Операція видалення мигдаликів (тонзилектомія)

Тонзилектомія (видалення мигдаликів) вимагає спеціальних хірургічних навичок, точності маніпуляцій, вміння оперувати з підвищеним глотковим рефлексом і часто з рясною кровотечею. Кожен досвідчений хірург має свій власний стиль операції та свої методики, вироблені в процесі практичної роботи.

Підготовка до тонзилектомії

Підготовка до тонзилектомії включає дослідження стану системи згортання крові (коагулограма, час кровотечі, параметри гемограми, включаючи кількість тромбоцитів тощо), а також комплекс інших лабораторних досліджень, стандартних для будь-якого хірургічного втручання, що становить певний фактор ризику можливої кровотечі та інших можливих ускладнень. Якщо ці показники відхиляються від нормальних меж, досліджується їх причина та вживаються заходи для відновлення їх до нормального рівня.

Анестезія

У переважній більшості випадків тонзилектомія у підлітків та дорослих проводиться під місцевою анестезією. Сучасні технології загальної анестезії дозволяють проводити цю операцію в будь-якому віці. Для місцевої анестезії використовується 1% розчин новокаїну, тримекаїну або лідокаїну. Перед операцією проводиться внутрішньошкірна проба на чутливість використовуваної анестетичної речовини. У разі підвищеної чутливості операцію можна проводити під тиском інфільтрації перитонзилярної області ізотонічним розчином натрію хлориду. По можливості слід уникати аплікаційної анестезії, особливо розпилення, оскільки вона блокує тактильні рецептори гортаноглотки, що сприяє припливу крові до гортані та стравоходу. Додавання адреналіну до розчину анестетика також небажане, оскільки він викликає тимчасовий спазм судин і після видалення мигдалика створює ілюзію відсутності кровотечі, яка може виникнути вже в палаті через припинення дії адреналіну.

Інфільтраційна анестезія проводиться за допомогою шприца об'ємом 10 мл та довгої голки на нитці, закріпленої на внутрішньовенному пальці хірурга (щоб запобігти потраплянню голки в горло, якщо вона випадково «зіскочить» зі шприца). З кожною ін'єкцією вводять 3 мл анестетика, намагаючись при цьому створити депо цієї речовини за капсулою мигдалика. Додатково рекомендується вводити анестетик у нижній полюс (ділянку, в проекції якої січуться мигдалики) та в середню частину задньої дуги. Ретельно проведена анестезія дозволяє провести практично безболісне та неквапливе оперування обох мигдаликів та подальший гемостаз. Деякі автори рекомендують проводити операцію «в сухому полі», для чого замість распаторної ложки використовують марлеву кульку, закріплену в затискачі Мікуліча для розділення мигдаликів, яка служить для відділення мигдалика від підлеглих тканин та одночасного осушення операційного поля.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Техніка тонзилектомії

Нижче ми зупинимося на загальних правилах тонзилектомії, які можуть бути корисними для початківців ЛОР-хірургів. У технічному плані тонзилектомія складається з кількох етапів. Через 5-7 хвилин після анестезії скальпелем з гострим кінчиком роблять розріз по всій товщині слизової оболонки (але не глибше!) між передньою дугою (по її задньому краю) та піднебінними мигдаликами. Для цього мигдалик захоплюють затискачем зі рейкою або щипцями Брюнінга ближче до верхнього полюса та відтягують всередину та назад. Цей прийом розправляє та розтягує складку слизової оболонки, розташовану між дугою та мигдаликом, що полегшує розріз на задану глибину. Розріз роблять по цій складці від верхнього полюса мигдалика до кореня язика, намагаючись не «настрибувати» скальпелем на дугу, щоб не травмувати її. Одночасно розсікають і трикутну складку слизової оболонки, розташовану на нижньому кінці передньої піднебінної дуги. Якщо його не препарують скальпелем, то для звільнення нижнього полюса його препарують ножицями перед відсіканням мигдалика петлею. Після розсічення слизової оболонки по передній дузі аналогічну дію проводять щодо слизової оболонки, розташованої у верхнього полюса мигдалика, з переходом на складку слизової оболонки, що лежить між заднім краєм задньої піднебінної дуги та мигдаликом; цей розріз проводять також до нижнього полюса мигдалика.

