Шлуночкова тахікардія у дітей: симптоми, діагностика, лікування

Шлуночковатахікардія займає особливе місце в аритмології, так як має широку варіабельність клінічних проявів і в частині випадків - високу ймовірність несприятливого прогнозу. Багато шлуночкові тахікардії пов'язані з високим ризиком розвитку фібриляції шлуночків і, отже, раптової серцевої смерті. Під шлуночковими тахикардиями приймають шлуночковий ритм з ЧСС 120-250 за хвилину, що складається з трьох або більше послідовних шлуночкових комплексів. Шлуночковий комплекс, як правило, широкий, деформований, часто виявляють АВ-дисоціацію, іноді ретроградну активацію передсердь з проведенням 1: 1. Найбільш несприятливо протягом шлуночкових тахікардій буває у новонароджених, хворих з синдромом подовженого інтервалу Q-Т, органічними захворюваннями серця. За відсутності органічної патології протягом аритмії в більшості випадків досить довго буває сприятливим, проте при тривалому збереженні шлуночкових тахікардій в дитячому віці реєструють наростання вторинних по відношенню до аритмії порушень гемодинаміки, що пов'язане з розвитком недостатності кровообігу і погіршенням прогнозу.

Епідеміологія

Для педіатричної популяції шлуночкові тахікардії - відносно рідкісна аритмія. Поширеність її в дитячому віці не вивчена. Серед всіх аритмій у дітей її зустрічають з частотою до 6%. Шлуночкові тахікардії співвідноситься з СВТ як 1:70.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини шлуночкової тахікардії

У дітей шлуночкові тахікардії нерідко обумовлені органічними поразок серця: дилатаційна кардіоміопатія, міокардиту, аритмогенной дисплазією правого шлуночка, пухлинами серця, ішемічними ураженнями у хворих з аномаліями відходження коронарних артерій, анатомічними причинами після хірургічної корекції вроджених вад серця. Серед інших причин виникнення шлуночкових тахікардії можуть бути феохромоцитома, передозування серцевих глікозидів та антиаритмічних препаратів. Більш ніж в 70% випадків шлуночкову тахікардію у дітей розцінюють як ідіопатичну.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Симптоми шлуночкової тахікардії

Виразність клінічних симптомів залежить від наявності або відсутності органічної патології серця, віку, клінічного варіанту шлуночкової тахікардії та властивостей електрофізіологічного субстрату аритмії. У хворих з органічними ураженнями серця тахікардія, як правило, супроводжується симптомами недостатності кровообігу, діти відчувають перебої в області серця (непароксізмальная шлуночковатахікардія). Пароксизмальна шлуночкова тахікардія супроводжується відчуттями серцебиття, появою дискомфорту в грудній клітці, нерідко слабкістю, запамороченням, відчуттям страху, при тривалому нападі розвиваються симптоми недостатності кровообігу. У частині випадків напад супроводжується втратою свідомості. Новонароджені нерідко демонструють тахіпное, задишку, блідість або ціаноз шкірних покривів, млявість, слабкість, збільшення печінки і набряки. Діти старшого віку, які страждають ідіопатичною непароксізмальная шлуночкової тахікардії, нерідко не відчувають симптомів або, незважаючи на наявність непароксізмальная стійкої шлуночкової тахікардії, мають мінімальні клінічні прояви. У сім'ях дітей із загрозливими життя аритміями відзначена висока частота випадків раптової смерті в молодому (до 40 років) віці.

Класифікація шлуночкової тахікардії

Електрофізіологічних класифікація шлуночкових тахікардій включає топическую локалізацію аритмії (лівошлуночкова, правошлуночкова, фасцікулярних), її механізм ( re-entry, ектопія, триггерная активність) і морфологію (мономорфная, поліморфна, двунаправленная). За класифікацією Лауна шлуночкової тахікардії слід відносити до IVB-V градаціях шлуночкових порушень ритму. Клініко-електрокардіографічна класифікація шлуночкових тахікардій включає поділ на пароксизмальну і непароксізмальная; стійку і нестійку (стійкої вважають шлуночкову тахікардію тривалістю більше 30 с, в педіатрії - більше 10 с); полиморфную (кілька морфології шлуночкового комплексу) і мономорфного; идиопатическую (за відсутності ознак структурної патології серця і клінічних синдромів) і ЗТ на тлі органічного ураження міокарда; щодо гемодинамически стабільну і нестабільну; право- і лівошлуночкова.

Фібриляція шлуночків - хаотичне асинхронне збудження окремих м'язових волокон або невеликих груп волокон. Ця загрозлива життя шлуночкова аритмія веде до зупинки серця і припинення кровообігу.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Діагностика шлуночкової тахікардії

Електрокардіографічні ознаки шлуночкової тахікардії досить специфічні. Ритм тахікардії перевищує синусовий по частоті мінімум на 10%. Ширина шлуночковогокомплексу у новонароджених і дітей раннього віку становить 0,06-0,11 с, а у дітей старше 3 років - завжди більше 0,09 с. Морфологія QRS завжди відрізняється від такої на синусовом ритмі з нормальним проведенням на шлуночки і, як правило, збігається з морфологією QRS шлуночкових екстрасистол. Виявлення зубця Р можливо в трьох варіантах:

• негативний ретроградний, наступний за комплексом QRS;
• не визначається;
• звичайний синусовой з частотою рідше, ніж шлуночкові комплекси. Інтервал RR регулярний, але може бути нерегулярним при синусових «захопленнях».

