Пароксизмальнатахікардія у дітей

Під цим видом порушень ритму серця розуміють раптово виникло, різке почастішання кардіорітма, що виявляється у вигляді специфічних змін на ЕКГ, що триває від декількох секунд до багатьох годин (іноді діб) з характерним раптовим закінченням нападу і нормалізацією ритму.

Пароксизмальнатахікардія дитячого віку - досить поширений вид аритмії, зустрічається з частотою 1: 25000 дитячого населення. Серед інших видів порушень ритму серця пароксизмальную тахікардію виявляють в 10,2% всіх аритмій.

Пароксизмальна тахікардія - порушення ритму серця, яке проявляється раптовими нападами серцебиття зі специфічними електрокардіографічними проявами (частота серцевих скорочень більше 150-160 в хвилину у старших дітей і понад 200 - у молодших), тривалістю від декількох хвилин до декількох годин.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини пароксизмальних тахікардій:

• порушення вегетативної регуляції серцевого ритму;
• органічні ураження серця;
• електролітні порушення;
• психоемоційний і фізичне напруження.

Пароксизмальнатахікардія в більшості випадків виникає у дітей, які не мають органічного ураження серця, і розглядається як еквівалент панічної атаки. У віковому аспекті напади пароксизмальної тахікардії відзначаються як у дітей старшого віку, підлітків, так і у немовлят грудного віку. Максимальна частота нападів встановлена у віці 4-5 років.

Внутрішньосерцеві механізми запуску і реалізації нападу пароксизмальної тахікардії вивчені досить докладно. Електрофізіологічне основою пароксизмальної тахікардії є виникнення з синоатриального, атріовентрикулярного вузла або передсердя кругової хвилі (ри-ентрі) або різке підвищення власного автоматизму в ектопічному вогнищі.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми пароксизмальних тахікардій

У клінічному відношенні у дітей з нападами пароксизмальної тахікардії відзначаються як предиспозиційному, так і провокуючі фактори. Несприятливий перебіг періоду вагітності та пологів відзначено практично у всіх матерів. Як правило, в сім'ях дітей з пароксизмальною тахікардією високий відсоток осіб з вегетативною дисфункцією, психосоматичними захворюваннями, неврозами.

Особливості конституції, будови провідної системи серця можуть служити основою для розвитку пароксизмальної тахікардії. Існування додаткових шляхів проведення (ДПП) сприяє виникненню синдрому WPW, предрасполагающего до нападів пароксизмальної тахікардії і збільшує її. При синдромі WPW напади пароксизмальної тахікардії виникають у 22-56% дітей, що підтверджує важливість ретельного ЕКГ-дослідження цієї категорії хворих. В цілому в соматичному статусі дітей з нападами пароксизмальної тахікардії характерними є наявність вогнищ хронічної інфекції (хронічний тонзиліт, хронічні захворювання придаткових пазух носа і ін.), Дисгормональне порушення (затримка статевого дозрівання, у дівчаток нерегулярні менструації і ін.), Дискинетические прояви з боку шлунково-кишкового тракту і жовчовивідних шляхів. Маса тіла дітей з пароксизмальною тахікардією, як правило, в межах норми, але часто зустрічаються діти зі зниженою масою, особливо у віці старше 10-12 років.

У неврологічному статусі у 86% відзначаються окремі органічні мікропрізнакі. У 60% дітей виявляються ознаки гіпертензійного-гідроцефальний синдрому. Діти мають виражену вегетативну лабільність вазомоторних апаратів, яка виявляється стійким, червоним розлитим дермографізмом, акрогіпергідрозом кистей, посиленням судинного малюнка шкірних покривів. У вегетативному статусі у більшості відзначаються ваготоніческій вихідний тонус, гіперсімпатіко-тонічна реактивність. Вегетативне забезпечення діяльності, як правило, недостатнє, що виявляється гіпердіастоліческім варіантом клино-ортостатичної проби.

В цілому можна говорити про недостатність у хворих з пароксизмальною тахікардією симпатичного відділу вегетативної нервової системи, що поєднується з підвищеним парасимпатическим тонусом.

Тривожно-депресивні і фобічні переживання - характерний компонент психічного статусу даної групи хворих. Особливо це стосується хлопців старшої вікової групи, що мають досить тривалий досвід безуспішного лікування нападів пароксизмальної тахікардії, особливо якщо вони виникають часто і для їх усунення необхідно внутрішньовенне введення антиаритмічних засобів, здійснюване бригадою «швидкої допомоги». Крім психічної травматизації такого роду, мікро соціальне оточення дитини з пароксизмальною тахікардією дуже часто несприятливо (поширені неповні сім'ї, хронічний алкоголізм батьків, конфлікти в родині і ін.), Що сприяє формуванню патохарактерологического тривожного радикала особистості.