Наступний крок – відділення мигдалика від дужок. Для цього використовують гачкоподібний кінець распаторної ложки, який вводять у попередньо зроблений розріз між передньою дугою та піднебінними мигдаликами, поглиблюють його та «м’якими» рухами вгору-вниз вздовж дузі, обережно натискаючи на мигдалик, відокремлюють її від передньої дуги. Тут слід зазначити, що правильно зроблений розріз та невимушене відділення дуги від мигдалика дозволяють уникнути розриву дуги, який часто трапляється у недосвідчених хірургів при рубцевому зрощенні дуги з капсулою мигдалика. У цих випадках не слід силоміць відокремлювати дугу від мигдалика за допомогою гачкоподібного распатора, оскільки це неминуче призводить до розриву дуги. Якщо виявлено рубцеве зрощення дуги з мигдаликом, рубець розсікають ножицями, натискаючи на мигдалик, попередньо висушуючи хірургічну порожнину марлевою кулькою. Аналогічну маніпуляцію проводять щодо задньої дуги. Найважливішим етапом цієї частини хірургічного втручання є екстракапсулярна ізоляція верхнього полюса мигдалика, оскільки все, що відбувається далі, не представляє особливих технічних труднощів. При нормальній будові піднебінних мигдаликів ізоляція верхнього полюса здійснюється шляхом попереднього відокремлення від склепіння ніші гачкоподібним распатором та подальшого опускання распаторною ложкою. Певні труднощі з ізоляцією верхнього полюса виникають за наявності надпіднебінної ямки, в якій розташована частка мигдалика. У цьому випадку распаторну ложку вводять високо вздовж латеральної стінки глотки між піднебінними дугами з опуклістю латерально, а вищезгадану частку видаляють медіально та вниз загрібальним рухом. Далі, фіксуючи мигдалик затискачами 1 або 2, злегка відтягуючи його медіально та вниз, распаторною ложкою відокремлюють його від його ніші, поступово просуваючи ложку між ним та стінкою ніші та зміщуючи її в медіальному напрямку. На цьому етапі поспіх не потрібен. Більше того, якщо кровотеча заважає відриву, слід зупинити відрив і висушити звільнену частину ніші сухою марлевою кулькою, затиснутою затискачем Мікуліча за допомогою рейки. Щоб уникнути аспірації марлевих або ватних кульок, відсіченої мигдалини тощо, всі «вільні» предмети в ротовій порожнині та глотці необхідно надійно зафіксувати затискачами з замками. Наприклад, не можна відсікати піднебінні мигдалики петлею, фіксуючи її лише силою руки щипцями Брюніга, які не мають замка. За необхідності кровоточиву судину перетискають затискачем Піна або Кохера, при необхідності її лігують або піддають діатермокоагуляції. Далі завершують ізоляцію мигдалика до самого дна, включаючи його нижній полюс, щоб він залишався зафіксованим лише на клапті слизової оболонки. Після цього, для досягнення гемостазу,Деякі автори рекомендують помістити відокремлену (але ще не видалену) піднебінну мигдалину назад у її нішу та притиснути на 2-3 хвилини. Пояснення цієї методики ґрунтується на припущенні, що на поверхні видаленої мигдалини (зокрема на її задній стороні, зверненій до ніші) вивільняються біологічно активні речовини, які підвищують згортання крові та сприяють швидшому утворенню тромбів.

Заключним етапом видалення мигдаликів є висічення мигдалика за допомогою петльового тонзилотома. Для цього в петлю тонзилотома вводять затискач зі стійкою, за допомогою якого надійно захоплюють піднебінну мигдалину, що висить на ніжці. При натягуванні затискачем петлю одягають на неї та просувають до латеральної стінки глотки, при цьому стежачи за тим, щоб петля не затискала частину мигдалика, а лише охоплювала клапоть слизової оболонки. Потім петлю повільно затягують, стискаючи та роздавлюючи судини на своєму шляху, і остаточним зусиллям мигдалик видаляють та направляють на гістологічне дослідження. Далі проводять гемостаз. Для цього в нішу вводять велику суху ватну кульку, зафіксовану затискачем Мікуліча, та притискають до її стінок на 3-5 хвилин, протягом яких, як правило, кровотеча з дрібних артеріол та капілярів зупиняється. Деякі автори практикують обробку ніш марлевою кулькою з етиловим спиртом, посилаючись на цей прийом як на здатність спирту коагулювати дрібні судини.

