Офтальмогерпес

Вірус простого герпесу 1-го типу (ВПГ-1) і вірус вітряної віспи - оперізуючого герпесу (ВО-ОГ) залишаються найбільш актуальними вірусними патогенами, що викликають різні ураження органу зору. Традиційно прийнято вважати, що офтальмогерпес викликає ВПГ-1.

Проте ряд дослідників наводить дані про значному відсотку випадків виявлення при ураженні очей ВПГ-2, який частіше викликає генітальний герпес. Дискусійним залишається питання про можливу роль ВПГ 6-го типу в патогенезі важких герпетичних кератитів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епідеміологія офтальмогерпесу

На жаль, офтальмогерпес не підлягає обов'язковій реєстрації на території України, тому про поширення цієї очної інфекції може судити лише орієнтовно, спираючись на аналогічні статистичні дані зарубіжних авторів.

У структурі офтальмогерпесу переважає ураження рогової оболонки ока (кератити). Герпетические кератити (ГК) складають серед дорослих 20-57%, а серед дітей - 70-80% від числа всіх запальних захворювань рогівки. Дослідження, проведені в період 1985-1987 рр. В очній клініці Брістоля (Англія), показали, що на 863 000 населення щорічно реєструвалося 120 випадків первинного герпетичний кератит, що відповідає частоті первинного герпетичний кератит приблизно 1: 8000. Ці розрахунки узгоджуються з даними, які приводилися раніше різними авторами.

Рецидиви ГК виникають в 25% випадків після першої атаки очей і в 75% - після повторних. Факторами розвитку захворювання є реактивація персистирующего вірусу або реинфекция екзогенних вірусом герпесу. Рецидивуючий герпес рогівки - захворювання, що стало в країнах помірного пояса одній з провідних причин інвалідізірущіх помутнінь рогівки і рогівки сліпоти.

[7], [8], [9], [10], [11]

Патогенез офтальмогерпесу

Патогенез офтальмогерпесу визначається властивостями вірусу і специфічними імунними реакціями макроорганізму, що виникають у відповідь на впровадження ВПГ. Вірус вражає тканини ока при подоланні їм місцевих захисних механізмів, до яких відносять продукцію секреторних антитіл (S-IgА) клітинами субепітеліальний лімфоїдної тканини, місцеву продукцію інтерферону, сенсибілізованілімфоцити.

Потрапляючи в тканини ока екзогенно (через епітелій), нейрогенним або гематогенним шляхом, ВПГ починає активно розмножуватися в клітинах епітелію рогівки, які, внаслідок цитопатичних і дистрофічних процесів, піддаються некрозу і злущування. При поверхневих кератитах (вражений, в основному, епітелій рогівки) на цьому етапі припиняється подальше розмноження вірусу в рогівці, дефект тканини рогівки епітелізіруется, вірус переходить в персистирующее стан. У персистирующем стані вірус може знаходитися не тільки в трійчастого вузлі, але і в самій рогівці.

Персистирующий вірус може активізуватися при будь-яких несприятливих умовах. Найбільш поширеними причинами є стрес, вагітність, травма, інсоляція, інфекція, переохолодження. У поодиноких публікаціях зарубіжних авторів відзначено відсутність залежності частоти рецидивів ГК від віку, статі, сезонності, шкірних проявів герпетичної інфекції. В останні роки в літературі стали з'являтися дані про виникнення рецидивів офтальмогерпесу після лазерних впливів і на тлі лікування простагландинами (латанопростом). Наводяться дані про рецидивуванні офтальмогерпесу при лікуванні імуннодепрессантамі - циклофосфамидом і дексаметазоном. Роль латанопроста як фактора, що провокує розвиток загострень ГІ, підтверджена експериментальними роботами на кроликах.

Патогенез глибоких (з глибоким залученням строми рогівки) форм ГК неоднозначний. З одного боку, ВПГ володіє прямим ушкоджує, на клітини, викликаючи їх загибель з наступним розвитком запальних реакцій. З іншого боку, ряд авторів вказують на здатність ВПГ до антигенної мімікрії з виникненням перехресно-реагуючих антигенів, відповідальних за запуск аутоімунних реакцій в рогівці.

Клінічні форми і симптоми офтальмогерпесу

Найбільш повною класифікацією, що охоплює як патогенетичні, так і клінічні варіанти офтальмогерпесу, є класифікація проф. А.А. Каспарова (1989). Вона враховує патогенетичні (первинний і рецидивуючий) і клініко-анатомічні (ураження переднього і заднього відділу ока) форми офтальмогерпесу.

Первинний офтальмогерпес як самостійна форма зустрічається досить рідко (за даними різних авторів - не більше 10% випадків всіх герпетичних уражень очей). Більшу частину (понад 90%) становить рецидивний (вторинний) офтальмогерпес, при цьому частіше спостерігається ураження одного ока.