Найбільш характерні прояви відзначаються під час пароксизму пароксизмальної тахікардії. Приступ пароксизмальної тахікардії переважно виникає на тлі емоційної напруги, і лише в 10% провокуючим фактором є фізичне навантаження. У деяких дітей може виникати передчуття наближається нападу. Більшість дітей старшого, підліткового віку абсолютно точно визначають момент початку і закінчення нападу. Приступ пароксизмальної тахікардії супроводжується помітними змінами гемодинаміки: знижується ударний викид, наростає периферичний опір, внаслідок чого погіршується регионарное кровопостачання мозку, серця, інших внутрішніх органів, що супроводжується тяжкими, хворобливими відчуттями. Під час нападу пароксизмальної тахікардії звертають на себе увагу посилення пульсації шийних судин, блідість, пітливість шкірних покривів, легка цианотичность губ, слизових оболонок порожнини рота, можливе підвищення температури до субфебрильних цифр і ознобоподобное гіперкінезу. Після нападу виділяється велика кількість світлої сечі. Реакція дитини на що почався напад визначається його віком та емоційно-особистісними особливостями. Одні діти переносять напад тахікардії досить спокійно, можуть продовжувати займатися звичними справами (грати, читати). Іноді тільки уважні батьки можуть вловити за деякими суб'єктивними ознаками наявність коротких нападів пароксизмальної тахікардії. Якщо напад тривалий (години, доба), то самопочуття дітей помітно погіршується. Хворі звертають на себе увагу тривожним поведінкою, занепокоєнням, скаржаться на сильну тахікардію ( «серце вискакує з грудей»), відчуття пульсування в скронях, запаморочення, слабкість, темні кола в очах, відчуття браку повітря, нудоту, позиви до блювоти.

Деякі діти виробили навички, що дозволяють зняти напад, використовуючи затримку дихання і напруженні (т. Е. Вагальная рефлекси), іноді допомагає блювота, після чого напад обривається. У 45% дітей напади виникають в вечірні та нічні години, у 1/3 - тільки вдень. Найбільш важко протікають вечірні напади пароксизмальної тахікардії. Середня тривалість нападу - 30-40 хв.

Необхідно проводити диференційний діагноз між хронічним (непароксізмальная) тахікардією та пароксизмальною тахікардією, якщо пароксизм тахікардії триває кілька діб. Перший напад пароксизмальної тахікардії самостійно купірується в 90% випадків, повторні ж - лише в 18%. У купировании нападу пароксизмальної тахікардії використовують вагальная проби (очі-серцевий рефлекс, пробу Вальсальви, солярний рефлекс Тома - Ру - натиснення стислій в кулак рукою в області сонячного сплетіння). Гірше переносять напади пароксизмальної тахікардії діти, у яких на ЕКГ під час нападу виявляється розширення комплексу QRS, при цьому варіанті можливі регіонарні порушення гемодинаміки.

Зміни на ЕКГ вторинного характеру внаслідок зменшення ударного об'єму при пароксизмальній тахікардії і погіршення коронарного кровотоку можуть відзначатися навіть через кілька днів після нападу. На ЕЕГ у 72% виявляються ознаки недостатності мезодіенцефальной структур мозку зі зниженням порога судомної готовності при провокації у 66%. Епілептичної активності не відзначається.

Види пароксизмальної тахікардії

Більшість авторів виділяють дві основні форми пароксизмальної тахікардії: наджелудочковую (суправентрикулярна) і шлуночкову.

• Пароксизмальні суправентрикулярні тахікардії. У дітей в більшості випадків вони носять функціональний характер, частіше виникають в результаті зміни вегетативної регуляції серцевої діяльності.
• Шлуночкові пароксизмальні тахікардії. Вони виникають рідко. Їх відносять до жизнеугрожающим станів. Як правило, вони виникають на тлі органічних захворювань серця.

Для діагностики нападу пароксизмальної тахікардії використовують такі критерії:

1. частота серцевих скорочень більше 200 в 1 хв у маленьких дітей і більше 150 в 1 хв у дітей старшого віку і підлітків, при цьому ритм стабільний;
2. незвичайний відмінний від синусового зубець Р;
3. пароксизмом вважається наявність поспіль не менше 3 скорочень;
4. желудочковому комплексу QRS передує зубець Р;
5. інтервал PR зазвичай нормальний або подовжений;
6. відзначаються вторинні зміни ST-T;
7. використання вагальних проб (Даньіні - Ашнера, солярного рефлексу) призводить до припинення нападу (при ектопічному варіанті пароксизмальної тахікардії ефект частіше відсутня).

