Операція видалення мигдалин (тонзилектомія)

Тонзилектомія (видалення мигдалин) вимагає особливих оперативних навичок, точності маніпуляцій, вміння оперувати при підвищеному глоточном рефлекс і нерідко при рясному кровотечі. У кожного досвідченого хірурга існують свій стиль оперування і власні прийоми, вироблені в процесі практичної роботи. 

Підготовка до тонзилектомії

Підготовка до тонзилектомії передбачає дослідження стану системи згортання крові (коагулограма, час кровотечі, загальний аналіз крові, в тому числі кількості тромбоцитів, і ін.), Поряд з проведенням комплексу інших лабораторних досліджень, стандартних для будь-якого хірургічного втручання, що представляє собою певний фактор ризику щодо можливого кровотечі та інших ймовірних ускладнень. При відхиленні цих показників від нормальних лімітів, досліджують їх причину і вживають заходів до відновлення їх до нормального рівня.

Анестезія

У переважній більшості випадків у підлітків і дорослих тонзиллектомію виробляють під місцевим знеболенням. Сучасна технологія загального знеболювання дозволяє проводити цю операцію в будь-якому віці. Для місцевої анестезії застосовують 1% розчин новокаїну, тримекаина або лідокаїну. Перед операцією проводять внутрішньошкірну пробу на чутливість застосовуваного анестезуючого речовини. При підвищеній чутливості операцію можна провести під гнітючої інфільтрацією околоминдаликовой області фізіологічним розчином натрію хлориду. По можливості слід уникати аплікаційної анестезії, особливо пульверизації, оскільки вона блокує тактильні рецептори гортаноглотки, що сприяє затікання крові в гортань і стравохід. Додавання в анестезуючий розчин адреналіну також небажано, оскільки він викликає тимчасовий спазм судин і після видалення мигдалини створює ілюзію відсутності кровотечі, яке може виникнути вже в палаті в зв'язку з припиненням дії адреналіну.

Інфільтраційна анестезія проводиться за допомогою шприца на 10 мл і довжиною голки на нитці, що фіксується до IV пальця хірурга (запобігання потрапляння голки в горло при випадковому її «зіскакуванні» зі шприца). При кожному уколі вводять 3 мл анестезуючого речовини, при цьому намагаються створити депо цієї речовини за капсулою мигдалини. Додатково рекомендують вводити анестезуючу речовину в область нижнього полюса (область, в проекції якої виробляють відсікання піднебінних мигдалин) і в середню частину задньої дужки. Ретельно вироблена анестезія дозволяє практично безболісно і не поспішаючи провести операцію на обох піднебінних мигдаликів і здійснити наступний гемостаз. Деякі автори рекомендують проводити операцію «в сухому поле», для цього замість ложки-распатором використовують для отсепаровкі піднебінних мигдалин фіксований в затиску Микулича марлевий кульку, яким відокремлюють мигдалину від підлеглих тканин і одночасно користуються для підсушування операційного поля.

[1], [2], [3], [4], [5],

Техніка проведення видалення мигдалин

Нижче зупинимося на узагальнених правилах тонзилектомії, які можуть послужити початківцям ЛОР-хірургів. У технічному відношенні тонзилектомія складається з декількох етапів. Через 5-7 хв після анестезії загостреним скальпелем роблять розріз на всю товщу слизової оболонки (але не глибше!) Між передньою дужкою (по її задньому краю) і піднебінних мигдалин. Для цього мигдалину захоплюють затискачем з кремальерой або щипцями Брюнингс ближче до верхнього полюса і відтягують її всередину і назад. Цим прийомом складка слизової оболонки, що знаходиться між дужкою і миндалиной розпрямляється і натягується, що полегшує проведення розрізу на задану глибину. Розріз проводять по цій складці від верхнього полюса мигдалини до кореня язика, намагаючись не «зіскочити» скальпелем на дужку, щоб її не поранити. При цьому розтинають і трикутна складка слизової оболонки, що знаходиться у нижнього кінця передньої піднебінної дужки. Якщо вона не розсічена скальпелем, то для звільнення нижнього полюса її розсікають ножицями перед відсіканням мигдалини петлею. Після того, як зроблений розріз слизової оболонки уздовж передньої дужки, аналогічну дію виробляють відносно слизової оболонки, що знаходиться у верхнього полюса мигдалини з переходом на складку слизової оболонки, що лежить між заднім краєм задньої піднебінної дужки і миндалиной; цей розріз ведуть також до нижнього полюса мигдалини.