Ураження переднього відділу ока підрозділяються на поверхневі форми - блефарокон'юнктівіт, кон'юнктивіт, везикулезной, деревовидний, географічний і крайової кератити, рецидивирующую ерозію рогівки, епісклерит, і глибокі форми:

Ураження заднього відділу ока включають ретінохоріоідіт новонароджених, хоріоретиніт, увеїт, неврит зорового нерва, періваскуліт, синдром гострого некрозу сітківки, центральну серозну ретинопатію, передню ішемічну ретинопатію.

Серед поверхневих форм ураження переднього відділу ока (поверхневих кератитів) найбільш поширений деревовидний кератит. В епітелії рогівки формуються групи дрібних бульбашковидних дефектів, що мають тенденцію до розтину і утворення після себе ерозованою області. У міру прогресії захворювання вони зливаються, формується так званий деревовидний дефект з піднятими і набряклими краями, добре визначається при огляді за допомогою щілинної лампи. У половині випадків деревоподібна виразка локалізується в оптичному центрі рогівки. Клінічно деревовидний кератит супроводжується сльозотечею, блефароспазмом, світлобоязню, перикорнеальной ін'єкцією і невралгічною болем. Нерідко спостерігається зниження чутливості рогівки. Каскадний кератит взагалі вважається патогномоничной формою ГІ очей, а така характерна форма виразки обумовлена поширенням вірусу уздовж дихотомически розгалужуються поверхневих нервів рогівки.

Географічний кератит розвивається, як правило, з деревоподібного внаслідок прогресування або неправильного лікування кортикостероїдами. Крайовий кератит характеризується перілімбальной інфільтратами, здатними зливатися.

Етіологічна роль ВПГ у розвитку рецидивуючої ерозії рогівки неоднозначна, так як причинами її існування можуть бути поряд з вірусною інфекцією попередня травма ока, дистрофія рогівки, ендокринні порушення.

Глибокі (з глибоким залученням строми рогівки) форми в більшості випадків поєднуються із запаленням переднього судинного тракту, тобто по суті є кератоірідоцікліта. Герпетические кератоірідоцікліта прийнято розділяти на два варіанти в залежності від характеру ураження рогівки - з наявністю виразки (метагерпетіческій) і без такого (різновиди - вогнищевий, дисковидний, бульозний, інтерстиціальний). Герпетические кератоірідоцікліта характеризуються загальними клінічними характеристиками: хронічним перебігом, наявністю иридоциклита з серозним або серозно-фібринозним випотом і великими преципітатами по задній поверхні рогівки, набряком райдужки, офтальмогіпертензіей.

Встановлення герпесвирусной етіології ураження заднього відділу ока досить неоднозначно, так як в деяких випадках (передня ішемічна нейропатія, центральна серозна ретинопатія) клінічна картина мало відрізняється від картини цього захворювання іншого генезу. Навести лікаря на думку про вірус простого герпесу як про причину офтальмопатологіі заднього відділу ока можуть: молодий вік пацієнта, наявність попереднього ГРВІ в анамнезі, рецидивний герпес шкіри обличчя.

[12], [13], [14], [15]

Діагностика офтальмогерпесу

Характерна клінічна картина офтальмогерпесу (в 70% випадках воно проявляється кератит), рецидивний характер перебігу, герпетична інфекція в анамнезі, позитивна динаміка на тлі застосування специфічних противірусних засобів - все це дозволяє в більшості випадків встановити правильний діагноз. У сумнівних випадках, при атипової маніфестації офтальмогерпесу, особливо при тяжкому перебігу, необхідно упевнитися в герпесвирусной етіології для призначення своєчасного етіотропного лікування. Незважаючи на безліч запропонованих за останні п'ятдесят років методів виявлення як самого вірусу, так і специфічних антитіл, в широкій клінічній практиці зарекомендував себе метод флуоресцентних антитіл (МФА) в модифікації А.А. Каспарова. Суть методу полягає в виявленні вірусних частинок в клітинах кон'юнктиви хворого ока за допомогою сироватки, що містить мічені антитіла. Для виключення звичайного вирусоносительства реакція проводиться відразу в декількох розведеннях сироватки (стандартному, 10-кратному, 100-кратному і 1000-кратному). Збільшення світіння в 10-100 разів у порівнянні зі свіченням в стандартному розведенні пов'язано з істинно герпетическим ураженням очі. При цьому, як будь-який метод лабораторної діагностики, результат МФА залежить від форми кератиту, періоду хвороби, попереднього лікування та ін.

