Опісторхоз - Огляд

Опісторхоз (лат. opisthorchosis, англ. opisthorchiasis, фр. opisthorchiase) — природно-вогнищевий біогельмінтоз з фекально-оральним механізмом передачі збудника, що характеризується тривалим перебігом та переважним ураженням гепатобіліарної системи та підшлункової залози, захворювання, спричинене проникненням в організм людини та розвитком у ньому зрілої форми гельмінта — котячої двуустки.

Код МКХ-10

B66.0. Опісторхоз.

Епідеміологія опісторхозу

Опісторхоз поширений на Євразійському континенті. Він зареєстрований у низці країн Східної та Центральної Європи. У Росії та країнах СНД найбільші вогнища інфекції виявлені у Західному Сибіру, Північному Казахстані (басейни Обі та Іртиша), Пермській та Кіровській областях та басейнах річок Кама, В'ятка, Дніпро, Десна, Сейм, Північний Донець та Південний Буг. Найбільш напружена ситуація відзначається у Західному Сибіру, де розташовані найбільші Обсько-Іртишські вогнища інвазії.

Джерелом інфекції є люди, інфіковані опісторхозом, а також домашні тварини (кішки, свині, собаки) та дикі м’ясоїди, до раціону яких входить риба.

Зараження людини відбувається при вживанні сирої або необробленої риби, яка була піддана нагріванню, заморожена або засоленій і містить життєздатні метацеркарії.

Природна сприйнятливість людей до опісторхозу висока. Найвищі показники захворюваності зареєстровані у віковій групі від 15 до 50 років. Чоловіки хворіють дещо частіше. Зараження зазвичай відбувається в літньо-осінні місяці. Часто спостерігаються повторні випадки зараження після одужання. Імунітет нестійкий. Групу ризику представляють нові поселенці, які прибули в ендемічні райони та бездумно переймають місцеві традиції вживання необробленої риби.

Рівень зараженості сільського населення в Середньому Приоб'ї сягає 90-95%, причому часто інфікуються діти першого року життя. До 14 років рівень зараженості дітей цим гельмінтозом становить 50-60%, а серед дорослого населення – майже 100%.

Опісторхоз меншої інтенсивності зустрічається в басейнах Волги та Ками, Уралу, Дону, Дніпра,

Північна Двіна та ін. Вогнища опісторхозу, спричиненого O. viverini, зустрічаються в Таїланді (в деяких провінціях якого уражено до 80% населення), а також у Лаосі, Індії, Тайвані та ряді інших країн Південно-Східної Азії. В неендемічних районах реєструються завезені випадки опісторхозу та навіть групові захворювання. Фактором інфекції в таких випадках є завезена інфікована риба.

При опісторхозі багато інфекційних захворювань протікають у більш важких формах. Пацієнти з опісторхозом, які перехворіли на черевний тиф, у 15 разів частіше хворіють на хронічне сальмонельозне носійство.

O. felineus розвивається з потрійною зміною господарів: перший проміжний (молюски), другий проміжний (риби) та остаточний (ссавці). До остаточних господарів паразита належать людина, кішки, собаки, свині та різні види диких ссавців, раціон яких включає рибу (лисиця, песець, соболь, тхір, видра, норка, водяний щур тощо).

З кишечника остаточних господарів повністю дозрілі яйця опісторхісів потрапляють у навколишнє середовище. Яйця паразита, що потрапляють у водойму, можуть залишатися життєздатними протягом 5-6 місяців. У воді яйце ковтає молюск роду Codiella, у якого з нього виходить мірацидій, який потім перетворюється на спороцисту. У ній розвиваються редії, потім проникають у печінку молюска, де народжують церкарії.

Усі личинкові стадії розвиваються із статевих клітин партеногенетично (без запліднення). Під час переходу від однієї стадії до наступної кількість паразитів збільшується.

Час розвитку паразитів у молюска, залежно від температури води, може коливатися від 2 до 10-12 місяців. Досягнувши інвазійної стадії, церкарії виходять з молюска у воду та, використовуючи секрет спеціальних залоз, прикріплюються до шкіри риб родини коропових (лин, язь, ялець, короп, лящ, вусач, плотва тощо). Потім вони активно проникають у підшкірну клітковину та м'язи, втрачають хвіст і через добу інцистують, перетворюючись на метацеркарії, розміри яких становлять 0,23-0,37 х 0,18-0,28 мм. Через 6 тижнів метацеркарії стають інвазійними, а риби, що їх містять, можуть служити джерелом інфекції для остаточних господарів.

