Остеобластокластома

У світі постійно зростає кількість випадків онкологічних захворювань. Серед уражень скелетної системи найчастішою є остеобластокластома (гігантоклітинна пухлина, остеокластома) – доброякісний пухлинний процес, схильний до малігнізації, здатний пошкоджувати різноманітні кістки скелета. [ 1 ] Первинна клінічна картина захворювання протікає непомітно, але з часом привертає увагу набряк окремої ділянки кістки: пухлина збільшується поступово, безболісно. Лікування патології хірургічне, що передбачає видалення остеобластокластоми в межах здорових тканин. При своєчасному лікуванні результат захворювання вважається обнадійливим. [ 2 ]

Епідеміологія

Перший детальний опис цієї пухлини дав французький хірург Огюст Нелатон у 19 столітті. Гігантоклітинне утворення було віднесено до категорії фіброзних остеодистрофій. Патологію називали різними термінами: бура пухлина, гігантома, остеокластома, локальна фіброзна остеодистрофія, гігантоклітинна саркома. Назву остеобластокластома ввів у медичну термінологію професор Русаков.

Сьогодні у фахівців немає сумнівів щодо пухлинного походження остеобластокластоми, яка вважається одним із найпоширеніших новоутворень кісток. Захворювання зустрічається у чоловіків і жінок приблизно з однаковою частотою. Існують описи сімейної та спадкової патології.

Остеобластокластома може розвиватися практично в будь-якому віці. Відомі випадки виявлення пухлини як у однорічних немовлят, так і у 70-річних людей похилого віку. За статистикою, майже 60% пацієнтів з таким новоутворенням – це люди віком 20-30 років.

Остеобластокластома належить до категорії одиночних пухлин, зазвичай поодиноких. Рідко такі вогнища розвиваються в сусідніх кісткових тканинах. Ураження найчастіше поширюється на довгі трубчасті кістки (майже 75% випадків), а дрібні та плоскі кістки уражаються дещо рідше.

Довгі трубчасті кістки уражаються переважно в ділянці епіметафізу (у дитячому віці – в ділянці метафізу). Проростання пухлини в тканини суглобового та епіфізарного хряща не спостерігається. Рідше патологія вражає ділянку діафізу (менше 1% випадків).

Остеобластокластома кісток обличчя становить понад 20% усіх пухлин, виявлених у цій локалізації.

Медичні фахівці розрізняють злоякісну та доброякісну остеобластокластому. Злоякісна патологія рідко зустрічається в дитячому віці.

Причини остеокластоми

Лікарі не можуть вказати на якусь одну чітку причину розвитку остеобластокластоми. Вважається, що на появу патології можуть впливати:

• запальні процеси, що вражають кістку та окістя;
• травматичні пошкодження або повторні пошкодження однієї й тієї ж ділянки кістки;
• повторне опромінення;
• порушення формування кісткової тканини у внутрішньоутробному періоді.

Приблизно в семи з десяти випадків остеобластокластома вражає довгі трубчасті кістки, але може поширюватися на сусідні сухожилля та м’які тканини.

Якщо патологія розвивається в щелепно-лицевій ділянці, то найчастіше причиною є травма кістки або інфекційний процес – наприклад, після видалення зуба, екстирпації. Рідше поява новоутворення фіксується в області малогомілкової та великогомілкової кісток, ребер та хребта.

У жінок часто страждають кисті рук, пальці ніг, стегнові кістки, колінні суглоби, з утворенням теносиновіальної гігантоклітинної пухлини дифузної форми. Така пухлина має вигляд щільного утворення серед м’яких тканин, локалізується поблизу сухожиль. Поступово процес поширюється на суглобову кістку, пошкоджуючи та руйнуючи її.

Загалом, причинами остеобластокластоми вважаються наступні:

• зміни гормонального балансу;
• ендокринні патології;
• вплив професійних ризиків, шкідливі звички;
• погане харчування;
• тривале або неправильне вживання певних ліків;
• паразитарні ураження;
• тривале перебування в радіоактивних зонах.

Трансформація доброякісної остеобластокластоми в злоякісну пухлину можлива під впливом:

• часті травми патологічно зміненого сегмента кістки;
• сильні гормональні зміни (наприклад, під час вагітності);
• повторне опромінення.

Перелічені вище фактори не обов'язково призводять до розвитку патології, але вони можуть негативно впливати на людей, схильних до розвитку остеобластокластоми.

Фактори ризику

Остеобластокластома найчастіше розвивається у пацієнтів старше 10 років. У дітей віком до 5 років патологія зустрічається дуже рідко.