[16], [17], [18], [19]

Лікування офтальмогерпесу

На сьогоднішній день основними напрямками лікування і профілактики офтальмогерпесу є хіміотерапія, імунотерапія або комбінація цих способів, а також методи мікрохірургічного лікування (мікродіатермокоагуляція, різні варіанти кератопластики, локальна ауто-експрес-цітокінотерапія). Початок ери хіміотерапії вірусних хвороб очей було покладено в 1962 році Н.Є. Каійпапп, який науково обґрунтував і успішно застосував в клініці 5-йод-2-дезоксіурідіна (ІРУ) для лікування хворих герпетическим кератит.

ІРУ - 5-йод-2-дезоксіурідіна (керецид, ідуколлал, Стокс, Дендро, герплекс, офтан-ІРУ) - високоефективний при лікуванні поверхневого ГК, проте він малоефективний при глибоких формах герпетичного кератиту і ізольованого иридоциклита. Наступну за відкриттям ІРУ скринінг сполук даної групи дозволив створити ряд широко відомих тепер препаратів, таких як ацикловір, ТФТ (тріфлюротімідін), відарабін, ганцикловір, валацикловір (валтрекс), фамцикловір, фоскарнет, бривудин і Соривудин.

Тріфлюоротімідін (ТФТ, віроптік, трігерпін) - за структурою і механізмом дії (аналог тимідину) схожий з ІРУ, але на відміну від нього менш токсичний і краще розчинний. ТФТ застосовують у вигляді інстиляцій 1% розчину в кон'юнктивальний мішок кожні 2 години (до 8-10 раз на добу), а 2% мазь - в аплікаціях (5-6 разів на добу). ТФТ ефективніше ІРУ при поверхневих формах, а також в попередженні ускладнень, викликаних застосуванням кортикостероїдів.

Аденін-арабінозід-9-ß-Д-арабінофуранозал-аденін (відарабін, Ара-А) використовується при герпетическом кератиті у вигляді 3% мазі 5 разів на добу, терапевтична ефективність дорівнює або трохи вище, а токсичність нижча, ніж у ІРУ. Відарабін ефективний при ІРУ резистентних штамах ВПГ.

Синтезовані на початку 70-х рр. Препарати з противірусною активністю теброфен, флореналь, ріодоксол застосовуються переважно при поверхневих формах ГК у вигляді мазей і крапель.

Найбільш істотний прогрес в лікуванні офтальмогерпесу намітився після появи в арсеналі противірусних засобів ацикловіру - високоактивного препарату з унікальним механізмом вибіркової дії на ВПГ. Протягом останніх десяти років ацикловір розглядається в якості стандартного протигерпетичною препарату. Існують три лікарські форми ацикловіру: 3% мазь на парафінової основі ( «Зовіракс», «Віролекс»); таблетки по 200 мг; ліофілізована натрієва сіль ацикловіру для внутрішньовенного введення у флаконах по 250 мг. Мазь зазвичай призначають 5 раз в день з інтервалом в 4 години. Звичайна доза при пероральному застосуванні - 5 таблеток на день протягом 5-10 днів. Ацикловір 2-го покоління - валтрекс і фамцикловір відрізняються високою біодоступністю (70-80%) при прийомі всередину, що дозволяє скоротити кратність прийому з 5 до 1 2 раз на добу.

Препаратами нового напрямку лікування є інтерферони (людський лейкоцитарний і рекомбінантний) і їх індуктори. В офтальмології застосовують лейкоцитарний інтерферон (а) активністю 200 Од / мл і інтерлок, одна ампула якого містить 10 000 МО інтерферону в 0,1 мл фосфатного буфера. Обидва препарати дозволені до використання тільки в вигляді інстиляцій. Реаферон (рекомбінантний А2-інтерферон) застосовують місцево у вигляді очних крапель і періокулярних ін'єкцій при поверхневих і глибоких кератитах.

Полудан (високомолекулярний індуктор інтерфероногенезу) використовується у вигляді інстиляцій, періокулярних ін'єкцій; можливо також введення його методом локального електрофорезу і фонофорезу, а також безпосередньо в передню камеру ока. Полудан стимулює утворення а-ІФН, в меншій мірі a- і у-інтерферонів. Широкий противірусний спектр дії полудана (герпесвіруси, аденовіруси та ін.) Обумовлений також його імуномодулюючу активність. Крім интерферонообразования, введення полудана призводить до значного посилення активності природних кілерів, рівень яких початково знижений у хворих офтальмогерпесом. При частому повторному введенні препарату досягається рівень интерферонообразования в сироватці крові до 110 Од / мл. З'явилися повідомлення про створення супозиторій з полуданом для лікування хворих з генітальним і офтальмогерпесом. Інтерфероногенний ефект полудана посилений в свічках додаванням гіалуронової кислоти і антиоксидантів.