У кишечнику остаточного хазяїна під впливом дуоденального соку личинки вивільняються з оболонок цист і мігрують до печінки через загальну жовчну протоку. Іноді вони також можуть потрапляти в підшлункову залозу. Через 3-4 тижні від початку зараження остаточних хазяїв паразити досягають статевої зрілості та після запліднення починають випускати яйця. Тривалість життя котячої двуустки може сягати 20-25 років.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Що викликає опісторхоз?

Опісторхоз спричиняє Opistorchis felineus (котяча двуустка), яка належить до типу плоских червів (трематод), класу двуусток. Має плоске видовжене тіло довжиною 8-14 мм і діаметром 1-3,5 мм; оснащене двома присосками - ротовою та черевною. Опісторхи є гермафродитами. Яйця блідо-жовтого кольору, майже безбарвні, з гладкою двоконтурною шкаралупою, що має кришечку на злегка звуженому полюсі та невелике потовщення на протилежному кінці. Розмір яєць становить 23-24x11-19 мкм.

Збудник має складний цикл розвитку. Окрім остаточних господарів, він має двох проміжних та додаткового господаря. У остаточних (основних) господарях гельмінт паразитує у статевозрілій стадії свого розвитку. З жовчних проток, жовчного міхура та проток підшлункової залози людини та м’ясоїдних ссавців (кішок, собак, лисиць, песців, соболів, росомах, домашніх свиней тощо) яйця паразита проникають у кишечник разом із жовчю, а потім потрапляють у навколишнє середовище.

Патогенез опісторхозу

Після вживання зараженої риби метацеркарії потрапляють у шлунок і дванадцятипалу кишку, а через 3-5 годин досягають внутрішньопечінкових жовчних проток – їхнього основного місця проживання в організмі остаточного хазяїна. У 20-40% інфікованих особин опісторхоз виявляється в протоках підшлункової залози та жовчному міхурі. Під час міграції та подальшого розвитку вони виділяють ферменти та продукти обміну речовин, що мають сенсибілізуючу та пряму токсичну дію на організм.

Черв'як, що викликає опісторхоз, був відкритий у людини К. Н. Виноградовим у 1891 році та названий ним сибірським двуусом, оскільки черв'як має два присоски. Статевозрілий черв'як має довжину від 4 до 13 мм та ширину від 1 до 3 мм. Головка паразита має ротову присоску. Тіло черв'яка має другу черевну присоску. Статевозрілий черв'як може виділяти до 900 яєць на добу. Цикл розвитку паразита включає його перебування в тілі двох проміжних та одного остаточного господаря. Коли яйця опісторхозу потрапляють у воду, їх ковтають молюски Bithynia inflata. У кишечнику цього молюска з яйця виходить личинка - мірацидій. Остання проходить кілька стадій у тілі молюска та перетворюється на редій, з яких зрештою виходять церкарії. Церкарії залишають тіло молюска, потрапляють у воду та проникають через луску в м'яз коропових риб. Там вони перетворюються на метацеркарії та залишаються там, доки рибу не з'їсть остаточний господар. Остаточними господарями опісторхів є люди, кішки, собаки, вовки, лисиці та свині. Через шість тижнів після зараження остаточних господарів статевозрілі черви починають виділяти яйця в навколишнє середовище.

Зрілий опісторхоз паразитує в протоках печінки та підшлункової залози. Ступінь паразитарної інвазії може варіюватися - від кількох особин до кількох тисяч. Опісторхоз протікає у дві фази - гостру та хронічну. Гостра фаза опісторхозу триває від 4 до 6 тижнів після зараження. Вона протікає як гостре алергічне захворювання із сенсибілізацією організму продуктами життєдіяльності опісторхозу. Імунна реакція в гострій стадії опісторхозу призводить до пошкодження слизової оболонки місць проживання паразитів, стінок кровоносних судин та нервової системи. Хронічна стадія захворювання може тривати роками та призводити до серйозних змін у середовищі проживання паразитів. Опісторхоз, паразитуючи в протоках печінки та підшлункової залози, має механічну, токсичну та інфекційно-алергічну дію на стінки жовчних проток та протоків підшлункової залози. Механічне пошкодження слизової оболонки проток гачками та присосками паразитів призводить до її травмування та приєднання вторинної інфекції, що викликає продуктивне запалення стінок проток.