Ризик розвитку пухлини зростає під впливом таких факторів:

• Несприятливі умови навколишнього середовища, наявність професійних та побутових шкідливостей, інтоксикації, хронічні інфекційні захворювання, паразитарні інвазії.
• В анамнезі онкологічні патології, попередня променева терапія (особливо кілька курсів), інші види опромінення (включаючи проживання або роботу в радіоактивно небезпечних регіонах).
• Часті травми, переломи, забої, тріщини кісток.
• Генетичні фактори, зміни або мутації генів, діагнози раку у близьких родичів.
• Вроджені дефекти кісток, порушення будови скелета.

Часто екологічний фактор не розглядається як основна причина, і зовсім даремно: екологічні проблеми безпосередньо впливають на якість повітря, харчових продуктів, водний режим місцевості, що незмінно впливає на здоров'я. Несприятливий вплив ультрафіолетового випромінювання відзначається, якщо людина довго та регулярно відвідує пляжі та відкриті басейни, отримує сонячні опіки.

Вплив канцерогенів та радіації також спостерігається в багатьох небезпечних галузях промисловості, пов'язаних з такими хімічними речовинами, як нікель, азбест, сірчана кислота, миш'як, а також при обробці металу та пластмас.

Патогенез

Гігантоклітинна пухлина – це складне гістологічно доброякісне ураження кістки, яке рідко рецидивує, хоча воно, безумовно, є джерелом «доброякісних» метастазів і часто трансформується в саркому після опромінення. За відсутності чіткого гістогенетичного походження гігантоклітинна пухлина називається так через свій специфічний гістологічний вигляд.
Типовий морфологічний опис – це доброякісне мононуклеарне ураження стромальних клітин з великою кількістю доброякісних остеокластоподібних гігантських клітин. Імуногістохімічні та молекулярні дослідження тканин остеокластоми демонструють дві популяції стромальних клітин, одна з яких складається з проліферуючих веретеноподібних клітин, що є маркерами остеобластного походження,[ 3 ],[ 4 ] тоді як інша популяція складається з полігональних клітин, що забарвлюються на антигени моноцитів/макрофагів CD14+/CD68+.[ 5 ]

Основні патогенетичні особливості остеобластокластоми:

• Пухлина включає два типи клітин: багатоядерні гігантські клітини та малі мононуклеарні клітини;
• найчастіше уражаються дистальний сегмент стегнової кістки, проксимальний сегмент великогомілкової кістки, дистальний сегмент променевої кістки, а також кістки тазу та лопатка (рідше - хребетний стовп);
• ураження переважно ізольоване та одиничне;
• пухлина розташована в епіфізі або метафізі, який значно набрякає, деформується у вигляді великого горбка або півкулі;
• патологічний процес досягає суглобового хряща та переривається;
• новоутворення росте в усіх напрямках, але основний ріст спостерігається вздовж осі довгої кістки у напрямку до діафіза;
• поперечний розмір діаметрально збільшується більш ніж утричі;
• при клітинному варіанті остеобластокластоми новоутворення складається з камер, розділених одна від одної повними та частковими бар'єрами (подібними до мильної піни або неправильних стільникових структур);
• спостерігається розбіжність коркового речовини, набряк зсередини, витончення, без періостальних шарів;
• якщо остеобластокластома має значні розміри, то кора розсмоктується, новоутворення оточене тонкою оболонковою капсулою, що складається зі стінок поверхневих камер;
• при остеолітичному варіанті камерний малюнок відсутній, дефект кістки однорідний;
• тарілкоподібний крайовий дефект;
• спостерігається резорбція кортикального шару, кірка стає гострішою на лінії пошкодження, без підриву або періостальних шарів;
• дефект має чіткі контури;
• патологічні переломи спостерігаються у 12% пацієнтів.

Остеобластокластома вражає ділянки, багаті на мієлоїдний кістковий мозок. Часто виявляються виражені викривлення та вкорочення кістки – особливо у випадках несвоєчасної діагностики та лікування. У більшості випадків пухлина розташована ексцентрично, з руйнуванням переважної більшості кісткових виростків. Рентгенологічно відзначається досягнення субхондрального шару кістки. Майже в половині випадків уражається весь суглобовий кінець кістки, який набрякає, кортикальний шар руйнується, ураження поширюється за межі кістки.

Сьогодні остеобластокластома рідко вважається доброякісною пухлиною: її класифікують як агресивне новоутворення, перш за все через її непередбачуваність та високу ймовірність злоякісного переродження.