Ускладнення

При виникненні кровотечі з більших судин, що проявляється тонким пульсуючим струменем крові, місце кровотечі разом з навколишніми тканинами, в яких має знаходитися кінець кровоточивої судини, захоплюють затискачем і перев'язують шовковою ниткою (що не так надійно) або зшивають, виводячи кінець затискача вище лігатури. Якщо джерело кровотечі неможливо визначити або кровоточить одночасно кілька дрібних судин, або вся стінка ніші, то нішу тампонують марлевим тампоном, згортають у кульку відповідно до розміру ніші, змочують розчином новокаїну з адреналіном, і щільно фіксують, ушиваючи піднебінні дужки над нею - ще одна, крім функціональної, причина необхідності ретельного збереження піднебінних дужок у цілісності. Якщо операцію виконують таким чином, що одна або обидві піднебінні дужки видаляються разом з мигдаликом і є потреба зупинити кровотечу з ніші, то можна використовувати спеціальний затискач, один кінець якого із закріпленою в ньому марлевою кулькою вводять у нішу мигдалика, а інший розміщують на підщелепній ділянці в проекції ніші, що кровоточить, і притискають до шкіри. Затискач завдає пацієнту значного дискомфорту, тому його накладають не більше ніж на 2 години. Якщо вищезазначені процедури не зупиняють кровотечу, яка набуває загрозливого характеру, то вдаються до перев'язки зовнішньої сонної артерії.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лігування зовнішньої сонної артерії

При лігуванні зовнішньої сонної артерії операційний простір розташований переважно в області сонної ямки або трикутника сонної артерії, обмежений зсередини та знизу верхнім черевцем лопопід'язикового м'яза, зсередини та зверху заднім черевцем двочеревцевого м'яза, яке служить продовженням переднього черевця цього м'яза, з'єднаних між собою проміжним сухожиллям, що прикріплюється до під'язикової кістки, а ззаду - переднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза.

Операцію проводять під місцевою інфільтраційною анестезією в положенні пацієнта лежачи на спині з головою, повернутою в бік, протилежний оперованому. Шкіру та підшкірний м'яз шиї розсікають по зовнішньому краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза в ділянці сонного трикутника, починаючи від кута нижньої щелепи до середини щитоподібного хряща. Під відокремленими клаптями шкіри та підшкірного м'яза шиї виявляють зовнішню яремну вену, яку або відсувають убік, або резецують між двома лігатурами. Далі розсікають поверхневу фасцію шиї та, починаючи від переднього краю, виділяють грудино-ключично-соскоподібний м'яз, який відсувають назовні за допомогою зручного для цієї мети ретрактора (наприклад, ретрактора Фарабефа).

Глибоку фасцію грудино-ключично-соскоподібного м'яза розсікають залізистим зондом знизу вгору вздовж усієї рани. На рівні великого рогу під'язикової кістки, визначеного пальпацією, який розташований у середній частині рани, встановлюють два тупі гачки, і після зміщення грудино-ключично-соскоподібного м'яза назовні виявляють під'язиковий нерв у верхній частині та трохи нижче щитоязиково-лицьового венозного стовбура, який зміщують вниз і всередину. У трикутнику, утвореному під'язиковим нервом, внутрішньою яремною веною та згаданим венозним стовбуром на рівні великого рогу під'язикової кістки, виявляють зовнішню сонну артерію вздовж колатералей та гілок, що відходять від неї. Верхній гортанний нерв проходить косо під артерією. Після виділення артерії її верифікують, затискаючи м'яким затискачем та перевіряючи відсутність кровотоку в лицьовій та поверхневій скроневій артеріях. Відсутність пульсації в цих артеріях свідчить про те, що зовнішня сонна артерія була правильно ідентифікована. Після цього зовнішню сонну артерію перев'язують двома лігатурами.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]