Операції на матці

Розрізняють радикальні і консервативно-пластичні (зі збереженням менструальної, а можливо і генеративної функції) операції. До радикальних відносяться надпіхвова ампутація матки з придатками або без і викорінення матки з придатками і без них.

Консервативні операції включають видалення субсерозного міоматозного вузла на ніжці, енуклеацію інтерстиціальних або субсерозних вузлів, видалення народжується субмукозного міоматозного вузла через піхву, відсікання дна матки (дефундація), висока ампутація матки.

Показання: міома матки, аденоміоз, злоякісні новоутворення матки та шийки, злоякісні пухлини яєчників, аномалії розвитку.

Показання до оперативного лікування при міомі матки: великі розміри пухлини (понад 13 тижнів вагітності), особливо в періоді постменопаузи; швидке зростання пухлини (більше 5 тижнів за 1 рік); підозра на малігнізація; шеечная міома, субмукозна міома, субсерозний вузол на довгій ніжці, маткові кровотечі типу мено-і метрорагії з постгеморрагической анемією, больовий синдром, порушення функції сусідніх органів, перекрут ніжки міоматозного вузла, некроз або розрив капсули вузла, безпліддя або звичні викидні, обумовлені наявністю міоми матки. Показання при аномаліях розвитку: будь-яка аномалія розвитку матки, яка є причиною порушення менструальної і генеративної функції.

Показання при аденомиозе: аденоміоз I- II ступеня за відсутності ефекту від комплексної терапії; аденоміоз III ступеня; протипоказання для гормональної терапії; рецидив аденомиоза, комбіноване ураження матки (ендометріоз і міома), ендометріоз додаткового роги матки.

Техніка видалення субсерозного міоматозного вузла (myomectomia conservativa per abdomen): передня черевна стінка розкривається ніжнесредінная або надлобковим розрізом. Матка виводиться в операційну рану. Виробляються розріз біля основи пухлини, щоб лінія його проходила на 1,5 см вище і мала круговий напрям. Вузол захоплюється кульовими щипцями, підводиться і виділяється з капсулою тупим шляхом. Потім на натягнуті м'язові волокна матки накладаються затиски, і вузол остаточно видаляється. Виконується гемостаз, так як судини, що живлять пухлину, знаходяться в основі ніжки. Закриття рани здійснюється одночасно з перітонізаціей за рахунок серозного покриву, виділеного з підстави при виконанні першого розрізу.

Техніка видалення субмукозного вузла через піхву (myomectomia conservatia transvaginalis): операція здійснюється при народженні вузла у молодих жінок при наявності тонкою довгою ніжки вузла і відсутності міоматозних вузлів іншої локалізації.

Передня губа шийки матки фіксується кульовими щипцями. За допомогою пальцевого дослідження оцінюють величину вузла, довжину і ширину ніжки. Вузол захоплюється кульовими або двозуб щипцями, і виробляються обертальні рухи в одну сторону з одночасним обережним потягуванням вниз. Після видалення вузла здійснюється інструментальне обстеження порожнини матки для виключення пошкодження стінки, наявності інших вузлів, а також з метою діагностичного вискоблювання. Обов'язкова умова при виконанні даної операції - наявність готової операційної.

Техніка енуклеація інтерстиціального вузла (myomectomia conservative per abdomen - enucleatio): проводиться чревосечение шляхом нижнесрединной лапаротомії або по Пфаненштілю. Матка виводиться в рану, ретельно оглядається, пальпується для уточнення локалізації, кількості та розміру вузлів. Над пухлиною, в місці найбільшого випинання стінки матки проводиться невеликий розріз через очеревину, м'яз матки, капсулу пухлини. Розрізи в області дна і трубних кутів слід робити в поперечному напрямку в тілі матки - косі від низу до верху, в області нижнього сегмента - поперечні, т. Е. З урахуванням архітектоніки судин матки, пов'язаної з ходом м'язових і нервових волокон. Оголену від тканин частину вузла захоплюють кульовими щипцями і вилущують пухлина тупим і гострим шляхом з допомогою ножиць, підтягуючи вузол і обертаючи його з боку в бік. Після вилущування вузла виконується ретельний гемостаз. Раневое ложе зашивається окремими м'язово-м'язовими вузлами, при глибокій рані - в 2 рада, щоб не залишилося мертвих просторів, що сприяють утворенню гематом і поганому загоєнню. Потім накладається серозно-м'язовий безперервний кетгутовий шов.

Дефундація і висока ампутація матки (defundatio et amputatio uteri alta): після виведення матки в рану починають відділення придатків від неї, наклавши попередньо затискачі на висхідні гілки маткових судин вище рівня передбачуваного відсікання. Судини перетинаються і лігуються. Затискачі накладаються на маткові кінці труб і власні зв'язки яєчників. Придатки відсікаються від матки, кукси їх лігуються кетгутом. Дефундація проводиться шляхом висічення невеликого клина з вершиною до порожнини матки вище куксою висхідних гілок маткових судин. При високій ампутації матки клин січуть з нижнього сегмента або вище його з тіла матки. Краї розривів захоплюють кульовими щипцями, слизову оболонку розкритої порожнини матки змащують 5% настойкою йоду. Краї розрізів кукси зшиваються окремими кетгутовимі швами. Кукси придатків кріпляться в кутах розрізу. Перитонизация здійснюється за рахунок очеревини міхурово-маткової складки або петлями круглих зв'язок.

