Отруєння лугом

При потраплянні гідроксидів натрію, калію або кальцію в шлунково-кишковий тракт виникає отруєння лугами. Особливістю такого отруєння є те, що луги, не маючи системної токсичності, руйнують тканини травного тракту.

Епідеміологія

За даними ВООЗ, отруєння лугами трапляється досить рідко в розвинених країнах, і 68% випадків у всьому світі пов'язані з отруєнням лугами у дітей в результаті ненавмисного потрапляння їдких речовин у шлунково-кишковий тракт. Оскільки діти ковтають невелику кількість хімічно агресивної речовини, шкода може бути відносно незначною.

Що стосується дорослих, то через більший об'єм лугу, що потрапляє в організм, отруєння є більш серйозним, і пошкодження вражає не лише слизову оболонку та підслизовий шар стінки стравоходу, але й його м'язову та адвентиційну оболонки. [ 1 ]

Причини отруєння лугом

Основною причиною отруєння їдкими лугами, зокрема розчинами каустичної соди (їдкого натру або лугу) та їдкого калію (калієвої луги), гашеним та негашеним вапном (гідроксидом та оксидом кальцію), є потрапляння всередину. І якщо у дітей таке отруєння зазвичай відбувається досить випадково, то у дорослих воно може бути навмисним: за наявності психічних захворювань або спроб самогубства.

Отруєння побутовими кислотами та лугами, тобто їх потрапляння в шлунково-кишковий тракт, є найпоширенішим етіологічним фактором хімічних опіків стравоходу та шлунка. Усі їдкі луги, до яких належать сильні основи з водневим індексом (pH) понад 10-12, навіть у мінімальних кількостях здатні спричинити важкі пошкодження ротоглотки, гортані та всього травного тракту. [ 2 ]

Луги проникають глибше в тканини, ніж кислоти, і найбільше пошкоджують стравохід. [ 3 ]

Фактори ризику

Фахівці відзначають такі фактори ризику тяжкого ураження шлунково-кишкового тракту при отруєнні лугами, як:

• Концентрація лужного розчину (наприклад, навіть 1% водний розчин каустичної соди має pH˃13);
• Кількість лугу, що потрапив до організму. Хоча потрапляння невеликої кількості лугу може спричинити опіки ротоглотки та стравоходу, у випадках навмисного потрапляння великої кількості уражаються як шлунок, так і тонкий кишечник;
• Тривалість контакту з тканинами ШКТ (чим довше, тим більша зміна будь-якої тканини);
• Наявність/відсутність їжі у шлунку на момент отруєння.

Патогенез

Механізм пошкодження тканин при отруєнні лугами зумовлений електростатичним впливом іонів гідроксиду лужних речовин (гідроксильна група OH-) на мономери глобулярних білків (альбуміну) цитоплазми клітин та плазми крові.

Фактично, патогенез полягає в незворотних процесах лужного гідролізу білків – з абсорбцією міжклітинної рідини, а також їх денатурації (руйнуванні) – внаслідок порушення водневих зв'язків у поліпептидних ланцюгах білків, що призводить до їх розгортання та зміни просторової конфігурації. Як наслідок, альбумін втрачає свою початкову структуру та функції, перетворюючись на пухкі гідрофільні альбумінати. [ 4 ]

Крім того, може виникнути додаткове пошкодження тканин, оскільки контакт лугів із соляною кислотою шлункового соку та кислими муцинами слизової оболонки стравоходу є екзотермічною реакцією, під час якої одночасно вивільняється значна кількість теплової енергії. [ 5 ]

Результатом руйнування тканинних білків, індукованого лужним pH, є так званий колізійний (розріджуючий або плавлячий) некроз тканин, який має прогресуючий характер. [ 6 ]

Симптоми отруєння лугом

Через скільки годин проявляється отруєння лугом? Як зазначають фахівці, як клінічна картина отруєння, так і час прояву його симптомів можуть сильно відрізнятися. Все залежить від концентрації хімічного агента та тривалості його впливу на тканини. Так, після контакту з 3-4% лужним розчином руйнування тканинних білків може розвиватися протягом тривалого часу, а при концентрації лужного розчину 25% і вище реакція відбувається миттєво, викликаючи глибоке пошкодження стравоходу та розпад тканин буквально за кілька секунд.

Мінімальна кількість їдкої речовини, що потрапляє в травний тракт, може протікати безсимптомно, а пошкодження стравоходу можливе без хімічних опіків ротової порожнини.

Типові перші ознаки отруєння проявляються як біль у роті та глотці з утворенням опікових виразок на слизовій оболонці, задишка та шумне дихання (стридор), підвищене слиновиділення та гематогенно-токсичне блювання (без нудоти!).

Клінічні симптоми отруєння лугами в ротовій порожнині відповідають стадії ураження лугами та в початковій (гострій) фазі включають: біль у глотці та її набряк; утруднене ковтання (дисфагія); біль в епігастральній та надчеревній ділянках, а також опікову токсемію, що виникає внаслідок некрозу тканин (з високою температурою, прискореним диханням та серцебиттям на тлі зниження артеріального тиску); шок.

Через кілька днів після проникнення лугу в шлунково-кишковий тракт триває розкладання та відторгнення мертвих тканин (з можливим бактеріальним інфікуванням). Потім на місці пошкодження стравоходу з'являється грануляційна тканина, виразки покриваються фібрином. У неускладнених випадках стравохід починає відновлюватися через два-три тижні, але загоєння опікових виразок з утворенням рубця відбувається значно пізніше.

Отруєння парами лугів, тобто їх вдихання шляхом вдихання, може викликати подразнення слизових оболонок носа та чхання; біль у носоглотці, горлі та грудях; хрипоту; утруднене дихання; кашель. А отруєння парами їдкого натру (гідроксиду натрію) призводить до виражених хімічних опіків дихальних шляхів з сильним набряком і спазмом гортані, обструкцією верхніх дихальних шляхів, асфіксією та накопиченням рідини в легенях.

