Оніхомікоз: причини, симптоми, діагностика, лікування

Оніхомікоз - грибкове ураження нігтьових пластинок, широко поширене серед населення всіх країн світу.

[1], [2], [3]

Що викликає оніхомікоз?

Приблизно 10% населення страждає онихомикозом. До групи ризику належать пацієнти з дерматомікозом підошов, дистрофією нігтів, порушенням кровообігу і люди похилого віку. Нігті на ногах інфікуються в 10 разів частіше, ніж на руках. Приблизно 60-80% випадків викликані дерматофітами (наприклад, Trichophyton rubrum). В інших випадках інфекція викликана Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium. У пацієнтів з хронічним кожнослізістим кандидозом можливий розвиток кандидозного онихомикоза (частіше зустрічається на руках).

В даний час зростаюче значення в етіології оніхомікозу набувають дріжджоподібні гриби роду Candida і цвілеві гриби, а також змішана грибкова інфекція.

Ізольоване інфікування нігтьових пластинок грибами спостерігається рідко. Зазвичай ураження нігтя відбувається вдруге при поширенні гриба з ураженої шкіри пальця, наприклад, при мікозі стоп, кистей. Можливий також гематогенний занос гриба в зону матриці нігтя.

Такий варіант виникнення оніхомікозу зустрічається при травмі нігтьової фаланги, а також у пацієнтів з ендокринними захворюваннями, імунодефіцитними станами, зокрема, при тривалому лікуванні глюкокортикостероїдами, цитостатиками, ВІЛ-інфекції та ін. В патогенезі онихомикоза велике значення має порушення кровообігу в кінцівках, особливо нижніх (варикозне розширення вен, облітеруючий ендартеріїт, серцева недостатність при вадах клапанів і гіпертонічної хвороби). Мають значення функціональні і органічні захворювання нервової системи, що призводять до порушення трофіки тканин. В останні роки збільшилася кількість пацієнтів молодого віку, що мають в патогенетической основі для розвитку оніхомікозу ангиотрофоневроз, зокрема симптомокомплекс Рейно. З огляду на системні прояви феномена Рейно, нерідко зустрічаються поширені грибкові ураження нігтів, як правило, з ураженням нігтьових пластинок кистей. З привертають до оніхомікозі факторів мають значення ендокринні захворювання (екзогенний і ендогенний гиперкортицизм, діабет, розлади функції статевих залоз), імунодефіцитний стан (прийом кортикостероїдів, цитостатичних препаратів, імунодепресантів, ВІЛ-інфекція), деякі хронічні шкірні захворювання, для яких характерні розлади рогообразования і дистрофії нігтьових пластинок (іхтіоз, кератодермія, червоний плоский лишай). З екзогенних причин важливу роль відіграють травми нігтьових пластинок і дистальних відділів кінцівок - механічна, хімічна (професійна і побутова), а також відмороження і ознобления. Травма не тільки сприяє впровадженню гриба в нігтьову пластинку, але часто провокує виникнення оніхомікозу у осіб, вже інфікованих грибами. Так, травма околоногтевого валика при манікюрі і педикюрі сприяє появі онихомикоза кистей у осіб, що мають мікоз і оніхомікоз стоп.

Симптоми онихомикоза

При оніхомікозі частіше в процес втягуються нігтьові пластинки стоп і рідше - кистей. Зазвичай ураження починається з I і V пальців стоп. Основними клінічними ознаками оніхомікозу є зміни кольору, форми нігтя за рахунок піднігтьового гіперкератозу і деструкція нігтьової пластинки. При оніхомікозі, обумовленому дерматофітами або змішаною мікрофлорою, нігтьової валик, як правило, не уражається.

Залежно від домінуючого клінічного симптому виділяють три клінічних форми оніхомікозу: гипертрофическую, нормотрофіческая і атрофическую.

При гіпертрофічній формі нігтьова пластинка потовщується за рахунок піднігтьового гіперкератозу і набуває жовтувате забарвлення. При цьому поверхня нігтя тривалий час може залишатися гладкою. Надалі може відбутися відшарування нігтьової пластинки від нігтьового ложа, вона втрачає свій блиск, краю її стають зазубреними.

При нормотрофической формі ураження є ділянки жовтуватого і білого кольору в товщі нігтя, при цьому нігтьова пластинка не змінює своєї форми, піднігтьового гіперкератоз невиражені.

Атрофічна форма оніхомікозу характеризується значним витончення, відшаруванням нігтьової пластинки від нігтьового ложа, утворенням порожнин або частковим її руйнуванням.

У європейській і американській дерматології найбільш поширена класифікацій онихомикоза, що враховує не тільки клінічні особливості ураженої нігтьової пластинки, але і варіанти проникнення грибів у неї. Розрізняють дистальний, дистально-латеральний, білий поверхневий, проксимальний піднігтьового і тотальний дистрофічний оніхомікоз.

