Оніхомікоз: причини, симптоми, діагностика, лікування

Оніхомікоз – це грибкове ураження нігтьових пластин, поширене серед населення всіх країн світу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що викликає оніхомікоз?

Приблизно 10% населення страждає на оніхомікоз. До групи ризику належать пацієнти з дерматомікозом підошов, дистрофією нігтів, порушеннями кровообігу та люди похилого віку. Нігті на ногах інфікуються в 10 разів частіше, ніж на руках. Приблизно 60-80% випадків спричинені дерматофітами (наприклад, Trichophyton rubrum). В решті випадків інфекцію спричиняють Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium. У пацієнтів із хронічним кандидозом шкіри та слизових оболонок може розвинутися кандидозний оніхомікоз (частіше зустрічається на руках).

В даний час дріжджоподібні гриби роду Candida та цвілеві гриби, а також змішані грибкові інфекції, набувають все більшого значення в етіології оніхомікозу.

Ізольоване інфікування нігтьових пластин грибками трапляється рідко. Зазвичай ураження нігтів виникає вторинно, коли грибок поширюється з ураженої шкіри пальця, наприклад, при мікозі стоп, кистей. Також можливе гематогенне занесення грибка в область матриксу нігтя.

Цей вид оніхомікозу виникає при травмах нігтьової фаланги, а також у пацієнтів з ендокринними захворюваннями, імунодефіцитними станами, зокрема, при тривалому лікуванні глюкокортикостероїдами, цитостатиками, ВІЛ-інфекцією тощо. У патогенезі оніхомікозу велике значення мають порушення кровообігу в кінцівках, особливо нижніх (варикозне розширення вен, облітеруючий ендартеріїт, серцева недостатність з вадами клапанів та гіпертензією). Важливе значення також мають функціональні та органічні захворювання нервової системи, що призводять до порушення трофіки тканин. В останні роки зросла кількість молодих пацієнтів з ангіотрофоневрозом, зокрема симптомокомплексом Рейно, як патогенетичною основою розвитку оніхомікозу. Враховуючи системні прояви феномену Рейно, часто зустрічаються поширені грибкові інфекції нігтів, зазвичай з ураженням нігтьових пластинок кистей. До факторів, що сприяють розвитку оніхомікозу, належать ендокринні захворювання (екзогенний та ендогенний гіперкортицизм, діабет, порушення функції статевих залоз), імунодефіцит (прийом кортикостероїдів, цитостатичних препаратів, імуносупресантів, ВІЛ-інфекція), деякі хронічні захворювання шкіри, що характеризуються порушеннями зроговіння та дистрофією нігтьових пластинок (іхтіоз, кератодермія, червоний плоский лишай). Серед екзогенних причин важливу роль відіграють травми нігтьових пластинок та дистальних відділів кінцівок – механічні, хімічні (професійні та побутові), а також обмороження та перніоз. Травма не тільки сприяє проникненню грибка в нігтьову пластинку, але й часто провокує розвиток оніхомікозу у людей, вже інфікованих грибками. Так, травма нігтьового валика під час манікюру та педикюру сприяє розвитку оніхомікозу рук у людей з мікозом та оніхомікозом стоп.

Симптоми оніхомікозу

При оніхомікозі найчастіше в процес втягуються нігтьові пластини стоп, рідше – кистей. Зазвичай ураження починається з першого та п’ятого пальців стопи. Основними клінічними ознаками оніхомікозу є зміни кольору, форми нігтя внаслідок піднігтьового гіперкератозу та руйнування нігтьової пластини. При оніхомікозі, спричиненому дерматофітами або змішаною мікрофлорою, нігтьова складка, як правило, не уражається.

Залежно від домінуючого клінічного симптому розрізняють три клінічні форми оніхомікозу: гіпертрофічну, нормотрофічну та атрофічну.

При гіпертрофічній формі нігтьова пластина потовщується через піднігтьовий гіперкератозу та набуває жовтуватого кольору. При цьому поверхня нігтя може тривалий час залишатися гладкою. Пізніше нігтьова пластина може відокремитися від нігтьового ложа, вона втрачає блиск, а її краї стають нерівними.

При нормотрофічній формі ураження в товщі нігтя спостерігаються жовтуваті та білі ділянки, при цьому нігтьова пластина не змінює своєї форми, піднігтьовий гіперкератоз не виражений.

Атрофічна форма оніхомікозу характеризується значним витонченням, відшаруванням нігтьової пластини від нігтьового ложа, утворенням пустот або її частковим руйнуванням.

У європейській та американській дерматології найпоширеніша класифікація оніхомікозу враховує не тільки клінічні особливості ураженої нігтьової пластини, але й варіанти проникнення в неї грибка. Розрізняють дистальний, дистально-латеральний, білий поверхневий, проксимальний піднігтьовий та тотальний дистрофічний оніхомікоз.

