Опісторхоз: огляд

Опісторхоз (лат. Opisthorchosis, англ. Opisthorchiasis, франц. Opisthorchiase) - природно-вогнищевий біогельмінтози з фекально-оральним механізмом передачі збудника, що характеризується тривалим перебігом і переважним ураженням гепатобіліарної системи та підшлункової залози, захворювання, викликане проникненням в організм людини і розвитком в ньому статевозрілої форми гельмінта - котячої двуустки

ICD-10 код

В66.0. Опісторхоз.

Епідеміологія opystorchosis

Опісторхоз широко поширений на Євразійському континенті. Його реєструють в ряді країн Східної і Центральної Європи. У Росії і країнах СНД найбільш великі вогнища інфекції виявляють на території Західного Сибіру, Північного Казахстану (басейн Обі і Іртиша), Пермської і Кіровської областей і басейнів річок Ками, Вятки, Дніпра, Десни, Сейму, Північного Дінця, Південного Бугу. Найбільшу напружену ситуацію відзначають в Західному Сибіру, де розташований найбільший Об-Іртишський вогнище інвазії.

Джерелом зараження є інвазовані описторхисами люди, а також домашні тварини (кішки, свині, собаки) і дикі м'ясоїдні, в раціон яких входить риба.

Зараження людини відбувається при вживанні в їжу сирої або необробленої шляхом нагрівання, заморожування або засолювання риби, що містить життєздатні метацеркарии.

Природна сприйнятливість людей до опісторхозу висока. Найбільші показники захворюваності реєструються в віковій групі від 15 до 50 років. Кілька частіше хворіють чоловіки. Зараження, як правило, відбувається в літньо-осінні місяці. Часто спостерігаються повторні випадки зараження після лікування. Імунітет нестійкий. Групу ризику становлять новосели, які прибули на ендемічні території і бездумно переймають місцеві традиції вживання в їжу необробленої риби.

Инвазированность сільського населення в Середньому Приобье досягає 90-95%, причому нерідко заражені і діти першого року життя. До 14 років ураженість дітей цим гельмінтозом становить 50-60%, а у дорослого населення вона практично стовідсоткова.

Опісторхоз меншою напруженості зустрічаються в басейнах Волги і Ками, Уралу, Дону, Дніпра,

Північної Двіни і ін. Вогнища опісторхозу, що викликається О. viverini, знаходяться в Таїланді (в деяких провінціях якого уражено до 80% населення), а також в Лаосі, Індії, на о. Тайвань і в ряді інших країн Південно-Східної Азії. На неендемічних територіях реєструються привезені випадки опісторхозу і навіть групові захворювання. Фактором зараження в таких випадках служить привезена заражена риба.

При описторхозе багато інфекційних хвороб протікають в більш важких формах. У хворих на опісторхоз, які перенесли черевний тиф, в 15 разів частіше формується хронічне носійство сальмонел.

О. Felineus розвивається з потрійною зміною господарів: першого проміжного (молюски), другого проміжного (риби) і остаточного (ссавці). До числа остаточних господарів паразита відносяться людина, кішка, собаки, свиня і різні види диких ссавців, в раціон яких входить риба (лисиця, песець, соболь, тхір, видра, норка, водяний щур і ін.).

З кишечника остаточних господарів цілком зрілі яйця описторхисов виділяються в навколишнє середовище. Яйця паразитів, що потрапили у водойму, можуть зберігати життєздатність 5-6 місяців. У воді яйце заковтується молюском роду Codiella, в якому з нього виходить мирацидий, що перетворюється потім в спороцисту. У ній розвиваються редии, проникаючі потім в печінку молюска, де вони відроджують церкариев.

Все личинкові стадії розвиваються із зародкових клітин партеногенетически (без запліднення). При переході від однієї стадії до наступної чисельність паразитів збільшується.

Час розвитку паразитів в молюсків в залежності від температури води може становити від 2-х до 10-12 місяців. Після досягнення інвазивної стадії церкарии виходять з молюска в воду і за допомогою секрету особливих залоз прикріплюються до шкіри риб сімейства коропових (лин, язь, ялець, сазан, лящ, вусань, плітка і ін.). Потім вони активно впроваджуються в підшкірну клітковину і мускулатуру, втрачають хвіст і через добу інцістіруются, перетворюючись в метацеркариев, розміри яких становлять 0,23-0,37 х 0,18-0,28 мм. Через 6 тижнів метацеркарии стають інвазійних, і містить їх риба може служити джерелом зараження остаточних господарів.