Дистальний і дистально-латеральний подногтевой оніхомікоз є найпоширенішою формою онихомикоза, в 85% випадків він зумовлений Trichophyton rubrum. При цій формі збудник зазвичай потрапляє в ніготь з ураженої шкіри стоп. Нігтьова пластинка інфікується з вільного краю, зазвичай після ураження нігтьового ложа патологічний процес повільно поширюється у напрямку до матриксу у вигляді занози або жовтого овального плями. Ця форма може супроводжуватися появою піднігтьового гіперкератозу.

Білий поверхневий оніхомікоз найчастіше викликається Trichophyton mentagrophytes (приблизно з 90% випадків), рідше він пов'язаний з пліснявими грибам роду Aspergillus. При білому поверхневому оніхомікозі до процесу залучаються, як правило, нігтьові пластинки перших пальців. Передумовою для розвитку такої форми оніхомікозу є розм'якшення нігтьової пластинки у вологому середовищі, при цьому збудник локалізується поверхнево, матрикс і нігтьове ложе не залучаються. Ця клінічна форма характеризується поверхневими вогнищами білого кольору на нігтьової платівці, на поминає звичайну лейконихия.

Проксимальний піднігтьового оніхомікоз, як і білий поверхневий зустрічається рідко. Він виникає в результаті попадання збудника з боку околоногтевого валика або навколишньої шкіри або, що буває ще рідше, розвивається на тлі білого поверхневого оніхомікозу. Для цієї форми характерно початок захворювання з проксимальної частини нігтьової пластинки і швидке залучення матриксу нігтя. Клінічно при npoксімальном оніхомікозі спочатку виникають ділянки зміни кольору лунки нігтьової пластинки, після чого досить швидко може з'явитися онихолизис (відділення нігтя нігтьового ложа).

Тотальний дистрофічний оніхомікоз розвивається на тлі дистального або дистально-латерального, рідше проксимального онихомикоза. Цей різновид зустрічається як при ураженні дерматофітами та пліснявими грибами, так і дріжджовими роду Candida. При огляді реєструють залучення всієї нігтьової пластинки, нерідко з її частковим або повним руйнуванням.

Діагностика оніхомікозу

Оцінка клінічних проявів при захворюваннях нігтьових пластинок при оніходістрофія має важливе значення як в діагностиці різних шкірних хвороб, так і соматичної патології. Правильна інтерпретація дерматологічного статусу, в тому числі стану нігтьових пластинок, визначає напрямок діагностичного пошуку в різних областях медицини. Саме цей факт підвищує значущість оцінки стану нігтів не тільки з метою діагностики того або іншого захворювання, але і з метою оцінки стану макроорганізму.

Лабораторні методи діагностики доповнюють, підтверджують або виключають клінічний діагноз. У практиці дерматолога широко використовується мікологічні дослідження (мікроскопія і посів). Проводиться також мікробіологічне, гістологічне (при підозрі на доброякісні та злоякісні новоутворення нігтьового ложа) дослідження. Вибір методик діагностики залежить від клінічних проявів в області ураженого нігтя (нігтів). . Оцінка стану нігтів включає оцінку його форми, поверхні, товщини, кольору. Безсумнівну роль в діагностиці грає аналіз клінічних проявів у сфері нігтьового валика.

Діагноз визначається за зовнішнім виглядом змін, також необхідні мікроскопічний аналіз і дослідження зіскрібків. Взяти необхідний зразок іноді важко, так як не всі уражені ділянки містять гриби. При діагностиці слід відрізняти псоріаз і червоний плоский лишай.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Диференціальна діагностика онихомикоза

Подібні клінічні прояви мають уражені нігті при псоріазі, кератодермії, червоному плоскому лишаї і оніходістрофія.

[11], [12], [13], [14], [15],

Лікування оніхомікозу

Лікування оніхомікозу є досить актуальною проблемою в сучасній дерматології та дерматокосметології. Нерідко це захворювання стає для пацієнтів косметичної проблемою, істотно впливаючи на якість життя, психологічний і соматичний статус. Терапія онихомикоза може бути зовнішньої і системною. Застосування зовнішніх протигрибкових препаратів виправдано лише при початковому ураженні дистальної частини нігтьової пластинки, коли в процес залучено не більше її третини і немає вираженого піднігтьового гіперкератозу. В інших випадках показано застосування системних протигрибкових препаратів. В цілому ж при виборі методу терапії лікаря пропонується орієнтуватися на комплекс ознак: обсяг залучення нігтьової пластинки (до 1/3 або більше 1/3), локалізацію вогнища ураження (дистально або проксимально), наявність онихомикоза на кистях і / або на стопах, кількість уражених нігтів, які пальці вражені, ступінь вираженості піднігтьового гіперкератозу.

