Нейропатія верхніх кінцівок

Іннервація руки здійснюється цілою системою периферичних, тобто розташованих поза головного і спинного мозку, нервів. Їх захворювання не запального генезу (викликані різними дегенеративними і дистрофічними процесами) називають нейропатией. Вона не є окремою хворобою, а являє собою частину симптомокомплексу різних патологічних станів, тому для визначення тактики лікування недостатньо встановити факт наявності патології, а необхідно ще й виявити причину її розвитку. Нейропатія верхніх кінцівок зустрічається не так часто, як нижніх, оскільки ноги іннервуються найдовшими, а отже - і найуразливішими нервовими волокнами. Дегенеративно-дистрофічні зміни периферичних нервів часто і починаються з нижніх кінцівок, пізніше залучаються нерви рук, тулуба, лиця, хоча іноді відразу уражаються нерви конкретної ділянки тіла, в нашому випадку - рук.

[1], [2],

Епідеміологія

Статистика говорить про те, що нейропатії верхніх кінцівок зустрічаються не так вже й рідко. Найбільш поширеним видом є синдром зап'ястного (карпального) каналу, яким страждають люди, часто, за родом діяльності, вимушені виробляти згинальні руху пензлем. З усіх тунельних синдромів 2/3 скарг саме на цю локалізацію. І раніше багато професій приводили до розвитку даної патології, в даний час до них додалося повсюдне використання комп'ютера - і в професійній діяльності, і в побуті. В результаті зі скаргами на його симптоми щорічно звертається від 1 до 3,8% дорослих жителів планети. На одного чоловіка припадає від трьох до десяти жінок. Пік маніфестації - у віці 40-60 років.

Інший уразливий ділянку серединного нерва знаходиться у верхній третині передпліччя, дегенеративно-дистрофічні зміни в цій частині називають синдром круглого пронатора. Крім описаних вище причин, викликати розвиток даного синдрому може наявність рідкісної аномалії - відростка плечової кістки (зв'язки Струзера).

Досить часто порушується функція ліктьового нерва. Цьому також сприяють компресійні ушкодження в побуті, спорті і на виробництві.

Тунельні синдроми розвиваються більш, ніж у 45% лиць, зайнятих ручним фізичною працею. І в цьому випадку, переважна більшість ушкоджень- справа наліво (близько 83%).

[3], [4], [5], [6], [7]

Причини нейропатії верхніх кінцівок

Переважна більшість ізольованих дегенеративних і дистрофічних змін в нервових волокнах руки відбувається в результаті банального передавливания одного (мононейропатія) або декількох нервів (полінейропатія), що іннервують верхню кінцівку. Таких нервів п'ять: м'язово-шкірний і пахвовий, що регулюють роботу плеча і частково передпліччя, верхній і нижній його частині відповідно; серединний, ліктьовий і променевої, які контролюють роботу руки від плеча до пальців.

Пережимає можуть різні ділянки нервів, що знаходяться як неглибоко під шкірою, так і в центрі руки. Причин у такого події може бути безліч - близько двохсот.

Мабуть, найчастіше, невропатії одного із зазначених нервів або множинні виникають через незручне положення, в якому тривалий час перебуває робоча рука, одноманітних рухів, що здійснюються однією або двома руками. І якщо раніше страждала робоча рука людини, зайнятого одноманітним і важкою фізичною працею, то з настанням ери комп'ютерів до групи ризику приєдналися офісні працівники. Компресійний характер невропатий в половині випадків його виникнення пов'язаний з професійною діяльністю. Однією з найпоширеніших патологій є синдром карпального каналу (пов'язаний з затисненням серединного нерва в місці його переходу на кисть руки), яким страждають люди, які щодня проводять багато часу за комп'ютером, кравці, музиканти, стоматологи та інші фахівці або спортсмени, які вчиняють множинні монотонні згинальні руху пензлем руки.

Також нейропатія серединного нерва нерідко буває викликана незвично високими навантаженнями на зап'ясті, вивихами зап'ястного суглоба і пошкодженнями передпліччя.

Часто зустрічається пов'язаний з монотонними згинальні рухами в лікті і компресією ліктьового нерва синдром кубитального каналу. Причиною цього стає звичка постійно спирати лікоть об тверду поверхню, в тому числі і в побуті, наприклад, розмовляючи по телефону, або згинаючи у висячому положенні, наприклад, виставляючи лікоть у вікно, перебуваючи за кермом машини або звішуючи з краю столу, що знову ж таки стосується офісних працівників.

Невропатія ліктьового нерва проявляється синдромом каналу Гійона - в цьому плані небезпеку становлять професії, пов'язані з вібрацією; велоспорт, мотогонки; постійна опора на тростину (страждає іннервація долонних м'язів).