У кишечнику дефінітивного господаря під впливом дуоденального соку личинки звільняються від оболонок цист і за загальним жовчному протоку мігрують в печінку. Іноді вони можуть потрапляти також в підшлункову залозу. Через 3-4 тижні від початку зараження остаточних господарів паразити досягають статевої зрілості і після запліднення починають виділяти яйця. Тривалість життя котячої двуустки може досягати 20-25 років.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Що викликає опісторхоз?

Опісторхоз викликається Opistorchis felineus (котяча двуустка) належить до типу плоских хробаків (трематоди), класу сосальщиков. Має плоске подовжене тіло довжиною 8-14 мм і діаметром 1-3,5 мм; забезпечений двома присосками - ротової і черевної. Опісторхи - гермафродити. Яйця блідо-жовті, майже безбарвні, з гладкою двоконтурної оболонкою, що має кришечку на злегка звуженому полюсі і невелике потовщення на протилежному кінці. Розміри яєць - 23-24x11-19 мкм.

Збудник володіє складним циклом розвитку. Крім остаточних, він має двох проміжних і додаткового господарів. У дефінітивних (основних) господарів гельмінт паразитує в статевозрілої стадії свого розвитку. З жовчних ходів, жовчного міхура і проток підшлункової залози людини і м'ясоїдних ссавців (кішки, собаки, лисиця, песець, соболь, Россомаха, свиня домашня і ін.) Яйця паразитів разом з жовчю проникають в кишечник і потім потрапляють в навколишнє середовище.

Патогенез опісторхозу

Після вживання в їжу инвазированной риби метацеркарии потрапляють в шлунок і дванадцятипалу кишку, а через 3-5 год досягають внутрішньопечінкових жовчних ходів - місця свого основного проживання в організмі остаточного господаря. У 20-40% заражених осіб опісторхів виявляють в протоках підшлункової залози і жовчному міхурі. В процесі міграції і при подальшому розвитку вони виділяють ферменти і продукти метаболізму, які надають сенсибилизирующее і пряма токсична дія на організм.

Черв'як, що викликає опісторхоз, виявлений у людини К.М. Виноградовим в 1891 р і названий ним сибірської двуусткой, оскільки черв'як в своєму розпорядженні два присосками. Статевозрілий черв'як має довжину від 4 до 13 мм і ширину від 1 до 3 мм. На головній частині паразита розташована ротова присоска. На тілі хробака існує друга черевна присоска. Статевозрілий черв'як на добу може виділяти до 900 яєць. Цикл розвитку паразита включає перебування його в організмі двох проміжних і одного остаточного господаря. Яйця опісторхів при попаданні в воду заковтують молюски Bithynia inflata. У кишечнику цього молюска з яйця виходить личинка - мирацидий. Останній в тілі молюска зазнає кілька стадій і перетворюється в редии, з яких врешті-решт виходять церкарии. Церкарии залишають тіло молюска, виходять у воду і впроваджуються через луску в товщу м'язів риб сімейства коропових. Там вони перетворюються в метацеркарии і знаходяться до тих пір, поки рибу не з'їсть остаточний господар. Остаточні господарі опісторхів - людина, кішки, собаки, вовки, лисиці і свині. Через 6 тижнів після зараження остаточних господарів статевозрілі черви починають виділяти в навколишнє середовище яйця.

Статевозрілі опісторхи паразитують в протоках печінки і підшлункової залози. Ступінь паразитарних інвазій може бути різною - від декількох особин до декількох тисяч. Протікає опісторхоз в дві фази - гостру і хронічну. Гостра фаза описторхоза триває від 4 до 6 тижнів після зараження. Вона протікає як гостре алергічне захворювання з сенсибілізацією організму продуктами життєдіяльності опісторхів. Імунна реакція в гострій стадії опісторхозу веде до ураження слизової оболонки місць проживання паразитів, стінок кровоносних судин і нервової системи. Хронічна стадія захворювання може тривати роками і приводити до серйозних змін в області проживання паразитів. Опісторхи, що паразитують в протоках печінки і підшлункової залози, надають на стінки жовчних проток і проток підшлункової залози механічне, токсичне і інфекційно-алергічне вплив. Механічне пошкодження слизової оболонки проток гаками і присосками паразитів призводить до її травмування та приєднання вторинної інфекції, що викликає продуктивне запалення стінок проток.