Впровадження в середині 80-х років минулого століття пероральних протигрибкових засобів з групи азолів (ітраконазол, флуконазол), а також тербінафіну, які надають на ферментні системи грибів сильніше, виборче дію, ніж кетоконазол, стало важливим досягненням в лікуванні поверхневих і системних мікозів. Перевагами цих засобів є широта спектра дії, здатність вибірково накопичуватися і затримуватися в нігтьової платівці, не потрапляючи назад в кровотік. Ітраконазол (Орунгал і ін.), Безперечною гідністю якого є широта спектра дії (діє фунгицидно на нитчасті, дріжджові і цвілеві гриби), призначають по методиці пульс-терапії: по 200 мг два рази на день протягом першого тижня кожного місяця. Тривалість лікування при онихомикозах кистей складає 2 міс, при оніхомікозі пальців стоп препарат рекомендується призначати строком на 3 міс. Застосування пульс-терапії при онихомикозах ефективно, різко зменшує частоту виникнення побічних ефектів і знижує сумарну дозу препарату.

Тербінафін (Ламізил, Екеіфін і ін.) Також є одним з препаратів вибору для лікування оніхомікозів, особливо, якщо вони обумовлені дерматофітами. Препарат приймають один раз в день по 250 мг. При онихомикозах кистей і стоп ламізил призначається терміном від 6 тижнів до 3 місяців.

Флуконазол (Дифлюкан, Микосист і ін.) Призначають при онихомикозах кистей і стоп, зумовлених дерматофітами або змішаною мікрофлорою дозування препарату становить 150 мг один раз на тиждень терміном 6 міс - для онихомикозов кистей і 6-12 міс - для онихомикозов стоп.

Слід підкреслити, що хірургічне видалення нігтів при лікуванні оніхомікозу є вкрай небажаним через можливість необоротно пошкодження матриксу та подальшого розвитку стійкого оніхомадеза з формуванням птерігіума. Застосування сучасних антімікотіков, що мають властивість накопичуватися в рогових придатках шкіри, дозволяє тривалий час підтримувати фунгнцідную концентрацію в ураженій ділянці. На тлі системної терапії може проводитися зовнішня протигрибкова терапія; використовують спеціальні форми, призначені для нігтьової пластинки, - форми лаку з різними протівогрібко агентами (аморолфін - Лоцерил, ціклопіроксоламін - Батрафен). Паралельно необхідно проводити лікування супутнього мікозу стоп з використанням зовнішніх протигрибкових засобів. Призначають такі групи препаратів в формах крему, мазі, спрею:

• золи: клотримазол {Клотримазол, Канестен, Кандид і ін.), кетоконазол (Яізорал), міконазол (дактарин), бифоназол - (Микоспор), еконазол (Певарил і ін.), изоконазол (Тртоген);
• allilaminı (тербінафін - Ламізилу, нафтифін - Ekzoderil);
• похідні морфоліну (аморолфін - Лоцерил);
• похідні гідроксіпірідона (ціклопіроксоламін - Батрафен)
• інші засоби.

Загальна тривалість зовнішнього лікування залежить від індивідуальної швидкості росту нігтьових пластинок. Рекомендується догляд за нігтьовими пластинками, їх регулярне підпилювання, можуть бути застосовані і різні кератолітичні засоби (молочно-саліциловий колодій і ін.).

Лікування оніхомікозу має включати не тільки ефективну етіологічну, але і патогенетичну терапію, а також виявлення та корекція основної супутньої патології. Паралельно з призначенням протигрибкових антибіотиків необхідна терапія, спрямована на поліпшення мікроциркуляції в області дистальних відділів кінцівок. Застосовують пентоксифиллин (Трентал, Агапурін) по 400 мг 2-3 рази на добу, добезщ кальцію (Доксіхем, Доксіум) по 250-500 мг 3 рази на добу, препарати нікотинової кислоти (ксантинолу нікотинат 150-300 мг 3 рази на добу під час їжі або 1 мл 1% розчину нікотинової кислоти внутрішньом'язово N 10-15 на курс). Хворим показані фізіотерапевтичні процедури, спрямовані на поліпшення кровообігу в області дистальних відділів кінцівок. З цією метою можуть бути рекомендовані різні процедури на паравертебральні області в попереково-крижовому і шийно-грудному відділах хребта - УВЧ-терапія, ампліпульс-терапія, діатермія (N 7-10 щодня) і ін. Використовують також надсудинне лазерне опромінення крові в проекції периферичних артерій. Потужність випромінювання на виході складає від 15 до 50 мВт, час експозиції - 6-10 хв на кожну зону опромінення. Області впливу, тривалість і кількість процедур визначаються варіантом судинної патології і типом онихомикоза. Для підвищення ефективності даної методики використовують пристрій для створення негативного тиску (0,1-0,13 атм) в зоні впливу лазерного випромінювання.

Ефективність терапії оніхомікозу залежить багато в чому від ретельності проведення протигрибкової обробки взуття та інших предметів побуту. З цією метою може використовуватися 10% розчин формаліну, 0,5% розчин хлоргексидину біглюконат, спрей міконазолу (дактарин).

Після закінчення терапії оніхомікозу рекомендують профілактичну обробку нігтьових пластинок, а також стоп з використанням сучасних протигрибкових крему, лаку і спрею (групи препаратів: азоли, тербінафін, аморолфін, ціклопіроксоламін і ін.).

Для запобігання рецидиву необхідно коротко підстригати нігті, насухо витирати ноги після купання, використовувати протигрибкові присипки.