами та проявляються окружним двостороннім або (частіше) одностороннім болем у животі (зазвичай в ділянці одного чи іншого корінця), іноді локальними змінами м'язового тонусу. Больовий синдром зазвичай пов'язаний з рухами в хребті та змінами внутрішньочеревного тиску (вертеброгенний абдомінальний синдром).

Міофасціальні больові синдроми, що супроводжуються болем у животі, характеризуються локальним гіпертонусом м'язів у ділянці прямого м'яза живота, косих м'язів живота, поперечного м'яза живота, клубово-реберного м'яза грудної клітки, багатороздільних м'язів та пірамідного м'яза. У цьому випадку пацієнти можуть скаржитися на «печіння в животі», «переповнення», «здуття живота», «набряк» тощо («псевдовісцеральний біль»), іноді з іррадіацією болю в пахову область та яєчко. Міофасціальний біль часто імітує вісцеральні захворювання. Характерними є тригерні точки, пальпується болісне потовщення м'язів, біль, пов'язаний з рухом або позою. У літературі є інформація, що міофасціальний біль у м'язах живота іноді може призводити до рефлекторних вісцеральних розладів (діарея, блювання, коліки, дисменорея, біль в області сечового міхура тощо).

Диференціальна діагностика проводиться з атиповими проявами ішемічної хвороби серця, ніжнедолевої пневмонії, оперізувального герпесу.

Вертеброгенний та міофасціальний біль у ділянці живота посилюється при кашлі, чханні, напруженні, згинанні шиї, рухах хребта. Сенсорні порушення часто непереконливі або відсутні. Больовий синдром провокується надмірним фізичним навантаженням, тривалим перебуванням у незручній позі або пов'язаний зі строго певним рухом чи положенням тіла.

Завжди необхідне повне параклінічне обстеження для виключення соматичних захворювань.

Неврологічні захворювання

Епілепсія. Пароксизмальні напади болю в животі у дітей можуть спостерігатися як аура великого нападу або бути єдиним проявом епілептичного нападу. Ці болі в животі зазвичай локалізуються поблизу пупка з іррадіацією в епігастральну ділянку. У більшості випадків вони тривають кілька хвилин (але можуть зберігатися до 24-36 годин). Зазвичай вони супроводжуються порушеннями свідомості. Ці болі не залежать від прийому їжі, часто супроводжуються постнападним сном, іноді амнезією нападу.

Діагноз епілепсії ґрунтується на наявності інших епілептичних проявів (зазвичай складних парціальних нападів), епілептичній активності на ЕЕГ під час або між нападами, а іноді й на хорошому ефекті фінлепсину, вальпроєвої кислоти або дифеніну.

Абдомінальна мігрень типова для дітей, у яких згодом розвивається типова мігрень. У таких дітей зазвичай є сімейний анамнез мігрені. У підлітків та дорослих дискомфорт та біль у животі під час нападу мігрені чергуються з нападами такого ж болю в животі, але без головного болю. Типовим є однотипний дифузний або періумбілікальний біль, який може супроводжуватися нудотою, блюванням, блідістю та похолоданням кінцівок. Тривалість болю варіюється від півгодини до кількох годин (рідко – до кількох днів). Соматичне обстеження не виявляє жодної патології. Діагноз підтверджується певним ефектом протимігренної терапії та наявністю типової мігрені в анамнезі.

Диференціальна діагностика проводиться з епілептичними абдомінальними судомами.

Нейрогенна тетанія іноді може проявлятися як судомні болісні спазми в м'язах живота, але ці спазми виявляються на картині більш поширених тетанічних спазмів у кінцівках («рука акушера», карпопедальні спазми) та інших типових проявів тетанії (парестезії, симптоми підвищеної нервово-м'язової збудливості, ЕМГ-ознаки тетанії).

Ураження спинного мозку (пухлини, спинна сухожилля з абдомінальними табетичними кризами, сирингомієлія тощо) проявляються характерними сегментарними та провідними неврологічними симптомами, в контексті яких біль у черевній ділянці легко пов'язують з основним захворюванням.