Запальні і склеротичні зміни в стінках проток найбільш виражені і клінічно значимі в протоки міхура і великому дуоденальному сосочку і часто призводять до їх різкого звуження або облітерації. Зазначені зміни ведуть до розвитку жовчної гіпертензії, розширення внутрішньопечінковий проток і появи холангіоектазов під глиссоновой капсулою печінки.

У паренхімі печінки і в підшлунковій залозі також виникають склеротичні процеси, що призводять в остаточному підсумку до розвитку цирозу печінки і хронічного панкреатиту. Всі описані морфологічні прояви опісторхозной інвазії в поєднанні з вторинною інфекцією ведуть до розвитку ряду ускладнень, які потребують хірургічного втручання.

Які симптоми має опісторхоз?

Опісторхоз має інкубаційний період, який становить 2-6 тижнів після вживання в їжу ураженої риби. Захворювання опісторхоз характеризується поліморфізмом клінічної картини.

Опісторхоз не має єдиної класифікації. Виділяють гостру фазу інвазії, яка може протікати безсимптомно або стерто у корінних жителів ендемічних регіонів при реінвазії або суперінфекції. Клінічно виражену форму гострої фази спостерігають у осіб, які прибули в ендемічний регіон. Хронічну фазу хвороби при відсутності симптомів гострої фази розцінюють як первинно-хронічну: якщо ж їй передує гостра фаза - як вторинно-хронічну. Органні ураження (жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, шлунка і дванадцятипалої кишки) можуть зберігатися і після звільнення організму від опісторхів, тому деякі автори виділяють резидуальную фазу хвороби.

У хронічній стадії опісторхозу пацієнти зазвичай скаржаться на постійні болі в області печінки, що посилюються натщесерце, відчуття тяжкості в правому підребер'ї і диспептичні явища. З розвитком ускладнень характер скарг змінюється.

Найбільш часте ускладнення опісторхозу - стриктури протоки. Клінічно вони проявляються як обтураційний холецистит з болями в правому підребер'ї, позитивними симптомами Мерфі, Ортнера і наявністю збільшеного жовчного міхура. У 10% пацієнтів діагностують гнійний холангіт і механічну жовтяницю. При гострому обтураційній холециститі спостерігають сильні болі в правому підребер'ї з іррадіацією в праве плече і лопатку, блювоту і симптоми гнійної інтоксикації. При пальпації виявляють різку болючість і симптоми подразнення очеревини в зоні жовчного міхура, дно якого часто вдається пальпувати. Близько половини таких хворих лікують оперативно.

Головною ознакою стриктур великого дуоденальногососочка крім больового синдрому вважають жовтяничне забарвлення склер і шкірних покривів, ахолічний кал і темну сечу. При супутньому холангіті відзначають гектическую температуру і озноб з проливним потом. Слід зазначити, що при стриктурах дистального відділу загальної жовчної протоки і великого дуоденального сосочка жовтяниця може протікати і без больового нападу. Збільшений жовчний міхур при цьому симулює симптом Курвуазьє, характерний для пухлин головки підшлункової залози. У важких випадках з тривалої опісторхозноі інвазією іноді виникає склерозуючий холангіт, що характеризується прогресуючою жовтяницею з гепатоспленомегалією і розвитком біліарного цирозу печінки.

Кісти печінки опісторхозной генезу виявляють не так часто, вони зазвичай розташовані в краях органу, частіше в лівій долі і носять ретенційний характер. Клінічно вони проявляються у вигляді больового синдрому в правому підребер'ї у хворих з тривалим перебігом захворювання. При пальпації визначають збільшену горбисту, злегка болючу печінку.

Абсцеси печінки при описторхозе - ускладнення гнійного холангіту. Клінічно вони проявляються важким станом пацієнтів, сильними болями в правому підребер'ї і гектической температурою. Печінка збільшена і болюча при пальпації. Опісторхозной абсцеси відносять до холангіогенном абсцесу. Найчастіше вони бувають множинними.

Опісторхозной панкреатити можуть бути як гострими, так і хронічними. Їх прояви істотно не відрізняються від панкреатиту, викликаного іншими причинами.

Як діагностується опісторхоз?