Симптоми остеокластоми

Клінічні прояви в дитячому та літньому віці майже однакові. Перші ознаки виявляються не одразу, оскільки спочатку остеобластокластома розвивається латентно, і її можна виявити лише майже через рік після початку розвитку.

Фахівці поділяють симптоми на загальні та місцеві. Загальні ознаки зазвичай супроводжують злоякісну остеобластокластому, а місцеві присутні при доброякісних новоутвореннях.

Загальні симптоми не залежать від місця розташування ураженої кістки:

• сильний біль у зоні росту пухлини;
• пальпаторний хрускіт, що свідчить про зростання новоутворення та руйнування кісткового сегмента;
• поява мережі судин над патологічним вогнищем;
• постійне посилення здуття живота;
• посилення болю в міру зростання пухлини;
• порушення функції м’язів і суглобів поблизу ураженої ділянки;
• збільшення прилеглих лімфатичних вузлів;
• загальне нездужання, втома;
• підвищення температури тіла;
• втрата апетиту, втрата ваги;
• апатія, безпорадність.

Місцеві прояви «прив’язані» до розташування ураженої кістки. Наприклад, якщо остеобластокластома розвивається в одній із щелеп, поступово порушується симетрія обличчя. Пацієнт починає відчувати труднощі з мовленням, жуванням, а іноді зуби розхитуються та випадають. У важких випадках утворюються некротичні ділянки та свищі.

90% гігантоклітинних пухлин мають типову епіфізарну локалізацію. Пухлина часто поширюється в суглобову субхондральну кістку або навіть прилягає до хряща. Суглоб та/або його капсула рідко уражаються. У рідкісних випадках, коли остеокластома виникає у дитини, ураження, найімовірніше, знаходиться в метафізі. [ 6 ], [ 7 ] Найпоширенішими місцями у порядку спадання є дистальний відділ стегнової кістки, проксимальний відділ великогомілкової кістки, дистальний відділ променевої кістки та крижі. [ 8 ] 50% остеокластом виникають в області коліна. Інші поширені місця включають головку малогомілкової кістки, проксимальний відділ стегнової кістки та проксимальний відділ плечової кістки. Локалізація в тазовій області зустрічається рідко. [ 9 ], [ 10 ] Відомо, що мультицентричність, або синхронна поява остеокластоми в різних ділянках скелета, трапляється, але зустрічається надзвичайно рідко. [ 11 ], [ 12 ]

Якщо остеобластокластома розвивається в ногах, хода пацієнта змінюється, з часом м’язи пошкодженої нижньої кінцівки атрофуються, ходьба стає утрудненою. У деяких випадках відбуваються дистрофічні кісткові процеси, кістка стоншується. Виникають патологічні переломи, що супроводжуються сильним больовим синдромом та набряком тканин. Можуть виникнути ускладнення у вигляді крововиливів, гематом, некрозу м’яких тканин.

Якщо остеобластокластома розвивається в області плечової або стегнової кістки, то порушується моторика фаланг пальців і загальна функція ураженої кінцівки.

Коли пухлинний процес стає злоякісним, стан пацієнта погіршується. Звертають на себе увагу такі ознаки:

• біль у ураженій ділянці кістки посилюється;
• новоутворення неухильно зростає;
• кісткова тканина руйнується, зона такого руйнування розширюється;
• пухлинне вогнище втрачає чіткі межі;
• корковий шар руйнується.

Побачити такі зміни може лише спеціаліст під час проведення інструментальної діагностики.

Доброякісні остеобластокластоми характеризуються поступовим латентним або безсимптомним перебігом. Больовий синдром виникає лише під час прогресування патології; через кілька місяців пацієнт починає відчувати іррадіюючий біль. У багатьох пацієнтів першою ознакою захворювання є патологічний перелом. На момент постановки діагнозу приблизно у 12% пацієнтів з остеокластомою наразі є патологічний перелом. [ 13 ], [ 14 ] Вважається, що наявність патологічного перелому вказує на більш агресивне захворювання з вищим ризиком місцевого рецидиву та поширення метастатів. [ 15 ]

Коли остеобластокластома стає злоякісною, раніше ледь помітна пухлина стає болючою, виявляються ознаки подразнення нервових закінчень. Якщо новоутворення переважно злоякісне, то виникає сильний, виснажливий біль, зі швидко наростаючою неврологічною картиною.

