Отруєння парацетамолом

Отруєння парацетамолом може спричинити гастроентерит протягом кількох годин та пошкодження печінки протягом 1-3 днів після прийому. Тяжкість ураження печінки після одноразового гострого передозування можна передбачити за концентрацією парацетамолу в плазмі.

Лікування ацетилцистеїном запобігає або мінімізує гепатотоксичність парацетамолу.

[ 1 ], [ 2 ]

Патогенез

Парацетамол міститься у понад 100 безрецептурних препаратах, включаючи ліки для дітей (капсули, таблетки та сиропи) та препарати, що використовуються від кашлю та застуди. Багато рецептурних ліків також містять парацетамол. Через це передозування парацетамолом є поширеним явищем. Основний токсичний метаболіт парацетамолу, N-ацетил-b-бензохінонімін, виробляється ферментною системою цитохрому P450 печінки; він детоксифікується в печінці глутатіоном. Гостре передозування виснажує запаси глутатіону в печінці. В результаті накопичується N-ацетил-b-бензохінонімін, що викликає некроз гепатоцитів, а також можливе пошкодження інших органів (нирок, підшлункової залози). Теоретично, алкогольна хвороба печінки та погане харчування можуть збільшити ризик травм, оскільки ферментна система гепатоцитів змінюється, виробляючи підвищену кількість N-ацетил-b-бензохіноніміну, і через виснаження (що типово для алкоголіків) призводить до зменшення запасів глутатіону. Однак незрозуміло, чи ризик насправді збільшується. Вживання алкоголю може мати захисний ефект, оскільки ферменти печінкової системи Р450 переважно метаболізують етанол і, як наслідок, не здатні виробляти токсичний N-ацетил-b-бензохінонімін.

При отруєнні необхідне гостре передозування загальною кількістю >150 мг/кг маси тіла (близько 7 г для дорослих) протягом 24 годин.

Хронічне надмірне вживання або повторні передозування у рідкісних випадках призводять до пошкодження печінки. Хронічні передозування зазвичай є результатом прийому надмірно великої кількості препарату для лікування болю, а не навмисного отруєння.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми отруєння парацетамолом

Легке отруєння може протікати безсимптомно, або симптоми можуть бути мінімальними протягом 48 годин після прийому препарату.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Гостре одноразове передозування парацетамолу

Клінічні симптоми, що проходять 4 стадії, включають анорексію, блювання, нудоту, біль у правому підребер'ї. Може підвищитися активність аспартатамінотрансферази (АСТ) та аланін-амінотрансферази (АЛТ), а при тяжкому отруєнні - загальний білірубін та МНО. Підвищення активності АСТ >1000 Од/л більш імовірне внаслідок отруєння парацетамолом, ніж при хронічному гепатиті або алкогольному ураженні печінки. Можливі ниркова недостатність та панкреатит, іноді без печінкової недостатності. Через 5 днів ураження печінки або регресує, або прогресує до поліорганної недостатності, яка часто призводить до летального результату.

Передозування парацетамолом слід враховувати у всіх пацієнтів з невипадковим проковтуванням препарату, яке може бути спробою самогубства, оскільки передозування є поширеним явищем. Крім того, на ранніх стадіях симптоми передозування мінімальні, воно потенційно смертельне, але піддається лікуванню, а пацієнти зі зміненою свідомістю або після суїцидальних спроб можуть не повідомляти про це.

Ймовірність та тяжкість ураження печінки можна передбачити за кількістю прийнятого препарату, або, точніше, за його концентрацією в крові. Якщо час прийому препарату відомий, для прогнозування тяжкості ураження печінки можна використовувати номограму Рамака-Метью. Якщо час прийому препарату невідомий, номограму використовувати не можна. У разі одноразового гострого передозування традиційною або швидкодіючою формою (всмоктується на 7-8 хвилин швидше) парацетамолу його концентрацію вимірюють через 4 години після прийому та значення наносять на номограму. Якщо концентрація становить 150 мкг/мл (990 ммоль/л) і немає симптомів інтоксикації, ризик ураження печінки дуже низький. Вища концентрація вказує на можливість печінкової недостатності. У разі передозування парацетамолу пролонгованої дії (який має 2 піки концентрації з інтервалом 4 години) його концентрацію вимірюють через 4 години після прийому та знову через 4 години. Лікування показано, якщо один з показників перевищує параметри лінії Румака-Метью.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Хронічне передозування парацетамолу