Запальні та склеротичні зміни стінок проток найбільш виражені та клінічно значущі в міхуровій протоці та великому сосочку дванадцятипалої кишки та часто призводять до їх різкого звуження або облітерації. Ці зміни призводять до розвитку біліарної гіпертензії, розширення внутрішньопечінкових проток та появи холангіоектазії під гліссоновою капсулою печінки.

У паренхімі печінки та підшлункової залози також відбуваються склеротичні процеси, що зрештою призводять до розвитку цирозу печінки та хронічного панкреатиту. Всі описані морфологічні прояви опісторхозної інвазії в поєднанні з вторинною інфекцією призводять до розвитку низки ускладнень, що потребують хірургічного втручання.

Які симптоми опісторхозу?

Опісторхоз має інкубаційний період 2-6 тижнів після вживання зараженої риби. Опісторхоз характеризується поліморфною клінічною картиною.

Опісторхоз не має єдиної класифікації. Виділяють гостру фазу інвазії, яка може протікати безсимптомно або стерто у корінних жителів ендемічних регіонів під час реінвазії або суперінфекції. Клінічно виражена форма гострої фази спостерігається у осіб, які прибули в ендемічний регіон. Хронічна фаза захворювання за відсутності симптомів гострої фази оцінюється як первинно-хронічна: якщо їй передує гостра фаза - як вторинно-хронічна. Ураження органів (жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, шлунка та дванадцятипалої кишки) можуть зберігатися навіть після звільнення організму від опісторхозу, тому деякі автори виділяють залишкову фазу захворювання.

У хронічній стадії опісторхозу пацієнти зазвичай скаржаться на постійний ниючий біль в області печінки, який посилюється натщесерце, відчуття тяжкості в правому підребер'ї та диспепсичні явища. У міру розвитку ускладнень характер скарг змінюється.

Найпоширенішим ускладненням опісторхозу є стриктури міхурової протоки. Клінічно вони проявляються як обструктивний холецистит з болем у правому підребер'ї, позитивними симптомами Мерфі та Ортнера, збільшеним жовчним міхуром. Гнійний холангіт та механічна жовтяниця діагностуються у 10% пацієнтів. При гострому обструктивному холециститі спостерігається сильний біль у правому підребер'ї, що іррадіює в праве плече та лопатку, блювота та симптоми гнійної інтоксикації. Пальпація виявляє різкий біль та симптоми подразнення очеревини в області жовчного міхура, дно якого часто можна пропальпувати. Близько половини цих пацієнтів лікуються хірургічно.

Основним симптомом стриктур великого сосочка дванадцятипалої кишки, крім болю, вважається жовтяничне забарвлення склер і шкіри, ахолічний кал і темна сеча. При супутньому холангіті відзначаються гектична температура та озноб з рясним потовиділенням. Слід зазначити, що при стриктурах дистальної частини загальної жовчної протоки та великого сосочка дванадцятипалої кишки жовтяниця може протікати без нападу болю. Збільшений жовчний міхур у цьому випадку симулює симптом Курвуазьє, характерний для пухлин головки підшлункової залози. У важких випадках при тривалій опісторхозній інвазії іноді виникає склерозуючий холангіт, що характеризується прогресуючою жовтяницею з гепатоспленомегалією та розвитком біліарного цирозу печінки.

Кісти печінки опісторхозного генезу виявляються не дуже часто, зазвичай вони розташовані по краях органу, частіше в лівій частці та мають ретенційний характер. Клінічно вони проявляються болем у правому підребер'ї у пацієнтів з тривалим перебігом захворювання. При пальпації визначається збільшена, горбиста, дещо болісна печінка.

Абсцеси печінки при опісторхозі є ускладненням гнійного холангіту. Клінічно вони проявляються важким станом пацієнтів, сильним болем у правому підребер'ї та гектичною температурою. Печінка збільшена та болюча при пальпації. Абсцеси опісторхозу класифікуються як холангіогенні абсцеси. Вони часто бувають множинними.

Опісторхозний панкреатит може бути як гострим, так і хронічним. Його прояви суттєво не відрізняються від панкреатиту, спричиненого іншими причинами.