Ускладнення і наслідки

Отруєння лугами може мати такі ускладнення та наслідки, як:

• Розвиток гострого езофагіту;
• Стеноз гортані;
• Порушення цілісності стінки (перфорація) стравоходу з розвитком медіастиніту (запалення середостіння);
• З фістулами;
• Звуження (стриктура) стравоходу внаслідок утворення рубцевої тканини;
• Порушення прохідності пілоруса;
• Нестача соляної кислоти в шлунковому соку (гіпохлоргідрія) та дифузне зменшення об'єму шлунка (у випадках тяжкого ураження шлунка);
• Перфорація кишечника зі шлунково-кишковою кровотечею;
• Перитоніт.

До віддалених наслідків належать метаплазія слизової оболонки шлунка та (у 0,8-4% випадків) розвиток карциноми (через 10-20 років після пережитого опіку стравоходу лугами).

При вдиханні лужних парів наслідки можуть проявлятися у вигляді хронічної хрипоти; звуження просвіту трахеї або бронхів з розвитком синдрому реактивної дисфункції дихальних шляхів, а у разі бронхіальних спазмів – подразнюючого бронхообструктивного синдрому. [ 7 ]

Діагностика отруєння лугом

Перш за все, встановлюється точна хімічна приналежність отруйного агента до лугу: блювотні маси пацієнта мають лужний pH. Ще одним важливим кроком є оцінка ступеня ураження, щоб призначити адекватне лікування.

Тільки інструментальна діагностика може об'єктивно оцінити ступінь пошкодження:

• Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту - езофагоскопія;
• Рентген стравоходу;
• Ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія шлунково-кишкового тракту.

Лабораторні дослідження включають комплексну оцінку функції печінки та нирок, аналізи крові (загальні, на ацидоз, анемію, електроліти тощо). [ 8 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з отруєнням кислотами та іншими агресивними хімічними речовинами. Детальніше читайте в публікації - хімічні опіки стравоходу - Діагностика

Лікування отруєння лугом

Консервативне лікування наслідків отруєння їдкими лугами починається з вжиття термінових заходів.

Яка перша невідкладна допомога? По-перше, це виклик швидкої допомоги. По-друге, одразу після випадкового потрапляння будь-якої лугу слід випити склянку молока (хоча його ефективність як нейтралізатора лугів не доведена), прийняти білок двох-трьох сирих яєць або слизовий відвар вівсянки.

Щодо нейтралізації лугу в стравоході та шлунку водою, підкисленою оцтом або лимонною кислотою, єдиної думки експертів немає через екзотермічну реакцію (обговорюється в розділі «Патогенез»). Також не приймається активоване вугілля: краще використовувати суспензію Атоксилу або Ентеросгель.

Слід враховувати, що промивання шлунка при отруєнні лугами шляхом потрапляння в організм великої кількості води з подальшим ініціюванням блювоти протипоказано, оскільки існує ризик повторного впливу агресивної речовини, що міститься в блювотних масах, та додаткової зміни стравоходу (що пов'язано з тією ж екзотермічною реакцією). У медичних закладах – протягом перших двох годин після потрапляння в організм лугу назогастральна інтубація та аспірація шлункового вмісту (оскільки промивання шлунка за допомогою зонда передбачає його введення в стравохід, що загрожує його механічною перфорацією).

Що робити, якщо я вдихнув пари лугу? Вийти на свіже повітря та повільно дихати. Якщо дихання супроводжується хрипами, відчувається біль за грудиною та починається сильний кашель і задишка – не зволікайте з викликом швидкої допомоги. А поки вона йде використовувати аерозоль з адреналіном. Падіння артеріального тиску, перебої в серцевому ритмі, судоми, втрата свідомості є показниками необхідності термінової доставки до відділення інтенсивної терапії, де буде забезпечено стабілізацію гемодинаміки та функції дихання.

Читайте також - хімічний опік негашеним вапном: що робити?

Які ліки використовуються при лікуванні отруєння лугами? Для знеболення використовуються анальгетики; антибактеріальні препарати необхідні, якщо стравохід перфорований та почалася інфекція. Для зменшення пошкодження стравоходу призначають препарати, що уповільнюють синтез соляної кислоти в шлунку – інгібітори протонної помпи (омепразол тощо); кортикостероїди призначають для запобігання звуженню стравоходу, а також при отруєнні парами лугів (хоча їх ефективність клінічно не підтверджена). [ 9 ]

Як лікарі борються із загальною інтоксикацією та шоком – для підтримки функцій життєзабезпечуючих органів, як і на якій стадії ураження стравоходу проводиться його бугерування, в яких випадках хірургічне лікування післяопікового стенозу стравоходу, детально розглянуто у статті – хімічні опіки стравоходу – Лікування. [ 10 ]

Профілактика

Отруєння гідроксидами натрію, калію або кальцію можна уникнути, обережно поводячись з їдкими речовинами та зберігаючи їх у недоступних для дітей місцях, де вони будуть недоступні не лише для дітей, а й для дорослих з психічними вадами.

Прогноз

При отруєннях, що викликають опіки слизової оболонки та підслизового шару стравоходу, його функція з часом відновлюється. Утворення рубцевої тканини та стриктур при глибших пошкодженнях вимагає тривалішого лікування, часто з хірургічним втручанням.

Чим глибше травмований стравохід, тим гірший прогноз через підвищену ймовірність системних ускладнень. [ 11 ]

У випадках тяжкого отруєння та обширних опіків з перфорацією стравоходу рівень смертності становить до 20%.