Симптоми можуть бути відсутніми або нагадувати симптоми гострого передозування. Номограма Рамека-Метью не використовується, але ймовірність клінічно значущої печінкової недостатності можна оцінити на основі активності амінотрансфераз та концентрації парацетамолу в крові. При нормальних значеннях АСТ та АЛТ (<50 Од/л) та концентрації парацетамолу <10 мкг/мл пошкодження печінки малоймовірне. Якщо активність амінотрансферази знаходиться в межах норми, але концентрація парацетамолу >10 мкг/мл і існує ймовірність пошкодження печінки, активність АСТ та АЛТ слід повторно виміряти протягом 24 годин. Якщо активність ферменту не підвищується при повторному вимірюванні, ризик печінкової недостатності низький; при підвищеній активності можна припустити пошкодження печінки. Пошкодження печінки також слід припускати у разі початково високої активності амінотрансферази, незалежно від концентрації парацетамолу в крові.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Стадії

Сцена	Час з моменту вступу	Опис
Я	0-24 год	Анорексія, нудота та блювота
ІІ	24-72 год	Біль у правому підребер'ї (характерний); можуть бути підвищені АЛТ, АСТ, а при тяжкому отруєнні – загальний білірубін та МНО.
III	72-96 год	Блювання та ознаки печінкової недостатності; пік АЛТ, АСТ, загального білірубіну та МНО; у деяких випадках розвивається ниркова недостатність та панкреатит.
IV	>5 днів	Регресія ураження печінки або його прогресування до поліорганної недостатності (іноді з летальним результатом)

[ 24 ]

Лікування отруєння парацетамолом

Якщо є підозра на наявність парацетамолу в шлунково-кишковому тракті, призначається активоване вугілля. Антидотом при отруєнні парацетамолом є ацетилцистеїн. Це попередник глутатіону, який знижує токсичність парацетамолу шляхом збільшення резерву глутатіону в печінці та, можливо, за допомогою інших механізмів.

При гострому отруєнні ацетилцистеїн призначають, якщо ймовірність ураження печінки базується на дозі парацетамолу або його концентрації в плазмі крові. Препарат найбільш ефективний у перші 8 годин після отруєння.

При хронічному отруєнні ацетилцистеїн призначають протягом перших 24 годин, якщо ймовірне ураження печінки (АЛТ та АСТ не підвищені, концентрація парацетамолу підвищена незначно). Якщо АЛТ та АСТ не підвищені під час повторного дослідження (через 24 години), прийом ацетилцистеїну припиняють. У разі підвищення АСТ та АЛТ необхідний щоденний контроль ферментів та продовження терапії ацетилцистеїном до нормалізації цих показників. Якщо ймовірне ураження печінки (особливо при високій активності трансаміназ при надходженні), призначають повний курс терапії ацетилцистеїном.

Ацетилцистеїн однаково ефективний при внутрішньовенному та пероральному введенні. Внутрішньовенно препарат вводять у вигляді безперервної інфузії. Навантажувальна доза 150 мг/кг у 200 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду вводиться протягом 15 хвилин; потім підтримуюча доза 50 мг/кг у 500 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду вводиться протягом 4 годин; потім 100 мг/кг у 1000 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду вводиться протягом 16 годин. При лікуванні дітей необхідна корекція дози для зменшення загального об'єму введеної рідини; рекомендується консультація з Центром контролю отруєнь.

Навантажувальна доза ацетилцистеїну при пероральному прийомі становить 140 мг/кг, потім призначають ще 17 доз по 70 мг/кг кожні 4 години. Через неприємний смак препарат призначають у розведенні 1:4 з газованим напоєм або соком, але його вживання все одно може викликати блювоту. Якщо виникла блювота, можна призначити протиблювотні засоби; якщо блювота виникла протягом 1 години після прийому протиблювотного засобу, його приймають повторно.

Лікування печінкової недостатності є підтримуючим. Пацієнтам з фульмінантною печінковою недостатністю може знадобитися трансплантація печінки.

Прогноз

За належного лікування смертність низька. Протягом 24-48 годин до несприятливих прогностичних ознак належать:

• pH <7,3 після адекватної інфузійної терапії;
• МНО > 3;
• креатинін >2,6;
• печінкова енцефалопатія III стадії (сплутаність свідомості та сонливість, напівпритомний стан) або IV стадії (ступор та кома);
• гіпоглікемія та тромбоцитопенія.

Вищезазначені параметри досліджують через 24 та 48 годин після отруєння. Гостре отруєння парацетамолом не призводить до розвитку цирозу печінки.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]