У лікуванні хворих деревовидним кератит полудан і ацикловір (3% мазь) мають рівних можливостей. Раннє призначення препарату у вигляді субкон'юнктивальних ін'єкцій в поєднанні з инстилляциями (4 рази в день) призводить до лікування 60% хворих з найбільш тяжкими глибокими формами герпетичного ураження рогівки. Серед інших интерфероногенов найбільшого поширення набув липополисахарид бактеріального походження - пирогенал. У літературі представлені дані про високу ефективність параамінобензойноїкислоти (ПАБК) - Актипол у хворих з різними формами офтальмогерпесу при періокулярного введенні і інстиляціях.

Широко який призначається в терапії герпетичної інфекції в цілому, не менш ефективний, ніж полудан, низькомолекулярний індуктор інтерфероногенезу циклоферон з успіхом використовується при офтальмогерпесе за наступною схемою: 250 мг один раз на добу через день протягом 7-10 днів. Циклоферон нормалізує рівні сироватковогоінтерферону в слізної рідини і сироватці крові. В іншому дослідженні під спостереженням офтальмолога знаходилося 18 хворих з офтальмогерпесом, які отримували комплексну терапію ЦФ, 25 хворих отримували традиційну (БТ) терапію. В якості порівняння наведені результати лікування хворих офгальмогерпесом полуданом. ЦФ застосовувався за авторською схемою: препарат вводився по 250 мг один раз на добу, через день, внутрішньовенно, протягом 7-10 днів в залежності від тяжкості запального процесу. Курсова доза становила від 1250 до 2500 мг. Також введення ЦФ проводилося методом електрофорезу ендоназально з позитивного полюса, через день протягом 10 діб.

Лікування офгальмогерпеса із застосуванням ЦФ з позитивним ефектом було у 94,4% хворих. Гострота зору підвищилася в групі хворих, які отримували ЦФ, в 91,6% випадків, а КГ хворих - у 3 осіб (12%). Таким чином, ЦФ досить ефективний при герпетичних ураженнях очей (67,0-94,4% - поверхневі форми і стромальні ураження рогівки).

Добре зарекомендував себе в лікуванні уповільнених форм офтальмогерпесу тималин - комплексний поліпептид, виділений з тимуса телят. Виявляє інтерфероногенні властивості, підвищує титр інтерферону в слізної рідини до 20-40 Од / мл, введений періокулярного.

На сьогоднішній день загальна кількість иммунокорректоров, що застосовуються в комплексній терапії офтальмогерпесу, перевищило два десятка. На зміну левамізолу прийшов потужний тактовно в і'екціях, пізніше аффінолейкін в ін'єкціях і таблетовані аміксин і ликопид. Аміксин (низькомолекулярний індуктор інтерфероногенезу) скорочує терміни лікування, прискорює загоєння рогівки, має противірусну дію. Аміксин призначається за наступною схемою: перші дві доби по 250 мг (2 таблетки), потім по 1 таблетці через день.

Одним з дуже перспективних напрямків є методика локальної ауто-експрес-цитокинотерапии (ЛАЕЦКТ), запропонована А.А. Каспаровим

У літературі до цих пір вирішується питання про значущість наскрізної кератопластики в лікуванні рецидивуючих офгальмогерпеса. З одного боку, кератопластика дає певний протіворецідівний ефект, обумовлений ліквідацією вогнища активного вірусного запалення в рогівці, але не гарантує повністю хворого від подальших рецидивів. З іншого боку, в післяопераційний період для профілактики відторгнення трансплантата необхідно тривале застосування імунодепресантів циклофосфамида і дексаметазону, які можуть спровокувати розвиток рецидиву ГК.

Профілактика офтальмогерпесу

Важливим аспектом ведення хворих з офтальмогерпесом є запобігання рецидивам. За даними різних авторів ні, один з існуючих на сьогоднішній день методів лікування гострого періоду офтальмогерпесу (медикаментозних і мікрохірургічних) не робить істотного впливу на частоту рецидивів. А.К. Шубладзе, Т.М. Маєвський в 1966 була створена протигерпетична вакцина (ПГВ) на основі найбільш поширених імуногенних штамів ВПГ, виділених на території нашої країни. Вперше для профілактики рецидивів офтальмогерпесу протигерпетична вакцина була з успіхом застосована в 1972 році А.А. Каспаровим, Т.М. Маєвської у хворих з часто рецидивуючим офтальмогерпесом в «холодному періоді».

З метою підвищення ефективності протигерпетичної вакцинації можливо комбіноване застосування ПГВ з Інтерфероногенна (полуданом, циклоферон, пирогеналом, Актипол, аміксин). Полудан і Актипол використовуються при цьому в інстиляціях 4-7 днів 2-3 рази на день. Прийом аміксину рекомендується починати одночасно з ПГВ (по 1 таблетці 1 раз на тиждень) і продовжувати після закінчення курсу вакцинації в якості монотерапії.