Наступним етапом є відділення мигдалини від дужок. Для цього використовують крючковідний кінець ложки-распатором, який вводять в вироблений раніше розріз між передньою дужкою і піднебінних мигдалин, поглиблюють його і «м'якими» рухами вгору-вниз уздовж дужки, обережно притискаючись до мигдалині, відокремлюють її від передньої дужки. Тут слід зауважити, що правильно зроблений розріз і нефорсірованних отсепаровиваніе дужки від мигдалини дозволяють уникнути пориву дужки, яке часто зустрічається у недосвідчених хірургів при рубцевої спаяності дужки з капсулою мигдалини. У цих випадках не слід форсувати отсепаровкі дужки від мигдалини за допомогою крючковидного распатором, поскільки це неминуче призводить до розриву дужки. При виявленні рубцового зрощення дужки з миндалиной рубець за допомогою ножиць розсікають, притискаючись до мигдалині, попередньо випивши операційну порожнину марлевою кулькою. Аналогічну маніпуляцію проводять і в відношенні задньої дужки. Найбільш важливим етапом цієї частини оперативного втручання є екстракапсулярно виділення верхнього полюса мигдалини, оскільки все подальше вже не представляє особливих технічних труднощів. При звичайному будові піднебінних мигдалин виділення верхнього полюса здійснюється попередньої його отсепаровкі від склепіння ніші крючковідним распатором і подальшим зведенням його за допомогою ложки-распатором. Певні труднощі з виділенням верхнього полюса виникають при наявності надміндаліковой ямки, в якому знаходиться часточка мигдалини. В цьому випадку ложку распатором вводять високо по боковій стінці глотки між піднебінні дужки опуклістю латерально, і загрібають рухом медіально і вниз видаляють згадану вище часточку. Далі, фіксуючи мигдалину зажимами 1 або 2, злегка витягаючи її медіально і вниз, висепаровивают зі своєї ніші за допомогою ложки-распатором, поступово просуваючи ложку між нею і стінкою ніші і відсуваючи її в медіальному напрямку. На цьому етапі ніякого поспіху не потрібно. Більш того, при що заважає кровотечі висепаровку слід призупинити і просушити звільнилася частина ніші сухим марлевим кулькою, затиснутою за допомогою кремальєри затискачем Микулича. Щоб уникнути аспірації марлевих або ватних кульок, відсіченою мигдалини і ін. Все «вільні» об'єкти в порожнині рота і глотки необхідно надійно фіксувати зажимами з замками. Не можна, наприклад, відсікати петлею мигдалики, фіксуючи її лише зусиллям руки щипцями Брюнігса, які не мають замка. При необхідності судину, що кровоточить кліпіруют затискачем Пеана або Кохера, при необхідності перев'язують його або піддають діатермокоагуляції. Далі завершують виділення мигдалини до самого низу, включаючи і нижній се полюс, так, щоб вона залишилася фіксованою лише на клапті слизової оболонки. Після цього для досягнення гемостазу деякі автори рекомендують отсепарованно (але ще не віддалену) небную мигдалину знову розмістити тильною поверхнею в її нішу і притиснути на 2-3 хв. Пояснення цьому прийому засноване на припущенні про те, що на поверхні віддаленої мигдалини (саме тильній її стороні, зверненій до ніші) виділяються біологічно активні речовини, які підвищують згортання крові і сприяють швидшому тромбоутворення.

Завершальним етапом видалення мигдалин є відсікання мигдалини за допомогою петлевого тонзіллотомію. Для цього в петлю тонзіллотомію вставляється зажим з кремальерой, за допомогою якого надійно захоплюють звисає на ніжці небную мигдалину. При потягивании її затискачем петлю надягають на неї і просувають до латеральної стінці глотки, при цьому стежать, щоб петля неможливо затиснула частина мигдалини, а охоплювала тільки клапоть слизової оболонки. Потім петлю повільно затягують, перетискаючи і роздавлюючи знаходяться на її шляху судини, і фінальним зусиллям мигдалину відсікають і направляють на гістологічне дослідження. Далі проводять гемостаз. Для цього великий сухий ватяний кулька, фіксований затискачем Микуличі, вставляють в нішу і притискають його до її стінок на 3-5 хв, протягом яких, як правило, кровотеча з дрібних артеріол і капілярів припиняється. Деякі автори практикують обробку ніш марлевою кулькою з етиловим спиртом, мотивуючи цей прийом здатністю спирту коагулировать дрібні судини.