Невропатія променевого нерва може виникнути через неправильне положення руки під час тривалого сну ( «сонний параліч»), у диригентів, бігунів і представників видів діяльності, при яких доводиться часто здійснювати одноманітні рухи в ліктьовому згині, при переломах ключиці і плечового суглоба, звичкою носити важку сумку на ліктьовому згині.

Пахвовий або променевої нерв пошкоджуються при тривалому переміщенні за допомогою милиць і так далі.

Крім того, до невропатія верхніх кінцівок можуть привести травми руки - переломи, вивихи, що призводять до безпосередніх пошкоджень нервових волокон, що прилягає м'язової або кісткової тканини, судин (недолік харчування внаслідок порушення кровообігу, стиснення між набряклими тканинами, травмування об гострі краї зламаних кісток).

Операції з залученням нерва в процес формування рубцевої тканини, розвитком ішемії, набряків; тривалі внутрішньовенні інфузії; запальні захворювання - артрит, бурсит, лімфаденіт та інші; шийний остеохондроз; пухлини як безпосередньо нервової тканини, наприклад, межпальцевая неврома, так і локалізовані поруч з нервом, часто викликають компресійну або ішемічну нейропатію.

[8]

Фактори ризику

Фактори ризику її розвитку включають: часті переохолодження, фізичне перенапруження, контакти з токсичними речовинами, запальні ускладнення інфекційних захворювань, системні патології - ендокринні, аутоімунні, захворювання печінки, ниркову недостатність, дефіцит вітамінів групи В з-за аліментарних причин або хвороб шлунково-кишкового тракту , вакцинації, спадковість, алкоголізм, коливання гормонального фону.

[9]

Патогенез

Патогенез ушкодження периферичних нервів різноманітний, в його основі завжди лежить дегенеративно-дистрофічний процес, викликаний компресійними, метаболічними, ішемічними порушеннями, або що почався в результаті прямої травми (забиття, розриву, розрізу, проколу) нервових волокон. Будова периферичних нервів схожий на електропровід - нервові клітини (аксони, нейрити) укладені в мієлінових оболонку, що нагадує ізоляційну. По патогенезу нейропатию поділяють на аксональную, коли руйнуються самі аксони (нервові клітини), і демієлінізуючих, коли деструкції піддається оболонка.

При утиски, розтягненнях, здавлювання, розривах зазвичай ушкоджується аксон. При незначній компресії анатомічна структура нерва зберігається, і він відновлюється досить швидко і повністю. При важких травмах повна регенерація нерва буває неможлива навіть при збереженні мієлінової оболонки.

У другому випадку порушується миелиновая оболонка, яка виконує роль ізолятора і провідника. У патогенезі демієлінізуючою нейропатії розглядається генетична схильність, ревматоїдний артрит, різні форми діабету, порушення функції печінки і нирок, гіпотиреоз. Ізольовані ушкодження нервів верхніх кінцівок при таких патологіях зустрічаються рідко, однак, повністю виключити цього не можна. Ушкодження єдиного нерва можуть викликати туберкульоз, поліартрит, отруєння токсичними речовинами, в тому числі алкоголем і медикаментами.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Симптоми нейропатії верхніх кінцівок

Волокна периферичного нерва поділяються на рухові (моторні), сенсорні (чутливі) і вегетативні. Від того, які переважно порушені патологічними змінами, такі симптоми і будуть переважати в клінічній картині, хоча ізольовані пошкодження якогось одного виду волокон практично не зустрічаються, тому можливі різні варіанти симптомокомплексу.

Моторна нейропатія проявляється м'язовою слабкістю, млявістю, тремтінням навіть при незначному фізичному навантаженні, судомами, з часом м'язова маса зменшується, візуально кінцівку худне. Хворому часто буває важко піднімати руки вгору, особливо через боку, у нього порушується координація рухів, неможливо утримувати пальцями предмети.

Перші ознаки сенсорних симптомів - поколювання в кінчиках пальців, оніміння поширюється все вище; виникає відчуття, що на руку надіта щільна рукавичка; больовий синдром від легкого дискомфорту до гострої і пекучого болю (каузалгия); втрата чутливості у напрямку від периферії до центру (спочатку - пальці, потім кисть і вище).

Вегетативні симптоми - блідість шкірних покривів, пігментація, мармурова шкіра; холодні кінці пальців навіть в жарку погоду; гіпер- або гіпогідроз; випадання волосків на шкірі, витончення шкірного покриву в місцях з порушеною іннервацією; потовщення і розшарування нігтів; виразки шкіри.