Дистальний та дистально-латеральний піднігтьовий оніхомікоз є найпоширенішою формою оніхомікозу, у 85% випадків його викликає Trichophyton rubrum. При цій формі збудник зазвичай потрапляє в ніготь з ураженої шкіри стоп. Нігтьова пластина інфікується з вільного краю, зазвичай після ураження нігтьового ложа патологічний процес повільно поширюється в бік матриксу у вигляді скалки або жовтої овальної плями. Ця форма може супроводжуватися появою піднігтьового гіперкератозу.

Білий поверхневий оніхомікоз найчастіше викликається Trichophyton mentagrophytes (приблизно в 90% випадків), рідше він пов'язаний з пліснявими грибами роду Aspergillus. При білому поверхневому оніхомікозі зазвичай у процес втягуються нігтьові пластинки перших пальців. Передумовою розвитку цієї форми оніхомікозу є розм'якшення нігтьової пластинки у вологому середовищі, при цьому збудник локалізується поверхнево, матрикс і нігтьове ложе не втягуються. Ця клінічна форма характеризується поверхневими білими ураженнями на нігтьовій пластинці, що нагадують звичайну лейконіхію.

Проксимальний піднігтьовий оніхомікоз, як і білий поверхневий, зустрічається рідко. Він виникає в результаті потрапляння збудника з навколонігтьової складки або навколишньої шкіри або, що трапляється ще рідше, розвивається на тлі білого поверхневого оніхомікозу. Ця форма характеризується початком захворювання з проксимальної частини нігтьової пластини та швидким ураженням нігтьового матриксу. Клінічно при проксимальному оніхомікозі спочатку з'являються ділянки зміни кольору лунули нігтьової пластини, після чого досить швидко може з'явитися оніхолізис (відшарування нігтя від нігтьового ложа).

Тотальний дистрофічний оніхомікоз розвивається на тлі дистального або дистально-латерального, рідше проксимального оніхомікозу. Цей тип виникає як при ураженні дерматофітами та цвілевими грибами, так і дріжджами роду Candida. Під час огляду фіксується ураження всієї нігтьової пластини, часто з її частковим або повним руйнуванням.

Діагностика оніхомікозу

Оцінка клінічних проявів захворювань нігтьових пластинок при оніходистрофіях важлива як у діагностиці різних шкірних захворювань, так і соматичної патології. Правильна інтерпретація дерматологічного статусу, включаючи стан нігтьових пластинок, визначає напрямок діагностичного пошуку в різних галузях медицини. Саме цей факт підвищує важливість оцінки стану нігтів не лише з метою діагностики певного захворювання, але й з метою оцінки стану макроорганізму.

Лабораторні методи діагностики доповнюють, підтверджують або виключають клінічний діагноз. У практиці дерматолога широко використовується мікологічне дослідження (мікроскопія та посів). Також проводяться мікробіологічні, гістологічні (за підозри на доброякісні та злоякісні новоутворення нігтьового ложа) дослідження. Вибір методів діагностики залежить від клінічних проявів у ділянці ураженого нігтя (нігтів). Оцінка стану нігтя включає оцінку його форми, поверхні, товщини, кольору. Безсумнівну роль у діагностиці відіграє аналіз клінічних проявів у ділянці нігтьового валика.

Діагноз визначається за зовнішнім виглядом змін, також необхідні мікроскопічний аналіз та дослідження зіскрібків. Взяття необхідного зразка іноді буває складним, оскільки не всі уражені ділянки містять грибки. При діагностиці необхідно розрізняти псоріаз та червоний плоский лишай.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диференціальна діагностика оніхомікозу

Подібні клінічні прояви виникають на нігтях, уражених псоріазом, кератодермією, червоним плоским лишаєм та оніходистрофіями.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування оніхомікозу

Лікування оніхомікозу є дуже актуальною проблемою в сучасній дерматології та дерматокосметології. Досить часто це захворювання стає косметичною проблемою для пацієнтів, суттєво впливаючи на якість життя, психологічний та соматичний статус. Терапія оніхомікозу може бути зовнішньою та системною. Застосування зовнішніх протигрибкових препаратів виправдане лише у разі початкового ураження дистальної частини нігтьової пластини, коли в процес залучено не більше третини її та немає вираженого піднігтьового гіперкератозу. В інших випадках показано застосування системних протигрибкових препаратів. Загалом, при виборі методу терапії лікарю пропонується орієнтуватися на сукупність ознак: обсяг ураження нігтьової пластини (до 1/3 або більше 1/3), локалізація ураження (дистальна або проксимальна), наявність оніхомікозу на руках та/або ногах, кількість уражених нігтів, які пальці уражені, ступінь тяжкості піднігтьового гіперкератозу.