Як діагностується опісторхоз?

Діагноз опісторхозу встановлюється на підставі клінічних, епідеміологічних та лабораторних даних: вживання термічно необробленої, слабосолоної риби в ендемічних регіонах; лихоманка, токсико-алергічний синдром; лейкоцитоз та еозинофілія в крові; у хронічній фазі - симптоми холецистопанкреатиту, гастродуоденіту.

Опісторхоз діагностується за допомогою ЕГДС, холецистографії, дуоденального зондування, УЗД органів черевної порожнини та визначення кислотності шлункового соку.

Лабораторні та інструментальні дослідження

Серед лабораторних методів дослідження в діагностиці опісторхозу пріоритетними вважаються копрологічне дослідження, дані дуоденального зондування та імунологічні реакції. При імунологічних тестах проводиться реакція преципітації в гелі, але ця реакція може бути позитивною і при інших гельмінтозах. Копрологічне дослідження виявляє наявність яєць опісторхів у калі. У цьому випадку копрологічне дослідження слід проводити кілька разів. При дуоденальному зондуванні яйця паразитів виявляються в отриманій жовчі за допомогою мікроскопії. Особливо їх багато в порції "Б".

УЗД виявляє великий жовчний міхур та стриктуру міхурової протоки. Зазвичай це поєднується з розширенням внутрішньопечінкових жовчних проток та перидуктальним фіброзом. При стриктури загальної жовчної протоки відзначається її розширення та виявляється холангіоектазія. Також досить чітко за допомогою УЗД визначаються кісти опісторхозу та абсцеси печінки. Під час цього дослідження також підтверджується наявність перихоледохеального лімфаденіту.

Фіброгастродуоденоскопія виявляє картину дуоденіту та відкладення фібрину на слизовій оболонці дванадцятипалої кишки у вигляді «манної крупи». Ретроградна холангіопанкреатографія виявляє наявність стриктур жовчних проток, кіст, абсцесів печінки та розширення жовчних проток, а також холангіоектазії. Характерною особливістю стриктур жовчних проток при опісторхозі є їхня досить велика протяжність.

Під час лапаротомії відзначається розширення жовчних проток, особливо на нижній поверхні печінки, переважно в лівій частці органу, наявність холангіоектазії, великого розтягнутого жовчного міхура, розширення позапечінкових жовчних проток та збільшених запалених перихоледохальних лімфатичних вузлів. Під час інтраопераційної холангіографії у разі опісторхозної інвазії відзначається масивний вихід паразитів з жовчних проток, особливо після введення в протоки йодовмісних препаратів.

Диференціальна діагностика

У разі механічної жовтяниці з наявністю розтягнутого жовчного міхура слід провести диференціальну діагностику опісторхозу з пухлинами головки підшлункової залози. Це особливо важливо при наявності псевдотуморозного опісторхозного панкреатиту.

Проживання в ендемічній зоні, вживання сирої та в'яленої риби, копрологічне обстеження, зондування дванадцятипалої кишки та імунологічні реакції є орієнтирними ознаками для правильної діагностики опісторхозу.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Приклад формулювання діагнозу

Гострий (хронічний) опісторхоз. Ускладнення: опісторхоз, обструктивний холецистит, стриктура дистального відділу загальної жовчної протоки.

З жовтяницею або без неї, опісторхоз, кіста печінки, опісторхозний абсцес печінки, опісторхозний панкреатит, гострий або хронічний (больовий, псевдотуморозний, кіста підшлункової залози), опісторхоз.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Скринінг

Скринінгове обстеження повинно охоплювати всіх пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою в ендемічних районах, і включати копрологічні, імунологічні та ультразвукові дослідження.

Як лікується опісторхоз?

Метою лікування є дегельмінтизація та усунення порушень, спричинених ускладненнями опісторхозу. Дегельмінтизація проводиться амбулаторно, а ускладнення опісторхозу служать показанням до госпіталізації в хірургічний стаціонар.

Опісторхоз лікують комплексно, індивідуально, враховуючи супутні захворювання. Пацієнтів госпіталізують за клінічними показаннями. Призначають щадний режим, дієта №5 протягом 6 місяців.