Остеобластокластома у дітей

Клінічні ознаки різних форм доброякісної остеобластокластоми часто відрізняються. Кістозні форми довго не проявляють симптомів, і в 50% випадків виявляються лише після розвитку патологічного перелому. Пухлинний процес виявляється при вираженому внутрішньокістковому розростанні тканин, з виникненням больового синдрому. Випинання ділянки кістки відбувається лише при вираженій проліферації: у пацієнта спостерігається розширена венозна мережа, обмежена рухливість суглоба. Літична форма остеобластокластоми характеризується швидшим зростанням, раннім початком болю, але контрактури виникають рідше.

Найчастіше в дитячому віці остеобластокластома вражає верхні метафізи плечової та стегнової кісток. Рідше ураження виявляються в нижньому метафізі стегнової кісток, великогомілковій та малогомілковій кістках. При літичній формі можливе руйнування епіфізарного хряща з подальшим поширенням на епіфіз, без проникнення в суглоб (суглобовий хрящ залишається неушкодженим). При активній кістозній формі відзначається ріст пухлини в центральній частині діафіза, з різким витонченням кортикального шару та набряком кістки.

Остеобластокластоми в дитячому віці здебільшого доброякісні, але вони також можуть провокувати значне руйнування кісток. При розростанні епіфізарного хряща сповільнюється ріст області кінцівки, можуть виникати патологічні переломи, псевдоартрози з вираженим дефектом кістки та больовим синдромом.

При злоякісному процесі формується новоутворення за типом остеогенної саркоми: характерні швидке зростання та виражене руйнування кісткової тканини. Для диференціальної діагностики дітям проводять гістологічне дослідження.

Стадії

Фахівці розрізняють літичну та клітинно-трабекулярну стадії розвитку остеобластокластоми.

1. Клітинно-трабекулярна стадія характеризується утворенням вогнищ руйнування кісткової тканини, розділених перегородками.
2. Літична стадія характеризується формуванням суцільного деструктивного вогнища, яке локалізується асиметрично відносно центральної осі кістки. У міру зростання новоутворення може поширюватися на весь поперечний переріз кістки.

Типовою ознакою остеобластокластоми є відокремлення деструктивного вогнища від здорової частини кістки. Кістковомозковий канал відокремлений від новоутворення замикаючою пластинкою.

Форми

Залежно від клініко-рентгенологічної інформації та морфологічних особливостей, розрізняють такі основні типи остеобластокластоми:

• Клітинний тип зустрічається переважно у пацієнтів середнього та літнього віку. Новоутворення розвивається повільно, з часом проявляючись у вигляді щільного припухлості з вузлуватою поверхнею, без можливості обмеження його здоровою кісткою. При локалізації в області щелепи остання набуває веретеноподібної форми. Положення зубів не змінюється. Тканина, що покриває клітинну остеобластокластому, має анемічний характер. Рентгенологічно виділяється тінь від великої кількості кістозних та клітинних утворень, розділених одне від одного перегородками. Реакція з боку окістя відсутня.
• Кістозна форма остеобластокластоми спочатку викликає болючі відчуття. При пальпації пухлини деякі ділянки податливі, відзначається симптом «пергаментного хрускоту». Кістка над новоутворенням стає тоншою, має гладку, опуклу, куполоподібну форму. На рентгенограмі ураження нагадує одонтогенну кісту або амелобластому.
• Літичний тип патології зустрічається відносно рідко, переважно у дітей та підлітків. Новоутворення росте досить швидко. На тлі витончення кортикального шару з'являється біль: спочатку він починає турбувати у стані спокою, потім – при пальпації ураженої ділянки. Відзначається розширення судинної мережі над місцем пухлини. При локалізації патологічного вогнища в області щелепи зуби стають кривими та розхитаними. Можливі патологічні переломи. На рентгенограмі присутня безструктурна зона просвітлення.

За ступенем злоякісності остеобластокластому поділяють на доброякісну (без клітинного атипізму), первинно злоякісну та злоякісну (трансформовану з доброякісної пухлини).