Важливим досягненням у лікуванні поверхневих та системних мікозів стало впровадження в середині 1980-х років пероральних протигрибкових засобів з групи азолів (ітраконазол, флуконазол) та тербінафіну, які мають сильніший, більш вибірковий вплив на ферментні системи грибів, ніж кетоконазол. Перевагами цих засобів є широкий спектр дії, здатність вибірково накопичуватися та затримуватися в нігтьовій пластині, не потрапляючи назад у кров. Ітраконазол (Орунгал та ін.), безсумнівною перевагою якого є широкий спектр дії (має фунгіцидну дію на нитчасті, дріжджові та цвілеві гриби), призначається методом пульс-терапії: по 200 мг двічі на день протягом першого тижня кожного місяця. Тривалість лікування оніхомікозу кистей рук становить 2 місяці, при оніхомікозі пальців ніг препарат рекомендується призначати протягом 3 місяців. Застосування пульс-терапії при оніхомікозі є ефективним, різко знижує частоту побічних ефектів та зменшує загальну дозу препарату.

Тербінафін (Ламізил, Екайфін тощо) також є одним із препаратів вибору для лікування оніхомікозу, особливо якщо він спричинений дерматофітами. Препарат приймають один раз на день по 250 мг. При оніхомікозі кистей і стоп Ламізил призначають на термін від 6 тижнів до 3 місяців.

Флуконазол (Дифлюкан, Мікосист тощо) призначають при оніхомікозі кистей і стоп, спричиненому дерматофітами або змішаною мікрофлорою. Дозування препарату становить 150 мг один раз на тиждень протягом 6 місяців при оніхомікозі кистей і 6-12 місяців при оніхомікозі стоп.

Слід наголосити, що хірургічне видалення нігтів при лікуванні оніхомікозу вкрай небажане через можливість незворотного пошкодження матриксу та подальшого розвитку стійкого оніхомадезу з утворенням птеригіума. Застосування сучасних антимікотиків, які мають властивість накопичуватися в рогових придатках шкіри, дозволяє тривалий час підтримувати фунгіцидну концентрацію в ураженій ділянці. На тлі системної терапії може проводитися зовнішня протигрибкова терапія; використовуються спеціальні форми, призначені для нігтьової пластини, - форми лаку з різними протигрибковими засобами (аморолфін - Лоцерил, циклопіроксоламін - Батрафен). Паралельно необхідно лікувати супутній мікоз стоп за допомогою зовнішніх протигрибкових засобів. Призначаються такі групи препаратів у формі крему, мазі, спрею:

• попіл: клотримазол (Клотримазол, Канестен, Кандід тощо), кетоконазол (Яйзорал), міконазол (Дактарин), біфоназол - (Мікоспор), еконазол (Певарил тощо), ізоконазол (Тртоген);
• аліламіни (тербінафін - Ламізил, нафтифін - Екзодерил);
• похідні морфоліну (аморольфін - Лоцерил);
• похідні гідроксипіридону (циклопіроксоламін - Батрафен)
• іншими засобами.

Загальна тривалість зовнішнього лікування залежить від індивідуальної швидкості росту нігтьових пластин. Рекомендується доглядати за нігтьовими пластинами, регулярно їх підпилювати, а також можна використовувати різні кератолітичні засоби (лактат-саліциловий колодій тощо).

Лікування оніхомікозу повинно включати не тільки ефективну етіологічну, а й патогенетичну терапію, а також виявлення та корекцію основної супутньої патології. Паралельно з призначенням протигрибкових антибіотиків необхідна терапія, спрямована на покращення мікроциркуляції в дистальних відділах кінцівок. Пентоксифілін (Трентал, Агапурин) застосовується по 400 мг 2-3 рази на день, препарати кальцію (Доксихем, Доксіум) по 250-500 мг 3 рази на день, препарати нікотинової кислоти (ксантинолу нікотинат 150-300 мг 3 рази на день під час їжі або 1 мл 1% розчину нікотинової кислоти внутрішньом'язово N 10-15 на курс). Пацієнтам показані фізіотерапевтичні процедури, спрямовані на покращення кровообігу в дистальних відділах кінцівок. Для цього можуть бути рекомендовані різні процедури на паравертебральних ділянках у попереково-крижовому та шийно-грудному відділах хребта – УВЧ-терапія, ампліпульстерапія, діатермія (N 7-10 щодня) тощо. Також використовується надсудинне лазерне опромінення крові в проекції периферичних артерій. Вихідна потужність випромінювання становить від 15 до 50 мВт, час впливу – 6-10 хвилин для кожної зони опромінення. Зони впливу, тривалість та кількість процедур визначаються типом судинної патології та типом оніхомікозу. Для підвищення ефективності цієї методики використовується апарат для створення негативного тиску (0,1-0,13 атм) у зоні впливу лазерного випромінювання.

Ефективність терапії оніхомікозу значною мірою залежить від ретельності протигрибкової обробки взуття та інших предметів побуту. Для цього можна використовувати 10% розчин формаліну, 0,5% розчин хлоргексидину біглюконату, а також спрей міконазолу (Дактарин).

Після завершення терапії оніхомікозу рекомендується профілактична обробка нігтьових пластин і стоп за допомогою сучасних протигрибкових кремів, лаків та спреїв (групи препаратів: азоли, тербінафін, аморолфін, циклопіроксоламін тощо).

Щоб запобігти рецидиву, необхідно коротко стригти нігті, ретельно висушувати ноги після купання та використовувати протигрибкові присипки.