Лікування медикаментами

Для дегельмінтизації при опісторхозі використовується одноденний курс лікування білтрицидом (празиквантелом). Курс лікування вимагає дози 60 мг препарату на кілограм маси тіла пацієнта. Після курсу попередньої гепатотропної терапії пацієнт приймає необхідну дозу препарату в 6 прийомів протягом дня. Ефективність такої дегельмінтизації сягає 80-90%. Наступного дня проводиться контрольне зондування дванадцятипалої кишки.

Препаратом вибору є празиквантел або його вітчизняний аналог азінокс. Опісторхоз зазвичай лікують амбулаторно (за винятком пацієнтів з вираженими симптомами гострої фази, тяжким ураженням органів, токсико-алергічними проявами). У гострій фазі терапію починають після зняття лихоманки, усунення інтоксикації та алергічних симптомів.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування застосовується лише при розвитку ускладнень опісторхозу. Воно включає холецистектомію, втручання на позапечінкових жовчних протоках та операції з приводу ускладнень ураження печінки та підшлункової залози.

Думка деяких хірургів про те, що при опісторхозному холециститі необхідно обмежитися санацією жовчного міхура за допомогою холецистостомії, не має достатніх підстав. Безпідставність цієї позиції доводиться вираженим порушенням скоротливої функції жовчного міхура під час його опісторхозної інвазії. При опісторхозному холециститі жовчний міхур практично не функціонує та перетворюється на джерело хронічної інфекції. Крім того, у 90% випадків опісторхозний холецистит супроводжується каменями жовчного міхура. Також за наявності каменів жовчного міхура неможливо ефективно боротися з холангітом, який виявляється у 80% випадків. Санація жовчних проток за допомогою холецистостомії неможлива через стриктури міхурової протоки. Тому у випадках опісторхозного холециститу, холангіту та стриктур позапечінкових жовчних проток холецистектомія вважається операцією вибору.

Стан позапечінкових жовчних проток обов'язково оцінюється за допомогою інтраопераційної холангіографії та холедохоскопії. За наявності стриктури дистального відділу загальної жовчної протоки або великого сосочка дванадцятипалої кишки обов'язково відновлюють пасаж жовчі в кишечник шляхом накладання холедоходуоденоанастомозу або холедохоеюностомії на петлі кишки за Ру. Ендоскопічна папілосфінктеротомія при стриктурах опісторхозу проводиться рідко, у зв'язку з тим, що звуження проток при цьому захворюванні зазвичай тривале і не може бути усунене втручанням на кінцевому відділі загальної жовчної протоки.

Формування біліодигестивних анастомозів при стриктурах опісторхозу слід поєднувати з супраанастомотичним дренуванням для подальшої санації позапечінкових жовчних проток. Щоденне промивання проток йодовмісними розчинами та антибіотиками в післяопераційному періоді дозволяє усунути холангіт і в 90% випадків позбавити пацієнтів від опісторхозної інвазії без додаткової терапії.

При кістах печінки, спричинених опісторхозом, проводиться резекція печінки, а при абсцесах печінки, спричинених опісторхозом, – їх дренування. Поодинокі абсцеси можна видалити шляхом резекції уражених ділянок печінки.

При опісторхозі кіст хвоста та тіла підшлункової залози проводять резекцію уражених ділянок з кістою. При кістах головки – резекцію передньої стінки кісти та кріодеструкцію решти стінок.

Можливі післяопераційні ускладнення. При радикальній операції з відновленням пасажу жовчі в кишечник ймовірність ускладнень низька. Після операцій на кістах можуть розвинутися біліарний перитоніт та післяопераційний панкреатит. Застосування кріотехніки знижує ризик панкреатиту. Смертність після холецистектомії та операцій на жовчних протоках становить 2-3%.

Подальше управління

Після операцій на жовчному міхурі та жовчних протоках пацієнт не може працювати протягом трьох-чотирьох тижнів. Після втручань на печінці та підшлунковій залозі термін непрацездатності становить два місяці, а протягом 6-12 місяців необхідні легші умови праці.

Як запобігти опісторхозу?

Щоб запобігти опісторхозу, не слід вживати сирий короп.

Який прогноз при опісторхозі?

За відсутності бактеріальних ускладнень опісторхоз зазвичай має сприятливий прогноз. Серйозний прогноз при розвитку гнійних процесів у жовчних протоках, біліарному перитоніті та гострому панкреатиті: несприятливий при розвитку холангіокарциноми або раку печінки.