Надпіхвова ампутація матки (видалення тіла матки на рівні внутрішнього зіва, amputatio uteri supravaginal).

Техніка надпіхвова ампутації матки без придатків (sine adnexix): черевна порожнина розкривається ніжнесредінная або надлобковим розрізом. Після виведення матки в рану і відмежування органів черевної порожнини оглядають матку і придатки. Матка виводиться в рану шляхом загарбання за дно щипцями Мюзо. Перетинаються круглі зв'язки після накладення затискачів, відступивши на 2-3 см від матки, і контрклемм на рівні матки. В сторону відтягуються власна зв'язка яєчника і маткова труба, на які аналогічно накладаються затиски. Між зажимами зазначені утворення перетинаються. Те ж саме - з іншого боку. Між куксами круглих зв'язок в поперечному напрямку розтинають міхурово-маткова складка з подальшим відділенням її очеревини від матки гострим або тупим шляхом. Складка зводиться у напрямку до шийки нижче рівня внутрішнього зіва.

Судини клемміруются на рівні внутрішнього зіва накладенням клем перпендикулярно ребру матки, перетинаються і перев'язуються кетгутом з захопленням тканини шийки (судинний пучок як би прив'язується до ребру матки). Тіло матки відсікається у вигляді конуса, що дає можливість добре зіставити краю залишилася кукси шийки. Просвіт шийного каналу змащується йодом. На куксу накладаються окремі кетгутовие шви, що з'єднують передню і задню частини шийки. Перитонизация здійснюється за рахунок очеревини широкої зв'язки міхурово-маткової складки, з захопленням задньої поверхні шийки, очеревини маткової труби і власної зв'язки яєчника і круглої зв'язки безперервним кетгутовим швом. При цьому полукісетом з'єднуються ділянки очеревини, розташовані дистальніше куксою круглої зв'язки, маткової труби і власної зв'язки яєчника, потім з'єднуються задній і передній листки широкої зв'язки, міхурово-маткова складка очеревини зшивається з заднім листком очеревини надвлагалищной частини шийки матки. Аналогічно проводиться перитонизация з іншого боку.

Техніка надпіхвова ампутації матки з придатками (cum adnexix): для видалення придатків затискачі накладаються на воронкотазовую зв'язку, для чого слід підняти пінцетом трубу і убезпечити себе від можливого захоплення сечоводу.

Затискачі накладаються ближче до придатків. Зв'язка перетинається між зажимами і лигируется кетгутом. Надалі хід операції той же.

Викорінення матки (видалення тіла і шийки матки, extirpatio uteri).

Техніка екстирпації матки без придатків (sine adnexix): перші етапи (виведення матки, клеммірованіе, розсічення і перев'язка круглих зв'язок, труб, власних зв'язок яєчника) виконуються, як і при надпіхвова ампутації матки. Надалі після перетину міхурово-маткової складки переважно тупим шляхом виробляється відділення сечового міхура до рівня переднього склепіння піхви. Матку піднімають кпереди і розсікають очеревину по задній поверхні шийки над місцем прикріплення крижово-маткових зв'язок. Очеревину тупо отслаивают до кордону вагінальної частини шийки. Потім накладають затискачі на крижово-маткові зв'язки по обидва боки, останні перетинають і лигируют кетгутом. Для перев'язки маткових артерій відводять донизу очеревину по ребрах матки до рівня вагінальних склепінь. На рівні внутрішнього зіва накладають затиск на стовбур маткової артерії, нижче - контрклемму. Між ними перетинаються судини. Дистальні відділи судинного пучка з прилеглої клітковиною відсуваються донизу і латерально і перев'язуються кетгутом. Нижні відділи матки звільняються від навколишніх тканин шляхом відшаровування їх в клемах за межі шийки. Потім передній звід захоплюється затискачем, підводиться і розкривається ножицями. У розріз вводиться марлева смужка, змочена спиртом, і проводиться в піхву. Через отвір, що утворився на вагінальні склепіння накладають затискачі Кохера паралельно розрізу, після чого під контролем зору відсікають матку від вагінальних склепінь вище затискачів. Вузловими кетгутовимі швами в міру зняття затискачів закривається піхву. Перитонизация здійснюється переднім і заднім листками очеревини безперервним кетгутовим швом. Кісетним швом з обох сторін закриваються кукси придатків.

З піхви після ушивання передньої черевної стінки витягується марлева смужка, піхву обробляється спиртом.

Техніка екстирпації матки з придатками (cum adnexix): для видалення придатків необхідно накласти затискачі на воронкотазовую зв'язку з однієї або з обох сторін.

[1], [2], [3], [4],