Silks і Garson запропонували критерії «переважного» діагнозу шлуночкових тахікардій в дитячому віці:

• наявність АВ-дисоціації, яка присутня у більшості дітей з желудочковиой тахікардією;
• при наявності ретроградної активації передсердь 1: 1 зубець Р слід за кожним комплексом QRS;
• періодично реєструють зливні комплекси або синусові захоплення;
• частота ритму тахікардії становить 167-500 в хвилину і не повинна перевищувати 250 в хвилину.

ЕКГ-критерії фібриляції шлуночків - безперервні хвилі різної форми і амплітуди з частотою 200-300 за хвилину (крупноволновая фібриляція) або 400-600 в хвилину (Мелковолновая фібриляція). Електрофізіологічно міокард при фібриляції шлуночків фрагментований на безліч зон, що знаходяться в різних фазах порушення і відновлення електричної активності.

[21], [22], [23], [24]

Лікування шлуночкової тахікардії

У невідкладної терапії потребують діти з гемодинамічно нестабільної шлуночкової тахікардії, стійкої пароксизмальної шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків. Лідокаїн вводять в / в повільно в дозі 1 мг / кг кожні 5 хв (максимально - 3 введення) або в розчині 20-50 мкг / кг в хвилину до появи клінічного ефекту. Застосовують також аміодарон (в / в повільно, потім крапельно в дозі 5-10 мг / кг) і магнію сульфат (в / в 25-50 мг / кг одноразово). Проведення реанімаційних заходів бажано під контролем даних ЕКГ.

У випадках неефективності екстреної антиаритмічної терапії шлуночкової тахікардії, наростання серцевої недостатності показана кардіоверсія. Її у дітей проводять з початковим розрядом 2 Дж / кг, при збереженні пароксизму розряд збільшують до 4 Дж / кг. Через деякий час можна повторити розряд 4 Дж / кг.

Для купірування пароксизмів шлуночкової тахікардії у дітей застосовують прокаїнамід і пропранолол. У дітей з фасцікулярних шлуночкової тахікардії при купировании нападу тахікардії ефективні антиаритмічні препарати IV класу. Діти з непароксізмальная стійкої шлуночкової тахікардії без перерви центральної гемодинаміки потребують проведення постійної антиаритмічної терапії препаратами I-IV класів. При мономорфной шлуночкової тахікардії для відновлення ритму використовують монотерапію одним з антиаритмічнихпрепаратів. Слід враховувати, що в дитячому віці частота розвитку побічних ефектів і ускладнень, в тому числі проаритмічної ефектів, вище, ніж у дорослих. Це диктує необхідність ретельної оцінки показань і застосування супутньої метаболічної і вегетотропние терапії. Показаннями до інтервенційному лікуванню вважають наявність у хворого клінічних симптомів і ознаки міокардіальної дисфункції. У випадках неможливості вдатися до інтервенційному лікування (підвищений ризик інтраопераційних ускладнень) призначають антиаритмічні препарати. При пароксизмальних формах шлуночкової тахікардії переважно проведення інтервенційних методів лікування.

При шлуночкової тахікардії, що виникла внаслідок міокардиту або аутоімунного ураження міокарда, проводять одноразово курс протизапальної / імуносупресивної терапії преднізолоном. Призначають курси лікування НПЗП, метаболічні препарати та антиоксиданти. Антиаритмическую терапію проводять аналогічно лікуванню мономорфной шлуночкової тахікардії у дітей без органічного ураження міокарда. З метою поліпшення гемодинамічних показників при хронічній недостатності кровообігу застосовують інгібітори АПФ.

При ускладненні шлуночкової тахікардії розвитком набряку легенів проводять синдромних терапію, призначають антикоагулянти.

Розвиток синкопальних нападів на тлі терапії, критичної синусової брадикардії, що обмежує можливості подальшої антиаритмічної терапії, а також збереження на тлі лікування високого ступеня ризику розвитку раптової серцевої смерті (оцінюють за концентрацією індивідуальних чинників ризику) - вимагають інтервенційного лікування.

Прогноз шлуночкової тахікардії

Прогноз у дітей з мономорфной шлуночкової тахікардії під час відсутності органічної патології відносно сприятливий. При наявності органічних змін серцево-судинної системи прогноз шлуночкової тахікардії залежить від результатів лікування основного захворювання і контролю аритмії. При поліморфної шлуночкової тахікардії віддалений прогноз розцінюється як несприятливий, однак впровадження в практику інтервенційних методів лікування дозволяє збільшити резерви терапії. У дітей з CYMQ-T прогноз залежить від молекулярно-генетичного варіанту захворювання і ефективності комплексної терапії з точки зору зниження числа і вираженості модифікуються факторів ризику синкопе і раптової серцевої смерті.