Залежно від локалізації розрізняють такі види патології:

• Периферична форма остеобластокластоми на верхній щелепі не має особливих морфологічних ознак і розташовується на яснах.
• Центральна форма розташована всередині кісткової структури та, на відміну від периферичної форми, має геморагічні зони, які зумовлюють коричневий відтінок новоутворення. Пухлина представлена одним конгломератом.
• Остеобластома нижньої щелепи розташована в товщі кісткової тканини, в області молярів і премолярів. Ріст новоутворення відбувається протягом кількох років (в середньому – 3-10 років), супроводжуючись порушенням функції скронево-нижньощелепного суглоба.
• Остеобластокластома верхньої щелепи проявляється появою випинання ураженої ділянки щелепи, розхитуванням зубів та асиметрією обличчя. Пухлина росте повільно та безболісно.
• Остеобластокластома стегнової кістки є найпоширенішою локалізацією, з ураженням зони росту кістки: великого вертелу, шийки та головки стегнової кістки. Рідше уражається малий вертел (ізольовано). Патологія супроводжується болем, деформацією кісток, патологічними переломами.
• Остеобластокластома клубової кістки найчастіше розвивається біля її основи. Також можливе ураження Y-подібного хряща з руйнуванням горизонтальної гілки лобкової кістки або низхідної гілки сідничної кістки. Патологія спочатку протікає безсимптомно, потім з'являється біль під час фізичного навантаження, кульгавість.

Ускладнення і наслідки

Найбільш несприятливим наслідком доброякісної остеобластокластоми є її злоякісне переродження, або малігнізація. Злоякісна гігантоклітинна пухлина зустрічається рідко; аналіз досліджень виявив частоту 1,6% первинних злоякісних новоутворень та 2,4% вторинних злоякісних новоутворень. Виявляється інфільтративний ріст, уражаються найближчі лімфатичні вузли, можливе поширення метастазів. [ 16 ]

Злоякісна гігантоклітинна остеобластома здатна утворювати такі типи метастазів:

• гарячий (швидко розвивається, активно руйнує навколишні тканини);
• холодні (без специфічного розвитку, що існують тривалий час у неактивному стані, але мають здатність трансформуватися в «гарячі»);
• німий (що існує в анабіотичному стані та виявлений випадково).

Злоякісна остеобластокластома може зустрічатися у трьох варіантах:

1. Первинна злоякісна пухлина зберігає свій основний тип будови, але спостерігається атиповість мононуклеарних елементів та наявність у них мітозу.
2. Злоякісне утворення переважно доброякісної пухлини з розвитком веретеноклітинної або остеогенної саркоми.
3. Злоякісне новоутворення після попереднього лікування, зокрема після нерадикальних втручань або нераціональної променевої терапії. У такій ситуації найчастіше розвивається поліморфноклітинна саркома з метастазами в легені.

Злоякісну остеокластому зазвичай вважають саркомою високого ступеня злоякісності [ 17 ]; однак дані досліджень свідчать про те, що злоякісна остеокластома поводиться як саркома низького або середнього ступеня злоякісності. [ 18 ] Метастазування виникає у 1–9% пацієнтів з остеобластокластомою, а деякі попередні дослідження корелювали частоту метастазування з агресивним ростом та місцевим рецидивом. [ 19 ], [ 20 ]

Після хірургічних втручань пацієнтам з обмеженою або втраченою працездатністю призначається відповідна група інвалідності.

Діагностика остеокластоми

Для діагностики остеобластокластоми необхідно використовувати такі методи:

• розпитування пацієнта, ретельний огляд та пальпація ураженої ділянки кістки, вивчення анамнезу;
• лабораторна та інструментальна діагностика, морфологічні дослідження.

При з'ясуванні анамнезу патології лікар звертає увагу на перші прояви пухлини, наявність та характер болю, перенесені захворювання та травми, попереднє лікування та загальний стан. Також важливо уточнити стан сечовидільної, репродуктивної, дихальної систем, печінки та нирок, лімфатичних вузлів, провести ультразвукову діагностику внутрішніх органів.

Абсолютно всім пацієнтам призначають аналізи крові та сечі, визначення білка та фракцій, сіалових кислот, фосфору та кальцію. Необхідно визначити ферментативну активність фосфатаз, провести дифеніловий тест, оцінити С-реактивний білок тощо. Слід зазначити, що лабораторні показники пухлин кісток зазвичай неспецифічні, але можуть допомогти в диференціальній діагностиці. Наприклад, при злоякісній остеобластокластомі можливі такі зміни, як лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, зниження рівня білка крові та негемоглобінового заліза, підвищення рівня сіалових кислот та лужної фосфатази. У сечі з'являються оксипролін та гексокіназа. У сироватці крові підвищується рівень фосфору та кальцію.

Традиційні дослідження при підозрі на остеобластокластому включають загальну та прицільну рентгенографію, томографію. Рентген дозволяє точніше визначити локалізацію, масштаб та характер захворювання, а також визначити його поширення на навколишні органи та тканини. Комп'ютерна томографія дозволяє дослідити глибокі патологічні руйнування та визначити розмір ураження в кістці. Однак магнітно-резонансна томографія вважається більш інформативною: на основі інформації, отриманої під час дослідження, лікарі можуть скласти просторове зображення, включаючи тривимірну картину.

