Паратонзилярний абсцес (паратонзиліт) - Лікування

Цілями лікування перитонзилярного абсцесу (паратонзиліту) є зупинка запалення на стадії набряку та інфільтрації, дренування гнійного процесу та видалення джерела інфекції.

Показання до госпіталізації

Пацієнти з ознаками абсцесування підлягають стаціонарному лікуванню. Якщо на початкових стадіях паратонзиліту, коли є набряк та інфільтрація тканин, консервативне лікування виправдане, то за наявності ознак абсцесування неодмінно показано хірургічне втручання (розтин абсцесу або, за показаннями, проведення абсцесної тонзилектомії).

Немедикаментозне лікування перитонзилярного абсцесу

Можливе використання різних теплових процедур, УВЧ-терапії на початку захворювання (на стадії набряку та інфільтрації), а також після досягнення адекватного дренування гнійного процесу (на стадії купірування запальних явищ). Однак на стадії утворення абсцесу теплові процедури не показані. Використовується полоскання горла розчинами дезінфікуючих засобів, розчинами ромашки, шавлії, сольовим розчином тощо.

Медикаментозне лікування паратонзиліту

Найбільшу чутливість ізольовані збудники виявляють до таких препаратів, як амоксицилін у поєднанні з клавулановою кислотою, ампіцилін у поєднанні з сульбактамом, цефалоспорини II-III поколінь (цефазолін, цефуроксим), лінкозаміди (кліндаміцин); їх комбінація з метронідазолом є ефективною, особливо у випадках, коли передбачається участь анаеробної флори.

Одночасно проводиться дезінтоксикаційна та протизапальна терапія; призначаються жарознижувальні та знеболювальні засоби.

Враховуючи виявлену у пацієнтів з паратонзилітом недостатність усіх ланок імунного статусу, показане застосування препаратів з імуномодулюючою дією (азоксимер, дезоксирибонуклеат натрію).

Хірургічне лікування

Коли абсцес дозріває, зазвичай на 4-6-й день, не слід чекати, поки він розкриється та спорожниться самостійно. У таких випадках доцільно розкрити абсцес, тим більше, що спонтанно утвореного отвору часто недостатньо для швидкого та стабільного спорожнення абсцесу.

Розкриття проводять після місцевої анестезії шляхом змащування або обприскування глотки 10% розчином лідокаїну, іноді доповнюючи інфільтрацією тканин 1% розчином прокаїну або 1-2% розчином лідокаїну. Розріз роблять у місці найбільшого випинання. Якщо такого орієнтира немає, то у місці, де зазвичай відбувається спонтанне розкриття - на перетині двох ліній: горизонтальної лінії, що йде вздовж нижнього краю м'якого піднебіння здорового боку через основу язичка, та вертикальної лінії, що йде вгору від нижнього кінця передньої дуги хворого боку.

Розтин у цій ділянці менш небезпечний з точки зору травмування великих кровоносних судин. Розріз скальпелем роблять у сагітальному напрямку на глибину 1,5-2 см та довжину 2-3 см. Потім через розріз у порожнину рани вводять щипці Гартмана та розширюють отвір до 4 см, одночасно розриваючи можливі перемички в порожнині абсцесу.

Іноді перитонзилярний абсцес розкривають лише щипцями Гартмана або інструментом Шнайдера, спеціально розробленим для цієї мети. Інструмент Шнайдера використовується для розкриття передньо-верхнього перитонзилярного абсцесу через надпівпіднебінну ямку. При задньому перитонзилярному абсцесі розріз роблять позаду піднебінного мигдалика в місці найбільшого випинання (глибина розрізу 0,5-1 см), при нижній локалізації абсцесу - розріз у нижній частині передньої дуги на глибину 0,5-1 см. Абсцес зовнішньої локалізації (латеральної) розкривається важко, і спонтанний розрив тут трапляється нечасто, тому показана абсцестонзилектомія. Іноді прохід, що утворився для відтоку гною, закривається, тому необхідно неодноразово знову відкривати рану та спорожняти абсцес.

В останні десятиліття активна хірургічна тактика в лікуванні паратонзиліту – проведення абсцедуючої тонзилектомії – набуває все більшого визнання та поширення в клініках. При зверненні пацієнта з паратонзилярним абсцесом або паратонзилітом у стадії інфільтрації за медичною допомогою операцію проводять у першу добу або навіть години («гарячий» період), або в наступні 1-3 дні («теплий» період). Слід зазначити, що післяопераційний період протікає менш тяжко та менш болісно, ніж після розтину абсцесу або проведення операції в пізніші терміни.

Показання до проведення абсцедуючої тонзилектомії у пацієнта з абсцедуючою або інфільтративною формами паратонзиліту такі:

• повторювані болі в горлі протягом кількох років, що свідчать про наявність у пацієнта хронічного тонзиліту: вказівка пацієнта з паратонзилітом на раніше діагностований хронічний тонзиліт;
• рецидивуючі піратіони та наявність в анамнезі;
• несприятлива локалізація абсцесу, наприклад, латеральна, коли його неможливо ефективно розкрити та дренувати;
• відсутність змін у стані пацієнта (важкий або наростаючий перебіг) навіть після розтину абсцесу та отримання гною;
• поява ознак ускладнень паратонзиліту – сепсису, парафарингіту, флегмони шиї, медіастиніту.

Питання про виправданість видалення другої мигдалини з протилежного боку від абсцесу під час абсцесної тонзилектомії вирішується індивідуально. Однак дослідження, проведені останніми роками, вказують на значні патологічні зміни в тканині інтактної мигдалини, подібні до змін при тяжкому (токсико-алергічна форма II стадії) хронічному запальному процесі. Це вказує на доцільність одночасного видалення обох мигдаликів. Операцію слід починати з ураженої мигдалини, оскільки це полегшує втручання з іншого боку.

Подальше управління

Якщо у пацієнтів хронічний тонзиліт I або II токсико-алергічної стадії, вони підлягають диспансерному спостереженню та курсам лікування. Пацієнтам із хронічним тонзилітом II токсико-алергічної стадії рекомендується проведення двосторонньої тонзилектомії в плановому порядку, не раніше ніж через місяць після перенесеного паратонзиліту.

Прогноз

Прогноз при паратоніліті загалом сприятливий. Приблизний термін тимчасової непрацездатності становить 10-14 днів.