Діагноз "опісторхоз" встановлюють на підставі клініко-епідеміологічних і лабораторних даних: вживання термічно необробленої, слабосоленої риби в ендемічних регіонах; лихоманка, токсико-алергічний синдром; лейкоцитоз і еозинофілія в крові; в хронічній фазі - симптоми холецістопанкреатіта, гастродуоденита.

Опісторхоз діагностується за допомогою ЕГДС, холецистографії, дуоденального зондування, УЗД органів черевної порожнини, визначення кислотності шлункового соку.

Лабораторні та інструментальні дослідження

Серед лабораторних методів дослідження в діагностиці опісторхозу пріоритетними вважають: копрологическое дослідження, дані дуоденального зондування та імунологічні реакції. При імунологічних тестах проводять реакцію преципітації в гелі, але ця реакція буває позитивною і при інших гельмінтозах. При копрологическом дослідженні виявляють наявність в калових масах яєць опісторхів. При цьому копрологическое дослідження слід проводити кілька разів. При дуоденальному зондуванні в отриманої жовчі при мікроскопії виявляють яйця паразитів. Особливо багато їх визначають в порції «В».

При УЗД виявляють великий жовчний міхур і стриктуру протоки. Зазвичай це поєднується з розширенням внутрішньопечінковий жовчних проток і перідуктальний фіброзом. При стриктуре загального жовчної протоки відзначають його розширення і виявляють холангіоектази. Опісторхозной кісти і абсцеси печінки також досить чітко визначають при УЗД. Під час цього дослідження також підтверджують наявність періхоледохеальний лімфаденіту.

При фиброгастродуоденоскопии спостерігають картину дуоденита і накладення фібрину на слизовій дванадцятипалої кишки у вигляді «манної крупи». Ретроградна холангіопанкреатографія дозволяє виявити наявність стриктур жовчних шляхів, кіст, абсцесів печінки і розширення жовчних шляхів, а також холангіоектази. Характерною ознакою стриктур жовчних проток при описторхозе служить їх досить велика протяжність.

Під час лапаротомії відзначають розширення жовчних проток, особливо на нижній поверхні печінки, переважно в лівій долі органу, наявність холангіоектазов, великий розтягнутий жовчний міхур, розширення позапечінкових жовчних проток і збільшені запалені періхоледохеальний лімфовузли. При проведенні інтраопераційноїхолангиографии в разі опісторхозной інвазії відзначають масовий вихід паразитів з жовчних шляхів, особливо після введення в протоки йодовмісних препаратів.

Диференціальна діагностика

При механічній жовтяниці з наявністю розтягнутого жовчного міхура слід проводити диференційний діагноз опісторхозу з пухлинами головки підшлункової залози. Особливо це важливо при наявності псевдотуморозного опісторхозной панкреатиту.

Проживання в ендемічної місцевості, вживання в їжу сирої і в'яленої риби, копрологическое дослідження, дуоденальне зондування та імунологічні реакції - дороговказні ознаки для правильної діагностики опісторхозу.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Приклад формулювання діагнозу

Гострий (хронічний) опісторхоз. Ускладнення: опісторхозной обтураційний холецистит, стриктура дистального відділу загальної жовчної протоки

З жовтяницею або без неї, опісторхозной кіста печінки, опісторхозной абсцес печінки, опісторхозной панкреатит гострий або хронічний (больовий, псевдотуморозний, кіста підшлункової залози).

[14], [15], [16], [17],

Скринінг

Скринінгове обстеження повинно охоплювати всіх пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою в ендемічних областях, і включати проведення копрологіческого, імунологічного та ультразвукового досліджень.

Як лікується опісторхоз?

Мета лікування - дегельмінтизація і усунення розладів, викликаних ускладненнями описторхоза. Дегельмінтизацію проводять в амбулаторних умовах, а ускладнення опісторхозу служать показанням для госпіталізації в хірургічний стаціонар.

Опісторхоз лікується комплексно, індивідуально при врахуванні супутніх захворювань. Госпіталізацію хворих здійснюють за клінічними показаннями. Призначають щадний режим, дієту № 5 протягом 6 міс.