Під час морфологічного дослідження вивчається матеріал, отриманий під час аспірації та трепанобіопсії, або видалені ділянки кістки разом з остеобластокластомою. Пункційна біопсія проводиться за допомогою спеціальних голок, а пухлина пунктується під рентгенологічним контролем.

Під час рентгенологічного дослідження довгих трубчастих кісток у пацієнтів виявляється остеолітичний деструктивний фокус, локалізований ексцентрично в області епіфіза. У динаміці патологія розходиться в бік суглобового хряща, а також до метафіза кістки, і може займати весь поперечний переріз (що характерно для остеобластокластоми головки малогомілкової та променевої кісток). Кортикальний шар сильно стоншений, набряклий, часто виявляється часткове руйнування. При доброякісному процесі періостальна реакція відсутня. Межа між новоутворенням та губчастою речовиною розмита, чіткості немає. У переважній більшості випадків склеротична межа відсутня.

У випадках ураження спинного мозку пухлина у 80% випадків локалізується в тілі хребця. Може бути уражене тіло з дугою та відростками, іноді в патологічний процес залучаються кілька хребців, реберні відділи та крижово-клубовий суглоб. Деструктивні вогнища можуть мати клітинну або літичну структуру.

При вивченні шаруватих зображень на КТ визначається руйнування дуги з поперечними відростками, яке неможливо побачити на звичайному рентгенівському знімку. Використання МРТ дозволяє дослідити вплив пухлини на спинний мозок. [ 21 ], [ 22 ]

Первинна злоякісна остеобластокластома визначається на рентгенограмі як літичний деструктивний фокус з розмитими межами. У деяких випадках структура грубосіткаста. Спостерігається «набряк» ураженої ділянки кістки, сильне витончення кортикального шару з подальшим його руйнуванням. Кортикальна пластинка неоднорідна зсередини. Можлива періостальна реакція.

При злоякісному переродженні спочатку доброякісної остеобластокластоми виявляється крупноячеиста, дрібноячеиста або літична структура деструктивного вогнища. Уражена ділянка кістки «набрякла», кортикальний шар дуже тонкий, з нерівними контурами з внутрішнього боку. Можливе кортикальне руйнування. Періостальна реакція (слабкий пік Кодмана) має характер цибулинного періоститу.

Для виявлення можливих метастазів призначається сонографія, яка допомагає вивчити стан внутрішніх органів.

Заключним етапом діагностики пухлини кістки є гістологічна ідентифікація та цитологічне дослідження мазків. Матеріал береться шляхом біопсії (відкритої або пункційної).

Диференціальна діагностика

Доброякісні остеобластокластоми потребують диференціації від усіх патологій, які мають ознаки кісткової кісти або лізису тканини на рентгенографічному зображенні. До таких патологій належать:

• фіброзна дисплазія;
• літична остеогенна саркома;
• паратиреоїдна остеодистрофія;
• вогнище туберкульозу кісток;
• аневризматична кісткова кіста.

Якщо є великі та прогресуючі ураження кісток, слід підозрювати остеобластокластому. Ця пухлина характеризується відсутністю остеопорозу навколишньої кістки, деструктивним процесом з боку метафіза та пізнім проникненням патології в епіфіз.

Диференціювати паратиреоїдну остеодистрофію від остеобластокластоми можна лише за допомогою рентгенографії та біохімічних досліджень.

Труднощі можуть виникнути під час діагностики остеобластокластоми довгих трубчастих кісток, а також при диференціації захворювання від остеогенної саркоми або кістозних утворень (кісткових або аневризмальних).

Локалізація аневризматичної кісти – переважно діафіз або метафіз. При ексцентричній локалізації такої кісти відзначається локальний набряк кістки, тонкий кортикальний шар: новоутворення розтягнуте вздовж кістки, може містити вапняні частинки. При центральній локалізації метафіз або діафіз набрякають симетрично, чого не буває при остеобластокластомі.

У дитячому віці остеобластокластому можна сплутати з моностотичним типом фіброзної остеодисплазії. У цій ситуації кістка деформована, вкорочена (іноді видовжена), але не набрякає, як при остеобластокластомі. Фіброзна остеодисплазія вражає переважно метафіз та діафіз трубчастих кісток. Кортикальний шар може потовщуватися, навколо зон руйнування утворюються склеротичні ділянки. Процес розвитку безболісний, повільний.