Періодична хвороба (пароксизмальний синдром Джейнвея-Мозенталя, хвороба Реймана, синдром Сегала-Каттана-Маму) – спадкове захворювання, що зустрічається серед людей вірменської, арабської та єврейської національності. Захворювання характеризується періодичними нападами болю в животі (вони нагадують картину «гострого живота») та суглобах, які супроводжуються підвищенням температури (до 40-42°C). Можлива еритема шкіри, що нагадує бешиху. Напади тривають кілька днів і спонтанно припиняються, але через деякий час повторюються знову в тій самій формі.

Порфірія – це велика група захворювань різної етіології (спадкової та набутої), в основі яких лежить порушення обміну порфіринів. Одним із найпоширеніших варіантів захворювання є гостра інтермітуюча порфірія. Її основним проявом є абдомінальний синдром (періодично виникає сильний колікоподібний біль у животі тривалістю від кількох годин до кількох днів, можливі блювота, запор або діарея), який супроводжується тахікардією, гіпертензією та лихоманкою. Рідше зустрічаються гіпотензія, затримка сечі та гіпергідроз (симптоми ураження сегментарної нервової системи), психопатологічні розлади. Патогномонічним симптомом є виділення червоної сечі (симптом «бургундського вина»). Деякі препарати (наприклад, барбітурати, глюкокортикоїди, сульфаніламіди та багато інших) провокують загострення захворювання. У міру його прогресування приблизно в 50% випадків приєднуються ознаки ураження периферичної нервової системи (полінейропатія), можливі епілептичні напади. Аналіз калу виявляє позитивну реакцію на порфобіліноген; У сечі виявляється уропорфірин та підвищена екскреція d-амінолевулінової кислоти.

Інші рідкісні неврологічні причини. Біль у животі описаний при розсіяному склерозі, пухлинах головного мозку (пухлини IV шлуночка, пухлини скроневих та верхніх тім'яних відділів), гострому енцефаліті, судинних ураженнях нервової системи та інших захворюваннях. Їх генез не зовсім з'ясований.

Психогенний біль у животі

Психогенні абдоміналгії проявляються як «незрозумілі» болі в животі на тлі аномалій особистості або поведінкових розладів у рамках невротичних або (рідше) психотичних розладів. В анамнезі таких пацієнтів, крім психотравматичних подій (часто смерть близьких), часто виявляються повторні операції, больові епізоди (у жінок частіше аборти або екстирпація матки) та незрозумілі (з точки зору загальної соматичної медицини) симптоми. Характерними є явна або латентна депресія, іпохондричні прояви (депресивно-іпохондричний сенестопатичний розлад) або істеричні риси особистості, а також ознаки «больової особистості» («схильності до болю»), порушення сну, страх серйозної хвороби або впевненість у її наявності. Абдоміналгії часто включаються в картину гіпервентиляційного синдрому, коли повітря буквально «ковтається» пацієнтом (аерофагія) з подальшим болем у животі, або спостерігаються в картині панічних атак. Іноді постійні скарги на біль мають підґрунтя в синдромі Мюнхгаузена (часто з множинними лапаротоміями в анамнезі через «спайки»); рідше зустрічаються явні психотичні розлади, прояви яких включають яскравий больовий синдром з вражаючою абсурдністю та неадекватною поведінкою. В даний час пацієнти з симптомами, що нагадують вагітність (хибну вагітність) за картиною синдрому Альвареса, зустрічаються рідко. Однак приблизно у 40% пацієнтів з психогенними абдоміналгіями вищезазначені риси особистості не виявляються. Це складна категорія пацієнтів, які потребують максимально ретельного соматичного (УЗД, ендоскопія, комп'ютерна томографія тощо) та неформального психологічного обстеження. Як правило, синдром психовегетативних розладів виявляється на тлі відсутності соматичних та органічних неврологічних захворювань (біль «неорганічної» природи).

Діагноз нейрогенної абдоміналгії вимагає найретельнішого соматичного обстеження для виключення соматичних причин болю в животі (синдром подразненого кишечника, синдром шлункової диспепсії та інші захворювання вісцеральних органів).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]