Одностороння звисає стопа: причини, симптоми, діагностика

Одностороння звисає стопа може мати периферичний або центральне походження, і, виходячи з цієї обставини, необхідно розглядати різні причини виникнення даного стану. Основне питання - периферичний або центральний - не завжди легко вирішити. Багато пацієнтів піддавалися консервативному або навіть оперативного лікування з приводу міжхребцевої грижі диска, хоча в дійсності був центральний монопарез внаслідок ішемічного інсульту або параліч перехрещених ніг.

I. Периферична:

1. Компресійна нейропатія (параліч перехрещених ніг).
   1. Запальні або неопластичні ураження зовнішньої поверхні гомілки і кіста Бейкера колінного суглоба.
      1. Травматичне пошкодження малогомілкового нерва.
   2. Ятрогенний параліч внаслідок некоректної внутрішньом'язової ін'єкції.
      1. Грижа міжхребцевого диска (радикулопатія L5).
2. Діабетична і алкогольна нейропатія.
3. Синдром передньої тибіальних артерії.

II. Центральна:

1. Ішемічний інфаркт і пухлина мозку.
2. Постпріступном парез.

Наступні симптоми допоможуть диференціювати центральну і периферичне ураження:

Ціркумдукція (круговий рух ноги) внаслідок підвищення тонусу розгиначів вказує на центральний парез, що можна спостерігати вже при вході пацієнта в кабінет. Надмірне піднімання ноги вказує на периферичний парез.

Рівень рефлексів: високий ахилові рефлекс спостерігається при ураженні центральних рухових провідних шляхів, зниження або відсутність рефлексу вказує на порушення в периферичної рефлекторну дугу. Коли уражається малогомілкової нерв або вогнище обмежується корінцем L5, не обов'язково чекати зміни рефлексів. Відповідь у вигляді подошвенного розгинання може бути відсутнім або бути нечітким при центральній звисає стопі.

Важчими для оцінки є:

М'язовий тонус, який часто не змінений і не відповідає очікуваному паттерну, коли його збільшення говорить про центральному, а зниження - про периферичний рівнях ураження. М'язова атрофія, яку не можна очікувати при гостро виникла звисає стопі.

Розподіл порушень чутливості, якщо вони є. Основним правилом є те, що односторонні порушення за типом «панчохи» більш характерні для центрального ураження, на противагу добре відомим периферійними сегментарним типами порушень.

Звичайно, електроміографія та дослідження швидкості проведення збудження по нерву є вкрай корисним. Однак, у багатьох випадках рішення може бути знайдено або підказано без додаткових обстежень.

[1], [2], [3], [4],

I. Звисаюча стопа периферичного походження

Якщо периферичний характер ураження встановлено, то для визначення його рівня необхідно оцінити: чи є свисание стопи і пальців ізольованим, або є слабкість в інших м'язах. Це ж питання можна сформулювати і по-іншому: чи обмежується ураження малогомілкової нерв або поширюється на великогомілкової нерв. Таким чином, ураження м'язів, що іннервуються одним поперековим корінцем або двома сусідніми корінцями може бути встановлено ще до ЕМГ, але це вимагає детального огляду та анатомічних знань. Оцінка початку захворювання - гостре або поступове - також є дуже корисною (див. Нижче).

Диференціальний діагноз включає наступні стани:

Компресійна нейропатія

«Параліч перехрещених ніг». Це компресійна нейропатія малогомілкового нерва, включаючи поверхневу і глибоку гілки, яка супроводжується чутливими порушеннями, такими як колють парестезії і гіпестезія. Хоча причиною є повторюється тиск на малогомілкової нерв відразу нижче коліна у людей, які мають звичку сидіти в положенні нога на ногу, початок слабкості зазвичай гостре. Докладний анамнез є необхідним. Цей же синдром розвивається при тривалому вимушеному перебуванні в положенні навпочіпки. Дослідження швидкості проведення по нерву підтверджує діагноз, виявляючи блок проведення в місці пошкодження.

Є пацієнти, які схильні до компресійним паралічів, і цей стан може бути сімейним ( «паралічі від здавлення»). Необхідно розпитати про подібні випадки гострої скороминущої слабкості, наприклад, мають місце при ураженні ліктьового нерва. Щоб не пропустити ці дійсно рідкісні випадки, необхідно уточнювати сімейний анамнез, бажано досліджувати швидкості проведення інших нервів для виявлення загального уповільнення швидкості проведення. Якщо можливо, обстежити і родичів пацієнта.

Запальні або неопластичні ураження зовнішньої області гомілки і кіста Бейкера колінного суглоба. Малогомілкової нерв може дивуватися запальним або неопластическим процесом на латеральної поверхні гомілки (компресійно-ішемічна нейропатія загального малогомілкового нерва Гийена де Сеза-блонд-Вал'тера; професійний параліч копальники цибулин тюльпанів). Синдром проявляється зазвичай болями по боковій поверхні гомілки і стопи, гіпестезією в зоні іннервації нерва і слабкістю Перонеальная групи м'язів. Неврома або кіста Бейкера колінного суглоба є інший рідкісної причиною пошкодження цього нерва. Перший діагностичний крок - встановлення рівня ураження близько до голівці малогомілкової кістки при неврологічному огляді та дослідженні швидкості проведення по нерву. Рентгенологічне й ультразвукове обстеження є зазвичай обов'язковими, але ці додаткові методи можуть бути правильно застосовані тільки коли локалізація встановлена клінічно.