Якщо остеобластокластома вражає нижню щелепу, патологію слід диференціювати від одонтоми, кісткової фіброми, адамантиноми та дентигерної кісти.

Лікування остеокластоми

Мета лікування — мінімізувати захворюваність та максимізувати функціональність ураженої кістки; традиційно це лікування проводилося шляхом внутрішньоураженого кюретажу з пломбуванням порожнини. Нові методи, такі як цементація кістковим цементом, є обнадійливими, оскільки вони допомагають у реконструкції та зменшують місцевий рецидив.[ 23 ]

Єдиний спосіб повністю позбутися остеобластокластоми – це хірургічне втручання: пухлина видаляється, запобігаючи подальшому пошкодженню кістки.

Невеликі остеобластокластоми ретельно видаляються за допомогою спеціальної кюретки. Утворений дефект кістки заміщується за допомогою аутотрансплантації. У разі великих розмірів пухлини проводиться резекція кістки з подальшою пластичною операцією. [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Через високий рівень (25-50%) місцевого рецидиву після кюретажу та кісткової пластики, хірургам рекомендується вдосконалювати свої хірургічні процедури, використовуючи хімічні або фізичні допоміжні засоби, такі як рідкий азот, акриловий цемент, фенол, перекис водню, місцеву хіміотерапію або променеву терапію.[ 27 ],[ 28 ] Було показано, що місцева допоміжна терапія допомагає контролювати рівень рецидивів.[ 29 ]

Якщо з якихось причин пацієнту протипоказано хірургічне втручання, то йому призначають променеву терапію. За допомогою опромінення вдається зупинити ріст новоутворення та зруйнувати його структуру. [ 30 ]

Також можливо використовувати такі методики:

• Внутрішньоуражене введення стероїдних препаратів. Цей метод є відносно новим і використовується не дуже довго. За допомогою ін'єкцій можна досягти позитивних результатів при невеликих остеобластокластомах: пухлина зменшується в розмірах. Іноді, після закінчення лікування, ураження стає більш рентгеноконтрастним порівняно з навколишньою ділянкою кістки.
• Введення альфа-інтерферону. Виходячи з теорії судинного походження остеобластокластоми, фахівці впровадили в практику ін'єкції альфа-інтерферону. Цей препарат має антиангіогенну здатність – тобто уповільнює ріст кровоносних судин. Цей метод став ефективним приблизно у 50% пацієнтів, але застосовується відносно рідко, що пов'язано з великою кількістю побічних ефектів – таких як головний біль, загальне погіршення самопочуття, сильна втома та порушення працездатності.

Для лікування злоякісної (первинної або вторинної) остеобластокластоми використовується лише хірургічне втручання, яке включає резекцію пухлини разом з ділянкою кістки. До та після операції пацієнту призначається променева та хіміотерапія.

Неоперабельні остеокластоми (наприклад, деякі пухлини крижової та тазової кісток) можна лікувати за допомогою транскатетерної емболізації їх кровопостачання.

• Анти-RANKL-терапія

Гігантські клітини надмірно експресують ключовий медіатор остеокластогенезу: рецептор RANK, який, у свою чергу, стимулюється цитокіном RANKL, що секретується стромальними клітинами. Дослідження деносумабом, моноклональним антитілом, яке специфічно зв'язується з RANKL, дали вражаючі результати лікування, що призвело до його схвалення Управлінням з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами США (FDA). [ 31 ], [ 32 ] Деносумаб призначений в першу чергу для пацієнтів з високим ризиком рецидиву після первинної операції та місцевого рецидиву.

Хірургічне лікування

Різні дослідження показують, що широка резекція пов'язана зі зниженим ризиком місцевого рецидиву порівняно з внутрішньоураженним кюретажем і може збільшити виживаність без рецидиву з 84% до 100%.[ 33 ],[ 34 ],[ 35 ] Однак широка резекція пов'язана з вищим рівнем хірургічних ускладнень і призводить до функціональних порушень, які зазвичай потребують реконструкції.[ 36 ],[ 37 ],[ 38 ]

Якщо остеобластокластома локалізується в довгих трубчастих кістках, можуть бути використані такі хірургічні втручання:

• Крайове видалення з ало- або аутопластикою виконується при доброякісній остеобластокластомі, що повільно розвивається, з клітинною структурою, розташованій на периферії епіметафіза. Можлива фіксація металевими гвинтами.
• Якщо пухлинний процес поширюється до діаметральної середини кістки, видаляють 2/3 виростка та частину діафіза із суглобовою поверхнею. Дефект заповнюють хрящовим алотрансплантатом. Використовують міцні стяжні болти та гвинти. З'єднання алотрансплантата та кортикального шару кістки-господаря виконується навскіс, щоб уникнути осідання суглоба.
• Якщо епіметафіз зруйнований або є патологічний перелом, то проводиться сегментарна резекція з дезартикуляцією суглоба та заміщенням дефекту алотрансплантатом. Фіксація стрижнем на цементі.
• У разі патологічного перелому та злоякісного утворення остеобластокластоми в проксимальному відділі стегнової кістки проводиться операція повного ендопротезування кульшового суглоба.
• При видаленні суглобових кінцевих сегментів колінного суглоба використовується ало-геміартикулярний трансплантат з міцною фіксацією. Можливе індивідуальне тотальне ендопротезування титановим подовженим стрижнем та подальша променева терапія.
• Якщо агресивна пухлина локалізується в ділянці дистального кінця великогомілкової кістки, проводиться резекція з остеопластичним артродезом гомілковостопного суглоба. У разі пошкодження таранної кістки застосовується кісткова екстирпація з подовжуючим артродезом за Зацепіном.
• Якщо патологічне вогнище локалізується в шийному відділі хребта, практикується передній доступ до хребців. Антеролатеральний доступ можливий з ретельним відокремленням глотки та передньої сторони хребців від основи черепа.
• На рівні Th1 Th2 _{використовується} передній доступ з косою стернотомією до третього міжребер'я. Судини обережно зміщують вниз. Якщо ураження розташоване в 3-5 грудних хребцях, виконують передньолатеральний доступ та резекцію третього ребра. Лопатку зміщують назад без перерізання м'язів. Можуть виникнути труднощі при доступі до передніх поверхонь верхніх крижових хребців. Використовується передньолатеральний ретроперитонеальний правий доступ з ретельним відокремленням судин та сечоводу.
• Якщо виявлено тяжке руйнування хребців, або поширення пухлини на склепіння в грудному та попереково-крижовому відділах хребта, проводиться транспедикулярно-трансламінарна фіксація з видаленням уражених хребців та аутопластикою.
• Якщо остеобластокластома розташована в лобкових та сідничних кістках, уражену ділянку видаляють у межах здорових тканин без кісткової трансплантації. Якщо уражено дно та дах вертлюжної западини, показано видалення з подальшим кістково-пластичним заміщенням дефекту.
• Якщо крижі та L5 _{зруйновані}, уражені частини видаляють назад та стабілізують за допомогою транспедикулярної фіксації. Потім новоутворення видаляють ретроперитонеально з подальшою кістковою пластикою.

Профілактика

Специфічних профілактичних заходів для запобігання виникненню остеобластокластоми не існує. З метою профілактики фахівці рекомендують регулярно проходити рентгенологічне обстеження кожні 1-2 роки, щоб своєчасно виявляти такі пухлини та лікувати їх.

Якщо людина виявляє будь-яке ущільнення кістки, їй необхідно негайно звернутися до лікаря: терапевта, ортопеда, онколога, травматолога або вертебролога.

Додаткові медичні рекомендації включають:

• уникати травм, інтоксикацій, правильно та поживно харчуватися, бути фізично активним;
• своєчасно звертатися до лікаря, в тому числі щодо захворювань опорно-рухового апарату;
• Обов’язково відвідайте лікаря та пройдіть діагностичне обстеження, якщо з’явиться будь-яке новоутворення невідомого походження.

Прогноз

У пацієнтів з остеобластокластомою результат захворювання залежить від багатьох факторів, таких як особливості розвитку пухлини, її злоякісність чи доброякість, локалізація, поширення, своєчасність лікування тощо. В останні роки результати лікування злоякісних пухлин кісток стали набагато прогресивнішими. Лікарі застосовують комбінований підхід, за необхідності застосовуючи інтенсивну поліхіміотерапію. При цьому відсоток повністю одужалих пацієнтів становить понад 70%.

Фахівці стверджують, що прогноз позитивний, якщо остеобластокластома повністю видалена хірургічним шляхом і немає рецидивів. По можливості хірурги завжди намагаються проводити органозберігаючі операції з одночасною кістковою пластикою, і лише в деяких випадках йдеться про калічачі втручання, після яких людина вже не може виконувати певні дії: доводиться змінювати спосіб життя. У таких ситуаціях лікарі під терміном «одужання» розуміють «відсутність пухлинних процесів». Таким пацієнтам потрібна подальша тривала реабілітація, ортопедична, а іноді й психологічна допомога.