Медикаментозне лікування

Для дегельмінтизації при описторхозе застосовують одноденний курс лікування більтріцідом (празиквантелом). На курс лікування необхідна доза 60 мг препарату на кілограм маси тіла пацієнта. Після проведення курсу попереднього гепатотропностью терапії протягом дня пацієнт приймає в 6 прийомів необхолімую дозу препарату. Ефективність подібної дегельмінтизації досягає 80-90%. На наступний день проводять контрольне дуоденальне зондування.

Препарат вибору - празиквантел або його вітчизняний аналог азінокс. Лікується опісторхоз, як правило, амбулаторно (крім хворих з вираженими симптомами гострої фази, важкими органними ураженнями, токсико-алергічними проявами). У гострій фазі терапію починають після купірування лихоманки, усунення інтоксикації і алергічних симптомів.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування застосовують тільки при розвитку ускладнень опісторхозной інвазії. Воно включає холецистектомію, втручання на позапечінкових жовчних протоках і операції при ускладненнях з боку печінки і підшлункової залози.

Думка деяких хірургів про те, що при опісторхозной холециститі слід обмежуватися санацією жовчного міхура за допомогою холецістостоміі, не має достатніх підстав. Доказ необґрунтованості цього положення - виражене порушення скорочувальної функції жовчного міхура при його опісторхозной інвазії. При опісторхозной холециститах жовчний міхур фактично не функціонує і перетворюється в джерело хронічної інфекції. Крім того, опісторхозной холециститу в 90% випадків супроводжують конкременти жовчного міхура. Також при наявності конкрементів жовчного міхура неможливо ефективно боротися з виявляються в 80% випадків холангитом. Санація жовчних шляхів через холецистит неможлива через стриктур протоки. Тому при опісторхозной холециститах, холангітах і стриктурах позапечінкових жовчних проток операцією вибору вважають холецистектомію.

Стан позапечінкових жовчних шляхів обов'язково оцінюють за допомогою інтраопераційноїхолангиографии і холедохоскопія. При наявності стриктури дистального відділу холедоха або великого дуоденальногососочка обов'язково проводять відновлення пасажу жовчі в кишечник шляхом накладення холе-доходуоденоанастомоза або холедохоеюноанастомоза на виключеною по Ру петлі кишки. Ендоскопічну папиллосфинктеротомия при опісторхозной стриктурах виконують досить рідко, в зв'язку з тим, що звуження проток при цьому захворюванні, як правило, продовжений і не можуть бути усунені втручанням на термінальному відділі загальної жовчної протоки.

Формування біліодігестівниханастомозів при опісторхозной стриктурах необхідно поєднувати з наданастомозним дренированием для подальшої санації позапечінкових жовчних проток. Щоденні промивання проток йодвмісними розчинами та антибіотиками в післяопераційному періоді дозволяють ліквідувати холангіт і в 90% спостережень позбавити пацієнтів від опісторхозной інвазії без додаткової терапії.

При опісторхозной кістах печінки проводять резекцію печінки, а при опісторхозной абсцесах печінки виконують їх дренування. Поодинокі абсцеси можливо видалити за допомогою резекції уражених відділів печінки.

При опісторхозной кістах хвоста і тіла підшлункової залози здійснюють резекцію уражених відділів з кістою. При кістах головки проводять резекцію передньої стінки кісти і криодеструкцию залишаються стінок.

Можливі післяопераційні ускладнення. При радикальної операції з відновленням пасажу жовчі в кишечник ймовірність розвитку ускладнень невелика. Після операцій з приводу кіст можливий розвиток жовчного перитоніту і післяопераційного панкреатиту. Використання кріотехніки знижує ризик розвитку панкреатиту. Летальність після холецистектомії і операцій на жовчних шляхах становить 2-3%.

Подальше ведення

Після операцій на жовчному міхурі і жовчних шляхах хворий непрацездатний протягом трьох-чотирьох тижнів. Після втручань на печінці та підшлунковій залозі терміни непрацездатності становлять два місяці, а полегшені умови праці необхідні протягом 6-12 міс.

Як запобігти опісторхоз?

Щоб запобігти опісторхоз не слід вживати в їжу не оброблену термічно рибу коропових порід.

Який прогноз має опісторхоз?

При відсутності бактеріальних ускладнень опісторхоз має зазвичай сприятливий прогноз. Серйозний прогноз - при розвитку гнійних процесів в жовчовивідних шляхах, жовчному перитоніті і гострому панкреатиті: несприятливий при розвитку холангіокарціноми або раку печінки.