Травматичне пошкодження малогомілкового нерва

Будь-які види травми коліна або проксимальний перелом малогомілкової кістки можуть призводити до пошкодження малогомілкового нерва, і в цих випадках діагноз встановити легко. Навпаки, компресійний пошкодження нерва від гіпсової пов'язки часто пропускається лікарем, який не звернув уваги на скарги пацієнта на парестезії і біль на тилу стопи між першим і другим пальцями, або на слабкість розгинання (екстензіі) першого пальця (перонеальная нейропатія).

Ятрогенний параліч внаслідок некоректної внутрішньом'язової ін'єкції. Іншим прикладом ятрогенного пошкодження є некоректна внутрішньом'язова ін'єкція в сідничний область. Поділ сідничного нерва на його головні гілки, малогомілкової і великогомілкової нерви, відбувається іноді досить високо, так що уражається тільки малогомілкової нерв. Близько 10% пацієнтів не відчувають парестезії і болю під час або безпосередньо після ін'єкції, і початок слабкості може бути відстроченим. Існує простий спосіб диференціювати ушкодження на рівні поперекових корінців з порушенням по ходу сідничного нерва. Поперекові корінці не несуть симпатичних волокон для іннервації потових залоз. Вони залишають спинний мозок не нижче рівня L-2, і з'єднуються з сідничного нерва тільки в області таза, в складі якого йдуть до периферії. Відсутність потовиділення в області іннервації сідничного нерва або його гілок ясно вказує на периферичний пошкодження.

Грижа міжхребцевого диска

Одностороння звисає стопа може бути наслідком грижі міжхребцевого диска. Початок захворювання не завжди раптове і хворобливе, не є обов'язковим і наявність напруги м'язів спини, позитивний симптом Ласега. Якщо уражається тільки п'ятий поперековий корінець (L5 радикулопатия), то колінний рефлекс може бути збереженим, хоча всі вищевказані симптоми присутні. М'язи, іннервіруемие п'ятим корінцем, однак, не ідентичні тим, які забезпечуються малогомілкової нерв. Розрізнити ці стани можна базуючись на ретельному огляді і знанні анатомії.

Діабетична і алкогольна нейропатія

Нарешті, потрібно згадати, що є випадки полінейропатії, коли у пацієнта виявляється тільки одностороння звисає стопа, тоді як ураження інших нервів є субклінічним. Це спостерігається при цукровому діабеті і хронічному алкоголізмі. При цьому, є, як мінімум, білатерально зниження ахіллових рефлексів.

Синдром м'язового ложа (синдром передньої тибіальних артерії)

Назва синдрому означає ішемічне пошкодження м'язів довгих розгиначів стопи і пальців (м'язи передня великогомілкова і загальний розгинач пальців). Вони лежать у вузькому каналі, сформованому дорзально передньою поверхнею великогомілкової кістки і вентрально натягнутою фасцією. Перевантаження цих м'язів може призводити до їх набряковому набухання. Так як фасція обмежує простір, то набухання призводить до компресії капілярів і, нарешті, до ішемічного некрозу м'язів разом з ішемічним пошкодженням передньоговеликогомілкової нерва. Подібний механізм (набряк і ішемія м'язової тканини) спостерігається при надмірному напруженні м'язів, наприклад, під час гри в футбол або при тривалій ходьбі.

При огляді виявляється хвороблива набряклість претібіальной області та подальша слабкість розгинання, яка наростає до повної протягом декількох годин. Як правило, відсутня пульсація на дорзальной артерії стопи. Діагноз повинен бути встановлений до початку м'язового паралічу, так як ефективно тільки хірургічне лікування - велике розсічення фасції для декомпресії.

До звисає стопі може також привести також поперекова плексопатия.

II. Звисаюча стопа центрального походження

Кілька описуваних коркових і підкіркових поразок можуть виявлятися звисає стопою.

Ішемічний інфаркт і пухлина мозку

Гострий початок має на увазі розвиток ішемічного інфаркту, тоді як хронічне розвиток характерно для пухлини мозку. Рівень артеріального тиску може вводити в оману, оскільки у пацієнтів-гіпертоніків також можуть розвиватися первинні або метастатичні пухлини мозку. З іншого боку, головний біль і когнітивні порушення можуть мати місце тільки на пізній стадії росту мозкової пухлини. Таким чином, потрібно завжди припускати обидві альтернативи і виконувати, якщо можливо, Нейровизуализационное обстеження. З огляду на можливості лікування, цей захід є цілком виправданою.

Постпріступном парез

Будь-яка транзиторная слабкість може бути постпароксізмальним феноменом у випадках, коли епілептичний напад (парціальний або генералізований) ні розпізнано. У цих випадках рівень сироваткової креатинкінази часто підвищується. Фокальні знаки під час або після нападу повинні спонукати до ретельного пошуку об'ємного або судинного ураження мозку. Чи виправдані пошуки епілептичної активності на ЕЕГ.