Симптоми наростають в залежності від стадії захворювання. Тому при появі будь-яких болів, оніміння, втрати чутливості і обмеження моторних функцій, навіть якщо не було травм, потрібно звернутися до лікаря.

Пошкодження одного нерва називають мононейропатій. Види ушкодження нервів верхньої кінцівки виявляються такими симптомами:

• м'язово-шкірний нерв контролює роботу передньої частини руки вище ліктьового згину, при його пошкодженні порушуються функції плечового і ліктьового суглоба;
• пошкодження пахвового нерва позначаються на іннервації тильній поверхні кінцівки, порушується відведення плеча та розгинання плечового суглоба;
• при ушкодження серединного нерва порушується моторика і чутливість по всій довжині руки, але частіше - кисті, великого, вказівного і середнього пальців;
• нейропатія ліктьового нерва проявляється порушеннями рухів пензлем, безіменним і середнім пальцями;
• нейропатія променевого нерва проявляється як втрата чутливості тильній поверхні руки, порушеннями палацовий моторики, а також - згинання в ліктьовому і запястном суглобах.

Першими ознаками найпоширенішою мононейропатій серединного нерва - синдром зап'ястного каналу є оніміння і поколювання в кінчиках великого, вказівного і середнього пальців робочої руки вранці, яке проходить через пару годин і протягом дня більше про себе не нагадує. Уже при наявності таких симптомів потрібно звернутися за медичною допомогою, оскільки пізніше кисті почнуть німіти вночі, а потім і в денний час, проблематичним стане утримувати хворою рукою предмети, вона все більше буде втрачати функції.

Больові відчуття спочатку носять характер поколювання або печіння, з'являються під час нічного відпочинку або під ранок. Хворому доводиться прокидатися і опускати вниз хвору руку (болі від цього проходять). Спочатку болить один або два пальці, потім поступово в процес втягується вся долоня, і навіть рука до ліктя.

Моторика кисті порушується, пальці, а з часом і сама кисть слабшає, стає важко утримувати предмети, особливо дрібні і тонкі.

У запущених стадіях захворювання знижується чутливість, хвора кінцівка постійно онімілі, пізніше вона перестає відчувати дотики і навіть уколи гострим предметом. У м'язах і шкірі відбуваються атрофічні процеси.

Симптоми нейропатії ліктьового нерва починаються також з оніміння і поколювання, що локалізується в ліктьовий ямці, по тильному краю передпліччя і кисті, захоплюючи безіменний палець і мізинець. Наростають больові відчуття тієї ж локалізації та рухові порушення, потім втрата чутливості і гіпотрофія м'язів - в такій послідовності розвивається синдром кубитального каналу.

При синдромі каналу Гійона відчуття локалізуються і наростають з боку долоннійповерхні.

При легких ступенях нейропатії серйозних моторних і сенсорних порушень ще немає, тому ймовірність відновлення залежить від своєчасного звернення за допомогою.

Ускладнення і наслідки

Як уже згадувалося, в початкових стадіях відчуття при нейропатиях цілком толерантні і, якщо на них не звертати уваги стан починає збільшуватися. М'язи гіпертрофуються, рука все гірше і гірше працює.

Без лікування процес може закінчитися необоротною атрофією м'язової тканини. Візуально кінцівку зменшується в об'ємі, кисть деформується і стає схожою на долоню примата - плоску, з притиснутим до неї великим пальцем.

Іноді при частковому пошкодженні серединного, ще рідше - ліктьового нерва, розвивається каузалгіческіх синдром. Так ускладнюються травми, коли в момент рубцювання рани відбувається роздратування аферентних рецепторів нервових клітин, що призводить до виникнення інтенсивної, просто нестерпного болю. Звичайно, в такому стані не звернутися за допомогою неможливо. Каузалгія з'являється приблизно на п'яту добу після отримання травми, а іноді і дещо пізніше, наприклад, через два тижні.

Аксональна нейропатія характеризується повільним розвитком і тривалим перебігом. Без лікування процес закінчується повною атрофією м'язів, позбавлених іннервації, і втратою рухливості кінцівки (рука «всихає»).

Демієлінізуюча нейропатія характеризується досить швидким розвитком захворювання, при цьому порушується чутливість і втрачаються рухові функції.

Тому, чим раніше розпочати лікування, тим більше шансів відновити функції повністю. У запущених випадках часто єдиним способом лікування є оперативне і далеко не завжди настає повне вилікування.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Діагностика нейропатії верхніх кінцівок

При перших симптомах дискомфорту - поколювання, оніміння, печіння, хворобливості, обмеженої моториці, м'язової слабкості необхідно звернутися в медичний заклад.