Лікування пароксизмальної тахікардії

Пароксизмальна надшлуночкова тахікардія

При лікуванні пароксизмальної надшлуночкової тахікардії проводять вагусні проби, призначають препарати, що впливають на центральну нервову систему, і антиаритмічні лікарські засоби.

• Вагусні проби (рефлекторний вплив на блукаючий нерв).
• Масаж каротидного синуса. На кожен синус впливають черзі по 10-15 с, починаючи з лівого як багатшого закінченнями блукаючого нерва.
• Проба Вальсальви - натуживание на максимальному вдиху при затримці дихання протягом 30-40 с.
• Механічне подразнення глотки - провокація блювотного рефлексу. У більш молодших дітей ці процедури замінюють сильним натисканням на живіт, яке часто викликає рефлекс напруження або рефлекс «водолаза». Цей комплексний рефлекс також можна викликати за допомогою роздратування голови і (або) лиця дитини крижаною водою. Необхідно бути готовим до лікування вираженої брадикардії і навіть асистолії, які можуть виникати через різке підвищення тонусу блукаючого нерва при подібному перериванні суправентрикулярних аритмій.
• Препарати, що впливають на центральну нервову систему.

Купірування нападу пароксизмальної надшлуночкової тахікардії слід починати з призначення препаратів, що нормалізують корково-підкіркові взаємовідносини. Можна призначати фенібут (від 1/2 до 1 таблетки), карбамазепін (10-15 мг / кг на добу), настоянку валеріани (1-2 краплі на рік життя), настоянку піона (1-2 краплі на рік життя), настойку глоду (1-2 краплі на рік життя), а також препарати калію та магнію (калію і магнію аспарагинат).

• антиаритмічні препарати

При неефективності названої вище терапії через 30-60 хв призначають антиаритмічні препарати, які застосовують послідовно (за відсутності ефекту на попередній) з інтервалом 10-20 хв. Спочатку рекомендують застосовувати 1% розчин Тріфосаденін без розведення у віковій дозі 0,5 мг / кг внутрішньовенно струменевий швидко (за 2-3 с). При необхідності препарат можна ввести повторно в подвійній дозі через 5-10 хв. Якщо на електрокардіограмі комплекс QRS вузький, а застосування Тріфосаденін не привело до припинення нападу, рекомендують використовувати 0,25% розчин верапамілу внутрішньовенно на 0,9% розчині натрію хлориду в дозі 0.1-0,15 мг / кг. До протипоказань для його призначення відносять атриовентрикулярную блокаду, артеріальна гіпотензія, синдром Вольффа-Паркінсона-Уайта, виражене порушення скорочувальної здатності міокарда, прийом бета-блокаторів. При необхідності після верапамілу при суправентрикулярної тахікардії внутрішньовенно повільно вводять 0,1-0,3 мл 0,025% розчину дигоксину.

Припинення нападу суправентрикулярної тахікардії можна досягти за допомогою бета-блокаторів (пропранолол призначають в дозі 0,01-0,02 мг / кг з її збільшенням до максимальної сумарної в 0,1 мг / кг, есмолол - в дозі 0,5 мг / кг та інші внутрішньовенно). Однак у дітей препарати цієї групи використовують рідко.

• Пароксизмальнатахікардія з широкими комплексами QRS

Купірування нападу тахікардії після використання Тріфосаденін спочатку проводять гілурітмалом, аміодароном або прокаїнамідом спільно з фенілефрину, і тільки при відсутності ефекту використовують лідокаїн у вигляді 1% розчину внутрішньовенно струйно повільно на 5% розчині глюкози з розрахунку 0,5-1 мг / кг.

• Лікування при неможливості записи електрокардіограми

Показано внутрішньовенне повільне введення 2,5% розчину гілурітмал в дозі 1 мг / кг. Крім того, застосовують 5% розчин аміодарону внутрішньовенно повільно на 5% розчині глюкози в дозі 5 мг / кг. При відсутності ефекту внутрішньовенно повільно вводять 10% розчин прокаїнаміду на 0,9% розчині натрію хлориду з розрахунку 0,15-0,2 мл / кг з одночасним внутрішньом'язовим введенням 1% розчину фенілефрину в дозі 0,1 мл на рік життя.

• електроімпульсна терапія

При неефективності медикаментозного лікування, збереження нападу протягом 24 год, а також при наростанні ознак серцевої недостатності проводять електроімпульсну терапію.

Прогноз при пароксизмальній тахікардії хороший, якщо, звичайно, не приєднується органічне ураження серця. Лікування пароксизмальної тахікардії, крім нападу, коли використовуються антиаритмічні засоби (в разі безуспішності рефлекторного впливу шляхом вагальних проб), проводять в період між нападами. Ефективне застосування финлепсина (у віковій дозі) в комбінації з психотропними (седативними) засобами, призначення голкорефлексотерапії, вегетотропних препаратів, психотерапії.