Ускладнення

При виникненні кровотечі з більш великих судин, що проявляється тонким пульсуючим струмочком крові, місце кровотечі разом з навколишніми тканинами, в яких повинен знаходиться торець судини, що кровоточить, захоплюють затискачем і перев'язують шовковою ниткою (що не настільки надійно) або прошивають, виводячи кінець затиску над лігатурою . Якщо джерело кровотечі встановити не вдається або кровоточать кілька дрібних судин одночасно, або вся стінка ніші, то нішу тампонируют марлевим тампоном, згорнутим в клубок за розміром ніші, просоченим розчином новокаїну з адреналіном, і щільно фіксують його шляхом зшивання над ним піднебінних дужок - ще одна , крім функціональної, причина необхідності ретельного збереження піднебінних дужок в цілості. Якщо операція проведена так, що разом з миндалиной видалені одна або обидві піднебінні дужки і при цьому виникла необхідність в зупинці кровотечі з ніші, то можна скористатися спеціальним затискачем, один кінець якого з фіксованим в ньому марлевим кулькою вставляють в нішу мигдалини, а інший встановлюють на підщелепні область в проекції кровоточить ніші і притискають до шкіри. Затиск заподіює хворому суттєві незручності, тому його накладають не більше ніж на 2 ч. Якщо зазначені вище процедури не приводять до зупинки кровотечі, яке приймає загрозливий характер, то вдаються до перев'язки зовнішньої сонної артерії.

[6], [7], [8]

Перев'язка зовнішньої сонної артерії

При перев'язці зовнішньої сонної артерії операційний простір знаходиться в основному в області сонної ямки або трикутника сонної артерії, обмеженого всередині і знизу верхнім черевцем для лопатки під'язикової м'язи, всередині зверху - заднім черевцем двубрюшной м'язи, службовцям продовженням переднього черевця цього м'яза з'єднуються між собою проміжним сухожиллям, прикріплюється до під'язикової кістки, і ззаду - переднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза.

Операцію проводять під місцевою анестезією інфільтраційної в положенні хворого лежачи на спині з поверненою в протилежний оперується стороні головою. Розріз шкіри і підшкірної м'язи шиї виробляють по зовнішньому краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза в області сонного трикутника, починаючи зверху від кута нижньої щелепи до середини щитовидного хряща. Під отсепарованно клаптями шкіри і підшкірної м'язи шиї виявляють зовнішню яремну вену, яку або відсувають в сторону, або резецируют між двома лігатурами. Далі розсікають поверхневу фасцію шиї і виділяють, починаючи з переднього краю, грудино-ключично-соскоподібного м'яза, яку відсувають назовні зручним для цього Ранорозширювач (наприклад, розширювачем Фарабефа).

Глибоку фасцію грудино-ключично-соскоподібного м'яза розсікають по желебоватому зонду від низу до верху протягом усього рани. На рівні великого роги під'язикової кістки, що визначається пальпаторно, який знаходиться в середній частині рани, встановлюють два тупих гачка, і після відсунення назовні грудино-ключично-соскоподібного м'яза виявляють у верхній частині підязиковий нерв і трохи нижче щітоязично-лицьової венозний стовбур, який відсувають донизу і досередини. У трикутнику, утвореному під'язиковим нервом, внутрішньої яремної веною і зазначеним венозних стволом на рівні великого роги під'язикової кістки, виявляють зовнішню сонну артерію по відходить від неї коллатералям і гілкам. Під артерією в косому напрямку проходить верхнегортанного нерв. Після виділення артерії верифікують її, затискаючи її м'яким затискачем і перевіряють відсутність кровотоку в лицьовій і поверхневої скроневої артеріях. Відсутність пульсації в цих артеріях свідчить про правильне визначення зовнішньої сонної артерії. Після цього виробляють перев'язку зовнішньої сонної артерії двома лігатурами.

[9], [10], [11]