При опитуванні пацієнта розглядаються не тільки турбують його симптоми, а й професійні ризики, наявність шкідливих звичок, попередні травми і можливість інтоксикації. Враховується наявність хронічних захворювань, перенесених інфекцій, генетична схильність.

Призначаються клінічні аналізи крові і сечі, аналіз крові на вміст глюкози, гормони щитовидної залози, вміст білка, вітамінів групи В. Може бути призначений аналіз крові і сечі на вміст токсичних речовин.

Безпосередньо пальпуються нервові стовбури, проводиться біопсія нервових волокон і визначається глибина їх пошкоджень. Може бути призначено дослідження цереброспинальной рідини, тестування нервових рефлексів і реакцій.

Проводиться інструментальна діагностика: електронейроміографія, рентгенографія, ультразвукове дослідження стану внутрішніх органів.

Можуть бути призначені консультації у лікарів інших спеціальностей, додаткові аналізи та дослідження.

[22], [23], [24],

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться за результатами огляду, результатів лабораторних та інструментальних досліджень.

Часто при тривалому перебігу захворювання нейропатию можна визначити навіть візуально по порушенню симетрії і моторики верхніх кінцівок. Лабораторна діагностика допомагає розібратися з причиною ушкодження нерва, встановити наявність обмінних порушень, аутоімунного процесу, запалень та інфекцій. Специфічні аналізи дозволяють виявити характерні антитіла і антигени, вміст вітамінів і білків в плазмі крові.

Інструментальні дослідження показують зниження швидкості нервового імпульсу або його відсутність (атрофія), зменшення активності м'язових волокон.

Спеціальні діагностичні тести дозволяють виявити, який нерв був пошкоджений. Так, наприклад, при моторної невропатії ліктьового нерва хворий не може стиснути в кулак уражену руку з-за того, що безіменний палець і мізинець не згинаються. Також йому не вдається розчепірити пальці віялом і потім - звести їх разом, притиснути кисть руки до поверхні столу і подряпати по ній мізинцем. Сенсорні рефлекси частково або повністю зникають на безіменному пальці і мізинці, на передпліччі і кисті з боку ліктя.

Зовнішні ознаки невропатії променевого нерва - висяча кисть, проблеми з розгинанням в запястном і ліктьовому суглобі, великий палець не відводиться в сторону від кисті, порушена рухливість вказівного і середнього пальців. Виконання перерахованих і інших завдань дозволяє визначити локалізацію порушення.

Оніміння пальців на руці при компресійної нейропатії диференціюють від подібних симптомів при здавленні корінців спинного мозку відповідного рівня, при яких знижується наповнення пульсу на променевої артерії.

Нейропатію променевого нерва диференціюють від хвороби де Кревена, плексита та інших патологій зі схожими симптомами. Зазвичай поставити крапку у визначенні діагнозу допомагає рентгенографія, комп'ютерна та ядерна магнітно-резонансна томографія.

Лікування нейропатії верхніх кінцівок

Залежно від походження патологічних змін нервових волокон в першу чергу лікування спрямоване на усунення етіологічного фактора - зменшення здавлювання нерва, корекція рівня глюкози або гормонів щитовидної залози, що підтримує метаболічна терапія, відновлення трофіки і функцій уражених м'язів. При компресійної нейропатії застосовуються спеціальні ортези, пов'язки, шини, що дозволяють обмежити тиск на уражений нерв при русі і в спокої. Якщо причиною є професійна діяльність, звички, носіння тростини або милиць, то на час лікування доводиться виключити травмуючі фактори.

Більш детально про методи лікування нейропатії верхніх кінцівок читайте в цій статті.

Профілактика

Нейропатії верхньої кінцівки в більшості випадків мають компресійний характер і викликані тривалими одноманітними положеннями рук або повторами одного і того ж руху. Попередити розвиток патологічного процесу, пов'язаного з обмеженням нерва можна, дотримуючись певну обережність, періодично змінюючи положення рук, роблячи розминки для них.

Важливо позбутися від шкідливих звичок, займатися яким-небудь видом спорту, стежити за повноцінним харчуванням, а також - стежити за своїм здоров'ям і своєчасно звертатися до лікаря при появі тривожних симптомів, щоб вчасно виявити розвивається захворювання і не дати йому перейти в хронічну форму.

[25], [26], [27], [28],

Прогноз

Нейропатія верхніх кінцівок легкого та середнього ступеня тяжкості виліковна консервативними методами.

Прогнозувати результат запущеного захворювання набагато складніше, хронічна форма буде давати про себе знати періодичними загостреннями. Навіть оперативне лікування не завжди призводить до повного відновлення сенсорно-моторних функцій руки.

[29], [30], [31]